Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kehamilan adalah masa yang penuh perubahan fisiologis dan metabolisme ibu.
kehamilan penyakit hati terkait adalah penyebab paling sering dari disfungsi hati pada
kehamilan dan memberikan ancaman nyata bagi kelangsungan hidup janin dan ibu. Selama
kehamilan, fungsi hati sintetis dan metabolisme yang dipengaruhi oleh level serum estrogen
dan progesterone meningkat. Kehamilan dikaitkan dengan banyak perubahan fisiologis yang
normal, yang dapat meniru penyakit hati kronis.

Selama kehamilan, metabolisme hati meningkat adalah penting untuk mengakomodasi


meningkatnya permintaan energi dari janin yang sedang berkembang dan detoksifikasi
metabolit janin. Konsekuensi patologis stres metabolik kehamilan pada hati yang disorot oleh
kehamilan-spesifik penyakit hati termasuk kolestasis intrahepatik kehamilan, hemolisis,
peningkatan enzim hati dan trombosit jumlah rendah (HELLP) sindrom, dan perlemakan hati
akut dalam kehamilan. Kehamilan dengan hepatomegali telah ditandai tidak lengkap, dan
mekanisme seluler dan sinyal mendorong pertumbuhan tersebut tidak diketahui. Kehamilan
berhubungan dengan perubahan dalam sejumlah parameter metabolik yang mungkin untuk
memberikan kontribusi terhadap pembesaran hati kehamilan, contoh ini adalah hyperphagia,
insulin, IGF, hormon pertumbuhan, laktogen plasenta, dan sinyal hormon reproduksi.
Faktor-faktor ini memainkan peran penting dalam mempertahankan adaptasi fisiologis lain
dari kehamilan dan cenderung memiliki berlebihan, aditif, dan peran komplementer pada
mendorong pertumbuhan hati.

Volume plasma mulai meningkat pada minggu ke 6 kehamilan, dan yang dibangkitkan
oleh sekitar 50% pada minggu ke 36 kehamilan. Meskipun volume eritrosit terangkat sedikit,
hematokrit yang menurun akibat hemodilusi yang terjadi sekunder untuk peningkatan volume
darah total. Meningkatnya cardiac output sampai trimester kedua dan kemudian secara
bertahap kembali ke batas normal. Koagulasi faktor seperti faktor VII, VIII, X dan fibrinogen
yang meningkat karena sintesis hati meningkat. Hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia
dianggap sebagai temuan normal dalam kehamilan, karena serum kolesterol dan trigliserida
dapat meningkat masing-masing sebesar 50% dan 30%. Waktu protrombin (PT) dan waktu
tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) tidak berubah.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Penyakit hati pada kehamilan biasanya dikategorikan ke dalam gangguan hati yang
hanya terjadi pada kehamilan dan penyakit hati yang terjadi secara kebetulan pada kehamilan.
PHAK merupakan suatu penyakit yang jarang tetapi potensial mengancam ibu dan janin,
muncul sebagai suatu kegagalan hati akut pada minggu-minggu terakhir kehamilan, biasanya
muncul pada minggu ke-30 sampai 38, dan pada sebagian besar kasus dapat pulih kembali
pasca persalinan.
Ada lima gangguan hati pada kehamilan yang spesifik: hiperemesis gravidarum,
preeklampsia / eklampsia, sindrom hemolisis, tes hati yang tinggi, dan trombosit rendah
(HELLP), perlemakan hati akut dalam kehamilan, dan kolestasis intrahepatik kehamilan.
Gangguan ini biasanya terjadi pada waktu tertentu selama kehamilan.
Dan yang akan kita bahas dalam refrat ini adalah tentang perlemakan hati akut dalam
kehamilan atau akut fatty liver dalam kehamilan. Jaundice selama kehamilan memiliki banyak
penyebab seperti kolestasis, cholelithiasis, hepatitis virus, pre-eklampsia dengan atau tanpa
sindrom HELLP dan AFLP. Gagal hati akut selama kehamilan dapat disebabkan oleh virus
hepatitis, toksisitas hati akibat obat fulminan atau AFLP. Fatty liver lebih sering terjadi pada
nulipara dengan janin laki-laki dan 15% kasus ada kehamilan multifetal. Ini biasanya terjadi
pada akhir trimester ketiga, kasus yang jarang terjadi ini telah dilaporkan sejak 23 dan 26
minggu. Hal ini ditandai dengan steatosis microvesicular dalam hati. Etiologi yang tepat dari
AFLP tidak diketahui. Hal ini diduga disebabkan oleh disfungsi mitokondria dalam oksidasi
asam lemak menyebabkan akumulasi dalam hepatosit. Infiltrasi asam lemak menyebabkan
insufisiensi hati akut. Beberapa, jika tidak semua, kasus perlemakan hati ibu adalah karena
diturunkan secara resesif kelainan mitokondria oksidasi asam lemak. Kelainan ini pertama
kali dipelajari pada anak-anak dengan reye-like syndrome dan kemudian ditemukan terkait
dengan penyakit hati microvesicular pada kehamilan.
B. Insiden
Akut fatty liver kehamilan adalah gangguan metabolisme yang berpotensi menjadi fatal
dalam liver. Insiden AFLP berkisar dari 1: 1,00012 sampai 1: 20,000,5 dengan kematian
kurang dari 10% dengan treatment.5,9,12 agresif Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi
beberapa penelitian menunjukkan bahwa AFLP hasil dari disfungsi protein trifungsional
mitokondria, dengan kekurangan rantai panjang 3-hydroxyacyl-koenzim A dehidrogenase
(LCHAD) mengakibatkan peningkatan akumulasi menengah dan rantai panjang asam lemak
bebas di liver.13 The defisiensi LCHAD adalah gangguan yang mencegah tubuh dari
mengkonversi panjang asam lemak - chain menjadi energi, yang dapat mengakibatkan
kelesuan; hipoglikemia; hipotonia; hati, retina, sistem saraf, dan disfungsi jantung; dan
kematian pada bayi jika gangguan ini diketahui dan diobati.

