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SUMMARY

This study was carried out to compare, at the light microsurgical level, the histological aspects of human
skin lesions caused by laser irradiation from four different types of equipment:

Erbium -YAG Laser (DERMA 20),


Laser CO2 (SHARPLAN 40C SILKTOUCH),
Combined laser DERMA K (Erbium-YAG Laser 1.7 Joules/CO2 Laser 7 de Watts)
Combined laser DERMA K 3000 (Erbium-YAG Laser 3.0 Joule/CO2 Laser de 25 Watts).

This equipment has been used to produce selective photothermolysis for skin resurfacing.

Human volunteers that were to be treated with conventional methods of panfacial peeling, accepted to un-
dergo laser tests on selected areas in the preauricular zones using different laser equipment, having similar pulse
energy, pulse frequency and spot size, the variation assay mainly consisting on the number of passes over the se-
lected areas.

Biopsies were obtained by elliptical excisions from the full thickness of the skin, were examined microscopi-
cally after using hematocylin-eosin staining of paraffin sections. It was observed that the lesions caused by Erbium
YAG laser irradiation had a more localized lesioned area, while other equipment, were on the dependence of the
number of passes, also affected the tissues at the vicinity of the selected areas including the deepest layers of the
dermis.. A new piece of laser equipment, a very high powered Erbium YAG, offering 3.0 Joules, has proven to be
very efficient in the removal of the epidermis layer, causing intra-dermis protein coagulation, similar to the CO2
lasers, but with the added benefit of the skin being able to return its normal condition much quicker.

1
CIRUGIA DERMATOLGICA EM CONSULTRIO
Alcidarta dos Reis Gadelha
Izelda Maria Carvalho Costa
Captulo 27
Lasers e Luz Pulstil em Cirurgia Dermatolgica
Subcaptulo 27.5
Resurfacing
27.5.4
Resurfacing com Laser de CO2 e ERBIUM Acoplados

DERMA K: COMBINAO DE LASER ERBIUM-YAG E LASER CO2


Autores: 1Rmulo Mne
2
Lawrence Moy
3
Odinaldo Mendona
4
Jos Valber Menezes

Introduo:
A utilizao de lasers no tratamento de diversos tipos de alteraes inestticas da pele, como manchas senis, seqelas
de acne, rinofimas, queilites actnicas, rugas e outras leses epidrmicas, tem revolucionando a cirurgia esttica atual, por seu
baixo poder de penetrao e alto poder ablativo.1 Estes tratamentos apresentam-se como alternativa aos peelings qumicos
como cido tricloroactico, fenol e mesmo, a dermoabraso mecnica. O limite de uso desta tcnica est no controle adequado
do dano trmico produzido e a profundidade de penetrao desta radiao segundo o efeito desejado e com isto delimitar os
efeitos secundrios que podem ocorrer como eritema, hiperpigmentao, hipocromia e cicatrizes inestticas, os quais so mais
comuns nas outras tcnicas citadas. Nos ltimos anos foram criados novos equipamentos de laser com avanados sistemas de
scanners e outros controles que permitam aumentar a margem de segurana e a eficcia na fotoexfoliao cutnea (skin resurfa-
cing).2
Os Equipamentos Laser
Os equipamentos denominados de laser (Light Amplified by Stimulated Emission of Radiation) remontam de 1960
quando Maiman construiu o primeiro deles (laser de rubi), mesmo embora muitos anos antes, Einstein (1917) houvera previsto
ser possvel obter-se a emisso de radiao atravs de estmulos apropriados.3
Por muitos anos, o laser de rubi que emite um pulso de luz vermelha profunda foi o nico a ser utilizado na prtica
dermatolgica. Nos anos setenta, com a introduo do laser de argnio e do laser do dixido de carbono (laser CO2) que possi-
bilitaram obter-se a coagulao e o corte, tais instrumentos passaram a ser amplamente mais utilizados,4 apesar das cicatrizes
terem sido referenciadas como um efeito colateral imprevisvel.
Nos anos oitenta, Anderson e Parrish propuseram uma teoria sobre como causar leso histolgica seletiva com o uso
dos lasers pulsados, chamada de processo de fototermlise seletiva,5 o que levou ao desenvolvimento de uma nova gerao de
lasers pulsados altamente seletivos em dermatologia. Transformou-se esta metodologia em verdadeiro tratamento de baixo
risco para leses micro-vasculares, tatuagens e leses pigmentadas benignas.
No incio da dcada de noventa, os lasers de CO2, de alta energia e curta exposio foram aperfeioados de modo a
permitir a eliminao perfeita e previsvel de pele queratinizada, degenerada ou displsica sem provocar danos trmicos signifi-
cativos pele circundante. A razo disso que tais equipamentos podem emitir pulsos em intervalos suficientemente curtos
(695 a 950 microsegundos), o que provoca uma evaporizao de micro-estruturas com o mnimo de acmulo de calor nos teci-
dos circundantes ao local de impacto do laser.6
Nos ltimos oito anos os lasers CO2 esto sendo largamente utilizados em dermatologia e cirurgia plstica com a fina-
lidade de refazer a superfcie da pele (skin resurfacing), sendo muito til no tratamento das leses actnicas, rugas e cicatrizes
faciais. Muito embora a tecnologia utilizada nos lasers de CO2 oferea excelentes resultados cosmticos, tem sido notado,
atravs de cuidadosas observaes em pacientes submetidos a esse tratamento, que os danos trmicos na maioria dos casos so
2
muito significativos. Eles chegam a provocar um processo inflamatrio excessivo que se traduz pela presena de um eritema
indesejvel e proporcional ao grau da agresso produzida pela irradiao do laser na pele.
Apesar de alguns autores considerarem o eritema provocado pela agresso do laser CO2 uma ocorrncia normal e at
importante indicador de que o tratamento est sendo efetivo7, 8 pensamento corrente que um eritema persistente (2 a 3 me-
ses) aumenta a chance de hiperpigmentao ou hipopigmentao e at mesmo do surgimento de cicatriz hipertrfica.
Em 1995 foram adaptados para uso dermatolgico, os lasers de Erbium-YAG (Erbium Yttrium Aluminum Garnet)
de alta potncia, anteriormente utilizados em odontologia. Tem como caractersticas um comprimento de onda de 2.940 mm,
pulsado a 350 seg, trabalha de 5 a 12 pulsos por segundo, com variao de energia de 0,1 a 1,7 Joules / pulsos, chegando aos
parmetros mximos conjuntamente, ou seja, atingindo 12 pulsos por segundo com uma energia final de 1,7 Joules / pulso
(DERMA 20, ESC Medical Systems Ltd. Yokneam. Israel).

1 Cirurgio Plstico, Rio de Janeiro, RJ. 2 Dermatologist, Los Angeles, CA - EUA. 3 Cirurgio Geral, Rio de Janeiro, RJ. 4 Cirurgio Plstico, Salvador, BA.

