Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN ANALISA KASUS

TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI)

1. Identitas Pasien
Nama : Ny H
Umur : 85 tahun
Alamat : BTN Citra Tello Permai B/5/7
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No.RM : 824497
Tgl. Masuk : 27-11-2017 22.55.01
Tgl. Pengkajian : 27-11-2017 23.00.09

2. Tindakan Pra Hospital


CPR NPT
Oksigen Suction
Infus bebat tekan
NGT bidai
ETT penjahitan
OPT obat-obatan

3. Triage
a. Keluhan Utama
kesadaran menurun
b. Riwayat keluhan utama
Dialami 1 jam sebelum masuk rumah sakit akibat terjatuh dari tempat tidur
pasien muntah kemudian berjalan ingin memberitahukan keluarganya
pasien merasa sempoyongan kemudian jatuh dan kepala terbentur kelantai
pasien mempunyai riwayat stroke 1 tahuam yang talu.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Nurul Azizah,S.Kep


Profesi Ners 21707053
Angkt.VII
c. Riwayat Keluhan saat ini
pasien pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit stroke
saat ini pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 12 (E4 V2
M6),pasien nampak sesak terpasang NRM 10 liter/menit pasien nampak
gelisah segala aktifitasnya dibantu oleh keluaga
Skala nyeri Behavioural Pain Scale (BPS)
TTV
BP : 170/100 mmHg
RR : 26x/menit
HR : 92x/menit
T : 36,5oC

4. Pengkajian Primer
a. Airway
Bebas Wheezing
Gargling g Ronchi
Stridor h Terintubasi
f
b. Breathing
f
Spontan t Apneu
Tachipneu Ventilasi mekanik
Dispneu Ventilator
c. Circulation
Nadi : Kuat
CRT :<2
Warna kulit : tidak pucat
Pendarahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Baik
d. Disability
Respons :
Alert Verbal
Pain Unrespons

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Nurul Azizah,S.Kep


Profesi Ners 21707053
Angkt.VII
Pupil : Isokor
GCS : E 4 V 2 M 6 =12 apatis
5. Pengkajian Sekunder
a) Kepala :
Inspeksi : Rambut pendek dan beruban.
Palpasi : Kulit kepala kotor.
b) Mata :
Inspeksi : Pupil Isokor, Sklera tidak ikterus, konjungtiva nampak
anemis.
c) Hidung :
Inspeksi : Hidung simetris, rongga hidung bersih, tidak terdapat
polip,pembengkakan, terdapat sekret.
d) Paru-paru :
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Auskultasi: bunyi pernapasan vasikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing.
e) Jantung :
S1/S2 reguler
f) Abdomen :
Auskultasi : ada peristaltik
Palpasi : hepar tidak teraba
g) Genetalia(tidak dikaji)
h) Fungsi Muskuloskeletal
1) Kekuatan otot :

4 4
4 4
2) Tonus otot :

N N
N N

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Nurul Azizah,S.Kep


Profesi Ners 21707053
Angkt.VII
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium 28-11-2017 22.00
WBC : 18,3 (10^3/uL)
GDS : 182 mg/dl
b. CT Scan
Infark lama lobus temporal sinistra
infark cerebri dextra
brain atrophy
7. Terapi Medikasi
a. infus Nacl 0,9% 28 tpm
b. oksigen 10 liter/menit via NRM
c. Ceftriaxone 1gram/12 jam/iv
d. raditine 50 mg/12 jam /iv
e. ketorolac 30 mg/8 jam/iv
f. manitol 200cc habis dalam 15 menit/ 6 jam/ iv
8. Diagnosa Keperawatan
a. Keidakefektifan perfusi jaringan otak
b. ketidak efektifan pola nafas
c. intoleransi aktivitasa
9. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal dan Dx Implementsi SOAP
jam Kep
Senin, Resiko 1. Mengobeservasi Vital Sign S: keluarga pasien
27/11/2017 ketidakefekt Hasil:
21.00 ifan perfusi BP : 170/100 mmHg mengatakan pasien
jaringan RR : 26x/menit masih mengalami
otak HR : 92x/menit penurunan kesadaran
T : 36,5oC
O:
2. Memonitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka BP : 170/100
terhadap mmhg
panas/dirigin/tajam/tumpul
RR : 26 kali/meni
Hasil :
Pasien merasakan nyeri A:Resiko
ketikadiberi rangsangan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Nurul Azizah,S.Kep


Profesi Ners 21707053
Angkt.VII
pada ektremitas atas dan ketidakefektifan
bawah
3. Memonitor adanya perfusi jaringan otak
tromboplebitis
Hasil : P: Pertahankan
Tidak terdapat
Intervensi 1,2,3,4,5
tromboplebitis
4. Membatasi gerakan pada
kepala, leher dan punggung
Hasil : pasien diberi posisi
head up
5. Pemberian analgetik
Hasil :
- manitol 200
cc/6jam/iv
Senin Ketidak 1. Mengobservasi vital sign.\ S:
27/11/2017 efektifan Hasil :
21.30 pola nafas BP : 170/100mmHg
HR : 92 x/menit O : Pasien tampak
RR : 26 x/menit sesak nampak
T : 36,50C terpasang oksigen 10
2. Memantau pola liter/menit via NRM
pernapasan.
Hasil : Pola napas lambat A : Masalah belum
dan dangkal. teratasi
3. Mengajarkan teknik batuk P : Lanjutkan
efektif. intervensi 1,2,3,4,5
Hasil : .
4. Mengatur posisi pasien
untuk mengoptimalkan
pernapasan.
Hasil : Pasien posisi semi
fowler.
5. Memberikan terapi O2.
- Hasil : Terpasang
O2 10 liter/menit via
NRM.
Senin Intoleransi 1. Mengkaji kemampuan S:
27/11/2017 aktifitas tingkat pasien untuk
22.00 berpindah dari tempat O : Pasien tidak
tidur, berdiri dan ambulasi mampu beraktivitas
Hasil : pasien tidak secara mandiri dan
mampu beraktivitas secara ADL dibantu oleh
mandiri keluarga
2. Membantu pasien untuk A : Masalah belum
mengidentifikasi aktivitas teratasi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Nurul Azizah,S.Kep


Profesi Ners 21707053
Angkt.VII
yang mampu dilakukan P : lanjutkan
Hasil : tidak ada aktivitas intervensi 1,2,3,.4,
yang mampu dilakukan
secara mandiri
3. Membantu pasien untuk
mengubah posisi secara
berkala, bersandar, duduk,
berdiri, dan ambulasi
sesuai toleransi
Hasil : keluarga membantu
pasien mengubah posisi
secara berkala
4. Memantau tanda-tanda
vital sebelum dan setelah
aktivitas
Hasil : tidak ada perubahan
tanda-tanda vital sebelum
dan setelah aktivitas

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Nurul Azizah,S.Kep


Profesi Ners 21707053
Angkt.VII