ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

A. Definisi/ Pengertian
1. Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal, dan/atau global, yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian,
dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
traumatik (Kapita Selekta Kedokteran, jilid II).
2. Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi
aliran darah otak (Patofisiologi, Elizabeth J. Corwin).
Penyakit atau keadaan yang menyebabkan atau memperparah
stroke disebut dengan faktor resiko stroke.Penyakit tersebut antara lain
hipertensi, penyakmit jantung, diabetes mellitus, hiperlipidemia. Keadaan
yang dapat menyebabkan stroke adalah usia lanjut, obesitas, merokok,
kurang olah raga, jenis kelamin (pria), suku bangsa (negro/spanyol).

B. Etiologi
1. Infark otak (80 %)
1.1. Emboli
a. Emboli Kardiogenik ( Fibrilasi atrium dan aritmia lain,
Trombus mural dan ventrikel kiri, penyakit katup mitral atau
aorta, Endokarditis)
b. Emboli paradoksial
c. Emboli arkus aorta
1.2. Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)
a. Penyakit ekstra kranial ( Arteri karotis interna, Arteri
vertebralis)
b. Penyakit intra kranial ( Arteri karotis interna, arteri serebri
interna, arteri basilaris, Lakuner)
2. Perdarahan intra serebral (15 %)
a. Hipertensi
b. Malformasi arteri-vena
c. Angiopati amiloid
3. Perdarahan sub arakhnoid (5 %)
 1. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a. Trombus sinus dura
b. Deseksi arteri karotis atau vertebralis
c. Vaskulitis sistem syaraf pusat
d. Penyakit oklusi arteri besar intra cranial yang progresif
e. Migren
f. Kondisi hiperkoagulasi
g. Penyalahgunaan obat
h. Kelainan hematologi (Anemia sel sabit, Polisistemia, leukemia)
i. Miksoma atrium
Faktor resiko:
1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin (pria), ras, riwayat
keluarga, riwayat TIA atau stroke, riwayat jantung koroner, fibrilasi
atrium, dan hetero zigot.
2. Yang dapat diubah: Hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan
obat dan alkohol, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruit karotis,
asimtomatis, hiper urisemia, dan dislipidemia.

C. Manifestasi Klinik
1 Stroke non hemorargik (iskemik), gejala utama adalah timbulnya
defisit neurologis secara mendadak didahului gejala prodromal,
terjadinya pada waktu istirahat atau bangun pagi dan biasanya
kesadaran tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar, biasanya
terjadi pada usia 50 tahun keatas.
2 Stroke hemoragi Intraserebral, gejalanya tidak begitu jelas.
Kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering kali siang hari,
saat aktivitas atau emosi/marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali,
mual dan muntah sering terdapat pada awal serangan.
Hemiparese/plegi biasa terjadi pada permulaan serangan, kesadaran
biasanya menurun dan cepat masuk koma (60 % terjadi kurang dari
setengah jam, 23% antara setengah jam s.d 2 jam, dan 12% terjadi
setelah 2 jam samapai 19 hari).
3 Stroke hemoragi Sub arakhnoid, gejala prodromal berupa nyeri
kepala hebat dan akut, kesadaran sering terganggu dan sangat
 bervariasi, ada gejala rangsangan meningeal, udema papil dapat terjadi
bila ada subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikan
anterior atau arteri karotis interna.
Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa :
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak.
b. Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan
(gangguan hemisensorik)
c. Perubahan mendadak status mental konfusi, delirium,
letargi, stupor, atau koma.
d. afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
e. Disartria (bicara pelo atau cadel)
f. Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokulero atau
diplopia)
g. Ataksia (trunkal atau anggota badan)
h. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

D. Patofisiologi
1 Stroke non hemoragi
Trombus/emboli menyebabkan peredaran darah otak terganggu
sehingga suplai darah ke jaringan tidak adekuat. Akibatnya terjadi
iscemik/infark jaringan dan lebih lanjut bisa mengakibatkan defisit
neurologi reversibel/irreversibel.
2 Stroke hemoragi
Peningkatan tekanan sistemik (sistole/diastole) menyebabkan
pembuluh darah serebral/aneurisma/APM, bila berlanjut bisa
menimbulkan perdarahan sub arakhnoid/ventrikel otak yang
mengakibatkan hematoma serebral. Hematoma yang berkelanjutan
menimbulkan herniasi otak (PTIK), kesadaran bisa mengalami
penurunan dan akibat fatal adalah kematian. Pada hematoma serebral
juga menyebabkan vasospasme arteri serebral saraf sentral,
kelanjutannya adalah iskemik/infark jaringan otak dan menyebabkan
defisit neurologi reversibel/irreversibel.
 Pathway
Stroke Hemoragi Stroke Non Hemoragi

