DIARE CAIR AKUT

A. Pengertian
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali /
hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan
Suddarth, 2002)
Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir dalam
tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena
frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair.
(Suriadi, 2001)
Diare akut adal ah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada
bayi dan anak yang sebelumnya sehat. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut hingga
berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun
berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).
Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian makanan atau obat-
obatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare yang menetap walaupun penderita
dipuasakan disebut diare sekretorik (Samih Wahab, 2000)
Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).

B. Etiologi
1. Infeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri (E. Colli, Salmonella, Shigella,
Vibrio dll), parasit (protozoa : E. hystolitica, G. lamblia; cacing : Askaris, Trikurus;
Jamur : Kandida) melalui fecal oral : makanan, minuman,yang tercemar tinja atau kontak
langsung dengan tinja penderita.
2. Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.
3. Makanan : alergi makanan, basi atau keracunan makanan
4. Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll
5. Faktor lingkungan dan perilaku
6. Psikologi : rasa takut dan cemas (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 11
C. Patofisiologi
Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang mengganggu absorbsi usus dan
dapat menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit. Ini termasuk baik enterotoksin
kolera dan E. Coli. Spesies E. Coli lain, beberapa Shigella dan salmonella melakukan
penetrasi mukosa usus kecil atau kolon dan menimbulkan ulserasi mikroskopis. Muntah dan
diare dapat menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan
gambaran penting yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan ekstrvaskuler dan
ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa terpengaruh mengarah pada asidosis
akibat kehilangan natrium dan kalium dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat.
( Sacharin, R.M, 1996)
Patogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus, memproduksi
enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan perlengketan mukosa yang disertai
dengan kerusakan di menbran mikrovili. Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina
propria menimbulkan suatu reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan
sekresi elektrolit dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus
halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cedera serta meluaskan zat mediator
radang. Perlengketan mukosa menyebabkan cedera mikrivili dan peradangan sel bulat di
lamina propria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus halus juga mengganggu mukosa
usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil metabolisme untuk menghancurkan enzim
glikoprotein pada tepi bersilia dan menggangggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit.
Cedera vili menyebabkan lesi mukosa di sana sini yang disertai dengan segmen atrofi vili
subtotal dan respon radang subepitel yang mencolok. (Wahab, A Samih, 2000).

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 22
Pathway
Mikro Organisme

Membentuk toksin Radang usus

Mengganggu absorbsi usus

Menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit

Kurang pengetahuan Jumlah

berlebihan
M
Sanitasi A
Keracunan
kurang DIARE K
Muntah Basi A
Perilaku tak N
higienis A
Alergi
Defisit volume cairan N
Psikis Intoleransi :
laktosa,pro-
tein, lemak)
Cemas orang tua Hospitalisasi PK : Syok Syok
Hipertermi

Takut Suplai cairan / darah (O2) kurang Resusitasi cairan

Resiko kelebihan volume cairan

Paru Jantung Ginjal Otak Jaringan

Hiperventilasi Penurunan Cardiac Output ARF Hipoksia Gg perfusi jaringan

Pola nafas tidak efektif Gagal jantung Gagal ginjal Kesadaran

Gagal nafas Intoleransi aktivitas Brain death

D. Manifestasi klinik
1 Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2 Kram perut

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 33
 3 Demam
4 Mual
5 Muntah
6 Kembung
7 Anoreksia
8 Lemah
9 Pucat
10 Urin output menurun (oliguria, anuria)
11 Turgor kulit menurun sampai jelek
12 Ubun-ubun / fontanela cekung
13 Kelopak mata cekung
14 Membran mukosa kering
(Suriadi, 2001)
Cara Menentukan Derajat Dehidrasi
A B C
Yang dinilai
(Tanpa dehidrasi) (Dehidrasi Tak Berat) (Dehidrasi Berat)
I. Riwayat
Diare < 4 x/hari cair 4-10 x/hari cair > 10 x/hari cair
Muntah sedikit / tidak beberapa kali sangat sering
Rasa haus minum biasa haus sekali, rakus ingin tidak dapat minum
tidak haus minum banyak