C. Morbiditas Dan Mortalitas


Salah satu penyakit hati yang berhubungan dengan kehamilan gangguan penyakit
tersebut terjadi pada waktu tertentu selama kehamilan dapat menyebabkan kesakitan dan
kematian pada ibu dan janin. Peran untuk obat tertentu dalam gangguan ini, tetapi risiko dan
manfaat dari penggunaan terapi tersebut harus dipertimbangkan. Pada janin biasanya berakhir
gangguan perkembangan.
Kematian ibu pada kehamilan dengan penyakit hati telah turun menjadi 0% -1,1%
dalam studi terbaru dari barat. Pereira et al melaporkan 13% ibu serta perinatal angka
kematian pada wanita hamil dengan penyakit hati yang berat. Tank et al dari pusat termasuk
pasien dengan penyakit hati yang parah dan telah menemukan tingkat kematian lebih tinggi
maternal dan perinatal (42% dan 62%%, masing-masing). Studi India selatan menunjukkan
angka kematian ibu secara keseluruhan dari 20,2% dan kematian perinatal dari 24,6%. Dalam
populasi penelitian kami, angka kematian ibu dan perinatal keseluruhan adalah 20% dan 35%,
masing-masing. Perbedaan ini mungkin mencerminkan perbedaan pola rujukan di berbagai
institusi.
Risiko morbiditas dan mortalitas janin di ICP lebih tinggi daripada populasi umum.
Meskipun dalam penelitian ini tidak ada kasus IUFD, tingkat komplikasi keseluruhan masih
memprihatinkan. Manajemen saat ICP adalah induksi persalinan pada 36-38 minggu usia
kehamilan, terlepas dari tingkat TBA, namun, telah menyarankan bahwa manajemen hamil
dapat dipertimbangkan untuk mereka dengan TBA <40 umol / L. Sebuah studi oleh Glantz et
al menyimpulkan bahwa kehamilan pada wanita dengan TBA> 40 umol / L memiliki risiko
janin peningkatan kelahiran prematur, peristiwa asfiksia, pewarnaan mekonium cairan
ketuban, dan hijau-pewarnaan plasenta dan membran, sementara mereka dengan TBA antara
10-39 umol / L memiliki minimal ada peningkatan risiko dibandingkan dengan wanita dengan
TBA pruritus tapi normal, dan bahwa berdasarkan temuan para wanita yang terakhir dapat
dikelola penuh harap, dan mungkin mengurangi biaya perawatan medis. Ini tidak,
bagaimanapun, menyediakan odds ratio untuk perbandingan ini langsung, sehingga
komparabilitas hasil mereka untuk kita tidak jelas. Dalam penelitian kami, tidak ada prediktor
klinis atau biokimia statistik signifikan berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi
janin. Hal ini mungkin sebagian karena perbedaan dalam praktek klinis, di mana kami
biasanya memberikan pasien dengan ICP diidentifikasi pada ~ 37 minggu usia kehamilan,
dimana dalam Glantz et al. belajar di sana tidak ada instruksi khusus yang diberikan kepada
dokter kandungan tentang bagaimana mengelola kehamilan atau waktu pengiriman. Hal ini
juga dapat menjelaskan perbedaan terlihat pada kematian janin, karena mayoritas kasus IUFD
terjadi di akhir kehamilan, biasanya setelah usia kehamilan 36 minggu. Dalam penelitian
kami, hanya riwayat ICP menunjukkan signifikansi, dan ini adalah sebuah asosiasi dengan
tingkat penurunan komplikasi janin. Sebuah riwayat hati / penyakit empedu, meskipun tidak
signifikan secara statistik, mungkin memiliki hubungan penting dengan komplikasi janin
meningkat. Mereka dengan hati atau penyakit empedu mungkin pada peningkatan risiko
komplikasi janin. Sebuah ibu sejarah ICP pada kehamilan sebelumnya diperkirakan
mengurangi risiko komplikasi sebesar 80%, menunjukkan peningkatan kesadaran ICP pada
pasien dan penyedia, dengan pemantauan janin mungkin meningkatkan, dan sebelumnya ibu
perawatan kebidanan, yang dapat mengurangi kemungkinan komplikasi janin. Usia
kehamilan rata-rata pada mereka dengan riwayat ICP adalah 37 minggu (kisaran 36-39), dan
usia kehamilan rata-rata pada mereka yang tidak memiliki ICP pada kehamilan sebelumnya
juga 37 minggu (kisaran 33-40). Proporsi kelahiran dengan usia kehamilan lebih dari 37
minggu adalah 35% pada mereka dengan riwayat ICP dan 26% pada mereka yang tidak
memiliki riwayat ICP.
D. Epidemiologi
Para peneliti melakukan studi prospektif AFLP di Inggris. Mereka menemukan 55 kasus
1.132.964 pengiriman, dengan hanya 26% didiagnosis postnatal (median kehamilan, 36
minggu, sebagian besar didiagnosis dalam waktu 48 jam setelah melahirkan). Dari 55 kasus,
hanya 1 pasien meninggal (2%), dan 1 pasien transplantasi hati diperlukan. Dari perempuan
didiagnosis postnatal, 27% melalui vagina. Karakteristik dari 55 pasien meliputi: primipara,
61%; lebih dari 35 tahun, 25%; twin kehamilan, 18%; merokok selama kehamilan, 16%;
riwayat preeklamsia, 4%; preeklamsia saat ini, 18%; dan indeks massa tubuh, kurang dari 20
kg / m2, 20%. Signifikansi penyedia anestesi adalah bahwa lebih dari separuh pasien yang
diperlukan anestesi umum dan anestesi regional setengah diterima. Tidak ada pasien yang
memiliki anestesi regional mengalami komplikasi, termasuk 5 pasien yang menerima anestesi
regional dengan adanya didokumentasikan koagulopati. Encephalo - simpati tidak
memperburuk pada pasien yang menerima anestesi umum. Lebih dari 65% yang dibutuhkan
masuk ke unit perawatan intensif. Implikasi anestesi dari temuan ini adalah bahwa penyedia
harus tetap AFLP di diferensial mereka diagnosis setiap saat pasien memiliki disfungsi hati
pada akhir kehamilan, terutama pasien yang primipara, adalah usia ibu lanjut, memiliki
preeklamsia bersamaan, memiliki kehamilan kembar, dan kekurangan berat badan .

