POMR NEUROLOGI

Nama : Tn. M Alamat: Sumobito, Jombang MRS : 13 November 2017 (17.43 WIB)
Umur : 76 tahun Agama : Islam

Summary of Database Clue & Cue Problem list Initial Dx Planning

Diagnosis Therapy Monitoring Education
Tn. M, 76th Tn. M, 76 th - Kejang fokal Dx klinis: - CT-Scan - MRS - Keadaan - Memberitahu
KU: kejang - Kejang fokal - Cephalgia Kejang fokal, kepala - Non umum pasien dan
RPS: - Cephalgia kronik Cephalgia dengan medikamentosa; - Vital sign keluarga pasien
- Pasien iba-tiba jatuh dan kronik progresif kronik kontras Terapi umum 6B - GCS bahwa pasien
kejang 1x selama beberapa progresif - Hipertensi progresif, - Foto thorax 1. Breath : - Balance cairan harus bed rest
detik saat shalat subuh - Vomitting - Acute Vomitting, AP Menjaga fungsi - Keluhan total dan tidak
medadak di rumah (13 jam - Acute Hemiparesis Acute - EKG pernapasan (kejang, sakit boleh bangun
SMRS). Hemiparesis (s) Hemiparesis - DL dengan baik dan kepala, dari tempat
- Saat kejang lengan kaku tetapi (s) (s), Hipertensi - Kimia Klinik menghindari muntah) tidur.
masih sadar - Hipertensi Facial Palsy (s) (GDA, aspirasi - Mengajari
- Saat jatuh, kepala bagian - Facial Palsy (s) Lingual Palsy(s) Kolesterol, 2. Blood : keluarga pasien
belakang terbentur dan - Lingual Palsy Dx topis: RFT, LFT, SE) Pantau tekanan untuk
menimbulkan memar (s) Korteks serebri - Funduskopi darah mengubah
- Mengeluh sakit kepala hilang - Siriraj Score: 3. Brain : posisi tidur
(d)
timbul sejak dulu kurang lebih 0+2+2+10-0- Pantau GCS, Vital pasien miring ke
Dx etiologis:
1 tahun yll tambah memberat. 12= 2 Sign kiri dan ke
Susp. Tumor 4. Bladder : kanan untuk
Lengan dan tungkai kiri, susah
Serebri Pasang DK menghindari
untuk digerakkan sejak setelah
kejang. Muntah 2x tanpa mual DD: CVA-ICH 5. Bowel : komplikasi
Kesemutan (-) Demam (-) Nutrisi lanjutan.
6. Bone : - Memberitahu
RPD: Mengubah posisi pasien dan
Riwayat kejang (-), Hipertensi tidur dan keluarga pasien
(+), DM (-), Kolesterol (-), PJK perawatan kulit tentang
(-), Tumor di lutut, operasi (+) O2 masker 8 lpm keadaan pasien,
th 2008 Head up 20o 30o dan penyakit
Medikamentosa yang diderita.
- Infus RL 14 tpm - Memberitahu
RPK: - Supportive tx: pemeriksaan
Hipertensi (+), DM (-), Stroke Loading dan terapi yang
(-), Kanker (-) phenytoin 15-20 dilakukan
mg/kgBB, lanjut kepada pasien.
RP.Sos: maintenance - Memberitahu
Merokok (-), Minum alkohol (- 300mg/24 jam tentang
Injeksi Diazepam prognosis dan
Pemeriksaan Fisik: 0,3-0,5 mg/kgBB kemungkinan
Vital sign : bila kejang terjadinya
TD: 150/100mmHg Injeksi gejala-gejala
N : 100x/mnt Dexamethasone sisa pada
RR: 20x/mnt 2x5mg pasien.
T : 37,1o C Injeksi Citicolin -
2 x 250mg
Status Generalis: Injeksi Antrain
K/L : A/I/C/D -/-/-/- 3x500mg
Thorax: Injeksi
Pulmo : normochest, simetris, Metoclopramid
vesicular/vesicular, ronkhi-/-, 3x10 mg
wheezing-/-, retraksi (-)
Cor : Nifedipin 3x10
S1S2 tunggal, murmur (-), Roboransia 3x1
gallop (-)
Abdomen: - Definitive tx
Flat , Bising Usus (+) Nyeri Operasi
tekan (-), Hepar/Lien : tak Radioterapi
teraba (dbn) Kemoterapi
Ekstremitas: + +
+ +
Akral: hangat, kering, merah
Edema - -
- -
 Status Neurologi:
- GCS: 456
- Meningeal Sign (-)
- N. Cranialis:
PBI 3mm/3mm
R. cahaya +/+
Facial palsy (s)
Lingual Palsy (s)

- Motorik 5 4
- 5 4
- Sensorik: dbn

- Reflek fisiologis:
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
- Reflek patologis:
- - Babinsky -/-
- ANS:
- Miksi, defekasi dbn