Air kemih normal sedikit gelap tidak ada dalam 6 jam

II. Periksa
Keadaan sehat, aktif tampak sakit, mengan- sangat mengantuk, le-
umum tuk,lesu, rewel, gelisah mah, letargi, tidak sa-
dar / koma
Air mata ada tidak ada tidak ada
Mata normal cekung * kering, sangat cekung
Mulut/lidah basah kering ** sangat kering
Nafas normal agak cepat cepat dan dalam
III. Raba
Kulit kembali cepat kembali lambat*** kembali sangat lambat
(dicubit) normal agak cepat sangat cepat, lemah ti-
Denyut nadi dak teraba
normal cekung sangat cekung
Ubun-ubun
IV Kehilangan
Berat Badan < 40 g/KgBB 40-100g/KgBB >100 g/KgBB

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 44
 Cairan < 5% BB 5-10 % BB > 10 % BB
Keterangan :
* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang tua
** Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu ke-
ring pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah
karena habis minum
*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak ge-
muk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik)
A = Tidak / tanpa dehidrasi
B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

E. Komplikasi
Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic
Syok
Kejang
Sepsis
Gagal Ginjal Akut
Ileus Paralitik
Malnutrisi
Gangguan tumbuh kembang
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

F. Penatalaksanaan
1. Keperawatan
Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang : mengelola plan A, B, C
Memonitor tanda dehidrasi, syok
Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan
sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan
diberikan terutama pisang.
Mengontrol dan mengatasi demam

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 55
 Perawatan perineal
Penyuluhan kesehatan :
- Upayakan ASI tetap diberikan
- Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
- Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
- Imunisasi campak
- Memberikan makanan penyapihan yang benar
- Penyediaan air minum yang bersih
- Selalu memasak makanan
- Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan
- Tidak jajan di sembarang tempat
2. Medis
a. Resusitasi cairan dan elektrolit
1) Rencana Pengobatan A, digunakan untuk :
Mengatasi diare tanpa dehidrasi
Meneruskan terapi diare di rumah
Memberikan terapi awal bila anak diare lagi
Tiga cara dasar rencana Pengobatan A :
Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah
dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini
sebanyak anak mau dan terus diberikan hingga diare berhenti.

Kebutuhan oralit per kelompok umur

Umur Ddiberikan Yang disediakan
setiap bab
< 12 bulan 50-100 ml 400 ml / hari (2
bungkus)
1-4 tahun 100-200 ml 600-800 ml / hari (3-4
bungkus)
> 5 tahun 200-300 ml 800-1000 ml / hari (4-5
bungkus)
Dewasa 300-400 ml 1.200-2.800 ml / hari

Cara memberikan oralit :

o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 66
 o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
o Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan
cairan lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit)
o Bila diare belanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu
ibu untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas
untuk mendapatkan tambahan oralit.
Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi :
o Teruskan pemberian ASI
o Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan makanan
padat dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang
sebanding selama 2 hari.
o Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan
padat :
Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila
mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur,
daging, tam-bahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur
tiap porsi.
Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk
menambah kalium
Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali
sehari
Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti
dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2
minggu.
Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik
selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali,
muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum
sedikit, demam, tinja berdarah

2) Rencana Pengobatan B

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 77
 Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml / kg BB
dalam 3 jam pertama atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau
memudahkan dilapangan, berikan oralit sesuai tabel :

Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama :

Umur < 1 tahun 1-5 tahun > 5tahun Dewasa

Jumlah oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 ml

Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk
melanjutkan pengobatan :
Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A
Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B
tetapi tawarkan makanan, susu dan sari bu-ah seperti rencana A
Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C

3) Rencana Pengobatan C
Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan intravena segera. Beri
100 ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang
hanya mengandung glukosa tidak boleh diberikan).
Umur 30 ml/kg BB 70 ml/kg BB
< 12 bulan 1 jam pertama 5 jam kemudian
> 1 tahun jam pertama 21/2 jam kemudian
Rehidrasi parenteral :
o RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi
o D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)
o D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)
(SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat
tetesan infuse

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 88
 Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila penderita bisa minum.
Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih
rencana A, B, C untuk melanjutkan pengobatan.
b. Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein,
opium), adsorben (norit, kaolin, smekta).
c. Obat anti muntah : prometazin , domperidon, klorpromazin
d. Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50
mg/kgBB/hari
e. Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S. Penurunan kadar Na
tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak
f. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL atau NaCl
g. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan
5-10 menit sambil memantau detak jantung
h. Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Identitas : umur, alamat
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare,
kembung, demam.
Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk
rumah sakit)
Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi, riwayat operasi.
Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)
Riwayat Imunisasi : imunisasi campak ?

