Anda di halaman 1dari 30

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN


Jln. Nasional Padang Meurante Susoh Telp/Fax : (0659) 9496021
Blangpidie 23764

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Nomor :820/ /SK/2017

TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

Menimbang: a. bahwa Sasaran Keselamatan Pasien merupakan


syarat untuk diterapkan di semua Rumah Sakit yang
diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
b. bahwa untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu
dibuat panduan identifikasi pasien;
c. bahwa sehubungan dengan butir b tersebut, maka
untuk pemberlakuan panduan identifikasi pasien
RSU Teungku Peukan perlu ditetapkan dengan surat
keputusan Direktur Teungku Peukan.

Mengingat: a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang


Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik
IndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);
c. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
d. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 / Menkes
/ SK /XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
f. Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
PelayananMinimal Rumah Sakit;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/ VIII/2011 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor nomor 28 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT


UMUM TEUNGKU PEUKAN TENTANG PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIENDI RUMAH SAKIT UMUM
TEUNGKU PEUKAN

Pertama : Panduan Identifikasi Pasiendi RumahSakit Umum


Teungku Peukan bertujuanuntuk memberi
acuanbagipelaksanaandanpengembangansertamening
katkanmutupelayananRumahSakit Umum Teungku
Peukan.

Kedua : PanduanIdentifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum


Teungku Peukan
sebagaimanatercantumdalamLampiranSuratKeputusa
nDirekturini.

Ketiga : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkannya,
danapabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSu
ratKeputusanini, makaakandiadakanperbaikan dan
perubahanseperlunya.

Ditetapkan di : BLANGPIDIE
Pada tanggal : .
Direktur RSU Teungku Peukan
Kab.Aceh Barat Daya

dr. ADI ARULAN MUNDA


Pembina/Nip. 19750808 200804 1 001
Lampiran :Keputusan Direktur
RSU TeungkuPeukan
Nomor :
Tanggal :

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN


DI RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI IDENTIFIKASI
Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan
segala keterangan tentang bukti- bukti dari seseorang sehingga kita
dapat menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan
individu seseorang.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identitas
yang dipasangkan pada pasien secara individual yang digunakan
sebagai identitas pasien selama dirawat di Rumah Sakit.

B. TUJUAN
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak
terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan
di rumah sakit.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan
salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien,
kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi,
dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien karena kesalahan
identifikasi.
BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepadasemua pasien baik rawat jalan


maupun rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan
pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan
(medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya), staf
di ruang rawat, staf administrasi, dan staf pendukung yang bekerja
di rumah sakit.

A. PRINSIP
1. Semua pasien,baik rawat inap,rawat jalan, one day surgery,
pasien baru IGD dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur,
wajib diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan
saat akan dilakukan suatu prosedur.
2. Identifikasi dengan menanyakan kepada pasien, 2 dari 3 data
yaitu nama pasien, tanggal lahir pasien.
3. Pasien rawat inap, pasien IGD, hemodialisa, one day care, wajib
memakai gelang identitas.
4. Data di gelang identitas mencakup 3 data, yaitu nama pasien (e-
KTP),tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
5. Gelang identitas ini digunakan pada proses untuk
mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk
darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis, prosedur/tindakan lain, saat transfer pasien dan saat
menerima pasien.

B. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB


1. Seluruh staf Rumah Sakit
i. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
ii. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian
obat, darah, dan atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, pemberian
pengobatan dan atau tindakan lain.
iii. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk
hilangnya gelang identitas.

2. SDM yang bertugas memasang gelang


i. Untuk pasien baru dari IGD, perawat triage sekunder yang
bertanggung jawab memasang gelang identitas pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang
identitas.
ii. Untuk Instalasi Haemodialisa , dan pasien baru dari
poliklinik yang akan MRS, petugas yang memasang adalah
petugas / perawat setempat.
iii. Petugas/perawat memastikan gelang identitas terpasang
dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang identitas
harus diganti dengan yang baru dan bebas dari coretan.

