Anda di halaman 1dari 11

FORMAT PENILAIAN PETUGAS

ANGGREK BULAN JUNI


RSUD ASEMBAGUS
2017

Nama : Khairul Ikhsan Tanggal :


Tugas sebagai : Katim

No Uraian Dilaksanakan Tidak


dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarang
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Karu keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 20 91 100
11 15 76 90
6 10 61 75
05 51 60
FORMAT PENILAIAN PETUGAS
ANGGREK BULAN JUNI
RSUD ASEMBAGUS
2017
Nama : Diah Puspitasari Tanggal :
Tugas sebagai : Perawat Pelaksana

No Uraian Dilaksanakan Tidak


dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarang
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Karu keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 20 91 100
11 15 76 90
6 10 61 75
05 51 60
FORMAT PENILAIAN PETUGAS
ANGGREK BULAN JUNI
RSUD ASEMBAGUS
2017

Nama :Ika Herwinda Ayu Okti Ali Arinta Tanggal :


Tugas sebagai :Katim

No Uraian Dilaksanakan Tidak


dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarang
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Karu keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 20 91 100
11 15 76 90
6 10 61 75
05 51 60
FORMAT PENILAIAN PETUGAS
ANGGREK BULAN JUNI
RSUD ASEMBAGUS
2017

Nama : Nur Aziz Wijanarko Tanggal :


Tugas sebagai : Perawat Pelaksana

No Uraian Dilaksanakan Tidak


dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarang
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Karu keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 20 91 100
11 15 76 90
6 10 61 75
05 51 60
FORMAT PENILAIAN PETUGAS
ANGGREK BULAN JUNI
RSUD ASEMBAGUS
2017

Nama : Dendy Dwi Mashudi Tanggal :


Tugas sebagai : Katim

No Uraian Dilaksanakan Tidak


dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarang
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Karu keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 20 91 100
11 15 76 90
6 10 61 75
05 51 60
FORMAT PENILAIAN PETUGAS
ANGGREK BULAN JUNI
RSUD ASEMBAGUS
2017

Nama : Bagus Eko Prasetyo Tanggal :


Tugas sebagai : Perawat Pelaksana

No Uraian Dilaksanakan Tidak


dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarang
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Karu keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 20 91 100
11 15 76 90
6 10 61 75
05 51 60
FORMAT PENILAIAN PETUGAS
ANGGREK BULAN JUNI
RSUD ASEMBAGUS
2017

Nama : Dwi Yulin Irawati Tanggal :


Tugas sebagai : Katim

No Uraian Dilaksanakan Tidak


dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarang
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Karu keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 20 91 100
11 15 76 90
6 10 61 75
05 51 60
FORMAT PENILAIAN PETUGAS
ANGGREK BULAN JUNI
RSUD ASEMBAGUS
2017

Nama : Rayyis Abdullah Tanggal :


Tugas sebagai : Perawat Pelaksana

No Uraian Dilaksanakan Tidak


dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarang
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Karu keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 20 91 100
11 15 76 90
6 10 61 75
05 51 60
FORMAT PENILAIAN PETUGAS
ANGGREK BULAN JUNI
RSUD ASEMBAGUS
2017

Nama : Wachidatun Nisa Tanggal :


Tugas sebagai : Kepala ruangan

No Uraian Dilaksanakan Tidak


dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarang
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Karu keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 20 91 100
11 15 76 90
6 10 61 75
05 51 60
FORMAT PENILAIAN PETUGAS
ANGGREK BULAN JUNI
RSUD ASEMBAGUS
2017

Nama : Ahmad Rifai Tanggal :


Tugas sebagai : CI Ruangan

No Uraian Dilaksanakan Tidak


dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarang
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Karu keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 20 91 100
11 15 76 90
6 10 61 75
05 51 60