Blangko Biodata
Blangko Biodata
UNIVERSITAS JEMBER
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Kalimantan No. 37 Telephone 0331-339385 Fax. 331-337818
Jember 68121
JEMBER, .................................
TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGAS LPM, CALON PESERTA KKN,
......................................... ...........................................
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA
UNIVERSITAS JEMBER GELOMBANG I
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
Saksi Jember, .
LPM Universitas Jember Yang Membuat Pernyataan,
Petugas Pendaftar KKN,
materai 6000
................................................... ............................................
SURAT KETERANGAN
Jember,...........................
Petugas Pendaftar LP2M Petugas Pendaftar Fakultas
....................................... .............................................
NIP................................ NIP/NRP..............................
Fakultas/Program Studi :
JUMLAH
TULIS LENGKAP DENGAN HURUF BALOK SKS/IPK :
Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :
a.
b....................
a.