3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang


i. Memastikan seluruh staf di Instalasinya memahami prosedur
identifikasi pasien dan menerapkannya.
ii. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insidens tersebut.

4. Kepala Bidang/Kepala seksi


i. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien
dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi.
ii. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi
pasien.
BAB III
TATALAKSANAIDENTIFIKASI

A. Tatalaksana identifikasi pasien


1. Secara verbal, pasien diidentifikasi dengan menanyakan 2 dari
3 data yaitu nama pasien, tanggal lahir dan atau nomor rekam
medis.
2. Secara visual data yang di sebutkan pasien, di cocokkan dengan
gelang identitas dan atau rekam medis pasien.
3. Pada pertemuan berikutnya bisa di lihat secara visual saja 2
dari 3 identitas yang ada di gelang identitas.
4. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat dan pengobatan, pemberian darah atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, saat transfer dan serah terima pasien dan
atau saat akan melakukan tindakan lain.

B. Tatalaksana Identifikasi pasien rawat Jalan


1. Pasien rawat jalan tidak perlu menggunakan gelang identitas.
2. Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, petugas wajib
menanyakan 2 dari 3 identitas pasien, yaitu nama pasien dan
tanggal lahir. Data ini harus diverifikasi dengan yang
tercantum pada rekam medis.
3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum /puskesmas /
layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus ada identitas
pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat pasien.
Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat
dilaksanakan.
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya
sendiri, verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga /
pengantar pasien.

C. Tatalaksana identifikasi pasien rawat inap


1. Semua pasien rawat inap yang akan menjalani suatu prosedur,
wajib diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan
selama masa perawatannya.
2. Secara verbal, pasien diidentifikasi dengan menanyakan 2 dari
3 data, yaitu nama dan tanggal lahir.
3. Secara visual, data yang di sampaikan pasien, di cocokkan
dengan data yang ada digelang identitas dan atau rekam medis.
4. Pada pertemuan berikutnya bisa secara visual saja dengan
melihat 2 dari 3 data yang ada di gelang identitas.
5. Semua pasien rawat inap wajib menggunakan gelang identitas.
6. Gelang identitas memuat 3 data, yaitu nama pasien,tanggal
lahir dan nomor rekam medis.
7. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat dan pengobatan, pemberian darah atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, saat transfer dan serah terima pasien dan
atau saat akan melakukan tindakan lain.

D. Tatalaksana identifikasi pasien tidak sadar dan pasien bayi


1. Semua pasien tidak sadar dan pasien bayi yang akan menjalani
suatu prosedur tindakan, pasienwajib diidentifikasi dengan
benar selama masa perawatannya.
2. Secara verbal pasien diidentifikasi dengan menanyakan kepada
keluarga/penunggu atau walinya 2 dari 3 data, yaitu nama
pasien dan tanggal lahir.
3. Secara visual, petugas melakukan verifikasi kebenaran data
dengan mencocokkan data di gelang identitas dan atau rekam
medis.
4. Pada pertemuan berikutnya bisa secara visual saja yaitu
dengan melihat gelang identitas dan mencocokkan 2 dari 3 data
yang ada di gelang identitas.
5. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat dan pengobatan, pemberian darah atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, saat transfer dan serah terima pasien dan
atau saat akan melakukan tindakan lain

E. Tatalaksana identifikasi pasien di IGD


1. Semua pasien IGD wajib dipasang gelang identitas.
2. Semua pasien baru yang masuk di IGD, wajib diidentifikasi.
3. Secara verbal, pasien diidentifikasi dengan menanyakan 2 dari
3 data yaitu nama pasien, tanggal lahir.
4. Secara visual, data yang disampaikan pasien dicocokkan
dengan gelang identitas dan atau rekam medis pasien.
5. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat dan pengobatan, pemberian darah atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, saat transfer dan serah terima pasien dan
atau saat akan melakukan tindakan lain.