Este novo equipamento poderia realizar uma eficiente remoo de camadas superficiais da pele (skin resurfacing) com
algumas vantagens sobre os equipamentos de laser CO2. A energia emanada dos lasers de Erbium-YAG altamente absorvida
pela gua tecidual (aproximadamente 10 vezes em relao ao laser CO2) 9 e, por isso, existe a necessidade da utilizao de altas
quantidades de energia (1,0 a 1,7 Joules / pulso) para que haja uma eficiente remoo de camadas da pele. Em contrapartida,
existe um benefcio muito grande porque esta absoro de energia pela gua tecidual age como um filtro protegendo a derme de
danos trmicos indesejveis e, em conseqncia, diminuindo substancialmente o processo inflamatrio ps-cirrgico bem como
o perodo de eritema. H, no entanto a desvantagem de no promover a coagulao nem o corte nos tecidos o que pode ser
eficientemente realizado com o laser CO2.9, 10, 11
Em 1996 visando superar as deficincias acima citadas no laser de Erbium-YAG (DERMA 20) os fabricantes resol-
veram desenvolver um novo equipamento que possui no seu interior uma ampola de CO2 capaz de gerar uma energia de 7
Watts de potncia. Este equipamento verstil e pode ser utilizado somente em sua parte de Erbium-YAG (com as mesmas
caractersticas para o DERMA 20) isoladamente utilizado como CO2 puro (cumprindo as funes de corte, coagulao e,
quando acoplado a um scanner realiza remoes programadas de camadas de pele semelhante aos tradicionais lasers de CO2). A
maior vantagem apresentada por este novo equipamento de laser Erbium-YAG / CO2 (DERMA K - ESC Medical Systems
Ltd. Yokneam. Israel) a possibilidade de associar os dois tipos de laser em um mesmo disparo do equipamento. A desvanta-
gem do equipamento a necessidade de um grande nmero de passagens sobre o tecido (6-8 vezes) quando estamos tratando
seqelas de acne profundas ou rugas de grande profundidade.2
Em 1997 um novo equipamento DERMA K foi lanado no mercado (ESC Medical Systems Ltd. Yokneam. Israel)
com 2,0 Joules de Erbium-YAG e 10 Watts de CO2, aumentando a potncia do equipamento para peelings onde necessita-se de
maior profundidade. Este equipamento foi aprovado pelo FDA no final de 1997 e aquele atualmente em uso permitido nos
Estados Unidos e nos pases da Unio Europeia.2
No incio de 1998 a ESC. Medical Systems Ltd. (Yokneam. Israel) desenvolveu um novo super DERMA K 3000,
que opera com Erbium-YAG de altssima potncia emitindo 3,0 Joules, com 10 pulsos / seg. Este equipamento pode emitir 1,5
Joules com 20 pulsos / seg ou 2,0 Joules com 15 pulsos / seg. A sua parte de CO2 composta por uma ampola de CO2 capaz de
gerar 25 Watts de potncia. A grande vantagem desse novo equipamento que torna possvel realizar um resurfacing puro com
CO2 , utilizando um moderno sistema de scanner. Quanto ao mdulo de Erbium-YAG com 3,0 Joules, operando isolado
possvel chegar a evaporaes de tecidos de grande profundidade com 1, 2 ou 3 passagens, diminuindo sensivelmente o tempo
do procedimento. Esse Erbium-YAG de altssima potncia (3,0 Joules) possibilita uma discreta coagulao de vasos de peque-
no calibre, sendo portanto um avano tecnolgico de grande valor.12

3
MATERIAL E MTODO
O controle preciso da leso trmica sobre o tecido depende da energia emitida de cada equipamento, o tamanho do
spot de contato do laser com a pele, da sensibilidade da pele (localizao anatmica) e do nmero de passagens que feita
sobre o mesmo local atingido pelo laser. Para entender melhor a relao existente entre o laser e o tecido humano, um trabalho
de observao histolgica, a nvel de microscopia tica, foi realizado utilizando diferentes tipos de equipamentos de laser, e os
resultados aqui sero discutidos.
Neste estudo 9 voluntrios humanos, todos do sexo feminino, em idades que variaram de 31 a 74 anos, sem apresenta-
rem sinais ou sintomas de doena sistmica, enquadrveis nos grupos II a IV da classificao do Fitzpatrick quanto as caracte-
rsticas raciais 13 (Quadro I) submeteram-se a procedimentos preliminar de fototermlise seletiva de pele nas regies pr-
auriculares direita e esquerda seguida de bipsia para, ento, realizarem, no restante da face, semelhante aplicao com equi-
pamento convencional visando ao tratamento da actinosenescncia (Quadro II).

TIPO DE PELE COR DA PELE CARACTERSTICAS


I Branca Sempre queima, nunca bronzeia
II Branca Geralmente queima, bronzeia menos que a mdia
III Branca Algumas vezes queima, um pouco, bronzeia em mdia
IV Branca Raramente queima, bronzeia alm da mdia
V Parda Raramente queima, bronzeia fortemente
VI Negra Nunca queima, profundamente pigmentada
Quadro I Sistema de Classificao de Fitzpatrick (Fitzpatrick, 1988) para a capacidade
da pele humana de bronzear ou queimar sob exposio luz ultravioleta

PACIENTE IDADE SEXO TIPO DE PELE


ETXR 64 FEM FITZPATRICK IV
VCSR 74 FEM FITZPATRICK II
MGQ 41 FEM FITZPATRICK II
MC 51 FEM FITZPATRICK IV
MLD 57 FEM FITZPATRICK II
IOS 31 FEM FITZPATRICK II
JLCM 47 MASC FITZPATRICK II
4
RC 57 FEM FITZPATRICK IV
MRP 58 FEM FITZPATRICK IV
Quadro II Relao dos pacientes voluntrios submetidos a bipsia nas regies
Pr-auriculares direita e esquerda aps fototermlise seletiva

O ato cirrgico foi realizado sob anestesia local, com infiltrao subdrmica, usando-se uma soluo de lidocaina a
0,5% contendo adrenalina na proporo de 1:200.000. Em cada regio pr-auricular (direita e esquerda) foram desenhadas com
caneta dermogrfica trs reas quadradas (doravante chamadas de retalhos superior, mdio e inferior), medindo aproximada-
mente 1cm2.
Para um total de 54 retalhos, 18 foram submetidos a fototermlise seletiva com irradiao de laser Erbium-YAG (9
dos quais tratados respectivamente, com 1, 2 ou 3 passagens; e os outros 9 restantes tratados, respectivamente, com 3, 6 ou 12
passagens, 9 foram submetidos fototermlise seletiva com irradiao combinada de laser CO2 com, respectivamente 1, 2 ou 3
passagens e, os 9 foram submetidos a fototermlise seletiva com irradiao combinada de laser Erbium-YAG, laser CO2 e
(DERMA K) tambm com 1, 2 ou 3 passagens. Avaliao do DERMA K 3000 (utilizando somente o mdulo de Erbium-
YAG) foi feita em 18 retalhos, dos quais 9 foram tratados com 1, 2 e 3 passagens com 2,5 Joules e os ltimos 9 com 1, 2 e 3
passagens de 3,0 Joules todos com 10 pulsos por segundo e Spot de 4mm. de dimetro.

