PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMPANG NANGKA
Jln.Masjid Nurul Iman Kel.Simpang Nangka Kec. Selupu Rejang

Simpang Nangka, 25 Maret 2017

Nomor : / BOK/PKM-SN/III/2017 Kepada Yth

Sifat : Biasa Pemilik Rumah Makan
Lampiran : Satu Berkas GANTO MINANG
Hal : Pesanan Belanja Konsumsi Di
Lomba Balita Sehat Tempat

Berdasarkan Surat dari Ka UPT Puskesmas Simpang Nangka Nomor : /BOK/PKM-

SN/III/2017 Tentang Permintaan Belanja Konsumsi Lomba Balita Sehat UPT Puskesmas Simpang
Nangka, maka dengan ini mengharapkan Kepada Saudara untuk dapat memenuhi Pesanan Kami
berupa :

NO Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Nasi Kotak 50 Kotak

Demikian agar dapat dipenuhi dan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
 Simpang Nangka, 25 Maret 2017

Nomor : / BOK / PKM-SN / III / 2017 KepadaYth

Sifat : Biasa Pemilik Rumah Makan
Lampiran : Satu Berkas GANTO MINANG
Hal : Permintaan Belanja Konsumsi Di
Lomba Balita Sehat Tempat

Berdasarkan adanya kebutuhan konsumsi Lokakarya Mini Lintas Program UPT

Puskesmas Simpang Nangka, maka dengan ini kami mengharapkan kepada Saudara untuk
dapat memenuhi pasanan kami berupa :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Nasi Kotak 50 Kotak

Atas Perhatian dan Bantuan Bapak / Ibu Kami ucapkan Terima kasih.

Pengelola Keuangan BOK

UPT Puskesmas Simpang Nangka

Rika Wijayanti, SKM

Nip.197802162006042004
 RM GANTO MINANG
Jln. H.Juanda No 30 RT 005 Rw 002 Kelurahan Air Putih Lama
Curup Rejang Lebong

Curup, 25 Maret 2017

Perihal : Kesanggupan Memenuhi Pesanan Barang KepadaYth,

Kepala UPT Puskesmas Simpang Nangka
Kecamatan Selupu Rejang
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak Lanjuti Surat Pesanan Saudara Nomor : / BOK/PKM-SN/III/2017 Tanggal
24 Maret 2017, Perihal Permintaan Belanja Konsumsi Lokakarya Mini UPT Puskesmas
Simpang Nangka,dengan ini kami beritahukan bahwa Pihak kami menyanggupi Pesanan tersebut
dengan Jumlah sebagai berikut:

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah Ket

Satuan( Rp) (Rp)

1 Nasi kotak 50 Kotak 20.000,- 1.000.000,-

JUMLAH 1.000.000,-

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemilik Rumah Makan

GANTO MINANG

RICKA YUNITA
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Berdasarkan Surat pesanan belanja konsumsi Lokakarya Mini Lintas Program UPT Puskesmas
Simpang Nangka tanggal DuaPuluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Nomor :
/ BOK/PKM-SN/III/2017, hari ini Senin Tanggal Dua Pulu Tujuh Bulan Maret Tahun Dua Ribu
Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : RICKA YUNITA
Jabatan : Pemilik Rumah Makan GANTO MINANG
Alamat : Jl.H. Juanda No 30 Kelurahan Air Putih Lama Curup - RL
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Febri Anggriani
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Simpang Nangka
Alamat : UPT Puskesmas Simpang Nangka Kec. Selupu Rejang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

1. Bahwa pihak kesatu ( I ) menyerahkan Barang kepada pihak kedua ( II ) dengan Faktur
terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

2. Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima Barang- Barang Pesanan Dalam

Keadaan Baik dan cukup dari pihak kesatu ( I ) seperti pada faktur terlampir.

3. Bahwa Barang-barang tersebut digunakan untuk keperluan Kegiatan Konsumsi

Lokakarya Mini Lintas Program UPT Puskesmas Simpang Nangka Kab. Rejang
Lebong.

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Simpang Nangka

Pada Tanggal : 27 Maret 2017

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

FEBRI ANGGRIANI, SKM RICKA YUNITA

Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang
Nomor : / BOK/PKM-SN/III/2017
Tanggal : 27 Maret 2017

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah Ket

Satuan( Rp) (Rp)

1 Nasi Kotak 50 Kotak 20.000,- 1.000.000,-

JUMLAH 1.000.000,-

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

FEBRI ANGGRIANI, SKM RICKA YUNITA

Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
 PEMERINTAHAN KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG NANGKA
Jln.Masjid Nurul Iman Kel.Simpang nangka Kec.Selupu Rejang

Simpang Nangka, 24 Januari 2017

Nomor : / BOK/PKM-SN/I/2017 KepadaYth

Sifat : Biasa Pemilik TOKO PERCETAKAN
Lampiran : Satu Berkas CHAI COM
Hal : Pesanan Belanja ATK Di
Puskesmas Simpang Nangka Tempat