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 99
 Riwayat tumbuh kembang
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)
Pemeriksaan persistem :
1) Sistem persepsi sensori :
a) Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal
b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering
2) Sistem persyarafan : kesadaran, kejang.
3) Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung
4) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba,
kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer.
5) Sistem Gastrointestinal :
a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering
b) Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, peristaltik
meningkat, nyeri
c) Informasi tentang tinja : warna, volume, bau, konsistensi, lendir,
darah, sisa makanan
6) Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor ?,
bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan
kulit/keriput ?
7) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc /
jamban / sungai / kebun, personal hygiene ?, sanitasi ?, sumber air minum ?
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan /
minuman terakhir yang dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum
pernah dimakan, alergi, minum ASI atau susu formula, baru saja ganti susu,
salah makan, makan berlebihan, efek samping obat, jumlah cairan yang masuk
selama diare, makan / minum di warung ?
3) Pola eleminasi
a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir, darah

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 1010
 b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria
4) Pola aktifitas dan latihan : travelling
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola persepsi diri dan konsep diri
11) Pola seksual dan reproduksi

2. Diagnosa Keperawatan
1) Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi),
faktor situasional ( keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan melalui
selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi,
malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit)
2) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi,
medikasi
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif,
kegagalan dalam mekanisme pengaturan.
4) PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi
5) Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya
6) Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman yang kurang
menyenangkan.
7) Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang informasi, keterbatasan
kognisi, tidak familiar dengan sumber informasi
8) Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi
9) Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai cairan/darah
10) Perubahan pola nafas b.d hiperventilasi
11) Intoleransi aktivitas b.d suplai oksigen kurang

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 1111
 DAFTAR PUSTAKA

- Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta,
2000
- Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima
Medika
- Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI,
2004
- Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC, 996
- Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year
Book, 1996
- Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998
- Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC
Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 200
- Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book,
2000
- Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing : terjemahan , EGC, 1996
- Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000
- Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
- Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta, 2001
- Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001
- ---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Profesional Dasar
Anak, RSUP Dr Sardjito, 2002

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 1212
 - --------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Paediatrik Intensive Care Unit,
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2005

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK

MAHASISWA IIIA/2007
PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 1313
 Rencana Asuhan Keperawatan Diare

No Diagnosa Kep NOC / Tujuan NIC / Intervensi

1. Diare b.d faktor psiko-logis Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X Manajemen Diare
(stress, cemas), faktor 24 jam pasien tidak me-ngalami diare / diare 1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri,
situasional (kera-cunan, berkurang, dengan criteria : obat, makanan, selang makanan, dll )
kontaminasi, pem-berian 2. Evaluasi efek samping obat
makanan melalui selang, Bowel Elemination
penyalahgunaan laksatif, efek - Frekuensi bab normal < 3 kali / hari
3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta
samping obat, travelling, - Konsistensi feses normal (lunak dan berbentuk) diberikan 1-2 jam setelah minum obat yang lain)
malab-sorbsi, proses infeksi, - Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi tiap 10 4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume,
parasit, iritasi) -30 detik) frekuensi, bau, konsistensi feses.
- Warna feses normal 5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)
Batasan karakteristik : - Tidak ada lendir, darah 6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan
- Bab > 3 x/hari - Tidak ada nyeri menghasilkan gas.
- Konsistensi encer / cair - Tidak ada diare 7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak
- Suara usus hiperaktif - Tidak ada kram mengandung laktosa.
- Nyeri perut - Gambaran peristaltic tidak tampak
- Kram - Bau fese normal (tidak amis, bau busuk)
8. Monitor tanda dan gejala diare
9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode
diare
10. Observasi turgor kulit secara teratur
11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi
12. Ukur diare / keluaran isi usus
13. Timbang Berat Badan secara teratur
14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus
16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
17. Anjurkan diet rendah serat
18. Anjurkan untuk menghindari laksatif
19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan
20. Ajari klien teknik mengurangi stress
21. Monitor keamanan preparat makanan
Manajemen Nutrisi
1. Hindari makanan yang membuat alergi
2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori
dan jenis makanan yang dibutuhkan
4. Berikan makanan secara selektif
5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
kien dan ba-gaimana cara makannya

