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TORACOTOMA

NOMBRE: OSCAR PATRICIO HERRERA CARRILLO

CURSO: QUINTO P
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1. INTRODUCCIN

La Toracotoma es un procedimiento que generalmente se lo conoce como

intrahospitalario por la complejidad de su realizacin y por los riesgos y complicaciones que

se podran presentar al momento de realizarlo.

En la actualidad existen algunos artculos en los que indican que se est empezando a

usar la Toracotoma en pre-hospitalaria, siempre y cuando ninguno de los procedimientos

permitidos extra-hospitalariamente ha funcionado y el paciente requiere de medidas

avanzadas para salvar su vida.

Hay que tomar en cuenta que para la realizacin de cualquier procedimiento especial en

pre-hospitalaria hay que tener ms que solo conocimiento terico, se requiere de prctica y

seguridad en lo que se va a realizar ya que lo ms importante es mantener al paciente con

vida y lo ms estable que posible hasta poder llevarlo a una casa asistencial y pueda ser

tratado con medidas ms avanzadas.

Si el tecnlogo en emergencias mdicas no tiene la capacidad de realizar ciertos

procedimientos se le sugiere que mantenga al paciente lo ms estable que pueda con medidas

que pueda realizar en la ambulancia y trasladar al paciente a una casa asistencial lo ms

rpido posible segn la gravedad que ste presente para que pueda ser tratado o estabilizado.
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OBJETIVO GENERAL

Conocer el procedimiento de Toracotoma y como este podra aportar a

una mejor atencin en los pacientes de pre-hospitalaria, mediante el

estudio de tcnicas y mtodos de cmo realizarla con el fin de brindar

un servicio de calidad

OBJETIVOS ESPECFICOS.

Analizar los factores que llevan a la realizacin de una

toracotoma, observando signos y sntomas con el objetivo de dar

un tratamiento temprano.

Recopilar informacin de toracotomas realizadas en el mbito

pre-hospitalario, investigando el mtodo con el que fue realizada

para obtener un mejor conocimiento.

Describir los pasos para la realizacin de este procedimiento,

estudiando un protocolo de actuacin para poder llevar a cabo el

procedimiento con el menor nmero de errores.

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ANALSIS ESTADSTICOS (RESULTADOS)

Se revisaron 39 expedientes de pacientes intervenidos quirrgicamente de toracotoma

de urgencia por trauma penetrante de trax. Se excluyeron 4 debido a que dos expedientes

correspondan a pacientes que egresaron de forma voluntaria para trasladarse a otro hospital

del sector salud y otros dos expedientes se encontraban incompletos. Por lo tanto se

analizaron los expedientes de 35 pacientes. De estos 35 pacientes, 4 (12%) correspondan al

sexo femenino y 31(88%) al sexo masculino con una edad promedio de 43 aos, con lmites

de 18 a 68 aos. En cuanto a la presentacin clnica de los casos y los criterios a tomar en

cuenta como indicacin para realizar la toracotoma de urgencia se encontr el choque,

cantidad de sangrado reportado a la colocacin de la sonda de pleurostoma, (mayor a

1200ml a la colocacin), presencia de lesin en rea de Murdock y en un paciente se

present lesin penetrante perforante hacia ambos hemitrax. Se cuantificaron

separadamente tales criterios ya que la mayora de los pacientes presentaba ms de uno de

estos, el cuadro clnico de choque estuvo presente en 26 casos, la lesin en rea de

Murdock estuvo presente en 15 ocasiones, y el sangrado en la sonda de pleurostoma mayor

a 1200ml se present en 25 ocasiones, la lesin penetrante perforante de ambos hemitrax

se present en un paciente. En cuanto a frecuencia del lado del hemitrax en que con mayor

frecuencia se practic la toracotoma fue del lado izquierdo en 28 pacientes lo cual

corresponde al 82%, el lado derecho en dos pacientes lo cual corresponde al 5.8% y en 4

pacientes se practic toracotoma de forma bilateral lo que corresponde al 11.7%.