REGIO PR- REGIO PR- REGIO PR- REGIO PR- REGIO PR- REGIO PR-
AURIC. ESQUERDA AURIC. DIREITA AURIC. ESQUERDA AURIC. DIREITA AURIC. ESQUERDA AURIC. DIREITA

Laser Erbium- YAG Laser CO2 Laser Erbium- YAG Laser Erbium- YAG/ CO2 Laser Erbium- YAG/CO2 Laser Erbium- YAG/CO2
DERMA 20 SHARPLAN DERMA 20 DERMA K DERMA K 3000 DERMA K 3000
1.7 Joules SILKTOUCH 40C 1.7 Joules 1.7 Joules 2 Watts 2.5 Joules 3.0 Joules
10 pulsos / seg 6W 0.2 seg 10 pulsos / seg 4mm - 1 passagem 4mm - 1 passagem 4mm - 1 passagem
4mm - 1 passagem 4mm - 1 passagem 4mm - 3 passagens

Laser Erbium- YAG Laser CO2 Laser Erbium- YAG Laser Erbium- YAG/ CO2 Laser Erbium- YAG/CO2 Laser Erbium- YAG/CO2
DERMA 20 SHARPLAN DERMA 20 DERMA K DERMA K 3000 DERMA K 3000
1.7 Joules SILKTOUCH 40C 1.7 Joules 1.7 Joules 2 Watts 2.5 Joules 3.0 Joules
10 pulsos / seg 6W 0.2 seg 10 pulsos / seg 4mm - 2 passagens 4mm - 2 passagens 4mm - 2 passagens
4mm 2 passagens 4mm - 2 passagens 4mm - 6 passagens

Laser Erbium- YAG Laser CO2 Laser Erbium- YAG Laser Erbium- YAG/ CO2 Laser Erbium- YAG/CO2 Laser Erbium- YAG/CO2
DERMA 20 SHARPLAN DERMA 20 DERMA K DERMA K 3000 DERMA K 3000 ]
1.7 Joules SILKTOUCH 40C 1.7 Joules 1.7 Joules 2 Watts 2.5 Joules 3.0 Joules
10 pulsos / seg 6W 0.2 seg 10 pulsos / seg 4mm - 3 passagens 4mm - 3 passagens 4mm - 3 passagens
4mm - 3 passagens 4mm - 3 passagens 4mm 12 passagens

Laser Erbium- YAG Laser CO2 Laser Erbium- YAG Laser Erbium- YAG/ CO2 Laser Erbium- YAG/CO2 Laser Erbium- YAG/CO2
DERMA 20 SHARPLAN DERMA 20 DERMA K DERMA K 3000 DERMA K 3000
1.7 Joules SILKTOUCH 40C 1.7 Joules 1.7 Joules 2 Watts 2.5 Joules 3.0 Joules
10 pulsos / seg 6W - 0.2 seg 10 pulsos / seg 4mm - 1 passagem 4mm - 1 passagem 4mm - 1 passagem
4mm - 1 passagem 4mm - 1 passagem 4mm - 3 passagens

Laser Erbium- YAG Laser CO2 Laser Erbium- YAG Laser Erbium- YAG/ CO2 Laser Erbium- YAG/CO2 Laser Erbium- YAG/CO2
DERMA 20 SHARPLAN DERMA 20 DERMA K DERMA K 3000 DERMA K 3000
1.7 Joules SILKTOUCH 40C 1.7 Joules 1.7 Joules 2 Watts 2.5 Joules 3.0 Joules
10 pulsos / seg 6W 0.2 seg 10 pulsos / seg 4mm - 2 passagens 4mm - 2 passagens 4mm - 2 passagens
4mm - 2 passagens 4mm - 2 passagens 4mm - 6 passagens

Laser Erbium- YAG Laser CO2 Laser Erbium- YAG Laser Erbium- YAG/ CO2 Laser Erbium- YAG/CO2 Laser Erbium- YAG/CO2
DERMA 20 SHARPLAN DERMA 20 DERMA K DERMA K 3000 DERMA K 3000
1.7 Joules SILKTOUCH 40C 1.7 Joules 1.7 Joules 2 Watts 2.5 Joules 3.0 Joules
10 pulsos / seg 6W 0.2 seg 10 pulsos / seg 4mm - 3 passagens 4mm - 3 passagens 4mm - 3 passagens
4mm - 3 passagens 4mm - 3 passagens 4mm - 12 passagens

Laser Erbium- YAG Laser CO2 Laser Erbium- YAG Laser Erbium- YAG/ CO2 Laser Erbium- YAG/CO2 Laser Erbium- YAG/CO2
DERMA 20 SHARPLAN DERMA 20 DERMA K DERMA K 3000 DERMA K 3000
1.7 Joules SILKTOUCH 40C 1.7 Joules 1.7 Joules 2 Watts 2.5 Joules 3.0 Joules
10 pulsos / seg 6W 0.2 seg 10 pulsos / seg 4mm - 1 passagem 4mm - 1 passagem 4mm - 1 passagem
4mm - 1 passagem 4mm 1 passagem 4mm - 3 passagens
Laser CO2
Laser Erbium- YAG Laser Erbium- YAG Laser Erbium- YAG/ CO2 Laser Erbium- YAG/CO2 Laser Erbium- YAG/CO2
SHARPLAN
DERMA 20 DERMA 20 DERMA K DERMA K 3000 DERMA K 3000
SILKTOUCH 40C
1.7 Joules 1.7 Joules 1.7 Joules 2 Watts 2.5 Joules 3.0 Joules
6W 0.2 seg
5
10 pulsos / seg 4mm - 2 passagens 10 pulsos / seg 4mm - 2 passagens 4mm - 2 passagens 4mm - 2 passagens
4mm - 2 passagens 4mm - 6 passagens

Laser Erbium- YAG Laser CO2 Laser Erbium- YAG Laser Erbium- YAG/ CO2 Laser Erbium- YAG/CO2 Laser Erbium- YAG/CO2
DERMA 20 SHARPLAN DERMA 20 DERMA K DERMA K 3000 DERMA K 3000
1.7 Joules SILKTOUCH 40C 1.7 Joules 1.7 Joules 2 Watts 2.5 Joules 3.0 Joules
10 pulsos / seg 6W 0.2 seg 10 pulsos / seg 4mm - 3 passagens 4mm - 3 passagens 4mm - 3 passagens
4mm - 3 passagens 4mm - 3 passagens 4mm - 12 passagens

Quadro III Relao dos trabalhos dos retalhos pr-auriculares estudados e os respectivos equipamentos utilizados

A irradiao de laser Erbium-YAG (cristal de Yttrium-Aluminum-Garnet impregnado com Erbium) foi obtida com um
equipamento DERMA 20 fabricado por ESC Medical Systems (Yokneam, Israel) o qual possui as seguintes caractersticas:
cumprimento de onda do raio laser: 2.94 m: tempo de pulso: 350 seg: freqncia de pulso: 5 a 12 pulsos/segundo: potncia
mxima de 20 Watts: faixa de energia de pulso: 0,1 a 1,7 Joules: dimetro da leso causada pela ponteira colimada: 4mm.