F. Tatalaksana identifikasi kejadian kondisi wabah/bencana


1. Apabila terjadi wabah/bencana, tim yang terdiri dari dokter dan
perawat akan melakukan triage.
2. Label Triage dengan menggunakan mettag
3. Hasil pemilahan pasien harus diketahui tim medis yang lain;
dari situlah, labeling diperlukan.
4. Prinsip label harus:
Mudah dilihat
Standard
Mudah dan cukup aman
Mudah dirubah dengan perbaikan/perburukan kondisi
pasien
Dapat dipakai untuk catatan medis
Model label mettag
G. Tatalaksana pemasangan gelang identitas.
1. Petugas menyiapkan gelang identitas
2. Secara verbal, pasien diidentifikasi dengan menanyakan 2
dari 3 data yaitu: nama pasien dan tanggal lahir.
3. Secara visual, data yang disampaikan pasien dicocokkan dengan
gelang identitas dan rekam medis pasien.
4. Jelaskan tujuan pemasangan gelang, tujuannya adalah demi
keselamatan dan keamanan pasien selama dalam masa
perawatan dan jelaskan bahwa petugas rumah sakit, setiap
melakukan tindakan akan selalu menanyakan identitas yaitu
nama dan tanggal lahir.
5. Jelaskan bahaya apabila pasien tidak mau memakai gelang,
melepas gelang atau menutupinya.
6. Beritahukan kepada pasien agar selalu mengingatkan petugas
bila akan melakukan tindakan atau memberi obat, memberikan
pengobatan tidak menkonfirmasi nama dan mengecek ke gelang
identitas.
7. Periksa 3 data yang ada di gelang identitas, pastikan data sama
dengan pasien yang akan dipasang gelang identitas.
8. Pasang gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang
dominan, dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan
nyaman untuk pasien.
9. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan
dipergelangan kaki. Pada situasi dimana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan di badan
dengan perekat transfaran. Hal ini harus dicatat di rekam medis
pasien.

H. Macam macam gelang Identitas


Gelang identitas pasien yang tersedia di RSU Teungku Peukan
adalah sebagai berikut :
1. Gelang berwarna merah muda / pink untuk pasien berjenis
kelamin perempuan.
2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki laki.

I. Macam macam penanda


1. Penanda alergi, gelangberwarna merah
Catatan : semua pasien harus ditanyakan apakah
merekamemiliki alergi tertentu. Semua jenis alergi harus dicatat
pada rekam medis pasien..
2. Penanda resiko jatuh, gelang berwarna kuning.
Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka
berisiko jatuh dan dicatat pada rekam medisnya.
3. Penanda Do not Resusitation(DnR).gelang berwarna ungu.

J. Data yang ada di gelang identitas


Gelang identitas pasien , mencakup 3 data yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu :
a. Nama pasien tidak boleh disingkat
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
c. Nomor rekam medis pasien

K. Hal hal yang perlu di perhatikan


1. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang
identifikasi. Ganti gelang identitas jika terdapat kesalahan
penulisan data.
2. Jika gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas
yang baru.
3. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan
terbuka, misalnya: siapa nama Anda? (jangan
menggunakan pertanyaan tertutup seperti (Apakah nama anda
Ibu Susi)
4. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi
dengan benar dan pastikan gelang identitas terpasang dengan
baik.
5. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang
identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh
dengan data yang tercantum di gelang identitas dan rekam
medis.
6. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas .
Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
a. Menolak penggunaan gelang identifikasi
b. Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit, alergi
c. Gelang identifikasi terlalu besar
d. Pasien melepas gelang identifikasi
Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang identitas tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat di
rekam medis.
7. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas, petugas
harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk
mengidentifikasi secara benar sebelum dilakukan prosedur
kepada pasien.

L. Tindakan / prosedur yang membutuhkan identifikasi


Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi
pasien:
a. Pemberian obat obatan
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI,dan sebagainya)
c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
d. Transfusi darah
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan
sebagainya)
f. Transfer pasien
g. Konfirmasi kematian

.
M. Tatalaksana identifikasi pasien pada pemberian obat-obatan
1. Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur pemberian obat dan pengobatan,
dengan cara :
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya.
b. Periksa dancocokkan dengan data pada gelang identitas
dan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur dan berikan obat.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga /
penunggu pasien.
d. Jika terdapat 2 pasien di ruang rawat inap dengan nama
yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat tanggal
lahir dan alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan.

N. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan


radiologi.
1. Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan
benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur.
c. Jika pasien datang dari poliklinik, tanyakan nama dan
tanggal lahir, bandingkan dengan rekam medis pasien.
d. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga /
penunggu pasien.
e. Jika terdapat 2 pasien di departemen radiologi dengan
nama sama, periksa ulang identitas dengan melihat
tanggal lahir dan alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

O. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi


Petugas kamar operasi harus memastikan identitas pasien dengan
benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya.
2. Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur.
3. Jika terdapat 2 pasien di kamar operasi dengan nama
sama, periksa ulang identitas dengan melihat tanggal lahir
dan alamat rumahnya.
4. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum dilakukan tindakan.
5. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama
dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar
operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang
kembali gelang identifikasi pasien pada extremitas atau
bagian tubuh yang lain.

P. Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan


pengambilan dan pemberian darah (transfusi darah)
1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan
penyerahan, komponen darah (transfusi) merupakan tanggung
jawab petugas yang mengambil dan atau menerima darah.
2. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran
data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan
darah pada pasien dan data yang tertera pada kantong darah,
waktu kedaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang
identitas.
3. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahirnya.
4. Periksa dan cocokkan dengan data pada gelang identitas,
dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur.
5. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga /
penunggu pasien
6. Jika staf RS tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas
pasien,janganlakukan transfusi darah sampai diperoleh
kepastian identitas pasien dengan benar.

Q. Tatalaksana identifikasi dan pemasangan gelang identitas pada


bayi baru lahir
1. Perawat/bidan menyiapkan gelang identitas 2 atau lebih (
sesuai dengan bayinya) dan sesuai dengan jenis kelamin.
Gelang satu untuk ibunya dan gelang lainnya untuk bayinya
2. Perawat / bidan menuliskannama ibu, tanggal dan jam lahir bayi,
nomor rekam medis bayi pada gelang identitas.
3. Perawat / bidan menuliskan nama by. Ny.(1), by.Ny..(2) ,
tanggal lahir, jam dan nomor rekam medis bayi dan seterusnya
pada kasus bayi kembar.
4. Perawat/bidan memasang gelang identitas bayi baru lahir pada
pergelangan kaki kiri bayi, gelang yang lainnya dipasangkan di
pergelangan tangan ibu bayi.
5. Untuk bayi laki laki gelang warna biru dan untuk bayi
perempuan gelang warna pink. Bila ada tanda lahir khusus di
catat di RM pasien
6. Identitas bayi baru lahir kembar/ kembar siam: perawat/ bidan
memasangkan gelang identitas sesuai waktu/jam bayi lahir
dengan menuliskan nama ibu bayi dan nomor RM bayi,
7. Perawat / bidan membubuhkan cap telapak kaki kanan dan kiri
bayi pada form RM
8. Perawat / bidan melakukan dokumentasi.
9. Perawat / bidan melakukan monitoring secara periodik gelang
identitas pada pasien bayi.

R. Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan tindakan


invasif (misalnya haemodialisa)
1. Petugas di unit yang bersangkutan melakukan identifikasi pasien
dengan meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal
lahir .
2. Petugas mencocokkan identitas yang disebutkan pasien dan
mencocokkan dengan data yang tertera di gelang identitas dan
rekam medis.
3. Petugas menjelaskan tujuan diberikan gelang identitas.
4. Petugas memasangkan gelang identitas pada lengan pasien.
5. Lakukan prosedur sesuai dengan tindakan
6. Setelah selesai tindakan, lepas gelang identitas dengan cara
menggunting menjadi beberapa bagian.
7. Kemudian buang di tempat sampah.

S. Tatalaksana identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat


inap
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus
diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali
pergantian jaga.
2. Pada saat identifikasi pasien dengan nama yang sama,tanyakan
juga alamat rumahnya.
3. Berikan tanda/ tulisan nama sama di rekam medis pasien.