Bowel Incontinence Care

1. Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan diare.
2. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.
3. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien /
keluarga
4. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses
5. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap
setelah habis bab
6. Gunakan cream di area perianal
7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

Perawatan Perineal
1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
2. Jaga daerah perineum selalu kering
3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
2. Hipertermi b.d dehidrasi, Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X Pengaturan Panas
peningkatan metabolik, 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria : 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
inflamasi usus 2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Termoregulasi
Batasan karakteristik : - Suhu kulit normal
3. Monitor suhu dan warna kulit
- Suhu tubuh > normal - Suhu badan 35,9C- 37,3C 4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
- Kejang - Tidak ada sakit kepala 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
- Takikardi - Tidak ada nyeri otot 6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
- Respirasi meningkat - Tidak ada perubahan war-na kulit 7. Berikan obat antipiretik
- Diraba hangat - Nadi, respirasi dalam ba-tas normal
- Kulit memerah - Hidrasi adekuat
8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil
- Pasien menyatakan nya-man
Pengobatan Panas
- Tidak menggigil
- Tidak iritabel / gragapan / kejang 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

 2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil /
kejang
15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu
badan 39C atau lebih
18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu
badan < 39C
19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan
menyerap keringat

Manajemen Lingkungan
1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi
1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
perawatan
4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007


3. Kekurangan volume ca-iran
b.d intake kurang, kehilangan
volume cairan aktif,
kegagalan dalam mekanisme
pengaturan
Batasan karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit
- Membran mucus / kulit
kering
- Nadi meningkat, te-kanan
darah menu-run, tekanan
nadi menurun
- Penurunan pengisian
kapiler
- Perubahan status mental
- Penurunan urin out-put
- Peningkatan konsen-trasi
urin
- Peningkatan suhu tubuh
- Hematokrit mening-kat
- Kehilangan berat ba-dan
mendadak.
MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007
5. Berikan perawatan kulit di area yang odem
6. Dorong klien untuk cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama XM Monitor Cairan
24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit adekuat, 1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan
dengan kriteria : kebiasaan eleminasi
2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan
Hidrasi cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri,
- Hidrasi kulit adekuat diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
- Tekanan darah dalam ba-tas normal
- Nadi teraba
3. Menimbang BB secara teratur
- Membran mukosa lembab 4. Monitor vital sign
- Turgor kulit normal 5. Monitor intake dan output
- Berat badan stabil dan dalam batas normal 6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
- Kelopak mata tidak ce-kung 7. Jaga keakuratan catatan intake dan output
- Fontanela tidak cekung
- Urin output normal
8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
- Tidak demam 9. Monitor warna dan jumlah urin
- Tidak ada rasa haus yang sangat 10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan
- Tidak ada napas pendek / kusmaul peningkatan berat badan.
11. Monitor akses intravena
Balance Cairan 12. Monitor tanda dan gejala asites
- Tekanan darah normal
- Nadi perifer teraba
13. Catat adanya vertigo
- Tidak terjadi ortostatik hypotension 14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter
- Intake-output seimbang dalam 24 jam
- Serum, elektrolit dalam batas normal. Manajemen Cairan
- Hmt dalam batas normal 1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.
- Tidak ada suara napas tambahan 2. Timbang popok
- BB stabil 3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
- Tidak ada asites, edema perifer
4. Pasang kateter bila perlu
- Tidak ada distensi vena leher
- Mata tidak cekung 5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut
- Tidak bingung nadi, tekanan darah)
- Rasa haus tidak berlebih-an 6. Monitor vital sign
- Membrane mukosa lem-bab 7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles,
- Hidrasi kulit adekuat edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
 8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama 24 jam
11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia
1. Monitor status cairan intake dan output
2. Pertahankan patensi akses intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk
rehidrasi eks-traseluler
8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau
infeksi
9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis)
10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan
cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri
11. Monitor berat badan secara teratur
12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian
kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun,
hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah.
13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri
cairan diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infus
15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari
kepala ketika hipotensi jika perlu

