Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN

Epistaksis atau perdarahan dari hidung banyak dijumpai sehari-hari baik pada
anak, dewasa, maupun usia lanjut. Epistaksis merupakan gejala atau manifestasi dari
penyakit lain. Kebanyakan ringan dan sering dapat berhenti sendiri tanpa memerlukan
bantuan medis, tetapi epistaksis yang berat merupakan masalah kegawatdaruratan yang
dapat berakibat fatal bila tidak segera ditangani.1,2
Epistaksis merupakan kasus yang relatif sering ditemukan, dengan angka kejadian
7%-14% dari seluruh jumlah penduduk dunia setiap tahunnya. Lebih dari 90% pasien
dengan epistaksis bisa diterapi dengan baik oleh dokter IGD. Angka kejadian epistaksis
menurut jenis kelamin didapatkan lebih banyak pada laki-laki daripada wanita, dimana
epistaksis lebih sering pada musim dingin daripada musim panas. Menurut usia,
epistaksis sering terjadi pada anak-anak dengan puncak usia 2-10 tahun dan orang tua
usia 50-80 tahun.2,3
Sedangkan di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta sendiri sepanjang tahun 2005-2006
didapatkan 46 penderita epistaksis di bagian THT, 34 orang (73,9%) epistaksis anterior
dan 12 orang (26,1%) epistaksis posterior. Penyakit yang paling sering dijumpai adalah
hipertensi (30,4%) disusul idiopatik (28,3%), neoplasma (17,4%) dan trauma (13%).
Penderita pria (60,9%) lebih banyak daripada wanita (39,1%). Populasi terbanyak
penderita epistaksis pada umur > 40 tahun (52,2%). Penanganan epistaksis paling sering
dengan menggunakan tampon anterior (73,9%), disusul penggunaan tampon posterior
(Belloq) (23,9%) dan satu orang (2,2%) memerlukan penanganan dengan ligasi arteri
karotis eksterna. Dengan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium dapat dilacak kemungkinan penyakit atau kondisi yang mendasari
terjadinya epistaksis. Berbagai penyakit atau kondisi yang dianggap sebagai penyebab
epistaksis ini penting untuk diketahui agar penanganan epistaksis menjadi lebih baik.2,4,5

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI HIDUNG
Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung.
Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya (atas ke bawah): pangkal
hidung, dorsum nasi, puncak hidung, ala nasi, kolumela dan lubang hidung (nares
anterior). Hidung luar dibentuk dari kerangka tulang dan tulang rawan yang dibalut oleh
kulit, jaringan ikat dan beberapa otot yang berfungsi melebarkan dan menyempitkan
lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari: tulang hidung (os Nasalis), prosesus frontalis
os maksila, dan prosesus nasalis os frontal. Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari:
sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang kartilago nasalis lateralis inferior
(alar mayor), kartilago alar minor dan kartilago septum.6,7
Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang
dipisahkan oleh septum nasi. Pintu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut
nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (choanae). Tiap kavum nasi
mempunyai 4 buah dinding; dinding medial, lateral, inferior dan superior. Dinding medial
hidung adalah septum nasi, yang dibentuk oleh tulang (lamina perpendikulais os ethmoid,
vomer, krista nasalis os maksila dan krista nasalis os palatina) dan tulang rawan
(kartilago septum/lamina kuadrangularis dan kolumela). Pada dinding lateral hidung
terdapat 4 buah konka; konka inferior, merupakan konka terbesar dan letaknya paling
bawah; konka media; konka superior dan yang terkecil konka supreme. Konka inferior
melekat pada os maksila dan labirin ethmoid, sedangkan konka media, superior dan
supreme merupakan bagian dari labirin ethmoid. Sedangkan dinding inferior merupakan
dasar hidung yang dibentuk oleh os maksila dan os palatum. Dinding superior dibentuk
oleh lamina kribiformis, yang memisahkan rongga tengkorak dan rongga hidung.7,10
Diantara konka dan dinding lateral hidung terdapat meatus. Meatus inferior
terletak antara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral, terdapat muara
(ostium) duktus nasolakrimalis. Meatus media terletak antara konka media dan dinding