T. Tatalaksana identifikasi pasien yang identitasnya tidak


diketahui / pasien tidak sadar dan tidak ada pengantar.
1. Petugas admission / petugas pendaftaran pasien melakukan
identifikasi dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien.
2. Apabila pasien tidak dapat menyebutkan nama dan tanggal
lahir, kita tetapkan sebagai pasien terlantar.
3. Untuk pasien terlantar/tidak ada pengantar/tidak diketahui
namanya, akan diberi identitas sesuai kebijakan di RSU
Teungku Peukansampai pasien dapat diidentifikasi dengan
benar. Kebijakan identitas yang diberikan berupa nama:Mr.
X1,2,3dan seterusnyatahun., untuk pasien laki-laki dan
Mrs. X1, 2, 3 dan seterusnya tahun., untuk pasien wanita.
4. Tanggal lahir disesuaikan dengan saat kedatangan pasien di
IGD.
5. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas
yang baru dengan data yang benar.

U. Tatalaksana identifikasi pasien dengan gangguan jiwa


1. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus
menggunakan gelang pengenal.
2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau
penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat
identitas pasien dengan benar sehingga perlu dipertimbangkan
untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.
3. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat
diandalkan untuk mengidentifikasi pasien, dan melakukan
pencatatan direkam medis.
4. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan
identitas pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat
menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan
) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.
5. Pada rekam medis pasien dapat ditempelkan foto pasien.

V. Tatalaksana identifikasi pasien yang meninggal dunia.


1. Pasien meninggal dari ruang rawat inap
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat inap RSU Teungku
Peukan harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya
dengan cara mencocokkan gelang identitas dengan data
rekam medis sebagai bagian dari proses verifikasi kematian.
b. Identifikasi bisa menanyakan juga kepada keluarga atau
penunggu pasien.
i. Lakukan perawatan jenazah sesuai panduan perawatan
jenazah.
ii. Gelang identitas harus tetap terpasang di pasien (jangan
menggunting gelang identitas), terkait dengan identifikasi
jenazah di instalasi pemulasaraan jenazah.
iii. Gelang identitas akan dilepas oleh petugas instalasi
pemulasaraan jenazah saat konfirmasi jenazah.
iv. Panggil petugas instalasi pemulasaraan jenazah untuk
mengambil jenazah.
v. Lakukan serah terima jenazah dengan petugas instalasi
pemulasaraan jenazah.
vi. Saat jenazah berada di instalasi pemulasaraan jenazah dan
akan dibawa pulang oleh keluarga, pastikan identitas
dengan benar, dengan mencocokkan data yang diperoleh
dari keluarga dengan mencocokkan data yang ada digelang
identitas.
vii. Apabila data sama, jenazah boleh dibawa pulang, gelang
identitas dilepas dengan cara menggunting.

