LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE

RS .

Tanggal: __________ waktu mulai : __________ Lokasi: __________ Resusitasi berhasil Ya tidak waktu selesai: _______
Sistem Code Blue Aktif ya tidak Kondisi :
Tipe Arrest: Cardiac Resp Resp/Cardiac Sirkulasi kembali Pernafasan kembali
Patient Conscious at onset ya tidak tidak ada respon

Airway Circulation/Cardiac

Initial: Spontan Type of Ventilation: Waktu Intubation: _________ Nadi teraba: Ya Irama: _________
Apnea Manual ventilation bag Tube size: ______________ Waktu mulai RJP: __________
Agonal ETT Type: oral nasal Irama jantung mulai RJP: _____________
Assisted Tracheostomy Intubation oleh: _________ Waktu mulai pasang infus: __________ no IV cath: ________
LMA lokasi: ________

PEMANTAUAN DAN TERAPI

Pacemaker

SulfateMagnesium
Epinephrine

Atropine

Amiodarone

Lidocaine

Dopamine
Waktu

Pernafasan

Tekanan Darah

(joules)Defibrillation

Vasopressin

Adenocard
Catatan Perawat
nadiIrama Jantung /

(infus, labor, terapi, dll)

Keluarga pasien: ____________________________________________ Perawat Pelaksana: __________________________________________________

Dokter Code Blue : __________________________________________ Perawat Pelaksana dokumentasi : ________________________________________

Pasien di kirim ke IGD: Ya Tidak Jam: __________________ Pasien dikirim ke ruang perawatan : ___________________ Jam : _______________

LAPORAN KEGIATAN IDENTITAS PASIEN

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :