ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE

A. PENGERTIAN
CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan oksigenasi dan nutrisi jaringan
Klasifikasi CHF
NYHA membuat kasifikasi fungsional dalam 4 kelas :
1. Pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan.
2. Pasien dapat melakukan aktivitas lebih berat dari ADLs tanpa keluhan
3. Pasien tidak dapat melakukan ADLs tanpa keluhan
4. Pasien tidak dapat beraktivitas&hrs tirah baring

B. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
1) Kelainan otot jantung(aterosklerosis koroner, hipertensi arterial)
2) Penyakit miokard degeneratif & inflamasi
3) Penyakit jantung lain(Stenosis katup, perikarditis, endokarditis)
2. Faktor pencetus
a. Peningkatan asupan garam
b. Ketidakpatuhan menjalani pengobatan jantung
c. AMI, aritmia akut, emboli paru
d. Serangan hipertensi maligna
e. Faktor sistemik (demam,HIV,hipoksia,tirotoksitosis,anemia,asidosis

1
C. Patofisiologi CHF
Gangguan kontraktilitas jantung

Penurunan Cardiac Output

Peningkatan volume intravaskular Penurunan perfusi jaringan & organ

Peningkatan tekanan arteri dan vena DX: Intoleransi Aktivitas

Nyeri Akut(Pusing)

Peningkatantekanan vena pulmonalis Peningkatan tekanan Vena sistemik

Edema paru Edema perifer umum

(batuk,Dyspneu) DX: Kelebihan volume cairan

D. Manifestasi Klinik
CHF adalah manifestasi gabungan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri :
1. Gagal jantung Kiri: Dyspneu deffort, fatigue, orthopneu, PND, batuk,
Takikardi dgn BJ S3, kardiomegali, cheyne stoke, ronkhi, kongesti vena
pulmonalis, cemas dan gelisah
2. Gagal jantung Kanan: Edema ekstremitas bawah, peningkatan.BB,
hepatomegali, distensi vena lehar, asites, anoreksia, mual, nokturia, kelemahan,
hipertrofi jan-tung kanan,suara murmur

E. Komplikasi
1. Syok kardiogenik
2. Edema paru akut

2
 3. Trombo Emboli
4. Efusi dan tamponade perikardium

F. Penatalaksanaan
1. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
2. Peningkatan.oksigenasi dgn pemberian oksigen & penurunan konsumsi
oksigen
3. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung dgn pemberian digitalis
4. Menurunkan beban jantung awal dgn diet RG, diuretik & vasodilator
5. Menurunkan beban jantung akhir dgn dilator arteiol

G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Diri Klien
b. Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama saat masuk RS
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu
c. Pengkajian Saat Ini
1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2) Pola nutrisi/metabolik
3) Pola eliminasi
4) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah/berjalan
Ambulasi/ROM
0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 : tergantung total

5) Pola tidur dan istirahat

6) Pola perseptual
7) Pola persepsi diri
8) Pola seksualitas dan reproduksi
9) Pola peran dan hubungan

3
 10) Pola manajemen koping-stres
11) Sistem nilai dan keyakinan
d. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Fokus pengkajian pada observasi tanda & gejala sistemik serta kelebihan
cairan terutama pada paru-paru :
1) Pernafasan: kaji krekels & wheezing
2) Jantung: kaji BJ S3/S4
3) Tingkt ksadaran: konfusi penurunan oksigenase otak
4) Edema perifer, edema periorbital
5) Hepatojugular refluks(HJR), Distensi vena jugular(JVD)
6) Urine output

2. Diagnosa keperawatan
1) Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplay oksigen dgn
kebutuhan
2) Penurunan Cardiac Output b.d penurunan kontraktilitas miokard
3) Kelebihan volume cairan b.d kelebihan intake & retensi cairan
4) Cemas b.d perubahan status kesehatan
5) Ketidakberdayaan b.d ketidakmampuan menujk perubh peran & gaya
hidup
6) Kurang pengeth.perawtn kead.sakit b.d
7) kurang informasi
8) g Nyeri akut(pusing) b.d Agen injuri biologis(penurunan perfusi jar
otak)
9) PK: Syok kardiogenik
10) PK: Efusi dan Tamponade perikardium

Rencana Keperawatan

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut( pusing) NOC: Manajemen nyeri
berhubungan dengan - Tingkat nyeri Kaji keluhan nyeri,
agen injuri biologis - Nyeri terkontrol lokasi, karakteristik,
( penurunan perfusi - Tingkat kenyamanan onset/durasi, frekuensi,
jaringan otak) Setelah dilakukan asuhan kualitas, dan beratnya nyeri.
keperawatan selama 4 x 24 jam, Observasi respon
klien dapat :