2. Pasien meninggal di IGD, poliklinik, di instalasi penunjang


(misalnya haemodialisa)
a. Pasien yang meninggal di IGD, poliklinik, penunjang medis
dll, lakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan cara
mencocokkan gelang identitas dengan data rekam medis
sebagai bagian dari proses verifikasi kematian.
b. Identifikasi bisa menanyakan juga kepada keluarga atau
penunggu pasien.
c. Gelang identitas harus tetap terpasang di pasien (jangan
menggunting gelang identitas), terkait dengan identifikasi
jenazah di instalasi pemulasaraan jenazah.
d. Lakukan perawatan jenazah sesuai panduan perawatan
jenazah.
e. Panggil petugas instalasi pemulasaraan jenazah untuk
mengambil jenazah.
f. Lakukan serah terima jenazah dengan petugas instalasi
pemulasaraan jenazah.
3. Pasien death of arrival (DOA)
a. Pasien diidentifikasi dengan benar dengan cara menanyakan
identitas pasien kepada keluarga atau pengantarnya.
b. Petugas mendaftarkan ke tempat pendaftaran pasien, untuk
mendapatkan nomor rekam medis.
c. Petugas IGD mengisi lengkap data di tanda pengenal
jenazah.
d. Petugas menggantungkan tanda pengenal jenazah di ibu jari
kaki jenazah.
e. Jenazah di pindah ke kamar jenazah.
4. Pasien meninggal di luar rumah sakit
a. Jenazah langsung di bawa ke kamar jenazah
b. Petugas instalasi pemulasaraan jenazah melakukan
identifikasi dengan menanyakan identitas kepada
keluarga/pengantarnya.
c. Apabila tidak dapat diidentifikasi, petugas memberikan data
sebagai Mr/Mrs. X1,2,3 dan seterusnyatahun,
d. Petugas instalasi pemulasaraan jenazah mengisi data tanda
pengenal jenazah.
e. Petugas instalasi pemulasaraan jenazah mendaftarkan ke
loket pendaftaran di IGD untuk mendapatkan nomor rekam
medis.
f. Pasangkan tanda pengenal jenazah di ibu jari kaki jenazah.
5. Bayi baru lahir meninggal
a. Lakukan identifikasi seperti pada bayi baru lahir hidup.
b. Buatkan 2 / lebih gelang identitas sesuai jumlah bayinya.
c. Pasangkan gelang identitas satu dipergelangan kaki di
jenazah bayi baru lahir.
d. Pasangkan gelang satu/lainnya di pergelangan tangan ibu
bayi.
e. Jenazah di kirim ke kamar jenazah.

W. Tatalaksana melepas gelang identifikasi


1. Gelang identitas , dilepas saat pasien pulang atau keluar dari
rumah sakit ( keluar hidup atau keluar meninggal).
2. Penanda alergi (gelang merah), dilepas saat pasien pulang atau
keluar dari rumah sakit.
3. Penanda resiko jatuh (gelang kuning), dilepas saat pasien sudah
tidak berisiko jatuh.
4. Penanda DnR di lepas apabila pasien meninggal dan atau atas
permintaan keluarga.
5. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat / bidan
penanggung jawab pasien (PPJP/BPJP), atau petugas lainnya.
6. Pada pasien meninggal gelang identitas di lepas oleh petugas
kamar jenasah saat jenasah akan dibawa pulang.
7. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan
dan pasien akan meninggalkan ruangan/keluar rumah sakit.
Proses ini meliputi: Administrasi,pemberian obat obatan,
pemberian tindakan kepada pasien dan pemberian penjelasan
(discharge planning) mengenai rencana perawatan di rumah
kepada pasien dan keluarga.
8. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting
menjadi potongan potongan kecil sebelum dibuang ke tempat
sampah.
9. Terdapat kondisi kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
identitas sementara (saat masih dirawat di rumah sakit),
misalnya lokasi pemasangan gelang identitas mengganggu suatu
prosedur, pasien alergi dengan gelang/ pasien terlantar yang
sudah ada identitasnya dengan benar),gelang yang dilepas di
tempelkan di RM halaman depan.
10. Mintakan gelang baru dengan data yang benar di tempat
pendaftaran pasien, kemudian gelang identitas dipasang kembali.
BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pelaporan insiden / kejadian kesalahan identifikasi pasien


1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang
berwenang di ruang rawat / departemen tersebut, ( Kepala
Ruangan ), kemudian melengkapi laporan insidens dan
melaporkan ke sub komite keselamatan pasien rumah sakit.
2. Petugas harus berdiskusi dengan kepala instalasi atau pimpinan
mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang
memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan
yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
i. Kesalahan penulisan nama, tanggal lahir dan nomor rekam
medis.
ii. Kesalahan informasi / data di gelang identitas
iii. Tidak adanya gelang identitas di pasien
iv. Kesalahan identifikasi data / pencatatan di rekam medis
v. Kesalahan identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
vi. Kesalahan identifikasi laporan investigasi
vii. Kesalahan identifikasi perjanjian (appointment)
viii. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
ix. Salah memberikan obat ke pasien
x. Pasien menjalani prosedur yang salah
xi. Salah pelabelan identitas pada sampel darah.
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
kesalahan identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya,
dan juga insidens yang hampir terjadi di mana kesalahan
identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur
5. Beberapa penyebab umum terjadinya kesalahan identifikasi
adalah :
a. Kesalahan pada administrasi , tempat pendaftaran pasien
b. Salah memberikan label
c. Kesalahan mengisi formulir
d. Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
e. Penulisan alamat yang salah
f. Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
g. Kegagalan verifikasi
h. Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
i. Tidak mematuhi protokol verifikasi
j. Kesulitan komunikasi
k. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien,
atau keterbatasan bahasa
l. Kegagalan untuk pembacaan kembali
m. Kurangnya kultur / budaya organisasi
6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien,
lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah
atau dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus
memastikan bahwa langkah langkah yang penting telah
diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien
yang tepat.

