PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WINDUAJI
Jl.Raya Winduaji Kecamatan Paguyangan 52276

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / 2016
Tanggal : 10 Februari 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Mudrikah
NIP : 19720306 200701 2 013
Jabatan : Kepala Puskesmas Winduaji

Memberikan tugas kepada

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

HELIPNO, S.Kep. Rumah Pasien Kunjungan Rumah

1 10-Feb-2017
19750622 199903 1 004 Tn.Mukhidin Pasien TB-MDR

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada : DPA Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan di Puskesmas (DAK non fisik )
(1.02.1.02.01.16.23)

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaikbaiknya

Kepala Puskesmas Winduaji

dr. Hj. MUDRIKAH

NIP.19700306 200701 2 013

Telah tiba di : Desa Kedungoleng

Pada tanggal :10 Februari 2017
Berangkat dari : Puskesmas Winduaji
Pada tanggal :10 Februari 2017

Mengetahui,
Kepala Desa Kedungoleng

SALIM
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas No : 800 / / II /2017

2. Tujuan Kunjungan : Kunjungan Rumah Pasien TB MDR di Desa Kedungoleng

3. Tanggal Kunjungan : 10 Februari 2017

4. Hasil Kunjungan :
- Mengunjungi Pasien Ny.Wasem
-Bertemu dengan Pasien dan Keluarganya
-Memberikan Penyuluhan Kesehatan (KIE) Kepada pasien dan keluarganya
tentang penyakit dan pengobatannya , serta lama pengobatannya dan efek samping
-Memeriksa kontak serumah pasien untuk menentukan tindak lanjut bagi kontak yang memiliki TB.
-Memastikan tempat tinggal pasien (Membuat denah rumah pasien)
-Dari penilaian status sosial ekonomi pasien dari keluarga sedikit mampu(Terpelajar)

5. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Winduaji ,10 Februari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Winduaji Pelapor :

1. Nama HELIPNO, S.Kep. ( ......... )

19750622 199903 1 004

dr. Hj. MUDRIKAH

NIP.19700306 200701 2 013
 FORMULIR KONJUNGAN RUMAH PASIEN TB MDR
Yang melaksanakan :

Nama : Helipno,S.kep No HP : 085747548808

Instansi : Puskesmas Winduaji Jabatan : Perawat

Pada Tanggal : 10 Februari 2017 Telah melakukan kunjungan rumah untuk :

1 Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada pasien dan keluarganya

2 Memastikan tempat tinggal pasien TB MDR
3 Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga
4 Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut terhadap
kontak yang memiliki gejala TB

Terhadap pasien yang sudah terdiagnosis TB MDR yaitu :

Nama : Ny.Wasem Jenis Kelamin : L/P, Umur : 47th

Alamat : Dk. Benda Desa Winduaji
RT/RW : 005/005 Kelurahan : Winduaji
Kecamatan : Paguyangan No Telp : 087875895493

HAL YANG PENTING YANG HARUS DI SAMPAIKAN KEPADA PASIEN

(BAHAN KIE)

1 Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan LAB, didapatkan hasil bahwa pasien
mengalami TB kelab obat (TB MDR) yang artinya Kuman TB didalam tubuh pasien
sudah kebal terhadap obat TB yang selama ini digunakan, tetapi pasien dapat sembuh
asalkan teratur menelan obatnya
2 Setelah ini pasien di sarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan
pengobatan TB MDR jika memenuhi kreteria yang di tetap kan di Rumah
Sakit rujukan TB MDR .
3 Untuk pemeriksaan dan pengobatan TB MDR akan di biayai pemerintah
4 Pengobatan TB MDR akan berlangsung selama 18-24 bulan. Walaupun pengobatannya
berat dan membutuhkan waktu yang lama , namun petugas kesehatan akan membantu
dan mendukung pasien selama masa pengobatan dan berharap pasien juga bersedia
untuk mengikuti pengobatan hingga tuntas .
5 Untuk Kelancaran proses persiapan pengobatan pasien akan di minta untuk memberikan
informasi status sosial dan informasi lainnya yang di butuhkan , misalnya tempat tinggal,
status sosial,identifikasi kontak.
 KESIMPULAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH
1. Penyuluhan Kesehatan (KIE)

YA TIDAK
Pasien Memahami Penyakitnya (TB MDR) ya
Pasien bersedia datang ke RS rujukan TB MDR
Kapan 1 Alasan ingin
Untuk Pemeriksaan lebih lanjut dan Februari 2017 sembuh
pengobatan

2. Tempat Tinggal

Pasien benar / tidak *tinggal diwilayah uji pendahuluan pengobatan TB MDR, Yaitu
Kelurahan Winduaji Kecamatan Paguyangan
Kota Bumiayu Provinsi Jawa Tengah
Dengan gambar denah lokasi rumah pasien ke puskesmas terdekat ter lampir.
3. Status Sosial

a. Nama kepala keluarga (KK) : Parmin Jenis Kelamin:L/P Umur 47th

b. Hubungan pasien dengan KK : Istri

c. Jumlah Tanggungan KK : 3 Orang

Nama Umur Hubungan dengan KK Pekerjaan

1. Wasem 47th Istri IRT (TBMDR)
2. Bagus 25th Anak Kandung Pelajar
3. Agung 23th Anak Kandung Pelajar

d. Jumlah anggota keluarga yang memiliki penghasilan : 2 orang

e. Total penghasilan seluruh anggota keluarga : 3jt / bulan
f. Status kepemilikan rumah : Milik Sendiri Milik Keluarga
Kontrak / Sewa
g. Luas Rumah : 180m2
h. Jumlah Penghuni : 4 orang
ilik Keluarga
Gambar denah ruangan rumah tinggal pasien

LANTAI ATAS

KAMAR MANDI
KAMAR JEMURAN

DAPUR
TANGGA

KAMAR

RUANG TV

KAMAR

KAMAR RUANG TAMU

Kesimpulan :
Berdasarkan Verivikasi , maka pasien akan / tidak * di berikan bantuan transport dan PMT
selama masa pengobatan TB MDR ( 8Lingkari jawaban yang benar)

4. Pemeriksaan ontak

Hubungan dengan Hasil identifikasi (ada gelaja

Nama Kontak Umur(th) Tindak Lanjut
pasien TB / tidak
Lampiran
Gambar denah rumah pasien
Nama : Ny. Wasem No Register suspek: ...../././.
Ke Puuskesmas Kecamatan / Puskesmas Kelurahan terdekat

Nama puskesmas : Puskesmas Winduaji

Alamat Puskesmas : Jl. Raya Winduaji Kecamatan Paguyangan kab. Brebes

Masjid Lokasi

Pusk.wi
nduaji

Pasien Winduaji, 10 Februari 2017

Petugas

Mukidi HELIPNO, S.Kep.

19750622 199903 1 004