Anda di halaman 1dari 49

MAKALAH

GANGGUAN HEPAR

Disusun Untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah


Kapita Selekta Farmasi Klinik
Dosen Pengampu : Dr. Maria Cecilia N. Setiawati H., M. Sc., Apt.

Disusun oleh:
Aldila Desma Ayuda (1061611005)
Alfin Ilaikha Windiati (1061711006)
Azmim Rizki (1061711021)
Dian Wahyu Harmiyani (1061711031)
Dimas Alprima Winatra (1061711032)

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER


SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI YAYASAN PHARMASI
SEMARANG
2017
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Hati merupakan organ terbesar didalam tubuh manusia, terletak dirongga perut
sebelah kanan dan mempunyai fungsi penting dalam proses metabolisme tubuh, yaitu
dalam pengaturan homeostasis tubuh meliputi metabolisme, biotransformasi, sintesis,
penyimpanan dan imunologi. Selain itu hati merupakan tempat untuk metabolisme
karbohidrat, protein, lemak, dan bilirubin. Sel-sel hati (hepatosit) mempunyai
kemampuan regenerasi yang cepat. Pada batas tertentu, hati dapat mempertahankan
fungsinya bila terjadi gangguan ringan.
Gangguan fungsi hati seringkali dihubungkan dengan beberapa penyakit hati
tertentu. Beberapa pendapat membedakan penyakit hati menjadi penyakit hati akut atau
kronis.Dikatakan akut apabila kelainan-kelainan yang terjadi berlangsung sampai
dengan 6 bulan, sedangkan penyakit hati kronis berarti gangguan yang terjadi sudah
berlangsung lebih dari 6 bulan. Apabila pasien menderita gangguan fungsi hati mudah
sekali untuk dikenali, yaitu dengan melihat perubahan warna daerah sekitar bola mata
dan kulit. Kedua daerah tersebut biasanya berwana kekuningan atau yang sering disebut
dengan jaundice.
Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi
arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodulnodul regenerasi
sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal (Price & Wilson, 2005).Sirosis
dapat mengganggu sirkulasi darah intrahepatik dan pada kasus lebih lanjut
menyebabkan kegagalan fungsi hati secara bertahap. Di negara barat penyebab sirosis
hepatis yang tersering adalah akibat dari konsumsi alkohol, sedangkan di Indonesia
terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. Hasil penelitian di Indonesia
menyebutkan virus hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 40- 50% dan virus hepatitis
C 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui dan termasuk kelompok
virus bukan B dan C (Sudoyo, 2007).
Manifestasi utama dan lanjut dari sirosis hepatis adalah ikterus, edema perifer,
kecenderungan perdarahan, eritema palmaris, angioma spidernevi, ensefalopati hepatik,
splenomegali, varises esofagus dan lambung, serta manifestasi sirkulasi kolateral
lainnya (Price & Wilson, 2005).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Etiologi dan Patogenesis


Hati merupakan organ intestinal paling besar dalam tubuh manusia. Beratnya
rata-rata 1,2-1,8 kg atau kira-kira 2,5% dari berat badan orang dewasa. Di dalamnya
terjadi pengaturan metabolisme tubuh dengan fungsi yang sangat kompleks dan juga
proses-proses penting lainnya, bagi kehidupan, seperti penyimpanan energi,
pembentukan protein dan asam empedu, pengaturan metabolisme kolesterol dan
detoksifikasi racun atau obat yang masuk dalam tubuh. Gangguan fungsi hati seringkali
dihubungkan dengan beberapa penyakit hati tertentu. Beberapa pendapat membedakan
penyakit hati menjadi penyakit hati akut dan kronis. Dikatakan akut apabila kelainan-
kelainan yang terjadi berlangsung sampai dengan 6 bulan, sedangkan penyakit hari
kronis berarti gangguan yang terjadi sudah berlangsung lebih dari 6 bulan. Ada satu
bentuk penyakit hati akut yang fatal, yakni kegagalan hati fulminan, yang berarti
perkembangan mulai dari timbulnya penyakit hati hingga kegagalan hati yang berakibat
kematian (fatal) terjadi kurang dari 4 minggu.
Beberapa penyebab penyakit hati antara lain :
1. Infeksi virus hepatitis, dapat ditularkan melalui selaput mukosa, hubungan seksual
atau darah (parenteral).
2. Zat-zat toksik, seperti alkohol atau obat-obat tertentu.
3. Genetik atau keturunan, seperti hemochromatosis.
4. Gangguan imunologis, seperti hepatitis autoimun, yang ditimbulkan karena adanya
perlawanan sistem pertahanan tubuh terhadap jaringan tubuhnya sendiri. Pada
hepatitis autoimun, terjadi perlawanan terhadap sel-sel hati yang berakibat
timbulnya peradangan kronis.
5. Kanker, seperti hepatocelluler Carcinoma, dapat disebabkan oleh senyawa
karsinogenik antara lain aflatoksin, polivinil klorida (bahan pembuat plastik), virus,
dan lain-lain. Hepatitis B dan C maupun sirosis hati juga dapat berkembang menjadi
kanker hati.

2.2 Klasifikasi Penyakit Hati


Penyakit hati dibedakan menjadi berbagai jenis, berikut beberapa macam
penyakit hati yang sering ditemukan, yaitu :
1. Hepatitis
Istilah hepatitis dipakai untuk semua peradangan yang terjadi pada hati.
Hepatitis virus merupakan masalah global dan merupakan penyebab penting penyakit
hatikronis, sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Penyebabnya dapat berbagai macam,
mulai dari virus sampai dengan obat-obatan, termasuk obat tradisional. Virus hepatitis
terdiri dari banyak jenis: hepatitis A, B, C, D, E, F dan G. Hepatitis A, B, dan C adalah
yang paling banyak ditemukan. Manifestasi penyakit hepatitis akibat virus bisa akut
(hepatitis A), kronik (hepatitis B dan C) ataupun kemudian menjadi kanker hati
(hepatitis B dan C) Virus-virus ini dapat dibedakan melalui penanda antigenetiknya,
namun virus-virus ini dapat menyebabkan penyakit yang serupa secara klinis dan
berakibat infeksi sub klinis asimtomatik hingga berakibat infeksi akut yang fatal
(Depkes RI, 2007). Tabel 1 memperlihatkan perbandingan virus hepatitis A, B, C, D,
dan E.
Tabel 1. Perbandingan Virus Hepatitis
Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E
2 minggu 6 3 minggu 3
Inkubasi 2-4 minggu 1-6 bulan 3-6 minggu
bulan bulan
Sporadik
Fekal-oral Seksual :
Darah Darah Fekal-oral
Jarang terjadi sering pada
Penularan Seksual Seksual Kontaminasi
melalui darah/ penderita yang
Perinatal makanan
seks berganti-ganti
pasangan
Pecandu obat Pecandu obat
Militer Pecandu obat
Homoseksual Tenaga Pelancong
Kelompok Penitipan Penderita
Tenaga kesehatan daerah
Beresiko anak hepatitis B
kesehatan Resipien endemik
Resipien darah darah
Diagnosis IgM Anti- HBc
IgM Anti HAV Klinis IgM Anti HDV Klinis
Akut HBs Ag
Diagnosis Anti- HBc Total
HCV Ab HDV Ag
Kronik HBs Ag
Sumber : Depkes RI (2007)
a. Hepatitis A (HAV)
Hepatitis A disebabkan oleh virus yang terklasifikasi transmisi secara enterik.
Virus ini tidak terdiri dari selubung dan dapat bertahan hidup pada cairan empedu. Virus
hepatitis A berbentuk kubus simetris untai tunggal yang termasuk pada golongan
picornavirus, dengan sub klasifikasi hepatovirus. Masa inkubasi virus hepatitis dalam
RNA selama 4 minggu dan hanya berkembang biak pada hati, empedu, feses dan darah.
Tersebar di seluruh dunia dengan endemisitas yang tinggi terdapat di negara-negara
berkembang.
Penularan terjadi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi tinja
penderita hepatitis A, misalnya tidak dikelola / dimasak sempurna, makan kerang
setengah matang, minum es batu yang prosesnya terkontaminasi. Faktor resiko lain,
meliputi : tempat- tempat penitipan/ perawatan bayi atau batita, institusi untuk
developmentally disadvantage, bepergian ke negara berkembang, perilaku seks oral-
anal, pemakaian jarum bersama pada IDU (injecting drug user).
Seringkali infeksi hepatitis A pada anak-anak tidak menimbulkan gejala,
sedangkan pada orang dewasa menyebabkan gejala mirip flu, rasa lelah, demam, diare,
mual, nyeri perut, mata kuning dan hilangnya nafsu makan. Gejala hilang sama sekali
setelah 6-12 minggu. Penderita hepatitis A akan menjadi kebal terhadap penyakit
tersebut. Berbeda dengan hepatitis B dan C, infeksi hepatitis A tidak akan berlanjut
menjadi kronik (Depkes RI, 2007).
Antibodi terhadap virus hepatitis A dapat tampak atau muncul selama masa akut
dan saat nilai SGPT tinggi. Respon yang ditimbulkan oleh antibodi berupa IgM anti
virus hepatitis A (Mangel, 1996). Vaksin adalah salah satu alternatif pengobatan untuk
virus hepatitis A akan memberikan kekebalan selama 1 bulan setelah suntikan pertama
(Depkes RI, 2007).
b. Hepatitis B (HVB)
Virus Hepatitis B merupakan DNA virus (hepa DNA virus). Virus ini paling
sering dijumpai di seluruh dunia. Manifestasi infeksi hepatitis B adalah peradangan
kronik pada hati dan berlangsung selama beberapa minggu sampai beberapa
bulansetelah terjadi infeksi akut, karena berlangsung sangat lama penyakit ini dapat
bersifat persisten. Pasien yang telah menderita penyakit ini akan mambawa virus dan
dapat menjadi sumber penularan. Penularannya melalui darah atau transmisiseksual,
jaram suntik, tato, tindik, akupuntur, tranfusi darah. Hepatitis B sangatberesiko terhadap
pasien yang menggunakan narkotika dan mempunyai banyak pasangan seksual. Gejala
yang ditunjukkan oleh penyakit adalah lemah, lesu, sakit otot, mual dan muntah namun
jarang ditemukan demam (Depkes RI, 2007).
Antigen yang diperiksa dalam hepatitis B adalah HBsAg, HBcAg, dan HBeAg.
HBsAg ditemukan pada pasien hepatitis B akut dan sebagai penanda blood borne virus
dan status karier penyakit (Mangel, 1996). Imunisasi hepatitis B terhadap bayi yang
baru lahir, menghindari hubungan badan dengan orang yang terinfeksi, menghindari
penyalahgunaan obat dan pemakaian bersama jarum suntik merupakan cara pencegahan
penularan hepatitis B (Depkes RI, 2007).
c. Hepatitis C
Penyakit hepatitis C adalah penyakit yang disebabkan oleh virus hepatitis C.
Virus ini merupakan jenis virus RNA dari keluarga Flaviviridae. Terdapat 6 genotip
HCV dan lebih dari 50 subtipe. Respons limfosit T yang menurun dan kecenderungan
virus untuk bermutasi nampaknya menyebabkan tingginya angka infeksi kronis (Akbar,
2003). Virus hepatitis C paling berbahaya dibandingkan dengan virus hepatitis lainnya,
karena 80% penderita terinfeksi bisa menjadi infeksi yang menahun dan bisa
berkelanjutan menjadi hepatitis kronik kemudian sirosis hati, kanker hati dan kematian.
Proses perjalanan ini memerlukan waktu yang panjang hingga belasan atau puluhan
tahun. Virus ini dapat bermutasi dengan cepat, perubahan-perubahan protein kapsul
yang membantu virus menghindarkan sistem imun (Sulaimandan Julitasari, 2004).
Hepatitis C adalah infeksi penyakit yang bisa tak terdeteksi pada seseorang
selama puluhan tahun dan perlahan-lahan tapi pasti bisa menyebabkan kerusakan pada
organ hati. Penyakit ini tidak menimbulkan gejala-gejala khusus biasanya pasien hanya
terserang flu berupademam, rasa lelah, muntah, sakit kepala, sakit perut atau hilangnya
selera makan (Depkes RI, 2007).
d. Hepatitis D
Virus Hepatitis D (HDV ) atau virus delta adalah virus yang unik, yakni virus
RNA yang tidak lengkap, memerlukan keberadaan virus hepatitis B untuk ekspresi dan
patogenisitasnya, tetapi tidak untuk replikasinya. Penularan melalui hubungan seksual,
jarum suntik dan transfusi darah. Gejala penyakit hepatitis D bervariasi, dapat muncul
sebagai gejala yang ringan (ko-infeksi) atau sangat progresif (Depkes RI, 2007).
e. Hepatitis E
Hepatitis E merupakan penyakit yang gejalanya mirip dengan hepatitis A,
seperti demam, pegal, linu, lelah, hilang nafsu makan, dan sakit perut. Penyakit ini
akan sembuh sendiri (self-limited), kecuali bila terjadi pada kehamilan, khususnya
trimester ketiga, dapat mematikan. Penularan hepatitis E melalui air yang
terkontaminasi feses (Depkes RI, 2007).
f. Hepatitis F
Baru ada sedikit kasus yang dilaporkan. Saat ini para pakar belum sepakat
hepatitis F merupakan penyakit hepatitis yang terpisah (Depkes RI, 2007).
g. Hepatitis G
Gejala serupa hepatitis C, seringkali infeksi bersamaan dengan hepatitis B dan
atau C. Tidak menyebabkan hepatitis fulminan atau hepatitis kronik. Penularan melalui
transfusi darah dan jarum suntik (Depkes RI, 2007).
2. Sirosis Hati
Istilah sirosis hati dicetuskan oleh Laennec tahun 1819 yang berasal darikata
Khirros yang berarti warna kuning orange. Sirosis hati adalah kondisi di mana hati
perlahan menjadi memburuk dan tidak dapat berfungsi secara normal karena penyakit
yang kronis atau dalam jangka waktu yang lama. Jaringan hati yang sehat digantikan
oleh jaringan parut dan sebagian menghambat aliran darah melalui hati (NIH, 2014).
Setelah terjadi peradangan dan bengkak, hati mencoba memperbaiki dengan
membentuk bekas luka atau parut kecil. Parut ini disebut fibrosis yang membuat hati
lebih sulit melakukan fungsinya. Sewaktu kerusakan berjalan, semakin banyak parut
terbentuk dan mulai menyatu, dalam tahap selanjutnya disebut sirosis. Pada sirosis,
area hati yang rusak dapat menjadi permanen dan menjadi sikatriks. Darah tidak dapat
mengalir dengan baik pada jaringan hati yang rusak dan hati mulai menciut, serta
menjadi keras (Depkes RI, 2007). Gambar 1 menunjukkan perbedaan hati normal dan
sirosis hati.
Gambar 1. Perbedaan hati normal dan sirosis hati
(HCRC, 2007)