E. Etiologi
Delapan belas dari 54 pasien yang mengaku memiliki diagnosis AFLP, dua di antaranya
mengalami pankreatitis terkait. Tiga puluh dua pasien memiliki hipertensi / eklampsia
penyakit terkait dan dari jumlah ini 26 bertemu di atas-published kriteria untuk sindrom
HELLP. Sisa empat pasien mengalami kolestasis intrahepatik kehamilan (n = 1), hepatitis
iskemik sekunder untuk perdarahan postpartum besar (n = 1), AFLP dalam konteks yang
sangat aktif anti-retroviral yang telah diresepkan selama kehamilan (n = 1) dan, akhirnya satu
pasien memiliki veno-occlusive penyakit.
Pasien dengan AFLP memiliki tingkat INR lebih tinggi secara statistik signifikan (p =
0,0015), bilirubin (p = 0,0065), kreatinin (p = 0,04) dan trombosit (p <0,001) dan menurunkan
kadar AST (p <0,001 ) bila dibandingkan dengan pasien yang mengalami HELLP.

F. Patofisiologi
Dalam kehamilan, kondisi patologis yang menyebabkan kelainan tes fungsi hati perlu
dibedakan dari perubahan fisiologis yang normal. Di antara berbagai penyebab disfungsi hati
patologis, perlemakan hati akut dalam kehamilan (AFLP) adalah jarang dibandingkan dengan
anemia pre-eclampsia dan hemolitik, peningkatan enzim hati dan trombosit rendah (HELLP)
sindrom.
Akut fatty liver pada kehamilan (AFLP) adalah gangguan metabolisme yang berpotensi
fatal yang memanifestasikan selama trimester ketiga. Pertama kali diidentifikasi pada tahun
1934, gangguan ini didasarkan pada adanya penumpukan lemak microvesicular dalam
hepatocytes. Perlemakan hati akut pada kehamilan merupakan kegawatdaruratan obstetri
yang membutuhkan pelayanan yang cepat dan pengobatan agresif komplikasi yang terkait
dengan gagal hati akut untuk meminimalkan morbiditas dan mortalitas. Sebagian besar kasus
AFLP melibatkan pasien dengan gejala prodromal malaise, mual, muntah, sakit perut,
penurunan berat badan, sakit kuning, demam, dan, dalam beberapa kasus, ensefalopati hepatik
dan gawat janin, yang memerlukan section.2-10 sesar darurat Namun, review literatur
menemukan laporan terbatas pasien yang didiagnosis dengan AFLP setelah proses persalinan
spontan khusus menggambarkan penggunaan analgesia.5,9,11 epidural laporan kasus ini
menggambarkan pengelolaan seorang wanita diberi diagnosis AFLP di antaranya gagal hati
akut berkembang pesat setelah persalinan pervaginam dengan analgesia epidural di sebuah
rumah sakit di luar negeri kecil.
Wanita yang menderita AFLP lebih mungkin untuk memiliki rantai panjang
3-hydroxyacyl-koenzim A dehidrogenase heterozigot (LCHAD) defisiensi. LCHAD
ditemukan pada membran mitokondria dan terlibat dalam oksidasi beta asam lemak rantai
panjang. Mutasi gen ini bersifat resesif; Oleh karena itu, di luar kehamilan dalam kondisi
fisiologis normal, wanita memiliki oksidasi asam lemak normal. Namun, jika janin homozigot
untuk mutasi ini, tidak akan mampu mengoksidasi asam lemak. Asam ini diberikan kepada
ibu, yang, karena fungsi enzim berkurang, tidak bisa memetabolisme asam lemak tambahan.
Fatty liver ditandai dengan penumpukan lemak microvesicular yang benar-benar
crowds out hepatocytic normal. Pemeriksaan Gross menunjukkan hati kecil, lembut, kuning
dan berminyak. Kelainan histologis menonjol adalah hepatosit bengkak dengan inti pusat dan
sitoplasma penuh dengan lemak microvesicular, hemat periportal, dan minimal nekrosis
hepatoseluler. Meskipun diagnosis AFLP dapat dilakukan dengan biopsi hati, saat diagnosis
biasanya dilakukan secara klinis. USG dan computed tomography telah digunakan tetapi
sensitivitas dan spesifisitas studi pencitraan ini tidak cukup untuk membuat diagnosis definitif
dan hasil negatif palsu yang umum.
Gejala biasanya berkembang selama beberapa hari minggu dan termasuk malaise,
anoreksia, mual dan muntah, nyeri epigastrium dan ikterus progresif. Dalam banyak wanita,
muntah terus menerus pada akhir kehamilan adalah gejala utama. Biasanya ada disfungsi hati
berat dengan hipofibrinogenemia, hipoalbuminemia, hypocholesterolemia dan waktu
pembekuan lama. Hiperbilirubinemia biasanya lt;10 mg / dl dan ada peningkatan kadar
transaminase sederhana serum. Aktivasi endotelial sel dan eksudasi menyebabkan
hemokonsentrasi, leukositosis dan trombositopenia. Nyata mengurangi tingkat antitrombin III
juga telah dijelaskan. Sindrom ini terus semakin memburuk. Ditandai hipoglikemia adalah
umum dan jelas ensefalopati hati, koagulopati parah dan gagal ginjal dapat terjadi. Kematian
janin adalah umum dengan penyakit berat. Untungnya, pengiriman penangkapan kerusakan
yang cepat dari fungsi hati.