A irradiao de laser CO2 foi obtida com um equipamento SILK TOUCH MODELO 40C fabricado por Sharplan La-
ser Inc. (Allandale, USA) possuindo as seguintes caractersticas tcnicas: comprimento de onda do raio laser: 10.600mm: sis-
tema contnuo que utiliza varredura para desenhar o feixe em forma de espiral (sistema flashscanner): potncia mxima de 40
Watts faixa de energia: 1 a 40 Watts, tempo de 0,2 a 0,45 segundos para completar trajetria programvel: dimetro da leso
causada pela ponteira no colimada: 2.5 a 9mm.

A irradiao combinada de laser Erbium-YAG e laser de CO2 foi conseguida com equipamentos DERMA K, fabri-
cado por ESC Medical Systems (Yokneam, Israel) que possui as mesmas caractersticas j descritas para o DERMA 20
adicionando-se o fato de possuir uma ampola de CO2 que apresenta uma variao de potncia de 1 a 7 Watts. Pode trabalhar
independentemente ou conjugado, realizando, no ltimo caso, um disparo misto com diferentes possibilidades de combinao
das duas energias ( Erbium-YAG e/ou CO2).
A irradiao de laser Erbium-YAG de 2,5 Joules e 3,0 Joules foram conseguidos com o equipamento SUPER DER-
MA K 3000, fabricados por ESC Medical Systems (1998 Yokneam, Israel). Este equipamento um laser que combina tam-
bm um mdulo de Erbium-YAG ( 3,0 Joules) e um mdulo de CO2 com 25 Watts. O equipamento poder ser utilizado em seus
dois mdulos de modo independente ou combinado, com energia que pode disparar Erbium-YAG e CO2 em um mesmo mo-
mento. Possui um moderno DERMASCAN ( Scanner) e uma central computadorizada de padres geomtricas (CPG) que
torna muito verstil o equipamento.

Neste estudo, os retalhos submetidos irradiao pelo laser Erbium-YAG receberam doses de 1.7 Joules a uma fre-
qncia de 10 pulsos por segundo, sendo que numa passagem toda rea de 1cm2 foi coberta com leses de 4mm de dimetro,
lado a lado, facilmente identificveis pela diferena de cor, entre reas lesadas e a no lesada. Nas aplicaes com duas ou mais
passagens, permitiu-se a remoo dos resduos de tecido evaporado com auxlio de gaze estril embebida em soluo fisiolgi-
ca de cloreto de sdio a 0,9%.

Os retalhos submetidos irradiao pelo laser CO2 receberam doses de 6 Watts, a uma freqncia de 0,2 segundos
(sistema flashscanner), sendo que numa passagem toda rea de 1cm2 foi coberta com leses de 4mm de dimetro, lado a lado,
facilmente identificveis pela diferena de cor, entre reas lesadas e a no lesada. Nas aplicaes com duas e trs passagens,
permitiu-se a remoo dos resduos de tecido evaporado com auxlio de gaze estril embebida em soluo fisiolgica de cloreto
de sdio a 0,9%.

Os retalhos irradiados com laser combinado DERMA K (Erbium-YAG 1,7 Joules + CO2 7 Watts ) receberam cu-
mulativamente doses de 1.7 Joules de laser Erbium-YAG e 2 Watts de laser CO2 (em um mesmo disparo), a uma freqncia de
10 pulsos por segundo, produzindo leses de 4mm de dimetro, as quais, tambm, foram dispostas lado a lado de modo a pre-
encher as reas de 1cm2 em uma mesma passagem. Nas aplicaes com duas ou mais passagens, permitiu-se a remoo dos
resduos de tecido evaporado com auxlio de gaze estril embebida em soluo fisiolgica de cloreto de sdio a 0,9%.

Por fim, os 18 ltimos retalhos irradiados com laser SUPER DERMA K 3000 (Erbium-YAG 3,0 Joules + CO2 25
Watts), utilizando somente o mdulo de Erbium-YAG, receberam cumulativamente doses de: os 9 primeiros retalhos com 2,5
Joules e os ltimos 9 retalhos com 3,0 Joules, a uma freqncia de 10 pulsos por segundo, produzindo leses de 4mm de dime-
tro, as quais, tambm, foram dispostas lado a lado de modo a preencher as reas de 1cm2 em uma mesma passagem. Nas aplica-
es com duas ou mais passagens, permitiu-se a remoo dos resduos de tecido evaporado com auxlio de gaze estril embebi-
da em soluo fisiolgica de cloreto de sdio a 0,9%.

6
Em todos os casos, imediatamente aps as irradiaes j mencionadas (cada uma com sua particularidade em relao
ao nmero de passagens), procedeu-se bipsia em forma de elipse, numa profundidade que permitisse atingir o tecido celular
subcutneo, com auxilio de bisturi ( lmina BD. n 15), seguida de suturas utilizado-se pontos separados com nylon 6-0. Feito o
curativo com desbridador enzimtico, fibrinolisina, desoxiribonuclease e clorafenicol-ungento-Fibrase, procedeu-se ao trata-
mento de fototermlise seletiva (peeling a laser) no restante da face de acordo com a tcnica mais indicada para cada caso.
Os fragmentos de pele obtidos por bipsia foram prontamente imersos em soluo fixadora contendo 10% de formal-
dedo e cloreto de sdio a 0,9%, a permanecendo por 3 a 5 dias a 4 C. Uma vez afixados os fragmentos foram seccionados
longitudinalmente e as duas metades foram lavadas em gua corrente por 10 minutos desidratadas em solues de concentra-
es descrentes de etanol, diafanizados em mudas de xilol, impregnados em parafina e includos em mistura de parafina, cera
de abelha e cera de carnaba. Aps a solidificao pelo resfriamento da parafina, os blocos assim obtidos foram seccionados
em micrtomo American Optical Spence modelo 820, obtendo-se cortes na espessura de 5 m de espessura, os quais foram
corados pela tcnica de hematoxilina-eosina. Seguindo-se colorao, os preparados histolgicos foram desidratados em solu-
o de concentrao crescente de etanol, clarificados em mudas de xilol e montados em lminas atravs de blsamo do Canad
artificial.
O estudo microscpico da preparao foi realizado com o auxilio de microscpio Nikon modelo Optiphot e as fotomi-
crografias foram realizadas atravs de sistema fotogrfico automtico AMX2 e o filme utilizado foi Kodak Pro Image 100.

RESULTADOS
Os pacientes submetidos fototermlise seletiva das regies pr auriculares direita e esquerda e, que foram posteri-
ormente biopsiados em tais locais, tiveram tambm tratamento pan-facial para a remoo por peeling a laser das seqelas da
actinosenescncia.
Em regra, pacientes submetidos ao peeling a laser so, nos primeiros quatro dias, examinados diariamente. Seguindo-
se inspeo a cada 48 horas at o 10 dia e, depois, a cada 5 dias, at o final da fase eritematosa, quando o paciente recebe alta.
No presente caso, tais inspees foram realizadas e incluram observaes minuciosas nas regies pr-auriculares, com o obje-
tivo de avaliar-se o desenvolvimento do processo reparativo das leses produzidas pela fototermlise seletiva nos locais de
bipsia.
Examinando-se as regies dos retalhos submetidos fototermlise, em parte biopsiados na interface com rea no tra-
tada, durante o ps-operatrio imediato e mediato, observou-se a mesma seqncia de fases comumente encontrada nas foto-
termlises pan-faciais, ou seja :
1. Fase edematosa intensa (primeiras 24 a 48 horas);
2. Fase exsudativa (das primeiras 24 a 48 horas at 96 horas);
3. Fase de formao de crostas (de 72 horas at 8 / 10 dia);
4. Fase eritematosa (vai do 5 dia at 60 / 90 dias).