Gejala sirosis hati berupa perdangan difus dan selama bertahun-tahun pada hati
sertadiikuti dengan fibrosis, degenerasi dan regenerasi sel-sel hati sehingga
menimbulkan kekacauan dalam susunan parenkim hati. Sirosis hati dapat terjadi karena
virus Hepatitis B dan C yang berkelanjutan, alkohol, perlemakan hati atau penyakit lain
yang menyebabkan sembatan saluran empedu. Sirosis tidak dapat disembuhkan.
Pengobatan dilakukan untuk mengobati komplikasi yang terjadi seperti muntah dan
keluar darah pada feses, mata kuning serta koma hepatikum. Pemeriksaan yang
dilakukan untuk mendeteksi adanya sirosis hati adalah pemeriksaan enzim SGOT-
SGPT, waktu protrombin dan protein (Albumin-Globulin) Elektroforesis (Rasio
Albumin-Globulin terbalik) (Depkes RI, 2007).
Terdapat 3 pola khas yang biasanya ditemukan pada sirosis hati yaitu:
a. Mikronodular
Sirosis mikronodular ditandai dengan terbentuk septa tebal teratur yang
terdapat dalam parenkim hati, mengandung nodul halus dan kecil tersebar diseluruh
lobul. Sirosis mikronodular berukuran 3 mm (Lawrence, 2003).
b. Makronodular
Sirosis makronodular ditandai dengan terbentuknya septa tebal, besarnya
bervariasi dan terdapat nodul besar di dalamnya sehingga terjadi regenerasi
parenkim (Lawrence, 2003).
c. Campuran
Terdapat mikro dan makronodular yang tampak (Lawrence, 2003).
Secara fungsional, sirosis hati juga terbagi menjadi beberapa macam:
1. Sirosis Hati Kompensta atau Sirosis Hati Laten
Sirosis ini tidak memiliki gejala spesifik. Skrining adalah cara untukmengetahui
penyakit hati ini.
2. Sirosis Hati Dekompensata atau Active Liver Cirrhosis
Gejala dan tanda sirosis hati dekompensata seperti asites, edema dan icterus.
Alkoholisme, virus hepatik, kegagalan jantung, malnutrisi, penyakit Wilson,
hemokromotosis dan zat toksik lainnya merupakan beberapa penyakit lain yang
diduga dapat menyebabkan sirosis hati (Nurjanah, 2007).
Pola khas yang ditemukan pada kebayakan kasus sirosis hati :
a. Sirosis Laennec
Sirosis laennec disebut juga sirosis alkoholik, sirosis portal atau sirosisgizi.
Kasus ini merupakan suatu pola khusus yang terkait penyalahgunaan alkohol.
Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan alkohol adalah peningkatan lemak
secara bertahap di dalam sel-sel hati. Peningkatan jumlah lemak
mencerminkanadanya gangguan metabolik yang mencangkup pembentukan
trigliserid secaraberlebihan, menurunnya jumlah keluaran trigliserid dari hati dan
menurunnyaoksidasi dalam lemak (Nurjanah, 2007).
b. Sirosis Pasca Nekrotik
Sirosis ini terjadi setelah nekrosis berbecak atau tampak pada jaringan hati.
Hepatosit yang ada dikelilingi dan terpisah oleh jaringan parut. Sekitar 25%-70%
memiliki hasil HBsAg yang positif sehingga menunjukkan hepatis kronis. Ciri dari
sirosis ini adalah terlihat faktor predisposisi timbulnya neoplasma hati primer
(Nurjanah, 2007).
c. Sirosis Biliaris
Kerusakan yang diawali dengan kerusakan duktus biliaris yang dapat
menimbulkan pola sirosis. Penyebab sirosis biliaris adalah obstruksi biliaris
pascahepatik yang ditandai dengan statis empedu yang menimbulkan penumpukan
empedu di dalam massa hati dan kerusakan sel-sel hati (Nurjanah, 2007).
Keparahan serta prognosis sirosis hepatis dapat ditentukan menurut sistem skor
Child-Turcott Pugh. Sistem ini mengelompokkan derajat keparahan berdasarkan
pemeriksaan objektif dan subjektif terhadap adanya asites, ensefalopati hepatik,
kadar bilirubin, kadar albumin, dan masa protrombin dengan total skor sirosis
hepatis ringan <8 dan berat >8. Klasifikasi CTP ini terbagi atas tiga kelas yaitu A,
B, dan C untuk skor A bernilai 5-6, B 7-9, dan C 10-15 (Lawrence, dkk. 2003).
Menurut penelitian, progresivitas penyakit pada skor CTP 8 atau lebih menandai
adanya dekompensasi dini, pasien perlu dipertimbangkan untuk dirujuk ke pusat
transplantasi hati.
Tabel 2. Kriteria Child Pugh untuk klasifikasi sirosis hepatis
No Parameter A B C
1 Asites Nihil Sedikit Sedang
2 Bilirubin (mg/dl) <2,0 2-3 >3,0
3 Albumin (gr/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8
4 Prothrombin time (detik) 1-3 4-6 >6
5 Hepatic Enchephalophaty Nihil Ringan - sedang Sedang - berat
Sumber : Christensen (2004)
3. Kanker Hati
Kanker hati disebut juga hepatoma atau karsinoma hepatoseluler atau karsinoma
hepato primer. Hepatoma merupakan pertumbuhan sel hati yang tidak normal yang
ditandai dengan bertambahnya jumlah sel dalam hati yang memiliki kemampuan
membelah / mitosis disertai dengan perubahan sel hati yang menjadi ganas. Kanker hati
sering disebut "penyakit terselubung". Pasien seringkali tidak mengalami gejala sampai
kanker pada tahap akhir, sehingga jarang ditemukan dini. Pada pertumbuhan kanker
hati, beberapa pasien mungkin mengalami gejala seperti sakit di perut sebelah kanan
atas meluas ke bagian belakang dan bahu, bloating, berat badan, kehilangan nafsu
makan, kelelahan, mual, muntah, demam, dan ikterus (Hussodo, 2006).
Kanker Hati atau Karsinoma Hepato Seluler (KHS) merupakan tumor ganas hati
primer yang sering di jumpai di Indonesia. KHS merupakan tumor ganas dengan
prognosis yang amat buruk, dimana pada umumnya penderita meninggal dalam waktu
2-3 bulan sesudah diagnosisnya di tegakkan (Misnadiarly, 2007). Karsinoma Hepato
Seluler (KHS) merupakan komplikasi dari hepatitis kronis yang serius terutama karena
virus hepatitis B, C dan hemochromatosis (Depkes RI,2007).
Di Indonesia (khususnya di Jakarta) HCC ditemukan tersering pada median usia
antara 50-60 tahun dengan predominasi pada laki-laki. Rasio antara kasus laki-laki dan
perempuan berkisar antara 2-6 : 1. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi dari
asimtomatik hingga dengan gejala dan tandanya yang sangat jelas disertai gagal hati.
Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tak nyaman di kuadran
kanan-atas abdomen (Hussodo, 2009).
Temuan fisis tersering pada HCC adalah hepatomegali dengan atau tanpa bruit
hepatik, splenomegali, asites, ikterus, demam dan atrofi otot. Sebagian dari pasien yang
di rujuk ke rumah sakit karena perdarahan varises esofagus atau peritonitis bakterial
spontan (SBP) ternyata sudah menderita HCC. Pada suatu laporan serial nekropsi
didapatkan bahwa 50% dari pasien HCC telah menderita asites hemoragik yang jarang
ditemukan pada pasien sirosis hati saja. Pada 10% hingga 40% pasien dapat ditemukan
hiperkolesterolemia akibat dari berkurangnya produksi enzim -hidroksimetilglutaril
koenzim- reduktase, karena tiadanya kontrol umpan balik yang normal pada sel
hepatoma (Hussodo, 2009).
4. Perlemakan Hati
Perlemakan hati terjadi bila penimbunan lemak melebihi 5% dari berat hati atau
mengenai lebih dari separuh jaringan sel hati. Perlemakan hati ini sering berpotensi
menjadi penyebab kerusakan hati dan sirosis hati. Kelainan ini dapat timbul karena
mengkonsumsi alkohol berlebih, disebut ASH (Alcoholic Steatohepatitis), maupun
bukan karena alkohol, disebut NASH ( Non Alcoholic Steatohepatitis) (Depkes RI,
2007).
Penyakit perlemakan hati non-alkoholik atau non-alcoholic fatty liver disease
(NAFLD) merupakan spektrum kondisi yang ditandai secara histologis dengan
steatosis (perlemakan) hati makrovesikular dan terjadi pada mereka yang tidak
mengkonsumsi alkohol yang berat. Ada dua pola histologis NAFLD, yaitu lemak hati
saja (non alcoholic fatty liver = NAFL) dan perlemakan hati pada tingkat yang lebih
berat (non-alcoholic steatohepatitis = NASH). Dikatakan sebagai perlemakan hati
apabila kandungan lemak di hati (sebagian besar terdiri atas trigliserida) melebihi 5%
dari seluruh berat hati. Terdapat peningkatan insidensi NAFLD pada sindroma
metabolik yang meliputi obesitas, hiperinsulinemia, resistensi insulin perifer, diabetes
mellitus, hipertrigliseridemia, dan hipertensi.
Prevalensi NAFLD tertinggi adalah pada usia 40-49 tahun (Sudoyo, 2007). Gejala
klinik dari NAFLD seringkali tidak khas, dapat tanpa gejala (asimtomatik) atau dengan
gejala, diantaranya keluhan pada perut dan gangguan toleransi fisik (Sulaiman, dkk.,
2007). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan obesitas sentral, hepatomegali, dan
hipertensi. Diagnosis NAFLD dalam klinik biasanya ditegakkan dengan berbagai
pemeriksaan penunjang, antara lain: pencitraan hati (USG, CT scan, MRI, fibroscan),
pemeriksaan laboratorium (AST, ALT, dll) dan histopatologi hati dari biopsi hati. Pada
pasien NAFLD, dapat dijumpai adanya kenaikan kadar AST, ALT. Gambaran khas USG
hati pada pasien NAFLD adalah : hiperekogenik hati yang difus (bright liver) dibanding
ginjal (Sudoyo, dkk., 2006).
5. Kolestasis dan Jaundice
Kolestasis merupakan keadaan akibat kegagalan produksi dan/atau pengeluaran
empedu. Lamanya menderita kolestasis dapat menyebabkan gagalnya penyerapan
lemak dan vitamin A, D, E, K oleh usus, juga adanya penumpukan asam empedu,
bilirubin dan kolesterol di hati. Adanya kelebihan bilirubin dalam sirkulasi darah dan
penumpukan pigmen empedu pada kulit, membran mukosa dan bola mata (pada lapisan
sklera) disebut jaundice. Pada keadaan ini kulit penderita terlihat kuning, warna urin
menjadi lebih gelap, sedangkan feses lebih terang. Biasanya gejala tersebut timbul bila
kadar bilirubin total dalam darah melebihi 3 mg/dl. Pemeriksaan yang dilakukan untuk
kolestatis dan jaundice yaitu terhadap alkali fosfatase, GGT, bilirubin total, dan
bilirubin direk (Depkes RI, 2007).
6. Hemocromatosis
Hemocromatosis merupakan kelainan metabolisme besi yang ditandai dengan
adanya pengendapan besi secara berlebihan di dalam jaringan. Penyakit ini bersifat
genetik atau keturunan. Pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi terjadinya
hemochromatosis adalah pemeriksaan terhadap Transferin dan Ferritin (Depkes RI,
2007).
7. Abses hati
Abses hati dapat disebabkan oleh infeksi bakteri atau amuba. Kondisi ini
disebabkan karena bakteri berkembang biak dengan cepat, menimbulkan gejala demam
dan menggigil. Abses yang diakibatkan karena amubiasis prosesnya berkembang lebih
lambat. Abses hati, khususnya yang disebabkan karena bakteri seringkali berakibat fatal
(Depkes RI, 2007).

2.3 Komplikasi Sirosis


A. Hipertensi Portal
Hipertensi portal paling sering disebabkan oleh peningkatan resistensi aliran
darah portal.Karena sistem vena porta tidak memiliki katup, resistensi di setiap
ketinggian antara sisi kanan jantung dan pembuluh splanknikus menyebabkan tekanan
yang meninggi disalurkan secara retrograd.Peningkatan resistensi dapat terjadi pada
presinusoid, sinusoidal dan postsinusoid (Sudoyo, 2006).Peningkatan tekanan ini
menyebabkan aliran darah dikembalikan ke vena portal. Darah dari vena portal tidak
dapat masuk kedalam hepar karena terjadi pengerasan sehingga aliran darah tidak
terpenetrasi menyebabkan tekanan portal meningkat, kompensasinya terbentuk sistem
kolateral menembus aliran lain yang dapat ditembus. Karena sifat vena (termasuk vena
porta) yang berbentuk katup dan jarangnya katup maka kenaikan tekanan akan
diteruskan kembali ke vascular bed sehingga terjadi shunting portal ke sistemik
(McPhee, 1995).
Hipertensi portal adalah peningkatan gradien tekanan portosistemik di setiap
bagian dari sistem vena porta. Meskipun hipertensi portal dapat mengakibatkan
kelainan pre hepatic (misalnya portal atau vena limpa trombosis), kelainan post hepatic
(misalnya Budd-Chiari syndrome) atau intrahepatik penyebab non sirosis (misalnya
schistosomiasis, sindrom obstruksi sinusoidal). Sirosis adalah penyebab paling umum
dari hipertensi portal (Bari dan Gaudalupe, 2012).
Pada sirosis, gradien porto sistemik dinilai dengan mengukur tekanan vena
hepatik yang terdesak (ukuran tekanan hati sinusoidal) dan mengurangkan tekanan
vena hepatik bebas (tekanan sistemik) sehingga diperoleh gradien tekanan vena
hepatik / hepatic venous pressure gradient (HVPG). Hipertensi portal paling baik diukur
dengan menggunakan pengukuran hepatic venous pressure gradient (HVPG). Nilai
HVPG normal adalah 3-5 mmHg. Nilai HVPG di atas 5 mmHg menandakan hipertensi
portal, tetapi nilai HVPG 10 mmHg atau lebih menandakan hipertensi portal yang
signifikan secara klinis, serta memprediksi progresivitas klinis pada pasien sirosis
termasuk adanya varises, dekompensasi klinis (misalnya asites, varises hemoragik, dan
encephalopathy), dekompensasi atau kematian setelah prosedur reseksi hepar, dan
karsinoma hepatoseluler. Komplikasi hipertensi portal yang langsung terlihat adalah
varises dan varises hemoragik. Pengukuran awal HPVG bermanfaat bagi sirosis
compensate dan decompensate, sedangkan pengukuran secara berulang HPVG berguna
untuk monitoring pengobatan dan progresivitas penyakit hati (Bari dan Gaudalupe,
2012).
B. Variceas Esophageal Hemorrhage (Perdarahan Varises Esofagus)
Komplikasi dari hipertensi portal yang paling penting adalah perkembangan dari
varises atau rute alternatif aliran darah dari portal ke sirkulasi sistemik, melewati liver.
Varises osofagus adalah tampak protrusi pembuluh darah vena mulai dari distal
oesofagus sampai ke proksimal akibat hipertensi porta. Varises menekan sistem vena
portal dan mengembalikan darah ke sirkulasi sistemik. Pasien dengan sirosis memiliki
resiko untuk terjadi perdarahan varises ketika tekanan vena portal 12 mmHg lebih besar
dari tekanan vena cava. Sekitar 50% pasien sirosis akan mengalami varises
gastroesophageal. Frekuensi varises esofagus sekitar 30% - 70% sedangkan varises
gaster sekitar 5 33%. Varises oesofagus akan terbentuk sebesar 5 8% pertahun,
namun varises yang cukup besar untuk menimbulkan resiko perdarahan hanya 1-2%
kasus. Sekitar 30-40% pasien dengan varises kecil akan menjadi varises besar setiap
tahun sehingga akan beresiko perdarahan (de Franchis, 2010). Perdarahan ulang
biasanya mengikuti dari setiap kejadian perdarahan awal, terutama 72jam dari
perdarahan awal.
Tabel 3. Epidemiologi varises esofagus dan korelasi antara beratnya penyakit hati
dengan terbentuknya varises esofagus.

Korelasi antara beratnya penyakit hati


Epidemiologi
dengan terbentuknya varises oesofagus
Pada saat diagnosa, sekitar 30%
Pasien kategori Child - pough A = 40%
pasien sirosis memiliki varises
memiliki varises
esofagus, mencapai 90% setelah
Pasien kategori Child - pough C = 85%
sekitar 10 tahun.
memiliki varises
Perdarahan dari varises esofagus
Beberapa pasien mungkin mengalami
berhubungan dengan angka kematian
varises dan perdarahan di awal perjalanan
paling sedikit 20% pada 6 minggu
penyakit, bahkan tanpa adanya sirosis.
Varises hemoragik adalah komplikasi
Pasien dengan hepatitis C dan fibrosis:
yang fatal yang paling umum dari
16% memiliki varises esophagus
sirosis.
Sumber : de Franchis (2010).
Pada sirosis hati, hipertensi portal timbul dari kombinasi peningkatan vaskular
intrahepatik dan peningkatan aliran darah ke sistem vena porta. Peningkatan resistensi
vaskular intrahepatik akibat ketidakseimbangan antara vasodilator dan vasokontriktor.
Peningkatan gradient tekanan portocaval menyebabkan terbentuknya kolateral vena
portosistemik yang akan menekan sistem vena porta. Drainage yang lebih dominan
pada vena azygos menyebabkan terbentuknya varises oesofagus yang cenderung mudah
berdarah. Varises oesofagus dapat terbentuk pada saat HVPG diatas 10 mmHg.
Perbedaan tekanan antara sirkulasi portal dan sistemik sebesar 10-12 mmHg sangat
penting dalam terbentuknya varises.

Portal
Portal
Hypertension
Hypertension
Hyperdinamic
circulation Increased
Increased portal
portal
Adrenergic
Adrenergic system
system
Damaged
Damaged (increased blood
blood flow
flow
(increased cardiac
cardiac
(vascular)
(vascular) Vasoconstrictor/
Vasoconstrictor/ index)
index)
Increased
Increased
architecture
architecture dilator
dilator imbalance
imbalance Renin-Angiotensin
Renin-Angiotensin resistance
resistance
System
System (renal
(renal Na
+
Na+and
and to
to portal
portal flow
flow
water
water retention)
retention)
CIRRHOSIS

Counterregulatoryme
Counterregulatoryme
chanism
chanism
Gambar 3. Patofisiologi Varises Esofagus
(de Francis, 2010)

Pasien sirosis hati dengan tekanan portal yang normal, maka belum terbentuk
varises esofagus. Ketika tekanan portal meningkat maka secara progresif akan terbentuk
varises yang kecil. Dengan berjalannya waktu, dimana terjadi peningkatan sirkulasi
hiperdinamik maka aliran darah di dalam varises akan meningkat dan meningkatkan
tekanan dinding. Perdarahan varises akibat ruptur yang terjadi karena tekanan dinding
yang maksimal. Jika tidak dilakukan penanganan terhadap tinggi tekanan tersebut,
maka merupakan faktor resiko untuk terjadinya perdarahan ulang.
C. Hepatic Encephalophaty
Ensefalopati hepatik (EH) merupakan sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi
pada penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan
hingga berat, mencakup perubahan perilaku, gangguan intelektual, serta penurunan
kesadaran tanpa adanya kelainan pada otak yang mendasarinya. Di Indonesia,
prevalensi EH minimal (grade 0) tidak diketahui dengan pasti karena sulitnya
penegakan diagnosis, namun diperkirakan terjadi pada 30%-84% pasien sirosis hepatis
(Hasan dan Abirianty, 2014).
EH terbagi menjadi tiga tipe terkait dengan kelainan hati yang mendasarinya,
yaitu :
- Tipe A berhubungan dengan gagal hati akut dan ditemukan pada hepatitis fulminan
- Tipe B berhubungan dengan jalur pintas portal dan sistemik tanpa adanya kelainan
intrinsik jaringan hati
- Tipe C yang berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal, sekaligus paling
sering ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi hati.
Klasifikasi EH berdasarkan gejalanya dibagi menjadi 2, yaitu :
EH minimal (EHM)
EH minimal merupakan istilah yang digunakan bila ditemukan adanya defisit
kognitif seperti perubahan kecepatan psikomotor dan fungsi eksekutif melalui
pemeriksaan psikometrik atau elektrofisiologi.
EH overt
EH overt terbagi lagi menjadi EH episodik (terjadi dalam waktu singkat
dengan tingkat keparahan yang befluktuasi) dan EH persisten (terjadi secara progresif
dengan gejala neurologis yang kian memberat) (Hasan dan Abirianty, 2014).
a. Patofisiologi Ensefalopati Hepatik (EH)
Beberapa kondisi berpengaruh terhadap timbulnya EH pada pasien gangguan
hati akut maupun kronik, seperti keseimbangan nitrogen positif dalam tubuh (asupan
protein yang tinggi, gangguan ginjal, perdarahan varises esofagus dan konstipasi),
gangguan elektrolit dan asam basa (hiponatremia, hipokalemia, asidosis dan alkalosis),
penggunaan obat-obatan (sedasi dan narkotika), infeksi (pneumonia, infeksi saluran
kemih atau infeksi lain) dan lain-lain, seperti pembedahan dan alkohol. Faktor tersering
yang mencetuskan EH pada sirosis hati adalah infeksi, dehidrasi dan perdarahan
gastrointestinal berupa pecahnya varises esofagus (Hasan dan Abirianty, 2014).
b. Peran Amonia dalam Ensefalopati Hepatik (EH)
Terjadinya EH didasari pada akumulasi berbagai toksin dalam peredaran darah
yang melewati sawar darah otak. Amonia merupakan molekul toksik terhadap sel yang
diyakini berperan penting dalam terjadinya EH karena kadarnya meningkat pada pasien
sirosis hati.
Amonia merupakan hasil produksi koloni bakteri usus dengan aktivitas enzim
urease, terutama bakteri gram negatif anaerob, Enterobacteriaceae, Proteus dan
Clostridium. Enzim urease bakteri akan memecah urea menjadi amonia dan
karbondioksida. Amonia juga dihasilkan oleh usus halus dan usus besar melalui
glutaminase usus yang memetabolisme glutamin (sumber energi usus) menjadi glutamat
dan amonia. Pada individu sehat, amonia juga diproduksi oleh otot dan ginjal. Secara
fisiologis, amonia akan dimetabolisme menjadi urea dan glutamin di hati. Otot dan
ginjal juga akan mendetoksifikasi amonia jika terjadi gagal hati dimana otot rangka
memegang peranan utama dalam metabolisme amonia melalui pemecahan amonia
menjadi glutamin via glutamin sintetase. Ginjal berperan dalam produksi dan eksresi
amonia, terutama dipengaruhi oleh keseimbangan asam-basa tubuh. Ginjal
memproduksi amonia melalui enzim glutaminase yang merubah glutamin menjadi
glutamat, bikarbonat dan amonia. Amonia yang berasal dari ginjal dikeluarkan melalui
urin dalam bentuk ion amonium (NH4+) dan urea ataupun diserap kembali ke dalam
tubuh yang dipengaruhi oleh pH tubuh. Dalam kondisi asidosis, ginjal akan
mengeluarkan ion amonium dan urea melalui urin, sedangkan dalam kondisi alkalosis,
penurunan laju filtrasi glomerulus dan penurunan perfusi perifer ginjal akan menahan
ion amonium dalam tubuh sehingga menyebabkan hiperamonia (Hasan dan Abirianty,
2014).
Meningkatnya permebialitas sawar darah otak untuk amonia pada pasien
sirosis menyebabkan toksisitas amonia terhadap astrosit otak yang berfungsi melakukan
metabolisme amonia melalui kerja enzim sintetase glutamin. Disfungsi neurologis yang
ditimbulkan pada EH terjadi akibat edema serebri, dimana glutamin merupakan
molekul osmotik sehingga menyebabkan pembengkakan astrosit. Amonia secara
langsung juga merangsang stres oksidatif dan nitrosatif pada astrosit melalui
peningkatan kalsium intraselular yang menyebabkan disfungsi mitokondria dan
kegagalan produksi energi selular melalui pembukaan pori-pori transisi mitokondria.
Amonia juga menginduksi oksidasi RNA dan aktivasi protein kinase untuk mitogenesis
yang bertanggung jawab pada peningkatan aktivitas sitokin dan repson inflamasi
sehingga mengganggu aktivitas pensignalan intraselular.
Pemeriksaan kadar amonia tidak dapat dipakai sebagai alat diagnosis pasti EH.
Peningkatan kadar amonia dalam darah (> 100 mg/100 ml darah) dapat menjadi
parameter keparahan pasien dengan EH. Pemeriksaan kadar amonia darah belum
menjadi pemeriksaan standar di Indonesia mengingat pemeriksaan ini belum dapat
dilakukan pada setiap rumah sakit di Indonesia (Hasan dan Abirianty, 2014).
c. Gejala Ensefalopati Hepatik (EH)
Ensefalopati hepatik menghasilkan suatu spektrum luas manifestasi neurologis
dan psikiatrik nonspesifik. Kriteria West Haven membagi EH berdasarkan derajat
gejalanya. Stadium EH dibagi menjadi grade 0 hingga 4, dengan derajat 0 dan 1 masuk
dalam EH covert serta derajat 2-4 masuk dalam EH overt, seperti pada tabel 4.
Tabel 4. Stadium ensefalopati hepatik sesuai kriteria West Haven
Derajat Fungsi Neuromuskuler
Kognitif dan Perilaku
0
(Subklinis Asimtomatik Tidak ada
minimal)
Gangguan tidur, penurunan Suara monoton, tremor,
1 konsentrasi, depresi, ansietas, penurunan kemampuan menulis,
dan iritabilitas apraksia
Letargi, disorientasi, penurunan
2 Ataksia, disartria, asteriksis
daya ingat
Somnolen, kebingungan, Nistagmus, kekakuan otot,
3
amnesia, gangguan emosi hiper atau hiporeflek
Pupil dilatasi, refleks patologis
4 Koma
dijumpai.
Sumber : Hasan dan Abirianty (2014).
d. Faktor yang mempengaruhi timbulnya HE
Faktor endogen, yaitu memburuknya fungsi hati misalnya pada hepatitis
fulminan akut.
Faktor eksogen, antara lain :
- Protein berlebih dalam usus
- Perdarahan massif/ syok hipovolemik
- Sindrom alkalosis hipovolemik akibat diuretik atau parasentesis yang cepat
- Pengaruh obat-obatan (penenang, anestetik/narkotika)
- Infeksi yang berat
- Konstipasi
D. Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)
Cairan dalam rongga perut merupakan tempat ideal untuk pertumbuhan bakteri.
Dalam keadaan normal, rongga perut hanya mengandung sedikit cairan, sehingga
mampu menghambat infeksi dan memusnahkan bakteri yang masuk ke dalam rongga
perut (biasanya dari usus), atau mengarahkan bakteri ke vena porta atau hati, di mana
mereka akan dibunuh semua. Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah
tindakan parasintese. Tipe yang spontan terjadi 80% pada penderita sirosis hati dengan
asites, sekitar 20% kasus. Keadaan ini lebih sering terjadi pada sirosis hati stadium
kompesata yang berat. Pada kebanyakan kasus penyakit ini timbul selama masa
rawatan. Infeksi umumnya terjadi secara Blood Borne dan 90% Monomicroba. Pada
sirosis hati terjadi permiabilitas usus menurun dan mikroba ini beraasal dari usus.
Adanya kecurigaan akan SBP bila dijumpai keadaan sebagai berikut :
1. Sirosis kelas B dan C dengan asites.
2. Gambaran klinis mungkin tidak ada dan nilai WBC normal.
3. Protein asites dengan nilai <1 g / dl.
4. Biasanya infeksi monomicrobial dan Gram-Negatif.
5. Pengobatan dimulai dengan antibiotik jika asites > polimorfes 250 mm
6. 50% kasus meninggal.
7. 69% kasus kambuh dalam 1 tahun (Sutadi, 2003).
SBP merupakan komplikasi yang mengancam jiwa pasien. Beberapa pasien SBP
ada yang tidak mempunyai keluhan sama sekali, namun sebagian lagi mengeluh
demam, menggigil, nyeri abdomen, rasa tidak enak di perut, diare dan asites yang
memburuk (Hernomo, 2007).
Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) dibagi menjadi tiga sub kelompok,
yaitu:
1) Peritonitis bakteri spontan didefinisikan jika positif ditemukan bakteri dalam asites,
bersama dengan leukosit polimorfonuklear yang meningkat dalam ascites (> 250
sel/mm3). Mikroorganisme yang menyebabkan SBP terdapat dalam 60% -70%
kasus.
2) Kultur negatif asites neutrocytic (Culture-negative neutrocytic ascites, CNNA),
penimbunan cairan (asites) steril, infeksi bakteri tidak dapat dibuktikan dengan
kultur, hanya peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear diatas batas 250
sel/mm3 yang terlihat. Jika sampel asites mengandung darah, SBP diagnosis dibuat
dengan menemukan lebih dari satu granulosit neutrophilic per 250 eritrosit.
3) Monomicrobial non-neutrocytic bacterascites (hanya bacterascites) jarang
dijelaskan. Pada gangguan ini, positif kultur bakteri tidak disertai dengan
peningkatan leukosit. Hal ini biasanya terungkap dalam Child-Pugh pasien kelas A.
Pemulihan dari bacterascites dapat terjadi secara spontan (pada 60% -80%), atau
dapat berkembang menjadi SBP khas. Bacterascites cukup sering tanpa gejala, dan
antibiotik digunakan hanya jika gejala muncul dan temuan kultur persisten (Lata
dkk., 2009).
E. Asites
Asites adalah terjadinya akumulasi cairan yang berlebihan dalam rongga
peritonium. Akumulasi cairan mengandung protein tersebut terjadi karena adanya
gangguan pada struktur hepar dan aliran darah yang disebabkan oleh inflamasi, nekrosis
fibrosis atau obstruksi menyebabkan perubahan hemodinamis yang menyebabkan
peningkatan tekanan limfatik dalam sinusoid hepar, mengakibatkan transudasi yang
berlebihan cairan yang kaya protein ke dalam rongga peritonium. Peningkatan tekanan
dalam sinusoid menyebabkan peningkatan volume aliran ke pembuluh limpatik dan
akhirnya melebihi kapasitas drainage sehingga tejadi overflow cairan limpatik kedalam
rongga peritonium (McPhee, 1995). Cairan asites merupakan cairan plasma yang
mengandung protein sehingga baik untuk media pertumbuhan bakteri patogen,
diantaranya enterobacteriaceae (E. Coli), bakteri gram negatif, kelompok enterococcus
(Sease et al, 2008).

2.4 Tanda-Tanda dan Gejala Klinis


Adapun gejala yang menandai adanya penyakit hati adalah sebagai beriku :
1. Kulit atau sklera mata berwarna kuning (ikterus).
2. Badan terasa lelah atau lemah.
3. Gejala-gejala menyerupai flu, misalnya demam, rasa nyeri pada seluruh tubuh.
4. Kehilangan nafsu makan, atau tidak dapat makan atau minum.
5. Mual dan muntah.
6. Gangguan daya pengecapan dan penghiduan.
7. Nyeri abdomen, yang dapat disertai dengan perdarahan usus.
8. Tungkai dan abdomen membengkak.
9. Di bawah permukaan kulit tampak pembuluh-pembuluh darah kecil, merah dan
membentuk formasi laba-laba (spider naevy), telapak tangan memerah (palmar
erythema), terdapat flapping tremor, dan kulit mudah memar. Tanda-tanda tersebut
adalah tanda mungkin adanya sirosis hati.
10. Darah keluar melalui muntah dan rektum (hematemesis-melena).
11. Gangguan mental, biasanya pada stadium lanjut (encephalopathy hepatic).
12. Demam yang persisten, menggigil dan berat badan menurun. Ketiga gejala ini
mungkin menandakan adanya abses hati.