G. Diagnosis
Gangguan hipertensi dan hati kehamilan terdiri dari spektrum kondisi yang
berhubungan dengan presentasi merugikan fetomaternal outcomes.1 awal The pasien dapat
bervariasi selama intrapartum, antepartum dan bahkan periode postpartum. Pemahaman yang
jelas tentang patofisiologi dan mekanisme gangguan pada kehamilan sangat penting.
Meskipun preeklamsia berat adalah biasa dari AFLP dan gangguan hati lainnya yang
berhubungan dengan kehamilan, presentasi pasien kami dan hasil uji laboratorium yang
mendukung diagnosis AFLP. Ch'ng et al. pertama menetapkan kriteria untuk mendiagnosis
Swansea AFLP yang telah digunakan oleh banyak institutions.2, 3 Enam atau lebih dari fitur
berikut digunakan untuk mendiagnosa AFLP tanpa adanya penjelasan lain: muntah, sakit
perut, polidipsia / poliuria, encephalopathy; ditinggikan bilirubin> 14 umol / L, hipoglikemia
<4 mmol / L; urat tinggi> 340 umol / L, leukositosis> 11x109 / L, asites atau hati cerah di
USG, tramsaminases tinggi, amonia tinggi> 47 umol / L, kreatinin gangguan ginjal> 150 umol
/ L, koagulopati (PT> 14 detik atau APTT> 34 detik), atau steatosis microvesicular pada
biopsi hati. Menggunakan kriteria ini kita antisipasi diagnosis AFLP. Pasien sudah muntah,
sakit perut, mengangkat bilirubin dan transaminase, kreatinin tinggi dan koagulopati pada
presentasi. Seorang pasien dengan preeklamsia berat / HELLP biasanya akan hadir dengan
proteinuria.
Dua rekomendasi sangat penting untuk diagnosis penyakit hati selama kehamilan:
Pemahaman tentang perubahan fisiologis dan biokimia yang terjadi selama kehamilan normal
yang mungkin bantalan pada patogenesis dan diagnosis penyakit hepatobilier serta
Pemahaman bahwa penyakit tertentu jauh lebih mungkin pada trimester tertentu, meskipun
ada mungkin oleh pengecualian dan tumpang tindih. Penggunaan usia kehamilan adalah
panduan terbaik untuk diagnosis diferensial penyakit hati di wanita hamil.
Pruritus, sebagai fitur utama dari ICP, membantu membedakannya dari jenis lain hati
yang berhubungan dengan kehamilan penyakit yang dapat berbagi fitur laboratorium yang
sama (seperti sindrom HELLP awal, perlemakan hati akut dalam kehamilan atau
preeklamsia). Pada pasien dengan penyakit kuning, choledocholithiasis harus dikeluarkan,
dan USG abdomen diindikasikan dalam situasi ini. Diagnosis diferensial pruritus tanpa
ikterus harus difokuskan pada penyakit kulit (eksim, kudis, papula urtikaria), reaksi alergi,
striae perut, diabetes dan penyakit metabolik lainnya. Pada pasien dengan transaminase yang
tinggi, hepatitis virus akut (A, B, C, E, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, herpes simplex
virus), choledocholithiasis, beracun, hepatitis autoimun mungkin dikecualikan. Dalam
beberapa kasus gangguan hati yang mendasari dapat didiagnosis sebagai ICP. Hormon-dan
sitokin-induced pengurangan ekspresi dan fungsi transporter empedu utama sinusoidal atau
canalicular asam pada akhir kehamilan bisa menyebabkan perkembangan kolestasis gejala
pada wanita hamil yang sebelumnya tanpa gejala hepatitis C atau penyakit hati kronis.
H. Management
Penyakit hati membuat kehamilan normal kehamilan risiko tinggi. Kewaspadaan
ekstrim diperlukan untuk mendeteksi tanda-tanda awal dan gejala disfungsi hati dan untuk
membedakan dari perubahan hati diantisipasi jinak kehamilan. Manajemen Prompt dapat
menyelamatkan nyawa ibu dan bayi. Pengelolaan penyakit hati pada kehamilan memerlukan
upaya bersama antara dokter perawatan primer, spesialis hati, dan dokter kandungan.
Pengobatan biasanya mendukung dan mirip dengan penyebab lain dari disfungsi hati.
Manajemen optimal AFLP melibatkan pengiriman cepat bayi dan praktik ini telah
menyebabkan hasil yang lebih baik bagi ibu dan anak. Kasus yang parah harus dirawat di unit
perawatan intensif di mana mereka dapat diamati oleh tim multidisiplin, sebagai kegagalan
multisistem membutuhkan ventilasi dan dialisis mungkin terjadi. Harus ada pemantauan yang
cermat dari koagulasi dengan koreksi agresif koagulopati oleh administrasi faktor pembekuan
yang tepat. Volume besar 50% glukosa mungkin diperlukan untuk memperbaiki
hipoglikemia. Seperti pre-eklampsia, keseimbangan cairan hati-hati sangat penting baik
sebagai disfungsi ginjal dan edema paru adalah komplikasi dari kondisi tersebut.
Plasmapheresis dianjurkan dalam beberapa laporan dan N-acetylcysteine (prekursor glutation
dan antioksidan) dapat digunakan untuk mempromosikan inaktivasi selektif radikal bebas
dalam gagal hati. Dalam kasus yang paling parah yang melibatkan gagal hati fulminan dan
ensefalopati pasien harus segera dipindahkan ke transplantasi hati andorthotopic Unit
spesialis hati dipertimbangkan. Sebuah pembalikan yang cepat dan dramatis dari kedua
kondisi dan laboratorium klinis kelainan biasanya mengikuti pengiriman namun morbiditas
masih dapat terjadi, biasanya terkait dengan koagulopati yang parah. Sebuah pemulihan
penuh, namun, tanpa gejala sisa jangka panjang adalah hasil yang normal harus ibu bertahan
episode awal.

Poin-poin penting dalam manajemen AFLP :


- Koreksi koagulasi diubah
- Pemantauan dan pengobatan hipoglikemia
- Keseimbangan cairan Hati-hati
- Pengiriman Awal
Perawatan pendukung adalah satu-satunya pengobatan untuk AFLP, dengan hasil yang
meningkat ditemukan dengan pengiriman yang cepat. Perlemakan hati akut dalam kehamilan
harus dipertimbangkan dalam setiap pasien hamil pada trimester kedua atau ketiga akhir yang
memiliki tingkat enzim hati yang tinggi, terutama di hadapan hipoglikemia. Penyedia
Anestesi juga harus memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi untuk AFLP pada pasien dengan
perubahan status mental dan peningkatan hasil tes fungsi hati pada periode postpartum.
Implikasi anestesi termasuk pengakuan awal disfungsi hati dan resusitasi agresif dan
pengobatan hipoglikemia, koagulopati intravaskular diseminata, dan komplikasi terkait
lainnya. penyedia anestesi harus meninjau semua obat pasien telah menerima di rumah dan di
rumah sakit, terutama jika pasien memiliki tanda-tanda atau gejala atipikal atau tanggapan
terhadap pengobatan. Pengurangan atau menghindari obat dengan metabolisme hati
substansial adalah penting dalam mencegah ensefalopati memburuk atau gagal hati fulminan.
Pertimbangan harus diberikan untuk pemberian agen pembalikan jika pasien telah menerima
narkotika (yaitu, morfin) saat masuk atau di rumah. Jika operasi caesar diperlukan,
koagulopati dan trombositopenia harus diperbaiki sebelum operasi bila memungkinkan, dan
dokter anestesi harus siap untuk kehilangan darah besar (misalnya, 2 besar-bore kateter
intravena, produk darah di kamar, cairan hangat dan tingkat 1 transfuser tersedia, jalur arteri,
dan tengah yang tersedia line). The anestesi pilihan adalah anestesi umum. Jika neuraxial
analgesia digunakan untuk pengiriman vagina, epidural harus dibiarkan di tempat sampai
koreksi koagulopati. Pemeriksaan neurologis jam harus dilakukan, dan awal bedah konsultasi
shouls dilakukan jika defisit diidentifikasi.