2
lateral rongga hidung, terdapat bula ethmoid, prosesus unsinatus, hiatus semilunaris
(muara sinus frontal, sinus maksila, dan sinus etmoid anterior) dan infundulum ethmoid.
Meatus superior terletak antara konka superior dan konka media, terdapat muara sinus
etmoid posterior dan sinus sfenoid.6,7

Vaskularisasi Hidung
Untuk vaskularisasi bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari arteri
etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari arteri oftalmika dari arteri
karotis interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang arteri
maksilaris interna, diantaranya ialah ujung arteri palatina mayor dan arteri sfenopalatina
yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama nervus sfenopalatina dan memasuki
rongga hidung di belakang ujung posterior konka media. Bagian depan hidung mendapat
perdarahan dari cabang-cabang arteri fasialis. Pada bagian depan septum terdapat
anastomosis dari cabang-cabang arteri sfenopalatina, arteri etmoid anterior, arteri labialis
superior dan arteri palatina mayor, yang disebut Plexus Kiesselbach (littles area). Pleksus
Kiesselbach letaknya superficial dan mudah cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi
sumber epistaxis (pendarahan hidung), terutama pada anak.7,10
Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dengan arteri dan berjalan
berdampingan. Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke vena optalmika
yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup,
sehingga merupakan faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai ke
intrakranial.7,10

Innervasi Hidung
Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari nervus
etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, yang berasal dari
nervus optalmikus (N. V-1). Rongga hidung lainnya sebagian besar mendapat persarafan
sensoris dari nervus maksilaris melalui ganglion sfenopalatina. Ganglion sfenopalatina
juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini
menerima serabut sensoris dari nervus maksila (N.V-2), serabut parasimpatis dari n.

3
petrosus superfisialis mayor dan serabut saraf simpatis dari n. petrosus profundus.
Ganglion sfenopalatina terletak dibelakang dan sedikit di atas ujung posterior konka
media. Di dalam rongga hidung juga terdapat n. olfaktorius yang berfungsi sebagai saraf
penghidu.6,7,10

B. EPISTAKSIS
Definisi
Epistaksis (nosebleed) bisa didefinisikan perdarahan akut dari rongga hidung atau
nasofaring. Epistaksis anterior dapat berasal dari Plexus Kiesselbach, merupakan sumber
perdarahan paling sering dijumpai anak-anak. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan)
dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana. Epistaksis posterior, berasal dari
arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior, perdarahan cenderung lebih berat dan
jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok.
Sering ditemukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular.1,3

Etiologi
Epistaksis atau perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di
dalam selaput mukosa hidung. Sebanyak 95% dari kasus epistaksis adalah epistaksis
anterior, dimana perdarahan berasal dari Plexus Kiesselbach yang terjadi secara spontan
atau karena trauma di septum nasi. Beberapa literatur membagi penyebab epistaksis
menjadi 2: lokal dan sistemik. Berikut ini adalah beberapa penyakit atau kelainan yang
dapat menimbulkan terjadinya epistaksis.3,8
Lokal:
1. Trauma
Perdarahan dapat terjadi karena trauma ringan, misalnya mengorek hidung,
benturan ringan, bersin yang terlalu keras, kena pukul, kecelakaan, atau bisa juga
akibat benda asing yang tajam dan trauma pembedahan. Dapat juga disebabkan
oleh spina, perdarahan terjadi di spina itu sendiri atau mukosa konka yang
berhadapan.

