Tanggal Lahir : Tanggal Masuk/Jam : .. Diagnosis Masuk : Kode ICD : Penyakit Utama : Lama Rawat : Penyakit Penyerta : . Rencana Rawat Kls : Komplikasi : . Rujukan : . Tindakan : .
Hari Penyakit Keterangan
Kegiatan Uraian Kegiatan 1 2 3 ASESMEN AWAL Medis Dokter IGD/ dr Spesialis Pasien masuk lewat IGD/Poli Tim Anestesi Keperawatan/ Kebidanan Mengaji kondisi umum, tanda vital, Asesmen biologi, psikosial, spiritual riwayat alergi, status fungsional, risiko dan budaya jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya. LABORATORIUM DLO, Ur/ Cr, ALT/AST HbSAg, anti HIV RADIOLOGI/IMAGING USG Thoraks AP KONSULTASI Anestesi ASESMEN LANJUTAN Medis Dokter DPJP/ dr. ruangan Visite harian / Follow Up, penanganan emergensi atas indikasi Keperawatan Perawat penaggung jawab/ ruangan Dilakukan dalam 3 shift, 14 kebutuhan dasar pasien dipenuhi Gizi Nutrisionis Risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan kaji antropometri, riwayat makan, alergi. Asesmen gizi dalam waktu 48 jam.
Farmasi Telaah Resep Disesuaikan dengan intervensi farmasi
Rekonsiliasi obat sesuai dengan hasil telaah dan rekonsiliasi obat DIAGNOSIS Medis Indikasi medis SC Keperawatan His continue Masalah kebidanan yang dijumpai Tidak ada penurunan kepala bayi setiap hari. Dibuat oleh bidan Nyeri penanggung jawab/ ruangan. DISCHARGE PLANNING Informasi aktivitas yang dapat dilakukan Program Pendidikan Pasien dan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Keluarga Terapi yang digunakan Konseling obat- obatan EDUKASI Penjelasan diagnosis/rencana terapi Oleh semua pemberi asuhan TERINTEGRASI Informed consent berdasarkan kebutuhan dan discharge Tanda- tanda infeksi planning. Manjemen nyeri Meningkatkan kebutuhan pasien ASI meminum/menggunakan obat TERAPI MEDIKAMENTOSA Infusan RL/ Nacl/ D5% Obat Oral Asam Mefenamat 3x 500 mg Cefixime 2x200 mg
Obat Injeksi post op Cefotaxime 2x1 gr
Ketorolac inj 2x10 mg Oksitosin 2x1 amp Petidin1x1 Obat durante opp Paket SC TERAPI INTERVENSI EVALUASI DPJP Asesmen ulang dan review rencana medis MOBILISASI/REHAB Medis Seksio Sesarea Keperawatan Terapi Relaksasi Manajemen nyeri Manajemen Cairan Kontrol Infeksi Self Care Assistant Perawatan Luka OUTCOME Medis Nyeri hilang Mobilisasi bertahap Keperawatan Kontrol nyeri Termoregulasi Hidrasi KRITERIA PULANG Umum Status pasien sesuai PPK EDUKASI PULANG Resume medik dan keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Dibawa pasien Surat control ulang