I. Rencana Keluarga
Meskipun kondisi kritis pada presentasi, dan komplikasi pasien pergi melalui seperti
DIC, infeksi kronis, hipoalbuminemia dan perut meledak, pasien akhirnya pulang dalam
kondisi baik. Diagnosis dini darurat obstetri, terapi cepat, perawatan pendukung yang
memadai dan pendekatan multidisiplin merupakan elemen kunci untuk hasil yang baik.
Ini kerabat sangat menarik sebagai anggota yang berbeda telah disajikan dengan
berbagai fitur dari spektrum klinis ABCB4 cacat transporter selama bertahun-tahun, sebelum
pentingnya sejarah keluarga akhirnya diakui. Ini menyoroti pentingnya mendapatkan riwayat
keluarga pada semua pasien dengan ICP. Bahkan jika sebuah riwayat keluarga yang positif
tidak diperoleh, pasien yang hadir dengan tes-tes hati yang abnormal selama kehamilan harus
memiliki tindak lanjut pengujian untuk memastikan kelainan resolve pasca-melahirkan.
Kemungkinan cacat asam empedu transportasi harus dipertimbangkan pada semua pasien
yang memiliki riwayat keluarga ICP atau gejala lain sugestif dari gangguan kolestatik
familial. Dari catatan, pasien dengan batu empedu di masa dewasa muda (di bawah usia 40
tahun) harus dievaluasi lebih lanjut, terutama jika ada riwayat keluarga yang mencurigakan.
Deteksi dini pasien tersebut harus memastikan bahwa ada pemantauan yang memadai dari
kehamilan berikutnya, perawatan dini dengan asam ursodeoxycholic, dan bahwa ada yang
sedang berlangsung tindak lanjut untuk mendeteksi dan mencegah perkembangan penyakit
hati yang signifikan.

Patogenesis terjadinya PHAK belum diketahui. Penyakit lain yang ditandai dengan
terakumulasinya lemak mikrovesikuler di dalam sitoplasma adalah sindrom Reye, efek
hepatotoksik obat ; sodium valproat, tetrasiklin, amiodaron, zidovudin, glukokortikoid, dan
obat antiinflamasi nonsteroid, juga intoksikasi salisilat pada anak-anak, dan defisiensi
1,2,3,4,5
carnitine . Ditemukannya suatu penyakit keturunan yang ditandai dengan defek pada
jalur beta oksidasi intramitokondria dari asam lemak, ternyata memiliki kesamaan hasil akhir
yaitu perlemakan hati mikrovesikuler. Hal ini mengarahkan suatu kemungkinan bahwa
patofisiologi kelainan-kelainan ini sama. Dasar utama kelainan ini adalah ketidakmampuan
mitokondria untuk mengolah asam lemak akibat defek atau penekanan rantai beta oksidasi
asam lemak, atau suatu keadaan insufisiensi relatif jalur beta oksidasi terhadap asam lemak
yang berlebihan.
Secara normal, glukosa adalah sumber utama energi, tetapi pada saat kadar glukosa
darah menurun maka oksidasi asam lemak akan meningkat. Pada keadaan ini tubuh akan
menggunakan glikogen hati sebagai sumber energi, yang kemudian dilanjutkan dengan
mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak di seluruh tubuh. Proses oksidasi asam lemak
terutama dilakukan di hati, otot jantung, dan otot rangka. Di dalam hati, hasil akhir oksidasi
asam lemak adalah beta hidroksi butirat, yaitu suatu badan keton yang disintesis dari asetil
koenzim A (asetil-CoA) dan selanjutnya didistribusikan ke jaringan perifer sebagai bahan
bakar hemat glukosa. Selama puasa, kadar insulin menurun dan efek glukagon meningkat.
Meningkatnya glukagon akan menyebabkan glikogenolisis, glukoneogenesis, oksidasi asam
lemak, ketogenesis di hati, lipolisis di perifer, dan merangsang penglepasan laktat dan asam
amino dari otot rangka. Tujuan dari mekanisme adaptasi adalah untuk mempertahankan
kadar glukosa plasma, meningkatkan glukosa melalui glukoneogenesis, menggunakan bahan
bakar alternatif dari jaringan tubuh, dan menjaga kebutuhan glukosa di dalam metabolisme
otak. Oksidasi asam lemak, khususnya rantai panjang, akan menghasilkan energi, berupa ATP
(Adenosin Tri Phosphat) yang amat banyak karena setiap pemotongan rantai karbon suatu
asam lemak rantai panjang akan menghasilkan satu NADH , satu FADH2, dan satu
asetil-CoA.
Setiap defek yang mengganggu proses oksidasi asam lemak, baik transportasi asam
lemak rantai panjang ke dalam mitokondria (defisiensi carnitine), atau defisiensi enzim
acyl-CoA dehidrogenase akan menyebabkan menumpuknya asam lemak di sitoplasma dan
produksi ATP berkurang.