4
2. Tumor
Epistaksis berat sering timbul pada angiofibroma, tumor lain penyebab epistaksis
adalah hemangioma dan karsinoma.
3. Infeksi lokal
Epistaksis bisa terjadi pada rhinitis dan sinusitis.
4. Kelainan Pembuluh darah lokal
Biasanya merupakan kelainan kongenital, misalnya pembuluh darah yang lebih
leber, tipis, jaringan ikat dan sel selnya lebih sedikit.
5. Perubahan udara dan tekanan atmosfir.
Epistaksis ringan sering terjadi bila seorang berada di tempat yang sangat dingin
atau kering. Hal-hal serupa dapat juga disebabkan oleh zat-zat kimia industri yang
menyebabkan keringnya mukosa hidung.
Sistemik:
1. Kelainan darah
Misalnya Hemofilia, Leukemia, dan berbagai macam anemia.
2. Kelainan Kardiovaskuler
Hipertensi dan kelainan pembuluh darah seperti yang terjadi pada aterosklerosis,
nefritis kronik, sirosis hepatis, atau diabetes melitus bisa menyebabkan epistaksis.
3. Infeksi sistemik
Yang sering menyebabkan epistaksis adalah Demam berdarah dengue.
4. Gangguan hormonal
Epistaksis dapat terjadi pada wanita hamil dan menopause.
5. Telangiektasia hemoragik herediter (Osler weber rendu disease). Merupakan
penyakit autosomal dominan yang ditunjukkan dengan adanya perdarahan
berulang karena anomali pembuluh darah.
6. Obat-obatan : NSAID, aspirin, warfarin, agen kemoterapeutik.
7. Defisiensi Vitamin C dan K.

5
Gambaran Klinis
Pada pasien epistaksis yang pasti akan terlihat adanya perdarahan dari hidung
dengan jumlah perdarahan yang bervariasi, bisa sedikit atau profus sehingga
membahayakan. Perdarahan dapat keluar dari depan/anterior atau posterior (post nasal),
dimana darah bisa ditelan atau diludahkan pasien. Sifat perdarahan bisa terus-menerus
(continous) atau hilang timbul (intermittent). Kadangkala pasien juga mengeluhkan
adanya haemoptysis atau hematemesis dan biasanya datang dengan keadaan cemas.
Bahkan pada kasus perdarahan yang hebat bisa terjadi syok.8,9

Diagnosis
Penegakan diagnosis pada kasus epistaksis lebih ditekankan pada kelainan atau
penyakit yang mendasari, untuk itu diperlukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis perlu ditanyakan apakah darah terutama
mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari hidung depan (anterior) bila
pasien duduk tegak, lamanya perdarahan dan frekuensinya, riwayat perdarahan
sebelumnya, riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga, hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit hati, gangguan koagulasi trauma hidung yang belum lama terjadi, konsumsi
obat-obatan.7
Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum pasien, apakah sangat
lemah ataukah ada tanda-tanda syok, sebagai akibat banyaknya darah yang keluar bila
mungkin lakukan pemeriksaan rinoskopi anterior dengan pasien dalam posisi duduk
Untuk melakukan pemeriksaan yang adekuat, pasien harus ditempatkan pada ketinggian
yang memudahkan pemeriksaan bekerja, harus cukup untuk menginspeksi sisi dalam
hidung. Sisi anterior hidung harus diperiksa dengan spekulum hidung. Spekulum harus
disokong dengan jari telunjuk pada ala nasi. Kemudian pemeriksa menggunakan tangan
yang satu lagi untuk mengubah posisi kepala pasien untuk melihat semua bagian hidung.
Hidung harus dibersihkan dari bekuan darah dan debris secara memuaskan dengan alat
penghisap. Lalu dioleskan senyawa vasokonstriktif topikal seperti efedrin atau kokain
untuk mengerutkan mukosa hidung. Pemeriksaan harus dilakukan dalam cara teratur dari
anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung

6
dan konka inferior harus diperiksa dengan cermat. Pemeriksaan endoskopi juga bisa
dilakukan untuk melihat bleeding point.8,12
Pemeriksaan penunjang pada pasien epistaksis meliputi pemeriksaan darah yang
mencakup pemeriksaan darah rutin, kimia darah, skrining koagulopati, serta pemeriksaan
radiologi pada kasus-kasus tertentu.5,11

Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan.12
a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila
penderita sangat lemah atau keadaaan syok.
b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan
dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah
septum selama beberapa menit.
c) Tentukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah dibasahi
dengan adrenalin dan pantokain/lidokain, serta bantuan alat penghisap untuk
membersihkan bekuan darah.
d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan
kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat 10% atau dengan
elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu.
e) Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan
pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang
dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari
kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang cm, diletakkan berlapis-lapis
mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus
menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari.
f) Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon
Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah
benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus
menutup koana (nares posterior).