Monitoring Elektrolit
1. Monitor elektrolit serum
2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang,

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

 kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung,
disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan,
gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran : apa-tis,
coma)

Manajemen Elektrolit
1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit
2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare,
diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal salin
4. Berikan diet makanan yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami
gangguan neurologis atau neuromuskuler
6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan
ketidakse-imbangan elektrolit
7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan
elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit
(aldakton, kalsium glukonas, Kcl).
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus
sesuai advis dokter

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

4. PK: Syok hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan perawatan selama XM Monitor Cairan
dehidrasi 24 jam , klien tidak mengalami syok / syok teratasi 1. Tentukan riwayat jenis serta banyaknya intake cairan dan
kebiasaan eleminasi
Kriteria hasil : 2. Tentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidak seimbangan
- Hidrasi kulit adekuat cairan (hipertermi, diuretik, kelainan ginjal, muntah, poliuri,
- Tekanan darah dalam ba-tas normal diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
- Akral hangat
- Nadi teraba
3. Monitor perdarahan
- Membran mukosa lem-bab 4. Kaji adanya vertigo atau posturnal hipotension
- Turgor kulit normal 5. Menimbang BB
- Berat badan stabil dan da-lam batas normal 6. Monitor vital sign
- Kelopak mata tidak ce-kung 7. Monitor intake dan output
- Urin out put normal
- Tidak demam
8. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
- Fontanela tidak cekung 9. Jaga keakuratan catatan intake dan output
- Tidak ada rasa haus yang sangat 10. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
- Tidak ada napas pen-dek / kusmaul 11. Monitor warna dan jumlah urin
12. Monitor distensi vena leher, krakles di paru, odem perifer dan
peningkatan berat badan.
13. Monitor akses intravena
14. Monitor tanda dan gejala asites
15. Berikan cairan
16. Pertahankan aliran infus sesuai advis
Manajemen Cairan
1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungan-nya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
4. Pasang kateter bila perlu
5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut
nadi, tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / kele-bihan cairan (krakles,
edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Kelola pemberian produk darah / tranfusi
10. Monitor status nutrisi

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007


5. Takut b.d tindakan inva-sif,
hospitalisasi, penga-laman
lingkungan yang kurang
bersahabat. (00148)
MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007
11. Berikan cairan intravena
12. Berikan intake oral selama 24 jam
13. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
14. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
15. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia
1. Monitor status cairan termasuk intake dan output
2. Pertahankan patensi akses intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonik / kristaloid (Na Cl, RL, Asering) untuk
rehidrasi intravas-kuler
8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau
infeksi
9. Monitor IWL (misal : diaporesis)
10. Kaji adanya vertigo atau posturnal hypotension
11. Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu.
12. Anjurkan pasien untuk menghindari mengubah posisi dengan
cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri
13. Posisi pasien Trendelenburg atau kaki pasien elevasi / lebih
tinggi dari kepala ketika hipotensi bila perlu
14. Monitor berat badan
15. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian
kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun,
hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah
16. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri
cairan diantara waktu makan)
17. Pertahankan tetesan infus sesuai advis
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama Coping enhancement
X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan criteria : 1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
Fear control :
- Klien tidak menyerang atau menghindari sumber
3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan
 Batasan karakteristik : yang menakutkan pengobatan
- Panik - Klien menggunakan tek-nik relaksasi untuk me- 4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan,
- Teror ngurangi takut mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)
- Perilaku menghindar - Klien mampu mengontrol respon takut 5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
atau menyerang - Klien tidak melarikan diri
- Impulsif - Durasi takut menurun
6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan
- Nadi, respirasi, TD - Klien kooperatif saat di-lakukan perawatan dan 7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
sistolik meningkat pengobatan 8. Dorong penggunaan sumber spiritual
- Anoreksia
- Mual, muntah Anxiety control Anxiety Reduction
- Pucat - Tidur pasien adekuat 1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin
- Stimulus sebagai an- - Tidak ada manifestasi fisik dialami selama menjalani prosedur
caman - Tidak ada manifestasi perilaku 2. Berikan objek yang memberikan rasa aman
- Lelah - Klien mau berinteraksi sosial
- Otot tegang
3. Berbicara dengan pelan dan tenang
- Keringat meningkat 4. Membina hubungan saling percaya
- Gempar 5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
- Ketegangan mening-kat 6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian
- Menyatakan takut 7. Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut
- Menangis secara verbal
- Protes
- Melarikan diri
8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi
ketegangan
9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari
rumah
11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah
12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang
14. Batasi pengunjung
6. Cemas orang tua b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X Coping enhancement
perkembangan penyakit per-temuan kecemasan orang tua berkurang, dengan 1. Kaji respon cemas orang tua
anaknya (diare, muntah, criteria : 2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya
panas, kembung)
Anxiety control
3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.
Batasan karakteristik : - Tidur adekuat 4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan
- Orang tua sering bertanya - Tidak ada manifestasi fisik pengobatan
- Orang tua meng- - Tidak ada manifestasi perilaku 5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya
ungkapkan perasaan - Mencari informasi untuk mengurangi cemas 6. Dorong penggunaan sumber spiritual