Dampak kurangnya fokus pada PHAK adalah :


1. Pasien tidak mendapat asupan kalori (glukosa) yang memadai. Pasien menunggu tujuh jam
sebelum dioperasi tanpa mendapat kalori. Keadaan puasa ini, dimana kadar glukosa
rendah dalam darah (hipoglikemia), akan merangsang sel pancreas untuk menghasilkan
hormon glukagon yang akan menyebabkan glikogenolisis, glukoneogenesis, oksidasi
asam lemak, ketogenesis di hati, lipolisis di perifer, dan merangsang penglepasan laktat
dan asam amino dari otot rangka. Tujuan utama proses ini adalah menghasilkan glukosa
dan energi, dan dalam jangka waktu lama akan dihasilkan asam lemak bebas, yang akan
memasuki siklus beta oksidasi di mitokondria.
2. Pemilihan obat anestesi, untuk pelumpuh otot sebaiknya digunakan atracurium atau
cis-atracurium. Mengenai teknik anestesi sebaiknya anestesi umum yang tidak
menggunakan obat yang dimetabolisme di hati (mis : pancuronium bromida) atau
anestesi lokal. Pada kasus ini teknik anestesi regional sebaiknya dihindari karena adanya
gangguan koagulasi darah.
3. Pemilihan teknik operasi seksio sesarea sebaiknya dipilih teknik operasi yang lebih cepat.
Teknik yang cepat tentu akan mengurangi resiko paparan obat-obat anestesi terhadap hati
dan juga mengurangi resiko infeksi akibat terpaparnya rongga perut pada udara sekitar.
Kecepatan operasi sebenarnya dapat ditingkatkan bila uterus dijahit satu lapis, langsung
penjahitan fasia, dan kulit seperlunya. Teknik yang dianjurkan adalah teknik Misgav
Ladach, atau mediana.
4. Penggunaan hatiin untuk mengatasi tanda-tanda DIC tepat tetapi kurang memperhatikan
kemungkinan berkurangnya Anti Thrombin (AT) III akibat adanya kerusakan sel-sel hati.
Heparin bekerja untuk meningkatkan fungsi AT III sehingga sifat anti koagulan molekul
AT III dilipatgandakan. Heparin hanya dapat bekerja pada kadar AT III lebih dari 40%.
Pada AFLP, ditemukan kadar AT III yang rendah (11 %), sehingga pemberian heparin
tidak memiliki efek yang memadai. Seharusnya dilakukan transfusi Fresh Frozen Plasma
(FFP) untuk meningkatkan kadar semua faktor pembekuan dengan dosis minimal 10
ml/kg berat badan. Mengingat adanya defek pada hepatosit maka perlu dipikirkan pula
defisiensi vitamin K, sehingga pasien ini seharusnya mendapat masukan vitamin K.

Pasca operasi pasien cenderung mengalami kesadaran menurun yang disebabkan


ensefalopati akibat kegagalan hati yang lebih berat, asidosis metabolik berat, syok, dan fungsi
ginjal yang terus memburuk (produksi urin 20 cc/jam). Upaya untuk melakukan koreksi
terhadap DIC tentu saja tidak membuahkan hasil, bahkan parameter pemanjangan aPTT
semakin memburuk. Kemungkinan besar pasien sudah terjadi perdarahan di seluruh tubuh
dan kerusakan multiorgan yang sulit dikoreksi.
Asidosis metabolik berat yang terjadi pasca operasi menunjukkan kegagalan sel-sel
korteks ginjal untuk mengkonservasi bikarbonat ( HCO3- ), dengan akibat kehilangan
bikarbonat dan tubuh tidak lagi mampu menanggulangi kelebihan asam dalam darah akibat
mobilisasi asam lemak. Pemberian natrium bikarbonat sebanyak 250 meq tidak banyak
membantu, bahkan mungkin memperberat pasien karena kelebihan natrium di dalam
intravaskuler akan menghambat produksi bikarbonat dari sel-sel tubulus proksimal ginjal.
Seharusnya pemantauan hemodinamik dan diuresis dilakukan lebih intensif, terutama
pasca operasi. Dalam dua jam pertama sebenarnya sudah dapat diketahui bahwa diuresis
pasien kurang dari 0,5 ml/kg BB/jam (sekitar 12,5 ml/jam). Pasien sebenarnya sudah dapat
didiagnosis sebagai gagal ginjal akut. Bilamana tim jaga sudah mendapatkan adanya oliguria
saat itu maka tentu harus segera ditangani. Oliguria tersebut dapat disebabkan hipovolemia
(perdarahan atau dehidrasi), DIC, atau kerusakan di ginjal akibat gangguan beta oksidasi
asam lemak. Pertama-tama seharusnya tim jaga berupaya menyingkirkan adanya
hipovolemia dengan melakukan fluid challenge test. Untuk memantau kecukupan cairan
sebaiknya dipasang CVP dan monitor ketat diuresis. Pada pasien ini kemungkinan terjadi
hipoperfusi jaringan akibat kekurangan cairan, sehingga akan memperberat penyakit pasien.

J. Penatalaksanaan pasien dengan PHAK :


1. Admit to Intensive Care Unit : Perawatan di unit perawatan intensif
2. Breathing : jika koma, berikan jalan napas yang aman dan jaga ventilasi yang efektif.
Evaluasi gas darah arteri. Berikan oksigen yang memadai.
3. Central Nerves System : turunkan kadar ammonia darah dengan cara :
a. Restriksi protein
b. Pemberian laksans
4. DIC : koreksi koagulopati dengan vitamin K, FFP, packed red cell, atau trombosit.
5. Electrolytes : koreksi abnormalitas elektrolit.
6. Fluids : diperlukan kalori 2000-2400 kal/24 jam dengan perincian :
a. Dextrose 20 % sampai 25 % melalui nasogastric tube atau oral 750 cc, untuk
mendapat energi 600 kal.
b. Dextrose 10 % parenteral 1000 cc, untuk mendapat energi 800 kal.
c. Aminoleban EN 50 g/sachet/oral/NGT : 3 x 1 sachet, dilarutkan dengan air 180 cc,
untuk mendapatkan energi 600 kal
d. mengoreksi hipoglikemia (pertahankan gula darah di atas 60 mg%).
7. Gastrointestine : cegah perdarahan pada saluran pencernaan dengan antasid, H2 blocker
(ranitidine 50 mg iv tiap 6-8 jam, atau simetidin 30 mg iv tiap 6-8 jam), sukralfat 1 gram
per oral tiap 6 jam.
8. Hepatic : cegah pemberian obat yang mengalami metabolisme di hati (anestesi umum,
narkotik, dll).
9. Infection : penilaian yang tepat untuk pengobatan infeksi nosokomial :
a. Pneumonia akibat aspirasi atau pemakaian ventilator
b. Urosepsis akibat pemakaian kateter
c. Bakteremia akibat pemakaian jarum infus
d. Pertimbangkan antibiotik profilaksis.
10.Joint effort care team : konsultasi dengan bagian interna, nefrologi, dan gastroenterologi.
11.Kidneys : pertahankan produksi urin lebih dari 0,5 cc / kg berat badan / jam, cegah
hipovolemia, pertimbangkan hemodialisis.
12.Laboratory tests : pemeriksaan laboratorium sesuai keadaan klinis pasien.
13.Segera lahirkan janin !