7
Penatalaksanaan pada kasus epistaksis sesuai dengan guideline dari Kelompok
Studi Rhinologi PERHATI-KL, sebagai berikut:

8
BAB III
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : An. MD
Alamat : Sleman, Yogyakarta
Usia : 8 tahun
Pekerjaan : Pelajar
No CM : 00.72.71.03

B. ANAMNESIS
Keluhan utama: keluar darah dari hidung
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sekitar 6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan keluar darah dari kedua
hidung setelah terjatuh dengan posisi hidung membentur lantai ketika sedang berlari-lari..
Karena khawatir, orang tua pasien membawa anaknya ke rumah sakit. Darah keluar dari
hidung depan bila posisi pasien duduk tegak. Pasien tidak pilek dan demam. Keluhan di
telinga dan tenggorok disangkal. Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun
saat ini.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat trauma hidung sebelumnya: positif
Riwayat sering keluar darah dari hidung sebelumnya: disangkal
Riwayat darah susah berhenti bila terluka : disangkal
Riwayat hipertensi: disangkal
Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat anggota keluarga dengan keluhan serupa: disangkal
Riwayat gangguan perdarahan pada keluarga: disangkal

9
Riwayat hipertensi: disangkal
Riwayat DM : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum : cukup, compos mentis, gizi : baik.
Vital sign : tensi : 110/70 mmHg Nadi : 92 x/mnt.
suhu : 37oC RR : 20x/mnt.

Pemeriksaan THT:
Pemeriksaan regio nasal:
Inspeksi: deformitas (-), hematoma (-)
Palpasi: Krepitasi (-)
Rhinoskopi anterior :
Darah (+), bekuan darah/stoelsel (+), septum nasi : tidak ada kelainan
Rhinoskopi posterior: sulit dinilai
Pemeriksaaan orofaring : bekuan darah/stoelsel (+) di dinding posterior faring
Pemeriksaan laringoskop indirek: sulit dinilai
Pemeriksaan telinga : dalam batas normal

D. DIAGNOSIS
Epistaksis anterior e.c. trauma hidung

E. TERAPI
Pada pasien ini dilakukan pemasangan tampon anterior dan diobservasi. Setelah 15 menit
tampon dibuka dan dipastikan darah tidak keluar lagi, pasien diperbolehkan pulang.
Tidak diperlukan terapi medikamentosa pada pasien ini.

F. MASALAH

Rekurensi

10
G. RENCANA

Edukasi

11
BAB IV
DISKUSI

Pada pasien ini diagnosis epistaksis anterior e.c trauma hidung berdasarkan dari
anamnesis dimana pasien mengeluhkan keluar darah dari kedua hidung setelah riwayat
terjatuh dengan posisi hidung membentur lantai ketika sedang berlari-lari sekitar 6 jam
sebelum masuk rumah sakit. Kemudian oleh orang tua pasien mencoba menghentikan
perdarahan dengan menyumbat hidung dengan kapas dan perdarahan berhasil berhenti.
Sekitar 1 jam sebelum masuk rumah sakit, keluar darah lagi dari hidung sebelah kiri
setelah pasien mengorek-ngorek hidungnya memakai jari tangan. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan vital sign masih dalam batas normal, pemeriksaan regio nasal masih dalam
batas normal, rhinoskopi anterior : terdapat bekuan darah/stolsel dan tidak ada kelainan
pada septum nasi, rhinoskopi posterior: sulit dinilai, pemeriksaaan orofaring : terdapat
bekuan darah/stoelsel di dinding faring posterior. Sebagian besar kasus perdarahan
hidung biasanya ringan dan dapat berhenti sendiri tanpa penanganan medis lebih lanjut.1,2
Epistaksis diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam selaput mukosa
hidung. Sebanyak 95% dari kasus epistaksis adalah epistaksis anterior, dimana
perdarahan berasal dari Plexus Kiesselbach yang terjadi secara spontan atau karena
trauma di septum nasi. Perdarahan yang terjadi karena trauma ringan, dapat disebabkan
oleh misalnya mengorek hidung, benturan ringan, atau kena pukul.1,2,12
Penatalaksanaan epistaksis pada pasien ini adalah dengan melakukan pemeriksaan
vital sign, observasi sumber perdarahan, kemudian dilakukan pemasangan tampon
anterior. Setelah diobservasi selama 15 menit, tampon diangkat dan perdarahan dari
hidung berhenti. Pasien diperbolehkan pulang dan tidak perlu diberikan terapi
medikamentosa. Pasien dan orang tua diberikan edukasi agar tidak mengorek-ngorek
hidung.