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

 cemas - Menggunakan teknik re-laksasi untuk
- Khawatir mengurangi cemas Anxiety Reduction
- Kewaspadaan me-ningkat - Berinteraksi sosial 1 Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin
- Mudah tersinggung dialami selama men-jalani prosedur
- Gelisah Aggression Control 2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman
- Wajah tegang, me-merah - Menghindari kata yang meledak-ledak
- Menghindari perilaku yang merusak
3 Berbicara dengan pelan dan tenang
- Kecenderungan me-
nyalahkan orang lain - Mampu mengontrol ung-kapan verbal 4 Membina hubungan saling percaya
5 Dengarkan dengan penuh perhatian
Coping 6 Ciptakan suasana saling percaya
- Mampu mengidentifikasi pola koping yang 7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan
efektif dan tidak efektif cemas secara verbal
- Mampu mengontrol ver-bal
- Melaporkan stress / ce-masnya berkurang
8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk
mengurangi ketegangan
- Mengungkapkan mene-rima keadaan
- Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit 9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
dan pengobatan 10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
- Memanfaatkan dukungan social
- Melaporkan penurunan stres fisik
- Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya
- Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan
- Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang
- Menggunakan strategi ko-ping efektif
7 Kurang pengetahuan kli-en / Setelah dilakukan penjelasan selama X pertemuan Teaching : Disease Process
orang tua tentang diare b.d klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua
kurang informa-si, penya-kitnya, dengan criteria : tentang proses penyakitnya
keterbatasan kognisi, tak 2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan
familier dengan sum-ber Knowledge : Disease Process : dengan ana-tomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.
informasi. - Mengetahui jenis / nama penyakitnya
- Mampu menjelaskan pro-ses penyakit
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare
Batasan Karakteristik : - Mampu menjelaskan fak-tor resiko dengan cara yang sesuai
- Mengungkapkan ma- - Mampu menjelaskan efek penyakit 4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai
salah - Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit 5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat
- Tidak tepat mengiku-ti - Mampu menjelaskan komplikasi 6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare
perintah - Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah 7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus
- Tingkah laku yang kom-plikasi air minum, mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di
berlebihan (histeris, sembarang tempat, merebus dot / botol susu sebelum digunakan,
bermusuhan, agitasi, Knowledge : Health be-havors memperhatikan kebersihan lingkungan dll
apatis) - Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat
- Mampu menjelaskan ak-tifitas yang bermanfaat
8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi /

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007


8. Pola nafas tidak efektif b.d
perubahan membrane alveoler
Batasan karakteristik : Respiratory status : Airway patency :
- Penurunan tekanan
inspirasi / ekspirasi
- Penurunan ventilasi
MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007
- Mampu menjelaskan cara pencegahan diare
- Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress
- Mampu menjelaskan efek zat kimia
- Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi
re-siko sakit
- Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari
lingkungan yang berba-haya (sanitasi kurang)
- Mampu menjelaskan cara pemakaian obat sesuai
resep
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X
24 jam pola nafas efektif, dengan criteria :
- Suara napas bersih
- Tidak ada sianosis
- Tidak sesak napas
perkembangan kesehatan dengan tepat
9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi /
penanganan
13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara
yang tepat
15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain
dengan cara yang tepat
Teaching Procedur / Treatment
1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur
pengobatan akan di-laksanakan
2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan
dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam
pengobatan
4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan
prosedur pengobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur
pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama
dilakukan prosedur pengobatan
Airway manajemen
1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3 Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
4 Pasang mayo bila perlu
 per menit - Irama napas dan frekuensi napas dalam 5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Penggunaan otot na- rentang nor-mal 6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
fas tambahan - Pasien tidak merasa ter-cekik
- Pernafasan nasal fla- - Tidak ada sianosis
7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
ring - Tidak gelisah 8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
- Dispneu - Sputum berkurang 9 Monitor respirasi dan status oksigen
- Ortopneu
- Penyimpangan dada Respiratory status : ventilation Respirasi Monitoring (3350)
- Nafas pendek - Respirasi dalam rentang normal 1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
- Posisi tubuh menun- - Ritme dalam batas normal 2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot
jukkan posisi 3 poin - Ekspansi dada simetris tambahan, dan retraksi
- Nafas pursed-lip (de- - Tidak ada sputum di jalan napas 3 Monitor crowing, suara ngorok
ngan bibir) - Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan
- Ekspirasi - Tidak ada retraksi dada
4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
memanjang - Tidak ditemukan dispneu 5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya
- Peningkatan diame- - Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan
ter anterior-posterior - Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan 6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau
- Frekuensi nafas - Tidak ditemukan taktil fremitus crakles
Bayi : < 25 - Tidak ditemukan suara napas tambahan 7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
atau > 60 8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
1-4 th : < 9 Catat karakteristik dan durasi batuk
20 atau > 30 10 Monitor secret di saluran napas
5-14 th : <
11 Monitor adanya krepitasi
14 atau > 25
> 14 th : <
12 Monitor hasil roentgen thorak
11 atau > 24 13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila
- Kedalaman nafas perlu
Volume 14 Resusitasi bila perlu
tidal de-wasa saat 15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau
istira-hat 500 ml terapi in-halasi)
Volume
tidal ba-yi 6-8 ml/kg Cough Enhancement
BB 1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi
- Penurunan kapasitas maksimal
vital 2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu
- Timing rasio batuk 2-3 kali
3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan
dengan pelan-pelan dan ba-tukkan di akhir ekspirasi

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

 Terapi Oksigen
1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea /
tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya
pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt,
head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran
oksigen
9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan
oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas
9. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x Activity therapy
ketidakseimbangan suplai dan 24 jam, klien mampu mencapai : activity toleransi , 1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah
kebutuhan O2, kelemahan dengan indikator : sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi
2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas
Batasan Karakteristik : Activity tolerance senggang yang tidak berat
- Laporan kerja : kele- - Saturasi oksigen dalam batas normal ketika
lahan dan kelemahan beraktivitas
3 Batasi pengunjung
- Respon terhadap - HR dalam batas normal ketika beraktivitas 4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual
akti-vitas menunjukkan - Respirasi dalam batas normal saat 5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
na-di dan tekanan darah beraktivitas 6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
abnormal - Tekanan darah sistolik dalam batas normal 7 Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
- Perubahan EKG me- saat beraktivitas
nunjukkan aritmia / - Tekanan darah diastolik dalam batas normal
8 Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang
dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas
disritmia saat beraktivitas
- Dispneu dan ketidak- - EKG dalam batas normal 9 Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi
nyamanan yang sangat - Warna kulit dan atau jarak un-tuk aktivitas
- Gelisah - Usaha bernafas saat beraktivitas 10 Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi,
- Berjalan di ruangan pengawasan program aktivitas yang tepat
- Berjalan jauh

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

 - Naik tangga 11 Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk
- Kekuatan ADL pengalihan aktivitas rutin tiap hari
- Kemampuan berbicara saat latihan 12 Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu
aktivitas
13 Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial,
spiritual , pengertian aktivitas didalam pemeliharaan kesehatan
14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan
keinginan aktivitas
15 Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam
jangka waktu tertentu
16 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati
batas waktu, energi dan pergerakan
17 Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan
sesuai indikasi
18 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam
aktivitas
19 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
20 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas
21 Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan
untuk mencapai tujuan

Dysrhythmia management
Aktivitas :
1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang
mempunyai riwayat penyakit jan-ung
2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan
asam basa, elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6. Monitor hemodinamik.

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007