No RM :

Nama :
ASSESMEN MEDIS RAWAT INAP
Umur :
PASIEN PENYAKIT DALAM Alamat :
Ruang :

DPJP: PPJP :
Diisi oleh Dokter
Tanggal:
A. ANAMNESA
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Dahulu

3. Riwayat Penyakit Sekarang

4. Riwayat Penyakit Keluarga

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign
2. Cranium

3. Leher

4. Thorax

5. Abdomen
 6. Genitalia

7. Extreminas
a. Ex. Atas

b. Ex. Bawah

C. DIAGNOSA PENUNJANG
1. Laboratorium :

2. Radiologi :

D. DIAGNOSIS

E. TERAPI

Nama dan Tanda Tangan DPJP

(__________________)