12
BAB V
KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus pasien laki-laki usia 8 tahun dengan diagnosis
epistaksis anterior e.c. trauma hidung. Pada pasien ini dilakukan pemasangan tampon
anterior. Setelah diobservasi selama 15 menit tampon diangkat. Perdarahan berhenti,
maka pasien diperbolehkan pulang dengan diberikan edukasi. Kepada orang tua pasien
dianjurkan untuk mengawasi anaknya supaya tidak mengorek-ngorek hidungnya.

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Epistaksis. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.2007. Hal: 155-159.
2. Bamimore O. Epistaxis. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/764719overview+epistaxis+emergency+me
dicine&cd=1&hl=id&ct=clnk&gl=id&source=www.google.co.id
3. Wormald PJ. Epistaxis. Dalam Bailey BJ, Johnson JT. Head & Neck Surgery-
Otorhinolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2006. Hal: 505-
514.
4. Probst R, Grevers G, Iro H. A Step By Step Guide Learning. Basic Otolaryngology.
Stugart, New York ; Thieme. 2006.
5. Wulandari DP, Sudarman K, Istiningsih C, Widuri A. Karakteristik Perdarahan
Hidung di Bagian THT RS Dr Sardjito. 2005-2006.
6. Soetjipto D, Wardani RS. Hidung. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2007. Hal:118-122.
th
7. Lee KJ. Essential Otolaryngology : Head and Neck Surgery. 8 Ed. USA :
McGraw-Hill. 2003. Hal : 714-716
8. Bhargava KB, Bhargava SK. Epistaxis. Dalam A Short Textbook of E.N.T. Disease.
Usha Publication, Mumbai. 2002. P: 175-179.
9. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear, Nose, and Throat Diseases. 1989. 2nd ed.
Thieme Medical Publishers Inc. New York.
10. Standring S. Grays Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practise. 39th ed.
Philadelphia : Elsevier.
11. Ichsan M. Penatalaksanaan Epistaksis. Dalam Cermin Dunia Kedokteran. No. 132.
2001.
12. Epistaxis.RCH CPG. Diunduh dari
http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=9749

14
LAMPIRAN

EPISTAKSIS

1. ANAMNESIS

Apa keluhan utama?


Sejak kapan (berapa lama) perdarahan tersebut dirasakan?
Apakah darah mengalir keluar dari hidung saat posisi duduk tegak?
Apakah darah mengalir ke tenggorokan saat posisi duduk tegak?
Berapa kali frekuensi perdarahan tersebut?
Sudah berapa banyak perdarahan yang keluar?
Apakah ada riwayat trauma sebelumnya?
Apakah ada riwayat sering keluar darah sebelumnya?
Apakah ada riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya?
Apakah ada riwayat perdarahan sebelumnya?
Apakah ada riwayat darah sulit berhenti bila terluka?
Apakah ada riwayat gangguan perdarahan pada keluarga?
Apakah ada anggota keluarga dengan riwayat darah tinggi?
Apakah ada anggota keluarga dengan riwayat sakit gula?

2. PEMERIKSAAN FISIK

Status Gizi dan Vital Sign pasien


Inspeksi dan palpasi pada regio nasal
Pemeriksaan rhinoskopi anterior dan posterior
Pemeriksaan orofaring
Pemeriksaan laringoskopi indirek

15
3. DIAGNOSA

Epistaksis anterior e.c trauma hidung

4. PENATALAKSANAAN

Dilakukan pemasangan tampon anterior dan diobservasi selama 15 menit


Tampon diangkat dan diperiksa perdarahan yang terjadi
Setelah dipastikan darah tidak keluar lagi, pasien diperbolehkan pulang dan
diberikan edukasi

16