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ANATOMIA DEL TRAX

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El trax presenta una forma cnica de base inferior deprimida en sentido

anteroposterior. Hay 12 costillas en cada hemitrax.

La caja torcica est formada:

Esternn

- Por delante Articulacin esterno costal

Extremidad anterior de las costillas

- Lateralmente Arcos costales

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Vrtebras dorsales

Por detrs Articulacin costo vertebra

Extremidad posterior de las costillas

Los espacios intercostales son ms amplios en la parte anterior del trax; este detalle

reviste importancia cuando estudiamos los derrames pleurales, neumotrax, punciones

exploradoras, etc.

Los vasos y nervios intercostales se alojan en el surco costal.

https://www.google.com.ec/search?q=toracotomia&biw=1366&bih=657&source=l

nms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwjC3Z2Io7jRAhWCOCYKHcb2ADgQ_

AUIBigB#imgrc=eG6lZukFK4UeiM%3A

La caja sea torcica se encuentra cubierta por fuera por:

Clavculas

Formaciones seas Omplatos

Anterior Deltoides
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Formaciones

Musculares

Espinales

Supra espinosos

Infra espinosos

Posterior Serrato mayor

Dorsal ancho

Trapecio y otros

DEFINICIN: TORACOTOMA

Una toracotoma es un tipo de ciruga para abrir la pared torcica que se puede realizar

cuando hay una enfermedad pulmonar o una enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC). La misma permite, adems de los pulmones, acceder al esfago, la trquea, la aorta,

el corazn y el diafragma. Se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho, o una

toracotoma pequea en el centro del pecho.

OBJETIVOS DE LA TORACOTOMA DE URGENCIA.

Los objetivos de la Toracotoma de Urgencia son: descompresin de taponamiento

cardiaco (TC), control de hemorragia aguda (intra torcica o cardiaca), control de fstulas

bronco-pleurales, realizacin de masaje cardiaco directo y oclusin de aorta torcica

descendente (para control de hemorragias agudas abdominales).

Taponamiento cardiaco

Es el acmulo en la cavidad pericrdica de sangre, u otros fluidos, que condiciona una

disfuncin diastlica, con disminucin en el gasto cardiaco y tensin arterial. Las causas ms
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frecuentes de TC agudo son la diseccin aguda de aorta, rotura de pared libre del ventrculo

izquierdo, rotura traumtica de aorta y heridas cardiacas. El diagnstico se basa siempre en

hallazgos clnicos. La Triada de Beck (ingurgitacin yugular, disminucin de TA y ruidos

cardiacos atenuados), y el Signo de Kussmaul o el Pulso Paradjico, son signos inespecficos

y de difcil valoracin en situacin de emergencia. En el ECG se observa un trazado de bajo

voltaje u ondas T picudas por roce pericrdico. Existen otros signos poco especficos pero

tiles: agitacin psico-motora, taquicardia, taquipnea, hipotensin, diaforesis, extremidades

fras. Es fundamental que un TC no pase desapercibido, por lo que debe ser siempre

considerado en pacientes con traumatismos torcicos.

Masaje cardiaco directo

Se realiza con ambas manos y las muecas juntas, evitando la presin con los dedos, o

con una mano directamente en el VI. Es poco utilizado en traumatismos torcicos abiertos, y

se descarta en los cerrados y en PCR no traumtica, por sus peores resultados en relacin con

las compresiones torcicas.

INDICACIONES DE LA TORACOTOMA DE URGENCIA.

Se recomienda en pacientes con heridas cardiacas penetrantes.

Por convencin, se considera que un paciente tiene una lesin cardiaca si presenta una

herida penetrante en trax localizada entre la lnea medio-clavicular derecha, la lnea axilar

anterior izquierda, por debajo de las clavculas y por encima de los rebordes costales.