2.5 Pemeriksaan Laboratorium untuk Penyakit Hati


Pemeriksaan fungsi hati diindikasikan untuk penapisan atau deteksi adanya
kelainan atau penyakit hati, membantu menengakkan diagnosis, memperkirakan
beratnya penyakit, membantu mencari etiologi suatu penyakit, menilai hasil
pengobatan, membantu mengarahkan upaya diagnostik selanjutnya serta menilai
prognosis penyakit dan disfungsi hati. Jenis uji fungsi hati dapat dibagi menjadi 3 besar
yaitu penilaian fungsi hati, mengukur aktivitas enzim, dan mencari etiologi penyakit.
Pada penilaian fungsi hati diperiksa fungsi sintesis hati, eksresi, dan detoksifikasi
(Rosida, 2016).
2.5.1 Penilaian Fungsi Hati
2.5.1.1 Fungsi Sintesis
A. Albumin
Albumin merupakan substansi terbesar dari protein yang dihasilkan oleh hati.
Fungsi albumin adalah mengatur tekanan onkotik, mengangkut nutrisi, hormon, asam
lemak, dan zat sampah dari tubuh. Apabila terdapat gangguan fungsi sintesis sel hati
maka kadar albumin serum akan menurun (hipoalbumin) terutama apabila terjadi lesi
sel hati yang luas dan kronik. Penyebab lain hipoalbumin diantaranya terdapat
kebocoran albumin di tempat lain seperti ginjal pada kasus gagal ginjal, usus akibat
malabsorbsi protein, dan kebocoran melalui kulit pada kasus luka bakar yang luas.
Hipoalbumin juga dapat disebabkan intake kurang, peradangan, atau infeksi.
Peningkatan kadar albumin sangat jarang ditemukan kecuali pada keadaan dehidrasi
(Rosida, 2016).
B. Globulin
Globulin merupakan unsur dari protein tubuh yang terdiri dari globulin alpha,
beta, dan gama. Globulin berfungsi sebagai pengangkut beberapa hormon, lipid, logam,
dan antibodi. Pada sirosis, sel hati mengalami kerusakan arsitektur hati, penimbunan
jaringan ikat, dan terdapat nodul pada jaringan hati, dapat dijumpai rasio albumin :
globulin terbalik. Peningkatan globulin terutama gamadapat disebabkan peningkatan
sintesis antibodi, sedangkan penurunan kadar globulin dapat dijumpai pada penurunan
imunitas tubuh, malnutrisi, malababsorbsi, penyakit hati, atau penyakit ginjal (Rosida,
2016).
C. Elektroforesis Protein
Pemeriksaan elektroforesis protein adalah uji untuk mengukur kadar protein
serum dengan cara memisahkan fraksi- fraksi protein menjadi 5 fraksi yang berbeda,
yaitu alpha 1, alpha 2, beta, dan gamma dalam bentuk kurva (Gambar 4).
Gambar 4. Hasil elektroforesis normal
(Rosida, 2016)
D. Masa Protrombin (PT)
Pemeriksaan PT yang termasuk pemeriksaan hemostasis masuk ke dalam
pemeriksaan fungsi sintesis hati karena hampir semua faktor koagulasi disintesis di hati
kecuali faktor VII. PT menilai faktor I, II, V, VII, IX,dan X yang memiliki waktu
paruh lebih singkat daripada albumin sehingga pemeriksaan PT untuk melihat fungsi
sintesis hati lebih sensitif. Pada kerusakan hati berat maka sintesis faktor koagulasi oleh
hati berkurang sehingga PT akan memanjang.
Hal yang perlu diperhatikan ada beberpa faktor koagulasi yang tergantung
vitamin K yaitu faktor II, VII, IX, dan X. Pada obstruksi bilier terjadi hambatan cairan
empedu tidak sampai ke usus sehingga terjadi malabsorbsi lemak akibatnya kadar
vitamin yang larut dalam lemak vitamin A, D, E, K akan berkurang. Kekurangan
vitamin K menyebabkan sintesis faktor koagulasi yang tergantung vitamin K berkurang
sehingga PT memanjang (Rosida, 2016).
E. Cholinesterase (CHE)
Pengukuran aktivitas enzim cholinesterase serum membantu menilai fungsi
sintesis hati. Aktivitas cholinesterase serum menurun pada gangguan fungsi sintesis
hati, penyakit hati kronik, dan hipoalbumin karena albumin berperan sebagai protein
pengangkut cholinesterase. Penurunan cholinesterase lebih spesifik dibandingkan
albumin untuk menilai fungsi sintesis hati karena kurang dipengaruhi faktor-faktor di
luar hati (Rosida, 2016).
2.5.1.2 Fungsi Ekskresi
A. Bilirubin
Bilirubin berasal dari pemecahan heme akibat penghancuran sel darah merah
oleh sel retikuloendotel. Akumulasi bilirubin berlebihandi kulit, sklera, dan membran
mukosa menyebabkan warna kuning yang disebut ikterus. Kadar bilirubin lebih dari 3
mg/dL biasanya baru dapat menyebabkan ikterus. Ikterus mengindikasikan gangguan
metabolisme bilirubin, gangguan fungsi hati, penyakit bilier, atau gabungan ketiganya.
Kelainan laboratorium yang dapat dijumpai pada berbagai tipe ikterus tersebut dapat
kita lihat pada Tabel 5 berikut.
Tabel 5. Kelainan laboratorium pada berbagai tipe ikterus
Contoh
Tipe Bilirubin Bilirubin Urobilinogen Warna
kelainan
Ikterus indirek direk (urine) feses
klinis
0 -1,3 Normal,
Normal Negatif <1 mg/dL
mg/dL cokelat
Anemia
Prehepatik Meningkat Negatif Meningkat Cokelat tua
Hemolitik
Hepatitis, Meningkat Meningkat Meningkat atau Normal
Hepatik
sirosis (bervariasi) (bervariasi) tidak ada atau pucat
Batu, Negatif/
Obstruktif Normal Meningkat Dempul
tumor Menurun
Sumber : Rosida (2016)
B. Asam Empedu
Asam empedu disintesis di hati dan jaringan lain seperti asam empedu yang
dihasilkan oleh bakteri usus, sebanyak 250-500 mg per hari asam empedu dihasilkan
dan dikeluarkan melalui feses, 95 % asam empedu akan direabsorbsi kembali oleh usus
dan kembali ke dalam siklus enterohepatik.Fungsi asam empedu membantu sistem
pencernaan, absorbs lemak, dan absorbs vitamin yang larut dalam lemak. Pada
keruskan sel hati maka hati akan gagal mengambil asam empedu sehingga jumlah asam
empedu meningkat (Rosida, 2016).
2.5.1.3 Fungsi Detoksifikasi
A. Amonia
Pada keadaan normal di dalam tubuh ammonia berasal dari metabolism protein
dan produksi bakteri usus. Hati berperan dalam detoksifikasi ammonia menjadi urea
yang akan dikeluarkan oleh ginjal. Gangguan fungsi detoksifikasi oleh sel hati akan
meningkatkan kadar ammonia menyebabkan gangguan kesadaran yang disebut
ensefalopati atau koma hepatikum (Rosida, 2016).
2.5.1.4 Pengukuran Aktivitas Enzim
A. Enzim Transaminase
Enzim transaminase meliputi enzim alanine transaminase (ALT) atau serum
glutamate piruvattransferase (SGPT) dan aspartate transaminase (AST) atau serum
glutamate oxaloacetate transferase (SGOT). Pengukuran aktivitas SGPT dan SGOT
serum dapat menunjukkan adanya kelainan sel hati tertentu, meskipun bukan
merupakan uji fungsi hati sebenarnya pengukuran aktivitas enzim ini tetap diakui
sebagi uji fungsi hati. Konsentrasi enzim ALT yang tinggi terdapat pada hati. ALT juga
terdapat pada jantung, otot dan ginjal. ALT lebih banyak terdapat dalam hati
dibandingkan jaringan otot jantung dan lebih spesi k menunjukkan fungsi hati
daripada AST. ALT berguna untuk diagnosa penyakit hati dan memantau lamanya
pengobatan penyakit hepatik, sirosis postneurotik dan efek hepatotoksik obat.
Peningkatan SGPT atau SGOT disebabkan perubahan permiabilitas atau
kerusakan dinding sel hati sehingga digunakan sebagai penanda gangguan integritas sel
hati (hepatoseluler). Peningkatan enzim ALT dan AST sampai 300 U/L tidak spesifik
untuk kelainan hati saja, tetapi jika didapatkan peningkatan lebih dari 1000 U/L dapat
dijumpai pada penyakit hati akibat virus, iskemik hati yang disebabkan hipotensi lama
atau gagal jantung akut, dan keruskan hati akibat obat atau zat toksin. Pada peradangan
dan kerusakan awal (akut) hepatoseluler akan terjadi kebocoran membran sel sehingga
isi sitoplasma keluar menyebabkan ALT meningkat lebih tinggi dibandingkan AST
dengan rasio AST/ALT <0,8 yang menandakan kerusakan ringan. Pada peradangan dan
kerusakan kronis atau berat maka keruskan sel hati mencapai mitokondria
menyebabkan peningkatan kadar AST lebih tinggi dibandingkan ALT sehingga rasio
AST/ALT > 0,8 yang menandakan keruskan hati berat atau kronis (Rosida, 2016).
B. Alkaline Phosfatase (ALP) dan Gamma Glumyl Transferase (GGT)
Aktivitas enzim ALP digunakan untuk menilai fungsi kolestasis. Enzimini
terdapat di tulang, hati, dan plasenta. ALP di sel hati terdapat di sinusoid dan memberan
salauran empedu yang penglepasannya difasilitasi garam empedu, selain itu ALP
banyak dijumpai pada osteoblast. Kadar ALP tergantung umur dan jenis kelamin.
Aktivitas ALP lebih dari 4 kali batas atas nilai rujukan mengarah kelainan ke arah
hepatobilier dibandingkan hepatoseluler.
Enzim gamma GT terdapat di sel hati, ginjal, dan pankreas. Padasel hati gamma
GT terdapat di retikulum endoplasmik sedangkan di empedu terdapat di sel epitel.
Peningkatan aktivitas GGT dapat dijumpai pada icterus obstruktif, kolangitis, dan
kolestasis. Kolestasis adalah kegagalan aliran empedu mencapai duodenum (Rosida,
2016).

2.6 Drug Induced Hepatotoxic


Hepatotoksis imbas obat atau drug induced hepatotoxic merupakan salah satu
masalah kesehatan yang dimulai tanpa gejala sama sekali sampai gagal hati akut yang
mengancam nyawa. Berbagai survei di dunia menunjukkan bahwa frekuensi drug
induced hepatotoxic sebagai penyebab penyakit hati akut maupun kronik relative
rendah. Insidens hepatotoksisitas imbas obat dilaporkan sebesar 1:10.000 sampai
1:100.000 pasien. Meskipun demikian insiden hepatotoksis imbas obat yang
sebenarnya sulit diketahui.
Hepatotoksisitas akibat obat secara umum dibagi menjadi dua kategori besar,
yaitu hepatotoksisitas intrinsik (disebut juga hepatotoksisitas direk atau dapat
diprediksi) dan hepatotoksisitas idiosinkratik (disebut juga hepatotoksisitas indirek atau
tidak dapat diprediksi). Contoh hepatotoksisitas intrinsik adalah hepatotoksisitas akibat
zat kimia industri maupun lingkungan atau toksin, seperti karbon tetraklorida, fosfor,
atau beberapa jenis jamur yang menyebabkan penyakit hati. Sebaliknya,
hepatotoksisitas idiosinkratik merupakan hepatotoksisitas yang disebabkan oleh obat-
obat konvensional dan produk herbal yang menyebabkan hepatotoksisitas hanya pada
sejumlah kecil resipien. Contoh obat yang menyebabkan drug induced hepatotoksik
atau hepatotosis imbas obat tertera dalam tabel 7.
Tabel 6. Drug Induced Hepatotoksik
Sumber : Loho dan Irsan (2014)

2.7 Perangkat Diagnostik


Untuk mendeteksi adanya kelainan patologis pada hati dapat dilakukan dengan
evaluasi fungsi hati.
a. Evaluasi laboratorium
Biasanya meliputi beberapa pemeriksaan penapisan untuk fungsi hati.
Pemeriksaan biokimiawi bisa mencakup: Enzim-enzim serum termasuk
aminotransferase, alkaline phosphatase dan 5-nukleotidase.

b. Evaluasi radiographic
1) Ultrasonography (USG)
USG paling baik digunakan sebagai alat penapis untuk memperlihatkan dilatasi
percabangan-percabangan saluran empedu dan memperlihatkan batu empedu.Alat ini
juga dapat digunakan untuk mendeteksi penyakit parenkim.
2) Computed Tomography Scanning (CT-Scan)
CT-Scan dengan kontras intravena paling baik digunakan untuk evaluasi
penyakit parenkim hati namun dapat pula digunakan untuk memeriksa dilatasi
percabangan saluran empedu. Dalam pemeriksaan terhadap lesi desak ruang (Space-
occupying lesion/SOL) seperti misalnya abses dan tumor, CT-Scan mempunyai
keunggulan berupa kontras yang lebih baik.
3) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI mempunyai kegunaan yang serupa dengan CT-Scan. Keunggulannya
terletak pada kemampuannya memperlihatkan pembuluh darah tanpa perlu
menggunakan bahan kontras.Pada pemeriksaan MRI diperlukan sikap kooperatif dari
penderita.
4) Scintigraphy hati-limpa
Merupakan teknik lama yang terutama digunakan untuk mendeteksi kelainan
penangkapan koloid yang terjadi pada disfungsi sel-sel hati.
5) Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC) dan Endoscopic Retrogade
Cholangio-pancreatography (ERCP)
Teknik-teknik ini dilakukan dengan cara memasukkan bahan kontras ke dalam
percabangan saluran empedu dan paling bermanfaat jika dilakukan setelah penapisan
awal dengan USG, CT-scan atau MRI yang hasilnya memperlihatkan kelainan pada
percabangan saluran empedu.
BAB III
TERAPI

3.1 Tujuan, Sasaran & Strategi Terapi


Tujuan : untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat penyakit liver
tahap akhir.
Sasaran : meminimalisasi infeksi lainnya, normalisasi aminotransferase dan
menghentikan replikasi DNA.
Strategi terapi meliputi terapi non farmakologi dan terapi farmakologi.

