Sampang, 30 Nopember 2017

Yth. Direktur Politeknik Kesehatan Yogyakarta

Di : -

Yogyakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI MARDIKANINGSIH, Amd.Gz

Jenis Kelamin : Perempuan

Alumni : D3 Gizi Politehnik Kesehatan Yogyakarta

Tahun Pelulusan : 2004

Alamat : Jl. Suhadak Gg 4 / No. 86 ,RT 001/RW 005 ,Kel.Dalpenang,Kab. Sampang,

Madura .

Kode Pos : 69212

Dengan ini menyampaikan permohonan Surat Keterangan Verifikasi Ijazah untuk keperluan
administrasi kepegawaiann dan berikut saya lampirkan :

1. Scan Ijazah D3 Gizi ( halaman depan dan belakang)

2. Bukti transfer biaya administrasi sebesar Rp. 10.000,-
3. Scan KTP

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatinnya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Ttd

TRI MARDIKANINGSIH