B. Pemantauan / audit kebijakan


Pemantauan kebijakan identifikasi pasien akan di lakukan
secara berkala dengan melibatkan staff di unit terkecil dan Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien (Sub Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit).
Pemantauan / audit ini meliputi :
1. Jumlah presentase pasien yang tidak menggunakan gelang
identitas.
2. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang
identitas
3. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang identitas.
4. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan kesalahan
identifikasi
Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi
pasien akan dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi
kebijakan.

BAB V
PENUTUP
BukupanduanIdentifikasi Pasien diRumahSakit Umum Teungku
Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya
inimempunyaiperananpentingsebagaipanduanbagipelaksananaankegiatan
sehari-haritenagamedisdanparamedissertatenagalainnyayang bertugas di
unit terkaitsehinggameningkatkanmutupelayanandankeselamatanpasien.
PenyusunanbukupanduanIdentifikasi Pasieniniadalahlangkahawalsuatu
proses yang panjang,
sehinggamemerlukandukungandankerjasamaberbagaipihakdalampenerap
annyauntukmencapaitujuan.
Lampiran 1
Audit gelang identitas pada pasien rawat inap
Tanggal :...................... Ruang rawat:......................
Nama pasien:.. Nomor RM :
Pertanyaan Pilihan Jawaban
Apakah pasien menggunakan gelang Ya / tidak
identitas?
Warna gelang pengenal Biru Ya / tidak
Merah Ya / tidak
Muda/pink
Warna penanda alergi Merah Ya / tidak
Warna penanda risiko Kuning Ya / tidak
jatuh
Warna DnR Ungu Ya/tidak
Posisi gelang pengenal Baik Ya / tidak
Cukup Ya / tidak
Buruk Ya / tidak
Di cetak dengan print Ya / tidak
Dapat dibaca Ya / tidak
Nama depan benar Ya / tidak
Nama akhir benar Ya / tidak
Tanggal lahir benar Ya / tidak
Nomor rekam medis Ya / tidak
Informasi tambahan pada gelang Sebutkan
pengenal yang tidak perlu
Lampiran 2

RSU TEUNGKU PEUKAN


JLN. NASIONAL PADANG MEURANTE
TANDA PENGENAL JENAZAH
Nama (L/P) :.................................................
Tanggal lahir/umur :.................................................
Nomor rekam medis :.................................................
Kebangsaan/suku :.................................................
Alamat :.................................................
Sebab kematian :.................................................
Meninggal tanggal :.................................................
Jam meninggal :.................................................
Kiriman dari :.................................................
Petugas :.................................................
No.Pol.Kendaraan pengantar:.................................................
RSU TEUNGKU PEUKAN
KAB ACEH BARAT DAYA
IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

D/XIV/001 00 1/1
Jln. Nasional Padang
Meurantee
Ditetapkan
Direktur RSU TeungkuPeukan
STANDAR Kabupaten Aceh Barat Daya
Tanggalterbit
PROSEDUR 31 Maret 2017
OPERASIONAL
dr. Adi Arulan Munda
Pembina/Nip. 19750808 200804 1 001
Pengertian Proses mengetahui identitas seseorang pasien untuk
membedakan antara pasien satu dengan yang lain,dan
dengan identitas tersebut dapat memberikan kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap pasien tersebut.