3.2 Jenis Terapi


A. Terapi Tanpa Obat (Non Farmakologi)
Terapi tanpa obat bagi penderita penyakit hati adalah dengan diet seimbang,
jumlah kalori yang dibutuhkan sesuai dengan tinggi badan, berat badan, dan aktivitas.
Pada keadaan tertentu, diperlukan diet rendah protein, banyak makan sayur dan buah
serta melakukan aktivitas sesuai kemampuan untuk mencegah sembelit, menjalankan
pola hidup yang teratur dan berkonsultasi dengan petugas kesehatan. Tujuan terapi diet
pada pasien penderita penyakit hati adalah menghindari kerusakan hati yang permanen,
meningkatkan kemampuan regenerasi jaringan hati dengan keluarnya protein yang
memadai, memperhatikan simpanan nutrisi dalam tubuh, mengurangi gejala
ketidaknyamanan yang diakibatkan penyakit ini, dan pada penderita sirosis hati,
mencegah komplikasi asites, varises esofagus dan ensefalopati hepatik yang berlanjut
ke komplikasi hepatik hebat. Diet yang seimbang sangatlah penting. Kalori berlebih
dalam bentuk karbohidrat dapat menambah disfungsi hati dan menyebabkan terjadinya
penimbunan lemak pada hati. Jumlah kalori dari lemak seharusnya tidak lebih dari 30%
jumlah kalori secara keseluruhan karena dapat membahayakan sistem kardiovaskular.
Selain diet yang seimbang, terapi tanpa obat ini harus disertai dengan terapi non
farmakologi lainnya seperti segera beristirahat bila merasa lelah dan menghindari
minuman beralkohol (Depkes RI, 2007).

B. Terapi dengan obat (Farmakologi)


Terapi tanpa obat tidak menjamin kesembuhan, untuk itu dilakukan cara lain
dengan menggunakan obat-obatan. Golongan obat yang digunakan antara lain adalah
aminoglikosida, antiamuba, antimalaria, antivirus, diuretik, kolagogum, koletitolitik dan
hepatik protektor, serta multivitamin dengan mineral.
1. Aminoglikosida
Antibiotik digunakan pada kasus abses hati yang disebabkan oleh infeksi
bakteri. Preparat ini diberikan tiga kali sehari secara teratur selama tidak lebih dari tujuh
hari, atau sesuai anjuran dokter. Gagal pengobatan maka efeknya berkembang ke arah
resistensi bakteri terhadap preparat tersebut. Antibiotik kombinasi biasanya digunakan
untuk mencegah ketidak aktifan obat yang disebabkan enzim yang dihasilkan bakteri.
Obat tersebut biasanya mempunyai derajat keaktifan antibakterial, tapi umumnya
digunakan untuk melawan degradasi dari enzim tersebut.
2. Antiamuba
Antiamuba seperti dehydroemetine, diiodohydroxyquinoline, diloxanidefuroate,
emetine, etofamide, metronidazole, secnidazole, teclozan, tibroquinol, tinidazole adalah
preparat yang digunakan untuk amubiasis. Dengan terapi ini maka risiko terjadinya
abses hati karena amuba dapat diminimalkan.
3. Antivirus
Lamivudine adalah obat antivirus yang efektif untuk penderita hepatitis B. Virus
hepatitis B membawa informasi genetik DNA. Obat ini mempengaruhi proses replikasi
DNA dan membatasi kemampuan virus hepatitis B berproliferasi. Lamivudine
merupakan analog nukleosidadeoxycytidine dan bekerja dengan menghambat
pembentukan DNA virus hepatitis B. Pengobatan dengan lamivudine akan
menghasilkan HBV DNA yang menjadi negatif pada hampir semua pasien yang diobati
dalam waktu 1 bulan. Lamivudine akan meningkatkan angka serokonversi HBeAg,
mempertahankan fungsi hati yang optimal, dan menekan terjadinya proses nekrosis-
inflamasi. Lamivudine juga mengurangi kemungkinan terjadinya fibrosis dan sirosis
serta dapat mengurangi kemungkinan terjadinya kanker hati. Profil keamanan
lamivudine sangat memuaskan, dimana profil keamanannya sebanding dengan plasebo.
Lamivudine diberikan per oral sekali sehari, sehingga memudahkan pasien dalam
penggunaannya dan meningkatkan keteraturan pengobatan. Oleh karenanya
penggunaan lamivudine adalah rasional untuk terapi pada pasien dengan hepatitis B
kronis aktif.
Dalam pengobatan Anti Retroviral (ARV) pada koinfeksi hepatitis C, saatini
tersedia ARV gratis di Indonesia. ARV yang tersedia gratis adalah Duviral (Zidovudine
+ Lamivudine) dan Neviral (Nevirapine). Sedangkan Efavirenz (Stocrin) tersedia gratis
dalam jumlah yang amat terbatas. Didanosine atau Stavudine tidak boleh diminum
untuk penderita yang sedang mendapat pengobatan Interferon dan Ribavirin, karena
beratnya efek samping terhadap gangguan faal hati.
Zidovudine, termasuk Duviral dan Retrovir harus ketat dipantau bila digunakan
bersama Ribavirin (untuk pengobatan hepatitis C), karena masing-masing memudahkan
timbulnya anemia. Anemia bisa diantisipasi dengan pemberian eritropoetin atau
transfusi darah. Neviral dapat mengganggu faal hati. Jadi, kadar hemoglobin dan
leukosit serta tes faal hati (SGOT, SGPT, bilirubin, dan lain-lain) harus dipantau ketat.
Menurut tim ahli Amerika (DHHS April 2005), Nevirapine walaupun dapat
menimbulkan gangguan faal hati, boleh digunakan pada penderita dengan koinfeksi
hepatitis C, dengan pemantauan yang seksama. Konsensus Paris 2005 menganjurkan
pemberian Pegylated Interferon-Ribavirin selama 48 minggu.
Koinfeksi dengan hepatitis C memerlukan penatalaksanaan yang lebih khusus
dan komprehensif. Jenis kombinasi ARV juga perlu dipantau lebih ketat terhadap
gangguan faal hati, anemia dan leukopenia. Peginterferon dan Ribavirin dalam
kombinasi dengan Interferon selain bermanfaat mengatasi hepatitis C juga untuk
hepatitis D. Ada juga obat-obatan yang merupakan kombinasi imunologi dan antivirus
yang tampaknya dapat menekan kadar virus hepatitis C dalam darah secara lebih efektif
daripada terapi ulang dengan interferon saja. Thymosin alpha 1 adalah suatu
imunomodulator yang dapat digunakan pada terapi hepatitis B kronik sebagai
monoterapi atau terapi kombinasi dengan interferon.
4. Diuretik
Diuretik tertentu, seperti Spironolactone, dapat membantu mengatasi edema
yang menyertai sirosis hati, dengan atau tanpa asites. Obat ini tidak boleh diberikan
pada pasien dengan gangguan keseimbangan elektrolit atau gangguan ginjal berat
karena menyebabkan ekskresi elektrolit.
Obat diuretik lain yang digunakan dalam pengobatan penyakit hati selain
Spironolactone adalah Furosemide yang efektif untuk pasien yang gagal memberikan
tanggapan terhadap Spironolactone. Obat lain seperti Thiazide atau Metolazone dapat
bermanfaat pada keadaan tertentu.
5. Kolagogum, Kolelitolitik dan Hepatic Protector
Golongan ini digunakan untuk melindungi hati dari kerusakan yang lebih berat
akibat hepatitis dan kondisi lain. Kolagogum misalnya calciumpantothenate, L-
ornithine-L-aspartate, lactulose, metadoxine, phosphatidyl choline, silymarin dan
ursodeoxycholic acid dapat digunakan pada kelainan yang disebabkan karena kongesti
atau insufisiensi empedu, misalnya konstipasi biliari yang keras, ikterus dan hepatitis
ringan, dengan menstimulasi aliran empedu dari hati. Namun demikian, jangan gunakan
obat ini pada kasus hepatitis viral akut atau kelainan hati yang sangat toksik.
6. Multivitamin dengan Mineral
Golongan ini digunakan sebagai terapi penunjang pada pasien hepatitis dan
penyakit hati lainnya. Biasanya penyakit hati menimbulkan gejala-gejala seperti lemah,
malaise, dan lain-lain, sehingga pasien memerlukan suplemen vitamin dan mineral. Hati
memainkan peranan penting dalam beberapa langkah metabolisme vitamin. Vitamin
terdiri dari vitamin-vitamin yang larut dalam lemak (fat-soluble) seperti vitamin A, D, E
dan K atau yang larut dalam air (water-soluble) seperti vitamin C dan B kompleks.
Kekurangan vitamin-vitamin yang larut dalam air dapat terjadi pada pasien
dengan penyakit hati tahap lanjut, tetapi hal ini biasanya terjadi karena masukan
makanan dan gizi yang kurang atau tidak layak. Penyimpanan vitamin B 12 biasanya
jauh melebihi kebutuhan tubuh, defisiensi jarang terjadi karena penyakit hati atau gagal
hati. Tetapi, ketika masukan gizi makanan menurun, biasanya tubuh juga kekurangan
tiamin dan folat. Biasanya suplemen oral cukup untuk mengembalikan tiamin dan folat
ke level normal.
Vitamin-vitamin yang larut dalam lemak tidak hanya membutuhkan asupan gizi
makanan yang cukup tetapi juga pencernaan yang baik serta penyerapan yang baik oleh
tubuh. Oleh sebab itu, produksi bilirubin dalam jumlah normal sangat penting. Bilirubin
di dalam saluran cerna atau usus dibutuhkan untuk penyerapan vitamin-vitamin larut
lemak kedalam tubuh. Bilirubin bekerja sebagai deterjen, memecah-mecah dan
melarutkan vitamin-vitamin ini agar mereka dapat diserap tubuh dengan baik. Jika
produksi bilirubin buruk, suplemen oral vitamin-vitamin A, D, E,K mungkin tidak akan
cukup untuk mengembalikan level vitamin ke level normal. Penggunaan larutan serupa
deterjen dari vitamin E cair meningkatkan penyerapan vitamin E pada pasien dengan
penyakit hati tahap lanjut. Larutan yang sama juga dapat memperbaiki penyerapan
vitamin A, D, dan K jika vitamin K diminum secara bersamaan dengan vitamin E.
Asupan vitamin A dalam jumlah cukup dapat membantu mencegah penumpukan
jaringan sel yang mengeras, yang merupakan karakteristik penyakit hati. Tetapi
penggunaan vitamin yang larut lemak ini untuk jangka panjang dan dengan dosis
berlebihan dapat menyebabkan pembengkakan hati dan penyakit hati. Vitamin E dapat
mencegah kerusakan pada hati dan sirosis, menurut percobaan dengan memberi
suplemen vitamin E pada tikus dalam jumlah yang meningkatkan konsentrasi vitamin E
hati. Tikus-tikus itu kemudian diberi karbon tetraklorida untuk mengetes apakah
perawatan denganvitamin E yang dilakukan sebelumnya dapat melindungi mereka baik
dari kerusakan hati akut atau kronis dan sirosis. Suplemen vitamin E meningkatkan
kandungan vitamin dalam tiga bagian hati dan mengurangi kerusakan oksidatif pada
sel-sel hati, tetapi tidak memiliki dampak perlindungan apapun pada infiltrasi lemak
hati. Sirosis juga tampak dapat dicegah dalam kelompok tikus yang diberi suplemen
vitamin E. Tampaknya vitamin E memberi cukup perlindungan terhadap nekrosis akibat
karbon tetraklorida dan sirosis, mungkin dengan mengurangi penyebaran proses
oksidasi lipid dan mengurangi jangkauan kerusakan oksidatif hati.
C. Terapi Pencegahan dengan Vaksinasi
Interferon mempunyai sistem imun alamiah tubuh dan bertugas untuk melawan
virus. Obat ini bermanfaat dalam menangani hepatitis B, C dan D. Imunoglobulin
hepatitis B dapat membantu mencegah berulangnya hepatitis B setelah transplantasi
hati. Interferon adalah glikoprotein yang diproduksi oleh sel-sel tertentu dan T limfosit
selama infeksi virus. Ada 3 tipe interferon manusia, yaitu interferon , interferon dan
interferon , yang sejak tahun 1985 telah diperoleh murni dengan jalan teknik
rekombinan DNA. Pada proses ini, sepotong DNA dari leukosit yang mengandung gen
interferon, dimasukkan ke dalam plasmid kuman E.coli. Dengan demikian, kuman ini
mampu memperbanyak DNA tersebut dan mensintesa interferon.
Ada juga vaksin HBV orisinil pada tahun 1982 yang berasal dari pembawa
HBV, kini telah digantikan dengan vaksin mutakhir hasil rekayasa genetika dari ragi
rekombinan. Vaksin mengandung partikel-partikel HBsAg yang tidak menular. Tiga
injeksi serial akan menghasilkan antibodi terhadap HBsAg pada 95% kasus yang
divaksinasi, namun tidak memiliki efek terhadap individu pembawa.
D. Terapi Transplantasi Hati
Transplantasi hati dewasa ini merupakan terapi yang diterima untuk kegagalan
hati fulminan yang tak dapat pulih dan untuk komplikasi-komplikasi penyakit hati
kronis tahap akhir. Penentuan saat transplantasi hati sangat kompleks. Para pasien
dengan kegagalan hati fulminan dipertimbangkan untuk transplantasi bila terdapat
tanda-tanda ensefalopati lanjut, koagulapati mencolok (waktu prothrombin 20 menit)
atau hipoglikemia. Pada pasien dengan penyakit hati kronis dipertimbangkan untuk
transplantasi bila terdapat komplikasi-komplikasi yang meliputi asites refrakter,
peritonitis bakterial spontan, ensefalopati, perdarahan varises atau gangguan parah pada
fungsi sintesis dengan koagulopati atau hipoalbuminemia.
Lebih dari 2000 transplantasi hati telah dilakukan sejak tahun 1963. Ada dua
tipe utama transplantasi:
Homotransplantasi auksilaris dimana sebuah hati ditransplantasikan di tempat lain
dari hati yang sudah ada dibiarkan tetap ditempatnya.
Transplantasi ortotopik dimana sebuah hati baru diletakkan pada tempat hati yang
lama. Yang terakhir ini lebih populer. Transplantasi hati yang berhasil merupakan
usaha gabungan medis dan bedah.
Masa bertahan hidup 1 tahun adalah 60-70% bagi orang dewasa dan 80% pada
anak-anak. Transplantasi untuk keganasan memiliki kemungkinan keberhasilan yang
lebih buruk daripada untuk penyakit jinak, karena kekambuhan penyakitnya.
Transplantasi untuk gagal hati akut pada mereka yang diperkirakan tidak memiliki
kemungkinan untuk dapat bertahan hidup misalnya pada gagal hati fulminan akibat
hepatitis non A, non B, hepatitis halotan atau keracuran Paracetamol yang disertai
dengan koagulopati berat atau bilirubin >100 mol/L, jika dilakukan sebelum terjadinya
edema serebral, memiliki prognosis yang baik (Depkes RI, 2007).

