KUISIONER MUTU PELAYANAN KESEHATAN PADA PASIEN

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI PALEMBANG

Nama Responden :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Tanggal Pengisian :

A. Petugas
1. Petugas baik perawat maupun bidan selalu melakukan kontrol terhadap keadaan umum
pasien ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Pernah
e. Tidak Pernah
2. Pergantian petugas antara petugas baik perawat maupun bidan selalu dilakukan pada waktu
yang bersamaan dan tepat waktu sehingga tidak ada kekosongan jadwal penjagaan ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Pernah
e. Tidak Pernah
3. Petugas baik perawat maupun bidan melaksanakan pemeriksaan dan pemberian obat secara
teratur dan baik ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Pernah
e. Tidak Pernah
4. Petugas baik perawat maupun bidan memberikan penjelasan sebelumnya tentang tindakan
yang akan dilakukan pada keluarga pasien ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Pernah
e. Tidak Pernah
5. Petugas baik perawat maupun bidan memberikan dorongan moril/semangat kepada orang tua
pasien dan pasien dalam upaya pemeliharaan kesehatan terhadap pasien ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Pernah
e. Tidak Pernah
6. Petugas baik perawat maupun bidan dengan cekatan memberikan tindakan jika melihat pasien
membutuhkan pertolongan ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Pernah
e. Tidak Pernah
7. Petugas baik perawat maupun bidan dapat melakukan tugas-tugasnya tanpa harus dibantu
oleh rekan kerjanya ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Pernah
e. Tidak Pernah
8. Selama pasien belum mampu beraktivitas (mengganti perban, mandi, ke kamar mandi) maka
petugas yang selalu memberikan bantuan ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Pernah
e. Tidak Pernah
9. Merawat dan mengawasi kemajuan penyakit pasien setiap pagi dan sore hari ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Pernah
e. Tidak Pernah
10.Perawat/bidan selalu memiliki inisiatif atas adanya keluhan yang dirasakan pasien dan atau
Keluarganya ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Pernah
e. Tidak Pernah

B. Kondisi Lingkungan Fisik

1. Bagaimanakah keadaan udara di kamar Bapak/Ibu/Sdr saat ini ?
Jawaban :
a. Sangat sejuk
b. Sejuk
c. Kadang-kadang kurang sejuk
d. Agak panas
e. Panas
2. Bagaimanakah suasana di kamar Bapak/Ibu/Sdr saat ini ?
Jawaban :
a. Sangat tenang
b. Tenang
c. Kadang-kadang bising
d. Tiap hari bising
e. Tiap hari bising sekali
3. Bagaimanakah keadaan penerangan di kamar Bapak/Ibu/Sdr saat ini ?
Jawaban :
a. Sangat terang
b. Terang
c. Agak terang
d. Agak gelap
e. Gelap
4. Bagaimanakah pemeliharaan kebersihan tempat tidur ?
Jawaban :
 a. Dibersihkan setiap hari
b. Dibersihkan setiap 2-3 hari
c. Dibersihkan setiap 4 hari atau lebih / kadang-kadang dilap
d. Kadang-kadang dibersihkan
e. Tidak pernah dibersihkan
5. Bagaimanakah kebersihan ruangan ?
Jawaban :
a. Sangat bersih dan memakai pewangi
b. Bersih
c. Cukup bersih
d. Kurang bersih (ada sarang laba-laba/debu)
e. Kotor (banyak sarang laba-laba/atap bocor)
6. Bagaimanakah persediaan air kamar mandi/WC ?
Jawaban :
a. Selalu tersedia air
b. Air mengalir pada jam tertentu
c. Kadang-kadang tidak mengalir
d. Air tidak cukup
e. Air sangat kurang
7. Bagaimanakah kebersihan kamar mandi/WC ?
Jawaban :
a. Bersih dan ada pewangi
b. Bersih dan tidak berbau
c. Kurang bersih
d. Kotor dan ada genangan air
e. Kotor dan Berbau tidak enak