Segn las guas de actuacin del grupo de trabajo de la American College of Surgeons

Comitee On Trauma, la T.U se indica en pacientes con lesiones cardiacas penetrantes y que

tienen algunas constantes vitales siempre que:

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1. Se realice en un corto periodo de tiempo desde el traumatismo en pacientes

que presentan signos objetivos de vida: respuesta pupilar, ventilacin espontnea,

pulso carotideo, presin arterial palpable, movimiento de extremidades y actividad

elctrica en el ECG.

2. Se realice en pacientes con heridas penetrantes torcicas pero sin afectacin

cardiaca, ante la imposibilidad discernir si existe dao cardiaco o no. En pacientes

con heridas en grandes vasos abdominales se indica para la oclusin de la aorta

torcica descendente. En ambos casos se estima una pobre esperanza de vida.

En traumatismos torcicos cerrados, no se recomienda la T.U por sus pobres resultados

neurolgicos, realizndose tan slo en aquellos casos en que el paciente presenta signos

vitales, o en aquellos que han sufrido una PCR presenciada. Recientemente se ha sugerido

ampliar las indicaciones a pacientes con heridas abiertas en el trax que han tenido una PCR

reanimada siempre y cuando esta haya sucedido antes de 15 minutos. Asimismo, en pacientes

con traumatismo cerrado y PCR presenciada, se indica la T.U siempre y cuando la PCR se

haya producido 5 minutos antes. En general, se contraindica la T.U en pacientes con

traumatismo craneoenceflico severo.

Indicaciones absolutas:

Trauma torcico penetrante:

- Paro cardiaco con actividad cardiaca comprobada durante el traslado o dentro del

hospital.

- Hipotensin que no responde a volumen, presin sistlica < 70 mm Hg.

Trauma torcico contuso:

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- Hipotensin que no responde a volumen, presin sistlica < 70 mm Hg.

- Extraer 1500 cc de sangre fresca al instalar pleurostoma.

Indicaciones relativas:

Trauma torcico penetrante:

- Paro cardiaco traumtico sin actividad cardiaca previa presenciada.

- Trauma penetrante no torcico

- Paro cardiaco con actividad cardiaca presente durante traslado o dentro del hospital.

Trauma torcico contuso:

- Paro cardiaco con actividad cardiaca presente durante traslado o dentro del hospital.

Contraindicaciones:

- Trauma torcico contuso sin actividad cardiaca previa comprobada.

- Trauma contuso mltiple.

- TEC grave.

1.1. MATERIALES NECESARIOS

Abordaje:

- Sierra Gigli.

- Bistur hoja N 10.

- Tijera Mayo curva.

- Finochietto.
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Control de la hemorragia:

- Clamp artico DeBakey.

- Pinzas mosquito y Dunhill arteriales (10)

- Tijera Metzenbaum o McIndoe.

- Clamp vasculares DeBakey (largo).

- Clamp vascular Satinsky (chico y grande).

- agujas cortos y largos.

- Aspiracin (2)

- Sutura no absorbible 3/0 (nylon,

- polipropileno) con aguja atraumtica (10).

- Suturas absorbibles 2/0 (vicryl, pds) con

- aguja atraumtica (10).

- Compresas (20).

- Pledgets de tefln pequeos (10).

1.2. TCNICA Y PROCEDIMIENTO

Fundamental:

Conocer:

- Mecanismo y cinemtica del trauma.

- Tiempos transcurridos

- Manejo realizado en pre hospitalario.

- Equipamiento disponible

Realizar:
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- Adecuado manejo de soporte vital avanzado segn normas A.T.L.S.

ABORDAJE

Toracotoma anterior:

- El tiempo para ingresar a la cavidad torcica no debe ser mayor a 2 minutos.

- Colocar al paciente en decbito dorsal con ligera elevacin del rea quirrgica.

- Luego de la preparacin de piel con jabn antisptico y colocacin de campos

estriles alrededor del lugar, se realiza una incisin a nivel del 5 espacio intercostal

desde el borde del esternn hasta la lnea axilar media, y se contina en profundidad

pasando por celular y msculos intercostales.