4
1. Mengontrol nyeri, ketidaknyamanan secara
dengan indikator : verbal dan non verbal.
Mengenal faktor- Pastikan pasien
faktor penyebab menerima perawatan analgetik
Mengenal onset nyeri dengan tepat.
Gunakan strategi
Tindakan pertolongan
komunikasi yang efektif untuk
non farmakologi
mengetahui respon
Menggunakan penerimaan pasien terhadap
analgetik nyeri.
Melaporkan gejala- Evaluasi keefektifan
gejala nyeri kepada tim penggunaan kontrol nyeri
kesehatan. Monitoring perubahan
Nyeri terkontrol nyeri baik aktual maupun
Skala : potensial.
1 = tidak pernah dilakukan Sediakan lingkungan
2 = jarang dilakukan
yang nyaman.
3 = kadang-kadang
dilakukan Kurangi faktor-faktor
4 = sering dilakukan yang dapat menambah
5 = selalu dilakukan ungkapan nyeri.
2. Menunjukkan tingkat Ajarkan penggunaan
nyeri, dengan indikator: tehnik relaksasi sebelum atau
Melaporkan nyeri sesudah nyeri berlangsung .
Frekuensi nyeri Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk memilih
Lamanya episode nyeri tindakan selain obat untuk
Ekspresi nyeri; wajah meringankan nyeri.
Perubahan respirasi Tingkatkan istirahat
rate yang adekuat untuk
Perubahan tekanan meringankan nyeri.
darah Manajemen pengobatan
Kehilangan nafsu Tentukan obat yang
makan dibutuhkan pasien dan cara
Skala : mengelola sesuai dengan
1 = berat anjuran/ dosis.
2 = agak berat Monitor efek teraupetik
3 = sedang dari pengobatan.
4 = sedikit Monitor tanda dan gejala
5 = tidak ada serta efek samping dari obat.
Monitor interaksi obat.
Ajarkan pada pasien
keluarga cara mengatasi efek
samping pengobatan.
Jelaskan manfaat
pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup
pasien.
Pengelolaan analgetik
Periksa perintah medis
tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
Periksa riwayat alergi
pasien.
Pilih obat berdasarkan
tipe dan beratnya nyeri.

5
 Pilih cara pemberian IV
atau IM untuk pengobatan,
jika mungkin.
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
Evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda dan
gejala efek samping, misal
depresi pernafasan, mual &
muntah, mulut kering, &
konstipasi.
Kolaborasi dgn dokter
untuk obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek yang tidak
diinginkan
2 Cemas berhubungan NOC
dengan krisis situasi Mengotrol cemas NIC
Setelah dilakukan asuhan 1. Menurunkan cemas
keperawatan selama 4 x 24 jam Definisi: Meminimalkan rasa
nyeri dapat terkontrol dengan takut, cemas, merasa
kriteria hasil: dalam bahaya atau
a. Klien/keluarga mampu ketidaknyamanan
mengidentifikasi dan terhadap sumber
mengungkapkan gejala yang tidak diketahui.
cemas. Aktifitas:
b. Mengidentifikasi, a.
mengungkapkan, dan Gunakan pendekatan dengan
menunjukkan teknik untuk konsep atraumatik care
mengontrol cemas b.
c. Vital sign (TD, nadi, Jangan memberikan jaminan
respirasi) dalam batas tentang prognosis penyakit
normal c.
d. Postur tubuh, ekspresi Jelaskan semua prosedur dan
wajah, bahasa tubuh, dan dengarkan keluhan
tingkat aktivitas klien/keluarga
menunjukkan berkurangnya d.
kecemasan. Pahami harapan
e. Menunjukkan pasien/keluarga dalam situasi
peningkatan konsentrasi dan stres
akurasi dalam berpikir e.
Temani pasien/keluarga untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
f. Bersama tim kesehatan,
berikan informasi mengenai