C. PENYEDIAAN SARANA PENUNJANG MEDIS DAN NON-MEDIS

1. Pada saat diperlukan mendadak, apakah oksigen, obat-obatan, cairan infus dan yang sejenis
dapat disediakan oleh rumah sakit ?
Jawaban :
a. Selalu dapat disediakan
b. Sekali tidak dapat disediakan
c. Kadang-kadang tidak dapat disediakan
d. Sering tidak dapat disediakan
e. Selalu tidak dapat disediakan
2. Pada saat mendapatkan resep dokter yang merawat, apakah obat dapat disediakan oleh rumah
sakit ?
Jawaban :
a. Selalu dapat disediakan
b. Sekali tidak dapat disediakan
c. Kadang-kadang tidak dapat disediakan
d. Sebagian besar pihak pasien harus membeli di apotek luar
e. Pihak pasien selalu harus membeli di apotek luar
3. Jika saat ini Bapak/ibu/Sdr membutuhkan perawatan yang memerlukan darah, apakah dapat
langsung disediakan oleh rumah sakit ?
Jawaban :
a. Selalu dapat disediakan
 b. Sekali tidak dapat disediakan
c. Kadang-kadang tidak dapat disediakan
d. Sering tidak dapat disediakan
e. Selalu tidak dapat disediakan
4. Pada saat diperlukan untuk observasi lanjutan, bagaimanakah ketersediaan peralatan
penunjang medik (laborat, x-ray, USG, dll) yang ada ?
Jawaban :
a. Selalu dapat disediakan
b. Sekali tidak dapat disediakan
c. Kadang-kadang tidak dapat disediakan
d. Sebagian besar pihak pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain
e. Pihak pasien selalu harus dirujuk kerumah sakit lain
5. Bagaimanakah kebersihan lingkungan (taman, lorong/koridor,dll) sekitar tempat rawat inap
Bapak/Ibu/Sdr saat ini ?
Jawaban :
a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kurang bersih
d. Kotor dengan sampah bertumpuk
e. Kotor dengan sampah berceceran tidak beraturan
6. Bagimanakah keadaan perlengkapan makan/minum saat ini ?
Jawaban :
a. Sangat baik dan bersih
b. Baik dan bersih
c. Cukup
d. Kurang
e. Sangat kurang
7. Bagaimanakah akses mendapatkan pelayanan umum (kantin,wartel,mesin ATM,koperasi, dll)
bagi Bapak/Ibu/Sdr ?
Jawaban :
a. Sangat mudah karena tersedia secara keseluruhan
b. Mudah karena tersedia beberapa pelayanan umum
c. Cukup tersedia
d. Kurang
e. Sangat kurang

D. KEPUASAN PELANGGAN
1. Apakah keadaan dan fasilitas kamar sesuai dengan tarif pelayanan ?
Jawaban :
a. Lebih dari sesuai
b. Sesuai
c. Agak sesuai
d. Kurang sesuai
e. Tidak sesuai
2. Bagaimanakah pendapat Bapak/Ibu/Sdr tentang tarif/biaya berobat saat ini ?
Jawaban :
a. Sangat terjangkau
b. Terjangkau
 c. Agak terjangkau
d. Kurang terjangkau
e. Tidak terjangkau
3. Kapan Bapak/Ibu/Sdr pertama kali berobat ke rumah sakit ini ?
Jawaban :
a. Lebih dari 1 tahun yang lalu
b. 7 12 bulan yang lalu
c. 4 6 bulan yang lalu
d. 2 3 bulan yang lalu
e. Dalam bulan ini
4. Mengapa Bapak/Ibu/Sdr memilih berobat ke rumah sakit ini ?
Jawaban :
a. Kemantapan hati
b. Dirujuk dokter/perawat/bidan
c. Informasi Humas rumah sakit ini
d. Ada kenalan/saudara yang bekerja di rumah sakit ini
e. Dekat dengan rumah
Petunjuk pengisian :
1 . Mohon dilingkari salah satu nomor jawaban yang paling tepat.
2 . Apabila ada kesalahan menjawab, mohon diberi tanda silang pada jawaban yang salah dan
isi/lingkari kembali pada nomor jawaban baru (pengganti) yang telah dipilih.