Peningkatan tekanan sistemik Trombus/ Emboli di cerebral

Aneurisma/APM

Perdarahan Suplai darah ke jaringan

Arakhnoid/Ventrikel cerebral tidak adekuat

Hematoma Cerebral
Perfusi jaringan cerebral tdk
PTIK/Herniasi cerebral Vasospasme arteri Cerebral/ adekuat
saraf cerebral

Penurunan penekanan Iscemic/Infark

kesadaran
saluran
pernafasan Defisit Neurologi

Hemisfer kanan Hemisfer kiri

Pola nafas
tidak efektif Hemiparese/plegi kiri Hemiparese/plegi kanan

Defisit perawatan diri Gannguan mobilitas fisik

Area Grocca

Kerusakan fungsi N. VII dan

N. XII

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko kerusakan Integritas kulit

Resiko Resiko Resiko Kurang

aspirasi trauma jatuh pengetahuan
 E. Komplikasi
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengentrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG dan Photo Thorak
2. Pemeriksaan darah rutin, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum,
kreatinin)
3. CT Scan atau resonansi magnetic bila alat tersedia.
A. Penatalaksanaan
1. Demam
Demam dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus diobati
secara agresif dengan antipiretik (asetaminofen) atau kompres dingin,
jika diperlukan. Penyebab demam tersering adalah pneumonia aspirasi,
lakukan kultur darah dan urine kemudian berikan antibiotik intravena
secara empiris ( sulbenisilin, sepalosporin, dll ) dan terapi akhir sesuai
hasil kultur.
2. Nutrisi
Pasien stroke memiliki resiko tinggi untuk aspirasi. Bila pasien sadar
penuh, tes kemampuan menelan dapat dilakukan dengan memberikan
satu sendok air putih kepada pasien dengan posisi setengah duduk dan
kepala fleksi ke depan sampai dagu menyentuh dada, perhatikan pasien
tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah (negatif). Bila tes
menelan negatif dan pasien dengan kesadaran menurun, berikan
makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam
pertama setelah onset stroke.
3. Hidrasi intravena
Hipovolemia sering ditemukan dan harus dikoreksi dengan kristaloit
isotonis. Cairan hipotonis (misalnya dekstrose 5 % dalam air, larutan
NaCl 0,45 % ) dapat memperhebat edema cerebri dan harus dihindari.
4. Glukosa
Hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan eksaserbasi
iskemia. Walaupun relevansi klinis dari efek ini pada manusia belum
jelas, tetapi para ahli sepakat bahwa hiperglikemia (kadar gula darah
 sewaktu > 200 mg/dl) harus dicegah. Skala luncur (sliding scale) setiap
6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke.
5. Perawatan paru
Fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah
atelektasis paru pada pasien yang tidak bergerak.
6. Aktifitas
Pasien dengan stroke harus dimobilisasi dan harus dilakukan fisioterapi
sedini mungkin bila kondisi klinis neurologis dan hemodinamik stabil.
Untuk fisioterapi pasif pada pasien yang belum bergerak, perubahan
posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam untuk mencegah dikubitus,
latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari untuk
mencegah kontraktur. Splin tumit untuk mempertahankan kaki dalam
posisi dorsofleksi dan dapat juga mencegah pemendekan tendon
achilles. Posisi kepala 30 derajat dari bidang horisontal untuk menjamin
aliran darah yang adekuat ke otak dan aliran balik vena ke jantung,
kecuali pada pasien hipotensi (posisi datar), pasien dengan muntah-
muntah (dekubitus lateral kiri), pasien dengan gangguan jalan nafas
(posisi kepala ekstensi). Bila kondisi memungkinkan, maka pasien harus
diimmobilisasi aktif ke posisi tegak, duduk dan pindah ke kursi sesuai
toleransi hemodinamik dan neurologis.
7. Neurorestorasi dini
Stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa, emosi, serta otak
terganggu. Depresi dan amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini
mungkin.
8. Profilaksis trombosis vena dalam
Pasien stroke iskemik dengan imobilisasi lama yang tidak dalam
pengobatan heparin intravena harus diobati dengan heparin 5.000 unit
atau fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam selama 5-10 hari untuk mencegah
pembentukan trombus dalam vena profunda, karena insidennya sangat
tinggi. Tetapi ini juga dapat diberikan dengan pasien perdarahan
intracerebral setelah 72 jam sejak onset.
9. Perawatan vesika
Kateter urine menetap (kateter fokley), sebaiknya hanya dipakai jika ada
pertimbangan khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global).
 Pada pasien yang sadar dengan gangguan berkemih, kateterisasi
intermiten secara steril setiap 6 jam lebih disukai untuk mencegah
infeksi, pembentukan batu, dan gangguan sfingter vesika terutama pada
pasien laki-laki yang mengalami retensi urine atau pasien wanita dengan
inkontinensia atau retensio urine. Latihan vesika harus dilakukan bila
pasien sudah sadar.

H. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang muncul berdasarkan tanda dan gejala adalah:
1). Ketidak efektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat
2). Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
3). Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
4). Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
5). Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
immobilisasi fisik
6). Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7). Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
I. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan Monitorang neurologis

jaringan serebral b.d tindakan keperawatan 1. Monitor ukuran,
aliran darah ke otak selama 3 x 24 jam, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
terhambat. diharapkan suplai aliran pupil
darah keotak lancar 2. Monitor tingkat kesadaran
dengan kriteria hasil: klien
- Nyeri kepala / 3. Monitir tanda-tanda vital
vertigo berkurang 4. Monitor keluhan nyeri
sampai de-ngan kepala, mual, muntah
hilang 5. Monitor respon klien
- Berfungsinya terhadap pengobatan
saraf dengan baik 5. Hindari aktivitas jika TIK
meningkat
- Tanda-tanda vital 6. Observasi kondisi fisik klien
stabil
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari
sekret
2. Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
intruksi
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
2 Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk
verbal b.d penurunan tindakan keperawatan membantu memahami /
sirkulasi ke otak selama 3 x 24 jam, memahamkan informasi dari /
diharapkan klien mampu ke klien
untuk berkomunikasi lagi 2. Dengarkan setiap ucapan
dengan kriteria hasil: klien dengan penuh perhatian
- dapat menjawab 3. Gunakan kata-kata
pertanyaan yang sederhana dan pendek dalam
diajukan perawat komunikasi dengan klien
- dapat mengerti 4. Dorong klien untuk
dan memahami mengulang kata-kata
pesan-pesan melalui 5. Berikan arahan / perintah
gambar yang sederhana setiap interaksi
- dapat dengan klien
mengekspresikan 6. Programkan speech-
perasaannya secara language teraphy
verbal maupun 7. Lakukan speech-language
nonverbal teraphy setiap interaksi dengan
klien
3 Defisit perawatan diri;
mandi,berpakaian,
makan,
4 Kerusakan mobilitas fisik
b.d kerusakan neurovas-
kuler
5 Resiko kerusakan
integritas kulit b.d
immobilisasi fisik
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam,
diharapkan kebutuhan
mandiri klien terpenuhi,
dengan kriteria hasil:
- Klien dapat
makan dengan
bantuan orang lain /
mandiri
- Klien dapat mandi
de-ngan bantuan
orang lain
- Klien dapat
memakai pakaian
dengan bantuan
orang lain / mandiri
- Klien dapat
toileting dengan
bantuan alat
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria hasil :
- Tidak terjadi
kontraktur otot dan
footdrop
- Pasien
berpartisipasi dalam
program latihan
- Pasien mencapai
keseimbangan saat
duduk
- Pasien mampu
menggunakan sisi
tubuh yang tidak sakit
untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
Setelah dilakukan 1 Beri penjelasan pada klien
tindakan perawatan
selama 3 x 24 jam,
diharapkan pasien
mampu mengetahui dan
mengontrol resiko dengan 2 Berikan masase sederhana
kriteria hasil :
- Klien mampu menge-
nali tanda dan gejala
adanya resiko luka
tekan
- Klien mampu
berpartisi-pasi dalam
pencegahan resiko
luka tekan (masase
sederhana, alih ba-
ring, manajemen
nutrisi, manajemen
1 Kaji kamampuan klien untuk
perawatan diri
2 Pantau kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu dalam
makan, mandi, berpakaian dan
toileting
3 Berikan bantuan pada klien
hingga klien sepenuhnya bisa
mandiri
4 Berikan dukungan pada
klien untuk menunjukkan
aktivitas normal sesuai
kemampuannya
5 Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien
1 Ajarkan klien untuk latihan
rentang gerak aktif pada sisi
ekstrimitas yang sehat
2 Ajarkan rentang gerak pasif
pada sisi ekstrimitas yang
parese / plegi dalam toleransi
nyeri
3 Topang ekstrimitas dengan
bantal untuk mencegah atau
mangurangi bengkak
4 Ajarkan ambulasi sesuai
dengan tahapan dan
kemampuan klien
5 Motivasi klien untuk
melakukan latihan sendi seperti
yang disarankan
6 Libatkan keluarga untuk
membantu klien latihan sendi
tentang: resiko adanya luka
tekan, tanda dan gejala luka
tekan, tindakan pencegahan
agar tidak terjadi luka tekan)
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Gunakan lotion, minyak
atau bedak untuk pelicin
- Lakukan masase secara
teratur
- Anjurkan klien untuk rileks
selama masase
- Jangan masase pada area
kemerahan utk menghindari
kerusakan kapiler
- Evaluasi respon klien
 tekanan). terhadap masase
3 Lakukan alih baring
- Ubah posisi klien setiap 30
menit- 2 jam
- Pertahankan tempat tidur
sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan
geseran