6
 diagnosis, tindakan prognosis
g. Anjurkan keluarga untuk
menemani anak dalam
pelaksanaan tindakan
keperawatan
h. Lakukan massage pada
leher dan punggung, bila
perlu
i.
Bantu pasien mengenal
penyebab kecemasan
j.
Dorong pasien/keluarga untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi tentang
penyakit
1.
Instruksikan pasien/keluarga
menggunakan teknik relaksasi
(sepert tarik napas dalam,
distraksi, dll)
1. teknik calming
- pertahankan kontak mata
- turunkan stimulus
pembuat cemas
- libatkan keluarga
2. presence
- tunjukkan penerimaan
- jaga ketenangan
- tunjukkan kesiapan jika
keluarga dank lien
memerlukan bantuan
- cari orang lain yang
dipercaya untuk
memberikan support

3 Kelebihan volume NOC: Keseimbangan Elektrolit 1. Fluit Management

cairan b.d. gangguan dan Asam Basa Buat jadwal pemasukan
mekanisme regulasi Keseimbangan Cairan cairan, sesuai keinginan
Setelah dilakukan tindakan minum bila mungkin
keperawatan selama 5 hari
pasien mengalami
Kaji pembuluh perifer,
lihat area tubuh untuk
keseimbangan cairan dan
oedema dengan/tanpa pitting,
elektrolit.
serta catat adanya oedema
Kriteria hasil:
tubuh
- Bebas dari edema
anasarka, efusi Tingkatkan intake
- Suara paru bersih oral,monitor tanda2 retensi
Co, tanda vital dalam batas cairan
normal
Monitor infus IV
Monitor TTV k/p
Konsultasikan dengan
dokter bila tanda/gejala
ketidakseimbangan
cairan/elektrolit mulai
mengkhawatirkan/ekstrim
2. Fluit Monitoring
Kaji pola intake dan
7

4 Penurunan kardiak NOC: Pompa jantung efektif
output b.d penurunan Status sirkulasi
kontraktilitas miokard Status tanda vital
Perfusi jaringan
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan pada klien selama
5x24 jam
- Klien dapat memiliki
pompa jantung efektif,
- status sirkulasi,
perfusi jaringan & status
tanda vital yang normal.
Kriteria Hasil:
- menunjukkan kardiak
output adekuat yang
ditunjukkan dg TD, nadi,
ritme normal, nadi perifer
kuat, melakukan aktivitas
tanpa dipsnea dan nyeri
bebas dari efek samping obat
yang digunakan
8
output
Tentukan faktor2 resiko
yang mungkin
mempengaruhi
ketidakseimbangan cairan :
hipertensi, terapi diuretik,
patologis renal
Pantau haluaran urine,
catat jumlah dan warna
Pantau/hitung
keseimbangan pemasukan
dan pengeluaran selama 24
jam
Monitor BB
Awasi pemberian terapi
intravena
Pantau tanda dan gejala
oedema
3. Medication Management
Kelola therapi
cairan,obat,diet sesuai advis
Konsultasikan dengan
ahli gizi untuk perencanaan
diet di rumah
Cardiac Care: Acute
Circulatory Care
1. Monitor gejala gagal
jantung dan CO menurun
termasuk nadi perifer yang
kualitasnya menurun, kulit
dingin dan ekstremitas, RR
, dipsnea, HR, distensi
vena jugularis, kesadaran
dan adanya edema
2. Auskultasi bunyi
jantung, catat frekuensi,
ritme, adanya S3 &
S4&bunyi baru
3. Observasi bingung,
kurang tidur, pusing
4. Observasi adanya nyeri
dada/ketidaknyamanan,
lokasi, penyebaran,
keparahan, kualitas, durasi,
manifestasi spt mual&factor
yang
memperburuk&mengurangi
5. Jika ada nyeri dada,
baringkan klien, monitor
ritme jantung, beri oksigen,
medikasi&beri tahu dokter
6. Monitor
intake&output/24 jam
7. Catat hasil EKG &
XRay dada