A fase eritematosa que a ltima, teve sua durao dependente de vrios fatores, entre os quais, o tipo de equipamento que se
utilizou na produo da leso, a quantidade de energia utilizada o nmero de passagens sobre a mesma rea e, fundamentalmen-
te, dos cuidados adequados no ps operatrio (Quadro IV).

TIPO DE LASER NMERO DE TEMPO DO COMPLICAES


PASSAGENS ERITEMA
Erbium- YAG 1 2-3 semanas Ausente
DERMA 20 2 3-4 semanas Ausente
1.7 Joules 3 4-6 semanas Ausente
1.8 10 pulsos / seg 6 8-10 semanas Eritema Moderado
4mm 12 12-14 semanas Eritema Prolongado (2)
Cicatriz hipertrfica (1)

CO2 - Silk Touch 1 5-6 semanas Ausente


6W 0.2 segundos 2 8-10 semanas Eritema Moderado
4mm 3 12-14 semanas Eritema Prolongado

Erbium- YAG/ CO2 1 3-4 semanas Ausente


DERMA K 2 5-6 semanas Ausente
1.7 Joules /2W 3 8-10 semanas Eritema Moderado
10 pulsos / seg

7
4mm
Erbium- YAG/ CO2
DERMA K 3000 1 2-3 semanas Ausente
2,5 Joules 2 3-4 semanas Ausente
10 pulsos / seg 3 4-5 semanas Ausente
4mm

Erbium- YAG/ CO2


DERMA K 3000 1 2-3 semanas Ausente
3,0 Joules 2 3-4 semanas Ausente
10 pulsos / seg 3 4-5 semanas Ausente
4mm

Quadro IV Relao entre equipamentos utilizados, nmero de passagens e tempo de eritema

Pelas observaes realizadas, as feridas pr-auriculares dos pacientes em estudo puderam ser classificadas macrosco-
picamente, segundo qualidade e velocidade de reparo ps-lesional e o retorno ao estado desejado, ou seja, desaparecimento
completo do eritema.

Feridas ps leso com laser de Erbium-YAG (DERMA 20) Considerando-se que a energia irradiada, nos
retalhos tratados neste grupo, manteve-se constante, ou seja 1,7 Joules, 10 pulsos por segundo e o dimetro da leso de 4mm, as
leses ocorridas nos retalhos irradiados com uma s passagem apresentaram a regresso do eritema ao fim de 2-3 semanas.
Com duas passagens a recuperao foi de 3 a 4 semanas. Aps trs passagens, a restaurao teve tempo varivel de 4 a 6 sema-
nas. Aumentando o nmero de passagens para 6, houve um retardo considervel do processo eritemoso, chegando de 8 a 10
semanas. O ltimo grupo de retalhos, onde realizou-se 12 passagens, teve 12 a 14 semanas para desaparecimento do eritema e
apresentou uma moderada dificuldade de cicatrizao, sendo que um dos trs retalhos exibiu cicatriz hipertrfica que regrediu
aps 10 semanas com massagem local (Quadro IV).
Feridas ps leso com laser de CO2 (Sharplan Silktouch 40C) Os retalhos irradiados com este tipo de laser
submetidos a uma mesma quantidade de energia (6 Watts), tempo de pulso (0,2 segundos) e dimetro de leso de 4mm. Permi-
tiram observar-se que com uma s passagem o eritema teve uma durao de 5 a 6 semanas. Com duas passagens, a recuperao
foi de 8 a 10 semanas e com trs, de 12 a 14 semanas (Quadro IV).
Feridas ps leso com laser de Erbium-YAG / CO2 (DERMA K) Os retalhos tratados por este tipo de as-
sociao de energia foram irradiados usando-se 1,7 Joules (Mdulo de Erbium-YAG) e 2 Watts de energia (Mdulo de CO2 ).
Com dimetro de 4mm. Com uma passagem, o eritema desapareceu em 3 a 4 semanas. Com duas passagens, tal tempo foi de 5
a 6 semanas. Com trs passagens o tempo de regresso do eritema foi de 8 a 10 semanas (Quadro IV).
Feridas ps leso com laser combinado DERMA K 3000 Estas leses foram produzidas somente pelo mdulo Erbium-
YAG de altssima potncia do equipamento. No grupo de retalhos que foram irradiados com 2,5 Joules, 10 pulsos por segundo e dimetro
de leso de 4mm, tiveram a regresso do quadro de eritema em 2 a 3 semanas quando 1 passagem foi feita sobre a pele, 3 a 4 semanas
quando foi irradiada com 2 passagens e 4 a 5 semanas quando nmero de passagem foi de 3 passagens. No grupo de retalhos onde utilizamos
3,0 Joules com 10 pulsos por segundo e spot de 4mm de dimetro tivemos o eritema regredindo nos mesmos tempos que aqueles onde utili-
zamos a irradiao de 2,5 Joules. Com a utilizao deste equipamento no houve qualquer complicao como cicatriz hipertrfica ou erite-
mas persistente em nenhum dos retalhos estudados (Quadro IV).
O estudo histolgico das preparaes coradas pela hematoxilina-eosina, de todas as leses provocadas pelos diferentes
mtodos utilizados no presente estudo mostrou de uma maneira geral que foi um fato constante o desaparecimento da epiderme
frente ao processo de fototermlise seletiva e cuja profundidade variou diretamente com o nmero de passagens. Ainda, que a
derme mostrou sinais de comprometimento tambm varivel em gravidade de acordo com o nmero de passagens e metodolo-
gia utilizada.
Leses provocadas pelo laser de Erbium-YAG (DERMA 20). Com uma passagem, os cortes histolgicos
mostraram, na rea da leso um plano de clivagem, ao nvel das papilas, diferentes daquele observado nas cristas interpapila-
res, mantendo integras as clulas das camadas espinhosa e basal nas cristas e fazendo desaparecer toda a epiderme no topo ou
ao redor da papila (Figura 1A) . Em alguns cortes foi ntida a presena de restos dismficos de tecido epitelial alterado pela
irradiao e depositados sobre a superfcie de clivagem (Figura 1A); em outros uma zona basoflica pontuda aparecia deposita-
da sobre a membrana basal, indicando tratar-se de restos de camada basal epidrmica que sofreu algum tipo de mumificao
(Figura 1B); a derme se mostrou de modo geral integra (Figura 1A) ou exibiu pequenos focos de coagulao ou, quando a
camada de clulas basais da epiderme se rarefazia, apresentava sinal de desidratao na matriz extracelular (Figura 1B ). Vasos
sangneos e anexos cutneos, bem como diferentes tipos celulares, no exibiram sinais de alteraes significativos (Figuras
1A e 1B). Com duas ou mais passagens ora a membrana basal, que foi sempre o plano de clivagem, se mostrava em algumas
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reas ora desnuda ora sustentando material basoflico sobreposto (Figura 1C e 1D). Nos cortes provenientes de reas submeti-
das a 6 e 12 passagens, o comprometimento da derme foi mais notado, por haver apresentado extensas reas de coagulao dos
constituintes proticos da derme papilar e acentuada desidratao na derme reticular subjacente. (Figura 1C e 1D). Nestes lti-
mos casos, foi bem aparente que os vasos mais superficiais se mostraram com diferentes graus de leso.