3.3 Obat Untuk Penyakit Hati


a. Obat untuk Hepatitis
b. Obat untuk komplikasi sirosis hati

a) Obat untuk Hepatitis


Tabel 7. Daftar Obat untuk Terapi Hepatitis

Nama Obat Indikasi Dosis


Dewasa, anak > 12 tahun : 100mg 1x sehari
Anak usia 2-11 tahun :
Lamivudin Hepatitis B kronik
3 mg/kgBB 1 x sehari (maksimumm 100
mg/hari)
Hepatitis B kronik

a. Interferon -2a
SC/IM, 4,5 X 106 unit 3 x seminggu. Jika
terjadi tolerasi dan tidak menimbulkan respon
setelah 1 bulan, secara bertahap naikkan dosis
sampai dosis maksimum terapi selama 4-6
bulan kecuali dalam keadaan intoleran.
b. Interferon -2b
SC, 3x106 unit, 3 x seminggu. Tingkatkan
dosis 5-10 x 106 unit, 3 x seminggu setelah 1
bulan jika terjadi toleransi pada dosis lebih
rendah dan tidak berefek. Pertahankan dosis
minimum terapi selama 4-6 bulan kecuali
Hepatitis B kronik, dalam keadaan intoleran.
Interferon
Hepatitis C kronik
Hepatitis C kronik
Gunakan bersama Ribavirin (kecuali
kontraindikasi). Kombinasi interferon
dengan Ribavirin lebih efektif.
a. Interferon -2a dan Interferon -2b
SC, 3x106 unit, 3 x seminggu selama 12
minggu. Lakukan tes Hepatitis C RNA dan
jika pasien memberikan respon, lanjutkan
selama 6-12 bulan.
b. Penginterferon -2a : SC, 180 g 1 x
seminggu
c. Penginterferon -2b : SC, 0,5 g/kgBB (1
g/kgBB digunakan untuk infeksi
genotip 1) 1 x seminggu.
Ribavirin Hepatitis C kronik Ribavirin dengan interferon -2b
pada pasien penyakit interferon -2b: 3 x 106 unit SC 3 x
dengan
hati > 18 tahun yang seminggu dan Ribavirin per hari
interferon berdasarkan berat badan :
mengalami
kegagalan dengan - < 75 kg, Ribavirin 400 mg pagi dan
monoterapi 600 mg sore hari
- > 75 kg, Ribavirin 600 mg pagi dan
sore hari
Ribavirin dengan interferon -2a
Penginterferon -2a : 180 g SC 1 x
seminggu dengan ribavirin per hari
berdasarkan berat badan dan genotip
HCV
Genotip 1, < 75 kg, 400 mg pagi dan 600
mg malam hari
>75 kg, 600 mg pagi dan
malam hari
Genotip 2 dan 3, 400 mg pagi dan malam
hari.
Ribavirin dengan penginterferon -2b
Penginterferon -2b : 1,5 g/kgBB SC 1x
menggunakan
seminggu dan Ribavirin berdasarkan
interferon -2a atau
berat badan :
-2b. < 65 kg, SC penginterferon -2b 100 g
1 x seminggu, oral Ribavirin 400 mg pagi
dan malam hari.
65-80 kg, penginterferon -2b 120 g 1 x
seminggu, oral Ribavirin 400 mg pagi
dan 600 mg malam hari.
>80-85 kg, penginterferon -2b 150 g 1
x seminggu, oral Ribavirin 400 mg pagi
dan 600 mg malam hari.
> 85 kg, SC penginterferon -2b 150 g
1 x seminggu, oral Ribavirin 600 mg pagi
dan 600 mg malam hari.

Sumber : Depkes RI (2007)

b) Obat untuk Komplikasi Sirosis Hati

1. Asites

Tabel 8. Daftar Obat untuk Terapi Asites

Obat Dosis per Hari Keuntungan


Antagonis aldosteron
Spironolactone 100 600 mg
Slow diuresis
Furosemide 40-160 mg Diuresis cepat
Bumetanide 1-4 mg Diuresis cepat
Sebagai agen hemat kalium
atau diuresis lemah,
Amiloride 5-10 mg
digunakan jika kontraindikasi
terhadap Spironolactone
Berfungsi dalam induksi
Metolazone Dosis awal 5 mg
diuresis dalam kasus resistensi
Sumber : Depkes RI (2007)

2. Ensefalopati Hepatik

Tabel 9. Daftar Obat untuk Terapi Ensefalopati Hepatik

Obat Dosis

Lactulose 15-30 ml per oral 2-4 x sehari


Metronidazole 400-800 mg per oral per hari dalam dosis terbagi
Neomycin 2-4 gram per oral per hari dalam dosis terbagi
Rifaximin 550 mg per oral 2x sehari
L-Ornithine L-Aspartate
Infus dengan dosis maksimal 5 g/jam
(LOLA)
Bromcriptine 2,5 mg/hari, dapat ditingkatkan menjadi 5 mg
2 x sehari.
Natrium Benzoat 5 gram 2 x sehari
Probiotik
Sumber : Depkes RI (2007); Atluri, dkk. (2011)

3. Peritonitis Bakterial Spontan

Tabel 10. Obat-Obat untuk Terapi Peritonitis Bakterial Spontan

Obat Dosis
Dewasa :
Oral, 250-500 mg setiap 6 jam. Maksimum 4 gram sehari.
IM/IV, 500 mg-1 gram setiap 4-6 jam.
Ampicillin Anak-anak:
Oral : 7,5-25 mg/kbBB setiap 6 jam sampai 4 gram sehari
IM/IV : 10-25 mg/kgBB setiap 6 jam, maksimum 50 mg/kgBB
setiap 4 jam.
Dewasa :
IV: 1-2 gram setiap 8-12 jam, maksimum 12 gram sehari
Cefotaxime
Anak-anak:
IV: 25-50 mg/kgBB setiap 8 jam
Dewasa:
IM/IV : 1-2 gram 1xsehari (atau dalam 2 dosis terbagi), maksimum
Ceftriaxone 4 gram sehari.
Anak-anak:
IM/IV 50 mg/kgBB 1x sehari
Sumber : Depkes RI (2007)

4. Perdarahan Esofagus

Tabel 11. Obat-Obat untuk Terapi Perdararahan Esofagus

Obat Dosis dan Pemberian


Somatostatin 250 g/jam infus IV selama 48 jam atau lebih
jika pasien re-bleed
Octreotide 50 g/jam infus IV selama 48 jam atau lebih jika
pasien re-bleed
Terlipressin dengan atau 1-2 mg bolus setiap 4-6 jam selama 48 jam
tanpa glyceryl trinitrate 10
mg patch replaced setiap 24
jam
Vasopressin dengan 20 unit di atas 15 menit; 0,4 unit per menit infus
glyceryl trinitrate 10 mg IV sampai perdarahan berhenti selama 12 jam.
patch replaced setiap 24
jam
Sumber : Clinical Pharmacy Therapeutics (2008)

c) Obat untuk Abses Hati

Tabel 12. Obat-Obat untuk Abses Hati

Obat Dosis
Dewasa : IM 100 mg/hari
Dibekacin
Anak : 1-2 mg/kgBB/hari dalam 1-2 dosis terbagi
Dewasa : 4-5 g/kgBB/hari terbagi dalam 8-12 jam
Netilmicin Anak : 6-7,5 mg/kgBB/hari terbagi dalam 8 jam diberikan
selama 7-14 hari
Kanamycin Dewasa : 15 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi,
maksimum1,5 g/hari
Anak : 15 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi
Bayi baru lahir : 7,5 mg/kg/hari dalam dosis terbagi
Dewasa : IM/IV 4-7 mg/kg 1 x sehari
Anak :
1 bulan 10 tahun : IM/IV 7,5 mg/kg 1 x sehari atau 2,5
Gentamycin mg/kg setiap 8 jam
Anak > 5 tahun : 1,5-2,5 mg/kg/hari setiap 8 jam
> 10 tahun : IM/IV 6 mg/kg 1 x sehari atau 1-2 mg/kg
setiap 8 jam
Dewasa : IM/IV 16-24 mg/kg 1 x sehari atau dalam 2-3
dosis terbagi
Anak > 10 tahun : IM/IV 18 mg/kg 1 x sehari atau 15
Amikacin
mg/kg/hari dalam 2-3 dosis terbagi
Infant, anak < 10 tahun : IM/IV 22,5 mg/kg 1xsehari atau
7,5 mg/kg 3 x sehari
Dewasa : 500-750 mg 3 x sehari selama 5-10 hari
Metronidazole Anak : 35-50 mg/kg/hari dalam dosis terbagi selama 10
hari
Dewasa : 2 gram sebagai dosis tunggal selama 3 hari atau
Tinidazole 600 mg 2 x sehari selama 5 hari.
Anak : dosis tunggal 50-60 mg/kg selama 3 hari
Dewasa : 1,5 gram/hari dalam dosis tunggal atau terbagi
Secnidazole untuk 5 hari
Anak : 2-30 mg/kg/hari dosis tunggal
Dewasa : hari ke-1 dan ke-2 : 600 mg; hari ke-3 : 300 mg
Kloroquin Anak : hari ke-1 dan hari ke-2 : 10 mg/kg; hari ke-3 : 5
mg/kg
Sumber : Depkes RI (2007).