5 Intoleransi aktivitas NOC: Toleransi aktivitas
B.d ketidakseimbangan Ketahanan
suplai & kebutuhan Aktivitas hidup sehari-
hari
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 hari
pasien dapat dapat menoleransi
aktivitas & melakukan ADL
dgn baik
Kriteria Hasil:
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik dgn TD, HR,
RR yang sesuai
Warna kulit
normal,hangat&kering
Memverbalisasikan
pentingnya aktivitas secara
bertahap
Mengekspresikan
pengertian pentingnya
keseimbangan latihan &
istirahat
Toleransi aktivitas
menunjk partisipasi
dlm ADLs
Kemamp. Berbicara
9
8. Kaji hasil lab, nilai
AGD, elektrolit termasuk
kalsium
9. Monitor CBC, [Na],
kreatinin serum
10. Memberi oksigen sesuai
kebutuhan
11. Posisikan klen dalam
posisi semi fowler atau
posisi yang nyaman
12. Cek TD, nadi&kondisi
sbl medikasi jatung spt ACE
inhibitor, digoxin& bloker.
Beritahu dokter bila
nadi&TD rendah sebelum
medikasi
13. Selama fase akut,
pastikan klien
bedrest&melakukan aktivitas
yang dapat ditoleransi
jantung
14. Berikan makanan rendah
garam, kolesterol
15. Berikan lingkungan
yang tenang dgn
meminimalkan
gangguan&stressor.
Jadwalkan istirahat stlh
makan & aktivitas
NIC:Terapi aktivitas:
Kaji tanda dan gejala
yang meninjukkan
ketidaktoleransi terhadap
aktivitas dan memerlukan
pelaporan terhadap perawat
dan dokter.
Tingkatkan pelaksanaan
ROM pasif sesuai indikasi.
Atur aktivitas fisik untuk
menurunkan konsumsi O2
Ajarkan Clien &kelg ttg
teknik perawatan diri yg
dpt meggnkn konsumsi O2
minimal
Bantu clien
mengidentifikasi
pencapaian tgkt aktifitas
Bantu clien untuk
memotivasi diri
Jelaskan pola
peningkatan terhadap
aktivitas
Buat jadwal latihan
aktivitas secara bertahap
untuk pasien dan berikan

6 Pola nafas tidak efektif
b.d. kelemahan
saat latihan
EKG dbn
NOC:
Status respirasi: ventilasi;
pergerakan udara ke dalam dan
keluar dari paru-paru.
Status tanda vital: suhu, nadi,
respirasi, dan tekanan darah
dalam rentang yang diharapkan
dari individu
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X24 jam
pola nafas pasien efektif dengan
10
periode istirahat,
Berikan suport dan
libatkan keluarga dalam
program terapi.
Berikan reinforcemen
untuk mencapaian aktivitas
sesuai program latihan
Kolaborasi ahli
fisioterapi.
NIC: Pengelolaan energi/energi
management
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan-pilihan
aktivitas
Rencanakan aktivitas
untuk periode dimana
pasien mempunyai energi
paling banyak.
Bantu dengan aktivitas
fisik teratur
NIC: Manajemen Nutrisi
- Kaji dan diskusikan
dengan ahli gizi kebutuhan
kalori dan jenis makanan
sesuai diit pasien(rendah
garam/natrium)
- Pasttikan intake nutrisi
pasien terpenuhi
- Pastikan pengolahan dan
penyajian makanan dengan
teknik yang aman
- Timbang Berat badan
secara periodik
NIC: Terapi Oksigen
-Bersihkan saluran nafas dan
pastikan airway paten
-Siapkan peralatan
oksigenasi
-Kelola Suplement O2 sesuai
indikasi
-Monitor terapi O2 &
observasi tanda keracunan
O2
-Hindari merokok
-Ajarkan penggunaan O2
dirumah
NIC:Airway management
Respiratory monitoring:
- monitor rata-rata irama,
kedalaman dan usaha untuk
bernafas.
- Catat gerakan dada, lihat
kesimetrisan, penggunaan
otot Bantu/aksesoris dan
retraksi ptpt
supraklavikularis dan
interkostal..
Criteria hasil: - Monitor suara nafas,
menunjukkan pola seperti mendengkur
nafas yang efektif tanpa - Monitor pola
adanya sesak nafas pernafasan: bradipnea,
menunjukkan status pernafasan: takipnea, hiperventilasi,
respirasi kussmaul,
ventilasi tidak berbahaya, respirasi cheyne-stokes,
ditandai dengan indikator dan apneustik, biot dan
pola ataxic.
berbahaya sebagai berikut: - Perhatikan lokasi trakea
(ekstrim, kuat, sedang, ringan, - Auskultasi bunyi nafas,
perhatikan area
tidak); kedalaman inspirasi dan penurunan/tidak adanya
kemudahan berbafas, ekspansi ventilasi dan adanya bunyi
nafas tambahan.
dada simetris, suara nafas - Monitor
tambahan tidak ada. ketidakmampuan istirahat,
kecemasan dan haus udara,
perhatikan perubahan pada
SaO2, SvO2, CO2 akhir
tindal, dan nilai gas darah
arteri (ABG) dengan tepat.
- Monitor kelemahan otot
diafragma
- Catat omset,
karakteristik dan durasi
batuk
Catat hasil foto rontgen

11