- Batasi posisi semi fowler

hanya 30 menit
- Observasi area yang
tertekan (telinga, mata kaki,
sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)
4 Berikan manajemen nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Monitor intake nutrisi
- Tingkatkan masukan protein
dan karbohidrat untuk
memelihara ke-seimbangan
nitrogen positif
5 Berikan manajemen tekanan
- Monitor kulit adanya
kemerahan dan pecah-
pecah
- Beri pelembab pada kulit
yang kering dan pecah-
pecah
- Jaga sprei dalam keadaan
bersih dan kering
- Monitor aktivitas dan
mobilitas klien
- Beri bedak atau kamper
spritus pada area yang
tertekan
-
6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan Aspiration Control Management :
berhubungan dengan tindakan perawatan - Monitor tingkat
penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, kesadaran, reflek batuk
kesadaran diharapkan tidak terjadi dankemampuan menelan
aspirasi pada pasien - Pelihara jalan nafas
dengan kriteria hasil : - Lakukan saction
- Dapat bila diperlukan
bernafas dengan - Haluskan makanan
mudah,frekuensi yang akan diberikan
pernafasan - Haluskan obat
normal sebelum pemberian
- Mampu
menelan,mengun
yah tanpa terjadi
aspirasi

7 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Respiratori Status Management

berhubungan dengan tindakan perawatan
penurunan kesadaran selama 3 x 24 jam,
diharapkan pola nafas
pasien efektif dengan
kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas
- Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Observasi tanda-
tanda hipoventilasi
- Berikan terapi O2
- Dengarkan adanya
 paten ( tidak merasa kelainan suara tambahan
tercekik, irama nafas - Monitor vital sign
normal, frekuensi nafas
normal,tidak ada suara
nafas tambahan
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal

DAFTAR PUSTAKA

Corwin. J. E, 2001, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta

Mansjoer Arif dkk. 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi, Jilid Kedua, Media

Aesculapus FKUI, Jakarta

Nanda, 2006, Buku Panduan Diagnosis Keperawatan EGC, Jakarta

Priharjo. R, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan, EGC, Jakarta

Suddarth & Brunner, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 2, Edisi 8,

EGC, Jakarta

Thamrihsyam Hamid, Dhewi Wahani Satori (1992), Ilmu Kedokteran Fisik dan

Rehabilitasi, Unit Rehabilitasi Medik RSUD. Dr. Soetomo, Surabaya

Wilkinson, M, J, 2007, Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan

Kriteria Hasil NOC, Edisi 7 EGC, Jakarta.

Www. Medicastore. Com / Stroke Mengancam Usia Produktif. id.

Wikipedia. Org/wiki/Stroke-19k