Algoritma Terapi Sirosis dengan Komplikasi Hepatitis B


BAB IV
KASUS DAN PENYELESAIAN

Tn. A (59 tahun, 62 kg) masuk rumah sakit pada tanggal 5 Agustus 2017 dan
pulang dari rumah sakit pada tanggal 08 Agustus 2017. Selama 3 hari sebelum ke
rumah sakit, Tn.A mengeluh nyeri perut, badan terasa lemas, nafsu makan berkurang,
perut semakin membesar, terasa begah, mual muntah, tidak BAB sejak 2 hari dan mual.
Dokter mendiagnosa Tn.A mengalami sirosis hati dan hepatitis B.
ANALISA SOAP
Subjek
Nama : Tuan A
Usia : 59 tahun
Berat badan : 62 kg
Anamnase : perut semakin membesar, terasa begah, lemas, nyeri perut, mual,
muntah, tidak BAB selama 2 hari.
Diagnosa : sirosis dan hepatitis B.

Objektif
Hasil Pemeriksaan Fisik Dan Keluhan
Vital Sign Nilai Normal Tanggal
05.08.17 06.08.17 07.08.17 08.08.17
120/80
TD (mmHg) 110/80 120/80 120/80 120/80
mmHg
80-100
Nadi (x/menit) 70 60 84 88
x/menit
RR (x/menit) 20-30 x/menit 20 22 20 20
Suhu 36,5-37,5oC 36,9 36,7 36,9 36,7
Kesadaran CM CM CM CM CM
Nyeri X V V V -
Perut membesar
X V V V -
dan mbesesek
Lemas X V V - -
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
NILAI Tanggal
DATA LAB 4/8 5/8 7/8 8/8
NORMAL
Hb 13,2-17,3 11,0 12,3 12,1 12,8
g/dl
HEMATOKRIT 40,0-50,0% 29 29,3 30,6
MCV 80,8-96,0 Fl 89,5 89,3 90,8
MCH 28,0-33,0 30,0 29,8 30,0
pg
LEUKOSIT 4,5-11 x 12,3 11,3 19,3
0,103/l
TROMBOSIT 170-380 x 101 110
103/mm3
MONOSIT 0,3-0,8 x 8,0 8,7 7,4
103/l
SGOT 0-35 u/l 89 89
SGPT 0-37 u/l 50 50
HbsAg <0,05 IU/ml 138,1 73,02
HbeAg S/CO <1,0 22,71 13,15
VHB DNA < 20.000 1.71 x 105 1.10 x 105
IU/ml
ALBUMIN 3,5-5,0 g% 2,74 2,76 2,43 2,38
GDS 80-140 94 94
mg/dl
NA 135-145 136 140
mmol/L
K 3,6-4,8 4,4 3,90
mmol/L
CL 98-106 106 105
mmol/L

Profil Penggunaan Obat Di Rumah Sakit


Tanggal
Nama Obat Pemakaian 5/8 6/8 7/8 8/8

Furosemide
1-1-0 v V v v
40mg (po)

Heplav
1x1 V V v v
100mg (po)

Lansoprazole
1x1 v V v v
30mg (po)

Albumin 20g
1x1 v V v v
(iv)
Vit K
3 x 1 amp - - - v
2mg (i.v)

Infus D5% 20 tpm v V v -

Curcuma tab 3 x 1 tab v V v v


KETERANGAN OBAT YANG DIGUNAKAN OLEH PASIEN

Nama Obat Indikasi Dosis Tepat Rute Interaksi Obat ESO Outcame
dosis Pemberian Terapi

PARENTERAL

Edema,
D 5% Nutrisi parenteral 20 tpm i.v hiperosmolaritas, Tidak lemas
takipnea

Hipertensi,
hipotensi,
hipervolemia,
Under takikardia, sakit Meningkatkan
Albumin Hipoalbuminemia 20g i.v
dose kepala, mual, nilai albumin
muntah, respiratori,
bronkospasme,
pulmonary edema

INJEKSI

cyanosis, hipotensi,
rasa tidak enak pada
perut, reaksi pada
tempat penyuntikan Mengatasi
Vit K Perdarahan 3x1 ampul i.v (pada pemberian perdarahan atau
IV), dyspnea, reaksi faktor koagulasi
anafilaksis,
diaforesis dan reaksi
hipersensitivitas.
Nama Obat Indikasi Dosis Tepat Rute Interaksi Obat ESO Outcame Terapi
dosis Pemberian
Literature

Melindungi hati dari


Curcuma hepatoprotektor 3 x 1-2 tablet p.o
kerusakan berat

20-80 mg tiap
Diuretic untuk 6-8 jam Hoperuricemia,
Furosemide kondisi p.o Mengurangi edema
(maintenance hipokalemia
edema/asites
2x sehari)

Hepatitis
Heplav Menstabilkan atau
kolestasis, Diare, mual, muntah,
100mg / hari p.o memperbaiki fungsi
(Lamivudin) hepatitis active batuk
hati.
kronik

Gastric ulcer dan Mual, sakit kepala, Tidak digunakan


Lansoprazole 15-30 mg/hari p.o
duodenal ulcer diare Drug Induced

Problem Subjectif Objectif Terapi Assesment DRP


Medik
Infeksi - leukosit : Leukosit tinggi menujukkan adanya infeksi. Ada indikasi,
Tgl 5 : 12,3 Peningkatan leukosit yang diimbangi dengan tidak ada obat
Tgl 7 : 11,3 keadaan anemia, menunjukkan terdapat infeksi.
Tgl 8 : 19,3

Hemoglobin : Hemoglobin,dan hematokrit turun menunjukkan


Anemia Tgl 5 : 11,0 g/dl adanya anemia
Tgl 6 : 12,3 g/dl Trombosit turun menunjukkan adanya
Tgl 7 : 12,1 g/dl penghambatan pembekuan darah. Nilai Ada indikasi
Tgl 8 : 12,8 g/dl
trombosit berhubungan dengan penyakit sirosis. tidak ada obat
Hematokrit : Penurunan nilai Hb dapat terjadi pada
Tgl 5 : 23,9
Tgl 7 : 24,3 anemia (terutama anemia karena kekurangan
Tgl 8 : 23,6 zat besi), sirosis, hipertiroidisme,
Trombosit : perdarahan, peningkatan asupan cairan dan
Tgl 5 : 101 kehamilan.
Tgl 7 : 110
Penurunan nilai Hct merupakan indikator anemia
(karena berbagai sebab), reaksi hemolitik,
leukemia, sirosis.

Kadar albumin yang rendah mengindikasikan Obat untuk


malnutrisi, sindroma absorpsi, kehamilan, indikasi
gangguan fungsi hati, infeksi kronik, luka bakar, ascites
Perut membesar edema, asites, sirosis, dan perdarahan.
Edem Furosemide kurang tepat
Albumin iv Albumin iv diberikan untuk meningkatkan nilai
albumin yang rendah.
Sirosis Albumin : Vit K Dosis
Pemberian vit k ditujukan untuk mencegah
Hepatis Tgl 5 : 2,74 albumin iv
pendarahan.
(ascites) Tgl 6 : 2,76 Furosemid merupakan diuretik golongan loop, under dose
Tgl 7 : 2,43 yang digunakan untuk mengurangi edema. (lit: 0,5-1
Tgl 8 : 2,38 g/kg,
Lini pertama untuk pengobatan ascites adalah
spironolacton 100-400 mg/hari (golongan diulang 1-2
Konstipasi hari)
antagonis aldosteron) secara tunggal atau
dikombinasi dengan furosemid 40-160mg/hari.
Tidak ada obat
Lamivudin efektif menekan DNA HBV pada
HbsAg positif Heplav pasien HBe-Ag-positif dan negative, dan dapat
SGOT : (Lamivudin) menstabilkan atau memperbaiki fungsi hati pada
Tgl 5 : 89 u/1 D5% iv pasien dengan penyakit hati tingkat lanjut
Tgl 6 : 89 u/1 temasuk sirosis terdekompensasi
Hepatitis B : SGPT : Kadar albumin rendah disebabkan karena adanya
Nafsu makan Tgl 5 : 50 u/1 gangguan fungsi sintesis sel hati
Tgl 6 : 50 u/1 HBsAg menunjukkan hasil positif. HBsAg
menurun
Terasa lemas (antigen permukaan virus hepatitis B) merupakan Tidak ada obat
material permukaan atau kulit HBV mengandung
protein yang dibuat oleh sel hati yang terinfeksi
virus hepatitis B.
Nyeri perut SGPT dan SGOT tinggi menunjukkan bahwa
pasien mengalami gangguan fungsi hati. SGPT
berguna untuk mendiagnosa penyakit hati dan
memantau pengobatan hepatik, sirosis
postneurotik, dan efek hepatotoksik obat. SGOT
merupakan enzim yang memiliki aktivitas
metabolisme tinggi, ditemukan di jantung dan
hati.
Dextrose 5% diberikan untuk mengatasi rasa
lemas.

Lansoprazole Lansoprazole merupakan obat gangguan Obat Tidak


gastrointestinal golongan PPI yang digunakan
Mual, muntah Mual muntah dimetabolisme di hati sedangkan pasien Drug induced
mengalami gangguan hati atau kerusakan sel-
sel hati (drug induced)
Plan
1. Disarankan perlu peningkatan dosis albumin iv menjadi 31 g/hari (0,5 g/kgbb).
2. Perlu penambahan spironolacton dalam menangani ascites dengan dosis 100
mg/hari (Pere Gins dkk, 2010).
3. Penggunaan Lansoprazole diganti dengan Sukralfat yang bekerja dengan
melapisi mukosa lambung.
4. Perlu penambahan terapi :
Tramadol untuk mengatasi nyeri dengan dosis 50mg tiap 6 jam.
Lactulose untuk mengatasi konstipasi yang dialami pasien dengan dosis 15
ml tiap 6 jam.
Asam folat untuk mengatasi anemia pasien dengan dosis 400-1000 mcg.

KIE
Terapi sederhana yang dapat dilakukan sebagai terapi supportif dalam menangani
penyakit sirosis hati dan hepatitis b adalah sebagai berikut :
1. Istirahat yang cukup.
2. Melakukan diet rendah garam. Diet yang dilakukan oleh penderita sirosis hati
perlu mendapat pengawasan oleh dokter atau ahli gizi.
3. Mengatur pola makan yang seimbang, seperti cukup kalori, protein dan vitamin.
4. Menghindari hal pemicu kerusakan hati seperti merokok, minuman beralkohol.
5. Monitoring dengan cek lab minimal 3 bulan pertama (saat pengobatan).
BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
1. Obat yang diberikan adalah Furosemide tab, Heplav, Lansoprazole, Injeksi
Albumin, injeksi vit K, Curcuma tab, Infus d5%.
2. Pasien didiagnosa menderita sirosis hati dan hepatitis B kronis, dengan periode
pengobatan seumur hidup.
3. Tujuan terapi bagi penderita sirosis hati dan hepatitis B kronis adalah
memperpanjang harapan hidup, memperbaiki kualitas hidup dengan cara
mengidentifikasi dan mengatasi pecetus serta pemberian terapi.

4.2 SARAN
a. Dianjurkan hidup sehat dengan menghindari makanan yang tidak dianjurkan.
b. Dianjurkan minum obat sesuai dengan resep dokter
DAFTAR PUSTAKA

Akil, M, 2007, Ascites, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati Edisi I. FK Universitas
Indonesia, Jakarta.

Atluri, D. K., Ravi, P., Kevin, D. M. 2011. Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of
Hepatic Encephalopathy. Journal of Clinical and Experimental Hepatology. 1.
(2) : 77-86.

Depatemen Kesehatan. 2007. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hati. Jakarta:


Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian Dan
Alat Kesehatan.

Guidelines, C. P. 2010. Clinical Practice Guidelines EASL clinical practice guidelines


on the management of ascites , spontaneous bacterial peritonitis , and
hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of Hepatology. 53. (5). 397417

Hussodo, B. U. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta : FKUI.

Kemenkes RI. 2011. Pedoman interpretasi data klinik. Jakarta

Kemenkes RI. 2014. Pusat Data Informasi Situasi dan Analisis Hepatitis. Jakarta

Loho, I. M., Irsan, H. 2014. Drug Induced Liver Injury- Tantangan dalam Diagnosis.
CDK. 41. (3) : 167-170

Lyrawati, D. 2011. Farmakoterapi Hepatitis B dan C: Up-date. Review

Sudoyo, A. W. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi V. Jakarta : Interna
Publishing Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Sutadi, Sri M. 2003. Sirosis Hepatis. Fakultas Kedokteran Bagian Penyakit Dalam
Universitas Sumatera Utara. Available from :
http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam -srimaryani5.pdf [Accesed : 07
Oktober 2017]

WHO. 2015. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic
hepatitis b infection.