Pada dasarnya penanganan PHAK adalah melahirkan janin segera karena biasanya akan
terjadi resolusi spontan pada hati. Upaya untuk menangguhkan persalinan dapat
meningkatkan kemungkinan koma atau kematian akibat hiperammonemia, yang merupakan
komplikasi lanjut hipoglikemia, gagal ginjal, asidosis, dan perdarahan berat. Penyebab
kematian pada ibu umumnya adalah sepsis, aspirasi, gagal ginjal, kolaps sirkulasi,
pankreatitis, atau perdarahan gastrointestinal. Oleh karena itu upaya-upaya perlu dilakukan
untuk mengatasi komplikasi-komplikasi yang ada. Kehamilan harus diakhiri dalam 24 jam.
Persalinan dapat dilakukan baik pervaginam ataupun perabdominam. Tidak ada data yang
mendukung bahwa mempercepat persalinan dengan seksio sesarea dapat memperbaiki
kondisi pasien. Seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik, baik ibu atau janin,
atau bilamana diperkirakan persalinan pervaginam membutuhkan waktu lebih dari 24 jam.
Bila diperlukan tindakan seksio sesarea pada penderita PHAK maka pertimbangan
anestesinya adalah sebagai berikut
A. Persiapan praanestesi / prabedah
1. Diusahakan untuk memperbaiki kelainan yang ada seperti :
Koagulopati : pemberian FFP, vitamin K
Asites yang tidak terkontrol
Gangguan elektrolit dan volume sirkulasi
Kelainan fungsi ginjal
Ensefalopati
Status nutrisi (kalori)
2. Pemeriksaan fungsi hati :
Bilirubin
Transaminase
Alkaline phosphatase
Albumin
Protein total
Prothrombine time
Serologis hepatitis

B. Teknik anestesi
1. Apabila tidak ada koagulopati maka pilihan teknik anestesi adalah analgesia regional,
baik subarachnoid atau epidural. Anestesi lokal yang digunakan, baik golongan ester
maupun amida, toksisitasnya akan naik karena gangguan fungsi hati (teoritis)
2. Bila ada koagulopati, maka pilihannya adalah anestesi umum, intubasi, dan napas
kendali.
a. Obat induksi yang digunakan adalah :
Golongan barbiturat. Dosis harus dikurangi karena adanya
hipoalbuminemia.
Golongan benzodiazepin. Diazepam dan midazolam waktu paruhnya akan
naik (efeknya akan sangat memanjang)
b. Pelumpuh otot :
Kebanyakan pelumpuh otot diekskresi tanpa berubah dalam urin, kecuali
vecuronium dan daxacurium yang diekskresi dalam empedu. Atracurium dan
cis-atracurium dimetabolisme melalui Hofmann elimination dan plasma
esterase. Pada gangguan fungsi hati pilihan pelumpuh otot adalah atracurium dan
cis-atracurium. Pada pemberian dosis pelumpuh otot yang pertama, diperlukan
dosis yang lebih besar dari dosis biasanya karena pada gangguan fungsi hati,
volume distribusi pasien akan lebih besar. Tetapi untuk pemeliharaan diperlukan
dosis yang lebih kecil dari biasanya karena eliminasi obat lebih lama. Sebaiknya
pemakaian pelumpuh otot dipantau dengan nerve stimulator.
c. Narkotik :
Golongan narkotik dapat memperburuk ensefalopati sehingga harus dititrasi
secara hati-hati. Waktu eliminasinya akan lebih lama. Klirens petidin akan
sangat berkurang sedangkan morfin dan fentanil tidak begitu terganggu.
Eliminasi remi fentanil tidak tergantung pada fungsi hati
3. Infiltrasi anestesi lokal dilakukan dengan sedasi intravena.
C. Pasien dengan PHAK sebaiknya dirawat di Unit Perawatan Intensif sebelum atau sesudah
seksio sesarea.

D. Algoritme pemilihan teknik anestesi

Algoritme pemilihan teknik anestesia

GETA Anestesi regional Infiltrasi lokal dengan


( General Endotracheal sedasi intravena
Anestesi )

Pemulihan

Pemulihan tanpa komplikasi : Potensial terjadi komplikasi :


- ekstubasi, pasien sadar - pemanjangan efek obat intravena
- hemodinamik stabil - sindroma hepatorenal
- tidak ada perdarahan - perdarahan saluran cerna
- enzim hati tidak meningkat - gagal jantung kongestif
- aspirasi
- hipoglikemia
- ensefalopati hepatikum

Algoritma ibu hamil dengan dugaan PHAK

Pasien hamil dengan ikterik, tersangka PHAK


Penanganan Diagnostik Penyulit

Evaluasi intake kalori HELLP DIC PHAK


ARF Hepatitis
Kalori cukup (glukosa)
Laksans
Aminofusin/aminoleban Hipertensi Kausa ? keluhan GIT miksi ?
Demam ?
USG Hati Proteinuria D-dimer + Ikterik Ur / cr Riw
ikterik ?
LDH PT/aPTT GD Urin
Seromarker
Trombosit Perdarahan DIC
Hemolisis ARF ARF
SGOT/PT

Deksametason AT III
10-10-5-5 per GDS serial/jam
12 jam Biopsi hati

Heparinisasi FFP,Cryoprecipitate

TERMINASI
(dalam 24 jam)
Pervaginam Perabdominam (indikasi obstetri)

Jenis anestesi Teknik operasi

Spinal/epidural Umum Lokal Mediana Misgav Ladach


(Pilihan utama, (Atracurium) (Lidocain 1 %)
bila DIC negatif )