Tujuan 1. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan


menerima pelayanan atau pengobatan.
2. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.

Kebijakan - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor


1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
- Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Teungku
Peukan Nomor 820/85./RSUTP/SK/X/2015 tentang
Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Teungku
Peukan

Prosedur A. Pemasangan Gelang oleh Petugas


1. Petugas menyapa pasien.
2. Jelaskan manfaat gelang pasien.
3. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,
melepas, menutupi gelang .dll.
4. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan
melakukan tindakan atau memberi obat memberikan
pengobatan tidak mengkonfirmasi nama dan
mengecek ke gelang.

B. Cara IdentifikasiPasien
1. Petugas menyapa pasien.
2. Petemuan pertama seorang petugas dengan pasien:
a. Secara verbal: Tanyakan nama dan tanggal lahir
pasien
b. Secaravisual: Lihat ke gelang pasien dua dari tiga
identitas, cocokkan dengan perintah dokter
3. Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja
ke gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas.
Petugas / unit terkait 1. Dokter.
2. Perawat.
3. Petugas Administrasi.
4. Petugas Laboratorium.
5. Petugas Unit TranfusiDarah (UTD).
6. Petugas Radiologi
7. Petugas Farmasi
8. Petugas Rehab Medik / Fisioterapi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jln. Nasional Padang Meurante Susoh Telp/Fax : (0659) 9496021
Blangpidie 23764

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Nomor ://SK/2015

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan


RumahSakit UmumTeungku Peukan,maka
diperlukan Kebijakan tentang Identifikasi Pasiendi
Rumah Sakit Umum Teungku Peukan.
b. bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan
Tentang Kebijakan Identifikasi Pasien Di Rumah Sakit
Umum Teungku Peukan dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit
Umum Teungku Peukan sebagailandasan bagi
penyelenggaraanKebijakan tentang Identifikasi Pasien.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Teungku
Peukan.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun


2009 tetang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/MENKES/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit,
Depkes 1994;
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety) Depkes 2008;
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Teungku Peukan Nomor: tentang Penetapan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN


IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM
TEUNGKU PEUKAN
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah
Sakit Umum Teungku Peukan sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini
Ketiga : Kebijakan Identifikasi Pasien ini dimaksudkan sebagai
acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di
Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Keempat : Kebijakan Identifikasi Pasien merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari ketentuan Direktur Rumah Sakit
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur
dalam surat keputusan ini akan diatur kemudian
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : BLANGPIDIE
Pada tanggal : .
Direktur RSU Teungku Peukan
Kab. Aceh Barat Daya

dr.ADI ARULAN MUNDA


Pembina/ NIP. 19750808 200804 1 001
Lampiran : Keputusan Direktur
RSUTeungku Peukan
Nomor
Tanggal :.......

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN


DI RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki /


meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada setiap pasien yang
mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Teungku Peukan.
2. Pelaksanaan identifikasi pasien menggunakan 3 data wajib meliputi
: nama pasien, tanggal lahir,nomor rekam medik.
3. Pelaksanaan klarifikasi identifikasi menggunakan 2 detail wajib
yaitu nama pasien dan tanggal lahir.
4. Pelaksanaan identifikasi dilakukan sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah dan sebelum pengobatan/prosedur serta saat
mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
5. Warna Pada gelang Pengenal yang dipersyaratkan adalah :
a. Gelang warna merah muda untuk wanita
b. Gelang warna biru untuk pria
c. Gelang warna merah untuk pasien alergi
d. Gelang warna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh tinggi
dan sedang
e. Gelang warna ungu untuk pasien atau keluarga yang menolak
dilakukan Resusitasi (Do Not Recusitation)
6. Pelaksanaan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien ini
dilaksanakan dengan konsisten oleh semua staf yang terlibat.

Ditetapkan di : Blangpidie
Pada tanggal : 11 Juni 2013
DirekturRSU Teungku Peukan
Kab. Aceh Barat Daya

dr.ADI ARULAN MUNDA


Pembina/ NIP. 19750808 200804 1 001

Anda mungkin juga menyukai