Figura 1A - Pele da regio pr-auricular submetida ao processo de fototermlise seletiva (peeling Figura 1B - Pele da regio pr-auricular submetida ao processo de fototermlise seletiva com 2
laser) com laser de Erbium YAG (1 passagem) usando-se 1,7 Joules (DERMA 20), vendo-se passagens de laser de Erbium YAG a 1,7 Joules (DERMA 20), vendo-se na zona de clivagem a presena
preservadas as camadas basal e espinhosa nas cristas interpapilares (setas espessas), enquanto que de membrana basal sobre a qual esto depositados restos de epitlio, provavelmente de camada de
no topo das papilas drmicas (asteriscos) a membrana basal (seta delgada) teve a epiderme removida queratincitos basais (seta larga). A derme papilar exibe algumas zonas de coagulao de matriz
cujo os restos (seta vazada) ainda se encontram repousando sobre a superfcie, pois no foram, extracelular (asteriscos) e as dermes superficial, mdia e profunda mostra zonas de desidratao
propositalmente, retiradas com gaze umedecida. (estrelas). Vasos sangneos e elementos celulares foram de um modo geral preservados (setas
delgadas). Colorao: H-E. Aumento: x 100

Figura 1C - Pele da regio pr-auricular submetida ao processo de fototermlise seletiva com 6 Figura 1D - Pele da regio pr-auricular submetida ao processo de fototermlise seletiva com 12
passagens de laser de Erbium YAG a 1,7 Joules (DERMA 20), vendo-se a zona de clivagem passagens de laser de Erbium YAG a 1,7 Joules (DERMA 20), vendo-se a zona de clivagem
(setas delgadas) formada pela membrana basal e regies densas provavelmente constituda por ainda, mantendo a membrana basal com material basfilo sobreposto (setas delgadas). Na derme
clulas basais da epiderme mumificadas. Na derme superficial ocorre zonas de coagulao da papilar v-se espessa zona de coagulao proteica da matriz extracelular (asterisco) e na derme
matriz extracelular (asterisco) e nas derme mdia e profunda ocorre zonas de desidratao. reticular zonas de intensa desidratao (estrelas). A seta vazada aponta vasos sangneos ainda
(Estrelas). As setas vazadas apontam para vasos sangneos preservados. preservados mas exibindo vasto infiltrado inflamatrio. Colorao: H-E. Aumento: x 100
Colorao: H-E. Aumento: x 100

Leses provocadas pelo laser de CO2. (Sharplan Silktouch 40C) Com uma ou mais passagens, o plano de cli-
vagem atingiu sempre a membrana basal. A qual raramente deixou ficar sobre ela quaisquer materiais basoflicos provenientes
de mumificao da camada basal da epiderme (Figura 1B). Na derme, com uma passagem j se notou zona de coagulao da
matriz extracelular ao nvel da derme papilar, e pequenas reas de desidratao na derme reticular, mas os elementos celulares,
vasculares e anexiais no demonstraram sinais de comprometimento grave em toda a derme. Com duas e trs passagens o
comprometimento da derme manifestou-se de modo marcante a ponto de exibir destruio de extensas reas da derme reticular
(mdia e profunda) nas leses por trs passagens, embora as regies mais superficiais exibissem aspecto mais satisfatrio (Figura 1B).

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Figura 2 - Pele da regio pr-auricular tratada pelo processo de fototermlise seletiva com 3
passagens de laser CO2 6 Watts (Silk Touch Sharplan), vendo-se a zona de clivagem
formada pela membrana e algumas reas baslicas (setas delgadas). Na derme papilar
ocorreu coagulao de protenas (asterisco) e na derme reticular nota-se intenso grau de
desidratao (estrelas). Colorao: H-E. Aumento: x 40

Leses provocadas pelo laser Erbium-YAG / CO2. (DERMA K) Com uma passagem a epiderme foi toda
retirada mantendo-se a derme coberta pela membrana basal. Em reas de insero dos anexos na epiderme, foi ntida a visuali-
zao da profundidade de tal procedimento, uma vez que os ductos excretores de glndulas sudorparas, bem como as bainhas
epiteliais externas dos plos se mostrassem ntegras em sua juno com a epiderme (Figura 3A). Com mais passagens no ra-
ramente observou-se persistncia de camada basal de clulas epidrmicas mumificadas (Figura 3B). A derme papilar mostrou,
j com uma passagem zona de coagulao protica da matriz extracelular abaixo da membrana basal (Figura 3A), a qual se
mostro muito exagerada com trs passagens (Figura 3B), enquanto que a derme reticular j exibia alteraes provocadas pela
desidratao com uma passagem (Figura 3A), tornando-se o quadro mais dramtico e incluindo destruio de anexos com trs
passagens (Figura 3B).

Figura 3A - Pele da regio pr-auricular tratada pelo processo de fototermlise seletiva com 1 Figura 3B Pele da zona pr-auricular tratada pelo processo de fototermlise seletiva com 3
passagem de laser combinado Erbium YAG / CO2 (DERMA K) (1,7 Joules / 2 Watts), vendo-se passagens de laser combinado Erbium YAG / CO (DERMA K) (1,7 Joules / 2 Watts), vendo-se a
a zona de clivagem ao nvel da membrana basal (seta delgada), no topo de 3 papilas drmicas. A do zona de clivagem formada pela membrana basal sobre a qual, em reas, distingue-se pontilhado
meio (tringulo) localizada entre duas inseres de folculos pilosos, cujas bainhas epiteliais basoflico, provavelmente ncleos das clulas basais (setas delgadas). Na derme papilar evidencia-se
externas esto preservadas (seta larga e cheia Abaixo da membrana basal evidencie-se zonas de intensa faixa de coagulao de protenas (asterisco) enquanto que na derme reticular ocorre uma
coagulao protica (asterisco). Colorao: H-E. Aumento: x 200 desidratao de grau moderado (estrelas), vendo-se tambm a presena de folculo atrfico (quadra-
do).Observa-se tambm na derme mdia e profunda alguns vasos preservados (seta vazada).
Colorao: H-E. Aumento: x 100