Penanganan komplikasi yang ada

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kematian pasien ini disebabkan penyakit hati akut dalam kehamilan dan eklampsia
yang mengakibatkan kegagalan multiorgan terutama hati dan ginjal. Kematian ini merupakan
kematian maternal langsung yang dapat dicegah.
Penyakit hati akut dalam kehamilan (PHAK) merupakan suatu penyakit kegagalan hati
yang dapat berakibat fatal, baik bagi ibu maupun janin. Walaupun demikian, bilamana dapat
ditatalaksana dengan baik maka mortalitas ibu dan janin dapat dikurangi. Prinsip
penanganan PHAK adalah terminasi kehamilan dan suportif, khususnya pencegahan
hipoglikemia.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno, KJ, Gilstrap III LC, Hankins GDV, Clark
SL, editors. Gastrointestinal Disorders. In : Williams Obstetrics. 20th ed. Connecticut :
Appleton and Lange. 1997 : 1145-72.
2. Walters BNJ. Hepatic and Gastrointestinal Disease. In : James DK, Steer PJ, Weiner CP,
Gonik B, editors. Higk Risk Pregnancy : Management Options. London : WB Saunders. 1997
: 385-97.
3. Sawai SK. Acute Fatty Liver of Pregnancy. In : Foley MR, Strong TH, editors. Obstetric
Intensive Care. Philadelphia : WB Saunders. 1997 : 207-16.
4. Reyes H. Acute fatty liver of pregnancy, a cryptic disease threatening mother and child. Clinics
in liver disease. 1999 : 69-81.
5. Treem WR. Beta oxidation defects. Clinics in liver disease. 1999 : 49-67.
6. Voet D, Voet JG, editors. Lipid Metabolism. In : Biochemistry. Canada : John Wiley and Sons.
1995 : 662-726.
7. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno, KJ, Gilstrap III LC, Hankins GDV, Clark
SL, editors. Hypertensive Disorders in Pregnancy. In : Williams Obstetrics. 20th ed.
Connecticut : Appleton and Lange. 1997 : 693-744.
8. Barton JR, Sibai BM. Management of Severe Hypertension in Pregnancy-USA. In : Walker
JJ, Gant NF, editors. Hypertension in Pregnancy. London : Chapman & Hall Medical. 1997 :
281-309.
9. Cowles T, Saleh A, Cotton DB. Hypertensive Disorders of Pregnancy. In : James DK, Steer PJ,
Weiner CP, Gonik B, editors. Higk Risk Pregnancy : Management Options. London : WB
Saunders. 1997 : 253-75.
10. Clewell WH. Hypertensive Emergencies in Pregnancy. In : Foley MR, Strong TH, editors.
Obstetric Intensive Care. Philadelphia : WB Saunders. 1997 : 63 76.
11. Pascual RD, Epifanio LP, Labandilo LD, editors. Adalat/Adalat Retard/Adalat
Oros/Beta-Adalat. In : MIMS Annual Indonesia. Makati City : MediMedia International
Group. 1997 : 26-30.
12. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D, editors. Hipertensi dalam
Kehamilan, Nyeri Kepala, Gangguan Penglihatan, Kejang dan/atau Koma. In : Buku Acuan
Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : JNPKKR-POGI. 2001 :
206-17.
13. Castro MA, Goodwin TM, Shaw KJ, Ouzoumian JG, McGehee WG. Disseminated
intravascular coagulation and antithrombin III depression in acute fatty liver of pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 211-6.
14. Tyni T, Ekholm E, Piltko H. Pregnancy complications are frequent in long-chain
3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178 :
603-8.
15. Aitkenhead AR, Smith G, editors. Textbook of Anaesthesia. New York :
Churchill-Livingstone. 1996.
16. Bjorklund K, Kimano M, Urassa G, Lindmark G. Misgav Ladach. BJOG 2000 ; 107 : 209-16
17. Wallin G, Fall O. Modified Joel-Cohen technique for caesarean delivery. BJOG 1999 ; 106 :
221-6.
18. OGrady JP, Veronikis DK, Chervenak FA, McCullough LB, Kanaan CM, Tilson JL.
Cesarean Delivery. In : OGrady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ, editors. Operative
Obstetrics. Baltimore : Williams and Wilkins. 1995 : 239-87.
19. Tambunan K, Sudoyo AW. Koagulasi Intravaskular Diseminata. In : Soeparman, Sukaton U,
Waspadji S, dkk, editors. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1990 : 463-74.
20. Reksodiputro AH. Gangguan Hemostasis pada Penyakit Hati. In : Soeparman, Sukaton U,
Waspadji S, dkk, editors. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1990 : 275-8.
21. Westphal RG, editor. Blood Component Therapy. In : Handbook of Transfusion Medicine.
Third ed. Washington DC : American Red Cross Blood Services. 1996 : 27-40.
22. Riordan SM, Williams R. Fulminant Hepatic Failure. Clinics in Liver Disease. 2000 ; 4 :
25-45.
23. Handin RI. Disorders of Coagulation and Thrombosis. In : Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher
KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. Harrisons Principles of
Internal Medicine. 14th ed. New York : McGraw-Hill. 1998 : 736-43.
24. Berne RM, Levy MN, editors. Regulation of Potassium, Calcium, Magnesium, Phosphate, and
Acid-Base Balance. In : Physiology. 3rd ed. St Louis : Mosby Year Book. 1993 : 784-809.
25. Arias F, editor. Renal Disease during Pregnancy. In : Practical Guide to High-Risk Pregnancy
and Delivery. 2nd ed. St Louis : Mosby Year Book. 1993 : 263-79.
26. Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TM. Reversible peripartum liver
failure : A new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver of
pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol Online. 1999; 181 : 1-10.
27. Bready LL, Smith B, editors. Hepatic dysfunction. In : Decision making in anesthesiology.
Philadelphia : BC Decker. 1987 : 226-7.
28. Kaplan JA, Reed AP, editors. Hepatic disease. In : Clinical cases in anestesi. New York :
Churchill-Livingstone. 1989 : 237-48.
29. Mc Donald JS, Elliot JP. Diseases of the genitourinary system and gastrointestinal tract. In :
Mc Donald JS, Bonica JJ, editors. Principles and practice of obstetric analgesia and anestesi.
Malvern : Williams & Wilkins. 1995 : 1076-95.
30. Baikin M, Michalowski P. Specific considerations with liver disease. In : Hurfard WE, Baikin
MT. Davison JK, editors. Clinical anestesi procedures of the Massachusetts General Hospital.
Philadelphia : Lippincott-Raven. 1998 : 65-77