Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR FORMULIR LAMPIRAN POKJA AP

NO TELUSUR DOKUMEN
1. AP 1 1. FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN
2. GENERAL CONSENT
3. TATA TERTIB RUMAH SAKIT
4. JADWAL LAYANAN RSU KELAS D KOJA
5. FORM CATATAN EDUKASI PASIEN /KELUARGA
2. AP 1.2 1. LEMBAR PEMERIKSAAN FISIK
2. FORM ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN
3. FORM ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN
4. FORM ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
3. AP 1.3 LEMBAR RENCANA KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

4. AP 1.3.1 1. LEMBAR STATUS IGD


2. LEMBAR ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD
3. LEMBAR KONSULTASI
5. AP 1.4 1. FORM ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
2. FORM ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
6. AP 1.5 FORM CPPT

7. AP 1.5.1 = AP 1.3.1

8. AP 1.6 1. FORM SKRINING AWAL GIZI


2. FORM KONSULTASI
3. FORM PENALTALAKSANAAN PENCEGAHAN JATUH PASIEN DEWASA
4. FORM PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN BAYI DAN ANAK
5. FORM PEMANTAUAN RISIKO JATUH NEONATUS
9. AP 1.7 FORM ASESMEN NYERI

10. AP 1.8 1. FORM ASESMEN AWAL MEDIS BAYI BARU LAHIR


2. FORM ASESMEN KEPERAWATAN ANAK RAWAT INAP
3. FORM ASESMEN KEPERAWATAN PERINA
4. FORM ASESMEN KLINIK OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
5. FORM ASESMEN MEDIS GIGI
6. FORM ASESMEN MEDIS MATA
7. FORM ASESMEN KEPERAWATAN MATA
8. FORM ASESMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
9. FORM ASESMEN MEDIS MATERNITAS
10. FORM INFORMED CONSENT
11. AP 1.9 1. FORM ASESMEN PASIEN TERMINAL
2. FORM PENOLAKAN DNR
3. FORM PERMINTAAN LAYANAN KEROHANIAN
4. FORM CPPT
12. AP 1.10 FORM KONSULTASI
13. AP 1.11 1. RESUME KEPERAWATAN PASIEN PULANG/PINDAH RUANG
2. FORM PESAN PASIEN PULANG NIFAS
3. FORM RENCANA PEMULANGAN PASIEN
4. FORM PASIEN APS
5. SURAT KONTROL
6. CHECK LIST PASIEN PULANG
7. RESUME MEDIS
14. AP 2 FORM CPPT

15. AP 4 1. FORM CPPT


2. LEMBAR RENCANA KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
16. AP 5 MoU LAB DI LUAR RS

17. AP 5.1 SERTIFIKAT PELATIHAN HIPERKES

18. AP 5.2 SERTIFIKAT KOMPETENSI (STR,SIP)

19. AP 5.3 1. BUKU LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN


2. NILAI KRITIS LAB
20. AP 5.3.1 BUKU LAPORAN HASIL KRITIS

21. AP 5.4 1. BUKTI PROSES PENGELOLAAN PERALATAN


2. BUKTI PEMELIHARAAN BERKALA
3. BUKTI KALIBRASI
22. AP 5.5 1. DAFTAR REAGENSIA
2. LAPORAN STOK DAN PROSES PENGADAAN REAGENSIA
3. STIKER /LABEL REAGEN
23. AP 5.7 LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

24. AP 5.8 SURAT TUGAS KEPALA KOORDINATOR LABORATORIUM

25. AP 5.9 BUKTI PELAKSANAAN KONTROL MUTU INTERNAL

26. AP 5.9.1 BUKTI PELAKSANAAN KONTROL MUTU EKSTERNAL (BELUM DILAKSANAKAN)

27. AP 5.10 1. POLA KETENAGAAN LABORATORIUM


2. LAPORAN TENTANG PELAKSANAAN KONTROL MUTU
3. MOU DENGAN LABORATORIUM LUAR/LAIN
28. AP 6 DAN 6.1 MoU PELAYANAN RADIOLOGI DI LUAR RS (BELUM ADA)

29. AP 6.2 STIKER BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

30. AP 6.3 SK PENUNJUKAN KEPALA UNIT RADIOLOGI

31. AP 6.4 BUKU PENGAMBILAN HASIL

32. AP 6.5 1. BUKU LAPORAN HASIL KALIBRASI


2. KARTU DOSIS
33. AP 6.6 LABEL B3

34. AP 6.8 BUKU REGISTER, BUKU ANALISA KESALAHAN HASIL PEMERIKSAAN