DECEASED FULL NAME ( IN BLOCK ) MENYATAKAN FULL NAME (IN BLOCK)

DECEASED OCCUPATION WHEN HE WAS ALIVE PERNYATAAN BERHASIL KETIKA DIA SAJA

WHERE DID HE RESIDE / ADDRESS DIMANA DIA MEMIMPIN / ALAMAT

DECEASED COUNTRY OF ORIGIN NEGARA YANG DILAKUKAN ASAL

DECEASED PLACE / DATE OF BIRTH MENYATAKAN TEMPAT / TANGGAL KELAHIRAN

NAME (S) OF THE DECEASED WIFE OR WIVES NAMA (S) DARI ORANG YANG DISEBABKAN ATAU
WIVES
NAME (S) OF THE DECEASED CHILD OR CHILDREN
NAMA (S) ANAK-ANAK ATAU ANAK-ANAK YANG
YOUR RELATIONSHIP WITH THE DECEASED MENOLONG

DECEASED ACCOUNT TYPE WITH THIS BANK HUBUNGAN ANDA DENGAN PENOLONG

DECEASED ACCOUNT NUMBER TYPE ACCOUNT YANG DITINJAU DENGAN BANK INI

ACCOUNT TITLE OF THE DECEASED NOMOR AKUNTANSI YANG DISEBABKAN

DATE ACCOUNT WAS OPENED : DATE, MONTHS YEAR JUMLAH AKUN PENURUNAN

YEAR THE FUND WAS DEPOSITED: DATE , MONTHS TANGGAL AKUN DIBUKA: TANGGAL, BULAN TAHUN
YEAR
TAHUN DI DEPAN DIAJUKAN: TANGGAL, BULAN TAHUN

DECLARATION : I, .....................................................DO
HEREBY STATE THAT ALL THE INFORMATION
CONTAINED HEREIN IS TRUE AND NO FALSEHOOD OR
WHATSOEVER
PERNYATAAN: Saya, .............................................. .......
DO HEREBY NEGARA BAHWA SEMUA INFORMASI YANG
TERCANTUM DI SINI BENAR DAN TIDAK ADA
FALSEHOOD ATAU APA PUN.