- Estos ltimos se abren combinando bistur y diseccin roma, cuidando de no lacerar

el pulmn al ingresar al trax.

- insertar Finochietto entre las costillas y abrir.

Si es necesario extender la toracotoma al lado contralateral, se repite el procedimiento

arriba mencionado y se secciona el esternn con sierra Gigli o tijera Mayo, teniendo cuidado

de conocer el instrumental, sobre todo la sierra Gigli y no utilizarlo por primera vez durante

la urgencia.

Trasladar el Finochietto hacia la lnea media y continuar con el control de la hemorragia.

Una vez controlado el sangrado y al aumentar la presin arterial, las arterias mamarias

internas, seccionadas junto con el esternn sangrarn y deben ser ligadas o clipadas

Toracotoma Pre-hospitalaria:
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En algunos pases europeos se realiza como parte de la reanimacin pre-hospitalaria en

pacientes traumatizados que pierden sus signos vitales y no toleran el traslado, con resultados

satisfactorios.

RESUMEN:

El uso de la T.U extra-hospitalaria se indica en dos situaciones: en Hemotrax a tensin

y en TC. Se debe realizar en los 5 primeros minutos despus del suceso extendindose a 10

si la intubacin forma parte de la maniobras de RCP. No obstante, deber tenerse en cuenta

la edad del paciente, enfermedades del mismo, condiciones del lugar del suceso y

disponibilidad de los recursos necesarios. La realizacin de maniobras de reanimacin en

pacientes con heridas sangrantes podrn ser perjudiciales, ya que una hipotensin controlada

produce menor hemorragia y facilita la coagulacin, y una RCP agresiva, con excesivos

fluidos y drogas inotrpicas y/o vasopresoras, producir aumento de la TA y volemia, pero

tambin la rpida salida de sangre del paciente. Probablemente ante situaciones de

hemorragia por traumatismo torcico penetrante, la realizacin de una Toracotoma de

urgencias presenta un claro beneficio en relacin con un exceso de infusin de fluidos.

No existe un entorno favorable ni asptico, no se cuenta con los medios materiales ms

adecuados, el personal sanitario ubicado en el lugar de la atencin no tiene la experiencia

mnima necesaria. Nunca deber intentarse con el herido en el suelo, debiendo ser necesario

ubicarlo en la camilla, donde quedar en decbito supino y con el hemitrax izquierdo

correctamente posicionado. Antes de comenzar se debe avisar al hospital de la maniobra que

se va a realizar, y se asignar a los sanitarios presentes funciones determinadas a cada uno de

ellos. A no ser que exista un diagnstico certero de TC o Hemotrax a tensin, se recomienda

el transporte rpido evitando lo ms posible infructuosas maniobras de estabilizacin. En el

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caso de realizarse, el traslado urgente vuelve a ser prioritario, sobre todo en el caso de heridas

penetrantes no suturadas en las que los dedos del facultativo ocluyen la hemorragia.

Se han realizado ya 6 toracotomas en va pblica. Se ha conseguido remontar de la RCP

a 3 de ellos. Dos fallecieron posteriormente en el Hospital y uno sigue vivo sin secuelas. Los

equipos que han realizado las toracotomas han sido diferentes.

CONCLUSIN

- Cmo se ha podido explicar en la actualidad los procedimientos especiales como la

toracotoma se est tomando en cuenta en la atencin pre-hospitalaria, llevndose a

cabo en circunstancias en las que las maniobras bsicas no han funcionado.

- Es cierto que la toracotoma es un procedimiento complicado pero habra que

plantearse ampliar los conocimientos quirrgicos del personal pre-hospitalario, para

intentar mejorar los resultados y que los pacientes se beneficien de ello.

RECOMENDACIONES:

- La Toracotoma de reanimacin puede ser un procedimiento efectivo en la

reanimacin del paciente traumatizado grave.

- El asegurar la va area y la ventilacin, junto con el clampeo artico son

fundamentales para aumentar el xito.

Debemos tener experticia y los materiales necesarios.

BIBLIOGRAFA

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