Leses provocadas pelo laser DERMA K 3000 (combinao de Erbium-YAG 3,0 Joules e CO2 25 Watts)
Os retalhos irradiados com 2,5 Joules apresentaram as seguintes alteraes histolgicas: Aps uma passagem houve uma quase
completa remoo da camada epidrmica , com o nvel de clivagem mostrando a presena da membrana basal com restos de
epitlio, provavelmente de camada de queratincitos basais. A derme papilar j exibe algumas zonas de coagulao protica.
Quando a pele foi atingida duas vezes pela irradiao houve uma completa remoo da epiderme com a permanncia da mem-
brana basal que mostrava sempre integra. Na derme notou-se uma maior faixa de coagulao protica de matrix extracelular.
Aps trs passagens foi observado, alm da completa remoo do epitlio, a presena da membrana basal era constante em
todos os retalhos. A derme papilar apresentou uma extensa rea de coagulao protica intradrmica que algumas vezes se
estendia at a derme reticular vasos e anexos apresentavam-se presentes e ntegros e pouca desidratao drmica foi notada em
todos os grupos que foram tratados com 2,5 Joules. As leses produzidas quando utilizamos a irradiao de 3, 0 Joules apresen-
taram as seguintes alteraes histolgicas: Aps uma passagem houve j remoo de todo o epitlio e a membrana basal era
presente e ntegra. Na derme papilar observou-se zona de coagulao protica da matriz extracelular em todos os cortes histo-
lgicos examinados. Aps a segunda passagem houve um aumento considervel da coagulao protica que se estende at a
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derme reticular. Quando trs passagens foram realizadas a derme apresentou uma grande grau de coagulao protica mas man-
teve-se sem sinais significativos de desidratao e vasos e anexos estavam preservados em todos os retalhos estudados com
irradiao de 3,0 Joules.

DISCUSSO
Muito pouco ainda se sabe acerca das alteraes que a irradiao laser , com suas mltiplas variantes pode causar nos tecidos que
constituem a pele humana, tendo em vista que o lanamento dos instrumentos, cada vez mais modernos, no tem sido acompanhado de estu-
dos histopatolgicos pormenorizados.
Desde que, nos anos oitenta foi proposta a teoria da fototermlise seletiva por Anderson e Parrish 5 a dermatologia cosmtica tem
assistido introduo de diferentes sistemas a laser, cada um deles propondo maior eficcia na remoo das camadas superficiais da pele com
um mnimo de dano trmico aos tecidos profundos.
Associa-se esta intrincada busca de melhor associao nos acessrios para obter-se o prottipo ideal de equipamento, tendo-se em
vista outros fatores de natureza biolgica, uma vez que a resposta tecidual leso bem como o estado de comprometimento ou de envelheci-
mento do tecido so requisitos fundamentais excelncia da recuperao. Sendo as seqelas do processo de envelhecimento, mormente as
rugas e leses displsicas ou pigmentares, as maiores causas da procura para tratamento de peeling facial a laser, h que se considerar na
escolha do mtodo, a profundidade com que o procedimento invasivo deve penetrar e o tempo de recuperao biolgica e social a qual o
paciente dever se submeter e aceitar ou no.
O dano trmico dos tecidos profundos um dos principais obstculos universalizao da terapia a laser, visto que, quanto maior
for o dano, maior ser o processo inflamatrio reacional e, em conseqncia, maior ser o tempo de recuperao social, nem sempre compa-
tvel com as expectativas do paciente nos tempos modernos. este dano trmico tambm um dos principais responsveis pelos efeitos colate-
rais comumente observados neste tipo de terapia que so a hiperpigmentao ps-inflamatria e a hipopigmentao tardia. Alguns auto-
res argumentam que o dano trmico causado pelo tratamento com laser CO2 mnimo ou simplesmente desprezvel 7 e outros chegam at
mesmo a traar apologia sobre a eficcia da fase eritemosa no processo de recuperao dos tecidos, adiantando que quanto mais intenso for o
eritema e seu tempo de durao , mais efetivo ser o tratamento. 7, 8
Alm disso estudos recentes de Stuzin e colaboradores 14 sugerem que a remoo dos tecidos mais profundos situados na derme
mdia e parte da profunda. Em caso de elastose actnica grave, causadora de pregas e rugas muito acentuadas na pele seria o ideal para que se
chegasse a bom termo nos resultados. Segundo eles a remoo de tais tecidos favoreceria a reconstruo da derme com suas reas desprovi-
das de material elasttico. Esta atitude pode, ao invs do que tais autores preconizam, trazer desastrosos resultados, incluindo aumento das
chances de infeo da ferida e a formao de cicatriz hipertrfica e queloideana, uma vez que no presente estudo ficou patente a formao de
tais cicatrizes quando se insistiu em aprofundar o nvel da leso.
No presente trabalho tentou-se avaliar a performance de quatro diferentes procedimentos a laser. O protocolo de trabalho foi elabo-
rado de modo a poder-se trabalhar com a potncia de energia a freqncia dos pulsos e o nmero de passagens bem como o tamanho das
leses comumente utilizadas na prtica, via de regra, por sugesto de assessores tcnicos dos fabricantes.
Os resultados foram esclarecedores quanto s perguntas iniciais que puderam ser formadas para esta investigao os
quais trouxeram tambm dvidas que, certamente, merecem investigao posterior e mais aprofundadas, objetivando conhecer
mais a respeito das vantagens e desvantagens do uso de cada dos trs equipamentos estudados.
Assim que a utilizao do laser DERMA 20 (Erbium-YAG) mostrou grande facilidade de operao, tendo em
vista que so apenas duas as variantes na programao do equipamento, a potncia e a freqncia dos pulsos, visto que o tama-
nho da leso sempre de 4mm. Possui a ponteira colimada, o que facilita muito o trabalho do operador, permitindo que mesmo
alternando-se distncia entre a ponteira e a superfcie da pele, no haja prejuzo na focagem e conseqente performance da
aplicao do laser.

