Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN KELUARGA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

menyatakan bersedia sukarela dan tanpa paksaan menjadi keluarga binaan dari :

Kelompok : .

Jurusan : .

Institusi : .

Malang, 2017

Ketua Kelompok Kepala Keluarga

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai