Tn. M berusia 67 tahun bersuku melayu.

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan

pada tanggal 21 September 2015 didapatkan keluhan utama yang dirasakan oleh Tn. M
yaitu luka. Tidak ada keluhan demam, dan pusing. Memiliki riwayat Diabetes Melitus
(DM) 8 tahun dan riwayat luka 5 bulan. Tn. M mengatakan lukanya terjadi setelah
ia menjalani operasi. Tanda-tanda vital TD : 130/75 mmHg, GDS 248 mg/dL. Pada
daerah sekitar luka terdapat jaringan granulasi dan maserasi. Luas luka 2 x 2,5 cm. Tn.
M melakukan perawatan luka setiap 3 hari sekali menggunakan stomahesive, dressing
alginat, dan dibalut dengan hipafix. Tn. M terakhir melakukan perawatan luka pada
hari jumat. Tn.M yang dijadwalkan untuk melakukan perawatan luka pada hari minggu
namun klien datang pada hari senin.

Granulasi

Maserasi

epitelisasi
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
Kerusakan Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi luka: S:
integritas Setelah luka: lokasi, kedalaman Klien mengatakan
jaringan b/d dilakukannya lokasi, luka, jaringan lebih nyaman
faktor tindakan kedalaman nekrotik. setelah dilakukan
mekanik, keperawatan luka, Respon : perawatan luka
penurunan kerusakan jaringan Pada daerah sekitar Klien mengatakan
sirkulasi integritas nekrotik. luka terdapat tidak ada nyeri
darah ke jaringan 2. Observasi jaringan granulasi O:
perifer, berkurang. tanda dan maserasi. Luas luka tampak bersih
proses Kriteria infeksi luka 2,5 x 2,5 cm Terdapat jaringan
penyakit Hasil: lokal. granulasi dan
(DM) Perfusi 3. Monitor maserasi
jaringan kulit akan 2. Observasi tanda Luas luka 2,5 x 2,5
normal adanya infeksi lokal. cm
Tidak ada kemerahan. Respon: tidak ada TD : 130/75 mmHg,
tanda 4. Lakukan tanda demam, TD :
GDS 248 mg/dL
infeksi. teknik 130/75 mmHg
Ketebalan perawatan A : masalah teratasi
dan luka. 3. Monitor kulit akan sebagian
tekstur adanya kemerahan
jaringan Respon : adanya P:
normal kemerahan pada
Lakukan perawatan
area sekitar luka
luka setiap 3 hari
akibat plester dan
sekali
ketidakpatuhan
klien dalam jadwal Observasi keadaan
luka setiap
perawatan luka
perawatan luka yang
telah dijadwalkan
4. Lakukan teknik
perawatan luka. Observasi tekanan
Respon : darah dan Gula
Tn. M melakukan darah klien.
perawatan luka
setiap 3 hari sekali
menggunakan
stomahesive,
dressing alginat,
dan dibalut dengan
hipafix
 Tn. T berusia 41 tahun bersuku melayu. Berdasarkan pengkajian yang dilakukan
pada tanggal 22 September 2015 didapatkan keluhan utama yang dirasakan oleh Tn. M
yaitu adanya luka pada kaki kiri. Memiliki riwayat Diabetes Melitus (DM) 10 tahun
dan riwayat luka 10 hari. Tn. M mengatakan lukanya terjadi akibat terkena air
radiator mobil. GDS 512 mg/dL. Pada daerah sekitar luka terdapat jaringan slough dan
red ring. Luas luka 20 x 8 cm. Tn. M melakukan perawatan luka menggunakan,
intrasite gel, dressing melolin, dan dibalut dengan ultrafix dan perban gulung.

epitelisasi
Slough

Red Ring
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
Kerusakan Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi luka: S:
integritas Setelah luka: lokasi, kedalaman Klien mengeluh
jaringan b/d dilakukannya lokasi, luka, jaringan nyeri saat
faktor tindakan kedalaman nekrotik. perawatan luka.
mekanik, keperawatan luka, Respon : luka pada O:
penurunan kerusakan jaringan daerah kaki Luka tampak
sirkulasi integritas nekrotik. sebelah kiri. bersih
darah ke jaringan 2. Observasi Terdapat jaringan Luka pada daerah
perifer, berkurang. tanda slough dan red kaki sebelah kiri.
proses Kriteria infeksi ring. Luas luka 8,5 Terdapat jaringan
penyakit Hasil: lokal. x 20 cm slough dan red
(DM) Perfusi 3. Monitor ring.
jaringan kulit akan 2. Observasi tanda Luas luka 8,5 x 20
normal adanya infeksi lokal. cm
Tidak ada kemerahan. Respon: tidak ada GDS 512 mg/dL
tanda 4. Lakukan tanda demam A : masalah teratasi
infeksi. teknik sebagian
Ketebalan perawatan 3. Monitor kulit akan P:
luka. adanya kemerahan
dan Lakukan
tekstur Respon : perawatan luka
jaringan setiap 1 kali sehari.
normal 4. Lakukan teknik
Observasi keadaan
perawatan luka.
luka setiap
Respon :
perawatan luka
melakukan
Observasi adanya
perawatan luka
tanda infeksi.
menggunakan,
intrasite gel,
dressing melolin,
dan dibalut dengan
ultrafix dan perban
gulung.