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A remoo dos tecidos superficiais usando o laser de Erbium-YAG de alta potncia como o DERMA 20, tambm
foi bastante satisfatria, pois aps a retirada dos restos de tecido evaporado, utilizando-se gaze estril com soro fisiolgico,
existe uma ntida visualizao do estado em que se encontra os planos remanescentes. que a irradiao com Erbium-YAG no
provoca a coagulao dos vasos sangneos superficiais, o que se constitui um grande vantagem tcnica uma vez que permite a
todo momento a avaliao fcil do grau de profundidade da leso. Esta propriedade de no coagular, j referenciada por outros
autores 9, 10, 11) tambm uma desvantagem, quando se deseja aprofundar o nvel da leso e no se obtm a coagulao, embora
na experincia do autor do presente trabalho, isto no tenha criado nenhum bice quanto a eficcia do equipamento em tratar de
diferentes tipos de seqelas da actinosenescncia, tambm eficientemente tratadas pelo laser de CO2. Conforme o observado ao
microscpio, a leso provocada pelo laser de Erbium-YAG bem circunscrita e poucos danos oferece nos tecidos adjacentes, o
que est de acordo com a facilidade de recuperao clnica que se observou na leso (Quadro IV).
O laser de CO2 (Sharplan Silktouch) um equipamento que se mostrou de grande eficcia quanto remoo dos
tecidos, atingindo facilmente grandes profundidades na pele em menor espao de tempo e at mesmo com a utilizao de me-
nor nmero de passagens. O exame microscpico das leses, no entanto, demonstrou de maneira clara um alto ndice de destru-
io da derme, provocada sobretudo por coagulao de protenas na derme papilar e desidratao na derme reticular, quadro
que se acentuou medida em que se aumentou o nmero de passagens. Esta exacerbada alterao observada sob o ponto de
vista histolgico da derme. Veio de encontro observao clnica da leso de que houve em tempo bem maior para que se
completasse o reparo da ferida..
A associao do laser de Erbium-YAG / CO2 num nico equipamento (DERMA K) trouxe nova perspectiva. O
equipamento permite uma diversidade de combinao dos dois tipos de energia, visando em cada caso, adequar-se ao proble-
ma a ser tratado. Necessariamente, no mandatria tal combinao, embora quando isto ocorre torna-se notvel a performance
e com muita facilidade, consegue atingir grandes profundidades com um mnimo de passagens. Histologicamente, com uma
passagem, os nveis de destruio dos planos profundos so desprezveis, mas aumentando-se as passagens, a coagulao pro-
tica intradrmica tornam-se muito evidente, prximas daquelas observadas com o laser de CO2, com menos efeitos colaterais.
O mais novo equipamento analisado neste estudo, o DERMA K 3000 foi uma revelao muito positiva para o futuro do laser
skin resurfacing. um equipamento verstil, podendo ser utilizado como laser de Erbium-YAG de altssima potncia, atingindo at 3,0 Jou-
les a uma freqncia de 10 pulsos por segundo. Isto possibilita a remoo fcil da camada epidrmica, com um mnimo de comprometimento
da integridade da pele. (Figuras 1, 2, 3, e 4). Ao contrrio do que ocorre quando utilizamos o equipamento DERMA 20 (mximo de 1,7
Joules) onde no consegue-se conter o sangramento de alguns vasos sangneos de maior calibre, o uso do DERMA K 3000 quando
emite 3,0 Joules, por disparo, permite coagular com relativa facilidade estes mesmos vasos, ainda por um mecanismo no explicado. Mesmo
quando necessitamos tratar peles com graves seqelas de acne, severo grau de actinosenescncia ou rugas mdias e profundas este
equipamento mostrou-se extremamente eficaz, produzindo uma intensa coagulao protica intradrmica aps duas ou trs passagens sobre a
mesma rea, com um mnimo de dano trmico malfico. (Figuras 5, 6, 7, e 8). (Isso pode acontecer, algumas vezes, com o uso de laser de
CO2 onde a camada basal destruda em sua grande parte, facilitando a ocorrncia de hipocromia, aps um longo perodo de eritema, pela
extensa e desnecessria coagulao de vasos da camada drmica). A restaurao da pele foi relativamente rpida quando a energia de 2,5 ou
3,0 Joules foi utilizada, mesmo aps duas ou trs passagens (Figuras , , , e ). Com a mais nova perspectiva de uso de um novo equipa-
mento com Erbium-YAG 3,0 Joules (DERMA K 3000) voltamos a tratar, de um modo eficaz, as seqelas do fotoenve-
lhecimento que so cada vez mais presente na clnica dermatolgica, com um mnimo de efeitos colaterais comuns aos lasers
anteriores.

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Fig.4 A - Paciente (72 anos). Pr operatrio de blefaroplastia Fig.4 B - Ps operatrio (6 meses), blefaroplastia superior e
e laser resurfacing periocular. inferior (transcutnea + encurtamento das fibras do msculo
orbicular, poro inferior) com mdulo de CO2 do laser e
laser DERMA K 3000.

Fig.5 A Paciente (60 anos). Flacidez e bolsas palpebrais Fig.5 B - Ps operatrio (6 meses), blefaroplastia
sem tratamento anterior trascutnea (inferior) + skin resurfacing com 2,0 Joules,
2 passagens (DERMA K 3000)

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Fig.6 A - Paciente (62 anos). Pr-laser skin resurfacing, Fig.6 B - Ps operatrio (6 meses), laser skin resurfacing
j com face lifting e blefaroplastia h ---- anos full face sem blefaroplastia

Fig.7 A - Paciente (58 anos) Pr tratamento laser skin Fig.7 B Ps-operatrio (82 dias), laser skin resurfacing
resurfacing (full face) com laser DERMA K 3000, usando 3,0 Joules
e 2-3 passagens.

14
Fig.8 A - Paciente (58 anos). Pr tratamento Fig.8 B Ps (82 dias) laser skin resurfacing
laser skin resurfacing (full face) com laser DERMA K 3000 usando
3,0 Joules, 2-3 passagens.

Fig.9 A - Paciente (57 anos). Pr laser resurfacing Fig. 9 B Ps (17 dias) laser skin resurfacing
e blefaroplastia superior e inferior (full face) com laser DERMA K 3000 usando 2,5
Joules, 3-4 passagens, blefaroplastia superior e
inferior (transconjuntival) com mdulo de CO2
do DERMA K 3000.

Fig. 10 A - Paciente (74 anos). Com leso Fig. 10 B Ps (90 dias). Remoo da leso
Hipercrmica no dorso nasal com laser Erbium-YAG 2,5 Joules, (DERMA K 3000).

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Fig. 10 A - Paciente ( __________ ). Com leso Fig. 10 B Ps (90 dias) Remoo da leso
Hipercrmica no dorso nasal Com laser Erbium-YAG 2,5 Joules,
(DERMA K 3000).

CONCLUSO
Em vista dos resultados obtidos com o estudo realizado neste trabalho, onde se comparou histologicamente a extenso
das leses provocadas por trs procedimentos a laser ( Erbium-YAG, CO2 e Erbium-YAG / CO2 ) na pele humana, na regio
pr-auricular de voluntrios, verificou-se maior facilidade de manuseio no DERMA 20 (Erbium-YAG), tambm maior pre-
servao dos componentes teciduais vizinhos leso com o Erbium-YAG, sem prejuzo da remoo das seqelas de envelhe-
cimento, principal motivo do tratamento, Acredita-se que o laser de CO2 deva ser reservado a tratamentos onde haja uma ne-
cessidade de atingir-se maiores profundidades na pele devido ao fato de que o dano trmico causado por este equipamento
mais relevante.
Quanto associao do laser de Erbium-YAG, com laser CO2 o equipamento (DERMA K) apresenta melhor
performance do que o laser do Erbium-YAG, permitindo que se aprofunde mais a leso sem causar muitos danos na vizinhana
e sem necessitar de muitas passagens, embora utilize baixas potncias de Watts ( 1 a 7 Watts - CO2)
Uma nova perspectiva surge na dermatologia cosmtica com o desenvolvimento de laser de Erbium-YAG de altssi-
ma potncia como o equipamento DERMA K 3000 (mdulo de Erbium-YAG com 3,0 Joules / 10 pulsos por segundo e
mdulo acoplado de laser CO2 com 25 Watts e um moderno sistema de scanner que pode trabalhar com ambos os mdulos em
conjunto ou isolados). Acredita-se que o laser de Erbium-YAG com 3,0 Joules pode promover de um modo seguro e rpido
uma grande coagulao protica intradrmica, o que pode levar a uma importante remodelagem do colgeno drmico, sem os
efeitos colaterais significantes associados ao uso do laser de CO2 (hipocromia e eritema prolongado) quando usado para promo-
ver tambm uma intensa coagulao protica (isso pode promover grandes leses da camada basal e coagulao de vasos san-
gneos drmico o que retarda a restaurao da homeostase da pele).

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REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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