Berdasarkan Surat dari Ka. Puskesmas Simpang Nangka Nomor : /BOK/PKM-SN/I/2017 Tentang
Permintaan Belanja ATK Puskesmas Simpang Nangka maka dengan ini mengharapkan Kepada Saudara
untuk dapat memenuhi Pesanan Kami berupa :
No Nama Barang Banyaknya Keterangan
1. Kertas HVS Folio F4 40 Rim
2. Kertas HVS Folio A4 15 Rim
3. Tinta Printer Blue print 10 Btl
4. Pena Standar 3 lusin
5. Klip kertas 5 kotak
6. Blinder Klip Besar 5 kotak
7. Binder Klip kecil 4 kotak
8. Necis kecil 4 buah
9. Isi necis kecil 4 dus
10. Tipe-ex 9 Bh
11. Map ordener 40 buah
12. Map Plastik lobang 3 lusin
13. Flashdisk 4 GB 1 buah
14. Pelobang kertas besar 1buah
15. Bantal stempel kecil 3 buah
16. Tinta stempel 2 buah
17. Amplop besar pakai lem 5 kotak
18. Mistar besi 10 buah
19. Amplop kecil pakai lem 5 buah
20. Map besar ber lobang 2 lusin
21. Penghapus pinsil 1 buah

Demikian agar dapat dipenuhi dan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Ka. Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
 Simpang Nangka, 23 Januari 2017

Nomor : / BOK/PKM-SN/I/2017 KepadaYth

Sifat : Biasa Ka. Puskesmas Simpang Nangka
Lampiran : Satu Berkas Di
Hal : Permintaan Belanja ATK Tempat
Puskesmas Simpang Nangka

Berdasarkan adanya kebutuhan ATK Puskesmas Simpang Nangka, maka dengan ini
kami mengharapkan kepada Saudara untuk dapat memenuhi pasanan kami berupa :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1. Kertas HVS Folio F4 40 Rim
2. Kertas HVS Folio A4 15 Rim
3. Tinta Printer Blue print 10 Btl
4. Pena Standar 3 lusin
5. Klip kertas 5 kotak
6. Blinder Klip Besar 5 kotak
7. Binder Klip kecil 4 kotak
8. Necis kecil 4 buah
9. Isi necis kecil 4 dus
10. Tipe-ex 9 Bh
11. Map ordener 40 buah
12. Map Plastik lobang 3 lusin
13. Flashdisk 4 GB 1 buah
14. Pelobang kertas besar 1buah
15. Bantal stempel kecil 3 buah
16. Tinta stempel 2 buah
17. Amplop besar pakai lem 5 kotak
18. Mistar besi 10 buah
19. Amplop kecil pakai lem 5 buah
20. Map besar ber lobang 2 lusin
21. Penghapus pinsil 1 buah

Atas Perhatian dan Bantuan Bapak/ Ibu Kami ucapkanTerima kasih.

Pengelola Keuangan BOK

Puskesmas Simpang Nangka

Rika Wijayanti, SKM

Nip.197802162006042004
 TOKO PERCETAKAN DAN FOTOCOPY CHAI COM
JL. AIR RAMBAI CURUP

Curup, 25 Januari 2017

Perihal : Kesanggupan Memenuhi Pesanan Barang KepadaYth,

Ka.Puskesmas Simpang Nangka
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak Lanjuti Surat Pesanan Saudara Nomor: / BOK/PKM-SN/I/2017 Tanggal 24 Januari
2017, Perihal Permintaan Belanja ATK Puskesmas Simpang Nangka, dengan ini kami
beritahukan bahwa Pihak kami menyanggupi Pesanan tersebut dengan Jumlah sebagai berikut:

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah (Rp) Keterangan

Satuan (Rp)
1. Kertas HVS Folio F4 40 Rim 44.000 1. 760.000
2. Kertas HVS Folio A4 15 Rim 41.800 627.000
3. Tinta Printer Blue print 10 Btl 55.000 550.000
4. Pena Standar 3 lusin 19.800 59.400
5. Klip kertas 5 kotak 27.500 137.500
6. Blinder Klip Besar 5 kotak 55.000 275.000
7. Binder Klip kecil 4 kotak 13.200 52.800
8. Necis kecil 4 buah 27.500 110.000
9. Isi necis kecil 4 dus 33.000 132.000
10. Tipe-ex 9 Bh 8.250 74.250
11. Map ordener 40 buah 22.000 880.000
12. Map Plastik lobang 3 lusin 66.000 198.000
13. Flashdisk 4 GB 1 buah 110.000 110.000
14. Pelobang kertas besar 1buah 93.500 93.500
15. Bantal stempel kecil 3 buah 16.500 49.500
16. Tinta stempel 2 buah 11.000 22.000
17. Amplop besar pakai lem 5 kotak 22.000 110.000
18. Mistar besi 10 buah 8.250 82.500
19. Amplop kecil pakai lem 5 buah 16.500 82.500
20. Map besar ber lobang 2 lusin 55.000 110.000
21. Penghapus pinsil 1 buah 7.450 7.450

JUMLAH 5.523.400,-

Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Ttd
Pemilik Toko

Dedi Saputra
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Berdasarkan Surat pesanan belanja ATK Puskesmas Simpang Nangka tanggal Dua Puluh
Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas Nomor : / BOK/PKM-SN/I/2017, hari ini
Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Dedi Saputra
Jabatan : Pemilik TOKO PERCETAKAN FOTO COPY CHAI COM
Alamat : Jl.Air Rambai Curup

Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Febri Anggriani
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Simpang Nangka
Alamat : Jl.Masjid Nurul Iman Sp.Nangka

Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

1. Bahwapihakkesatu ( I ) menyerahkanBarang kepadapihakkedua ( II ) dengan Faktur

terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

2. Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima Barang- Barang Pesanan Dalam Keadaan
Baik dan cukup dari pihak kesatu ( I ) seperti pada faktur terlampir

3. Bahwa Barang-barang tersebut digunakan untuk keperluan ATK Puskesmas Simpang

Nangka Kab. Rejang Lebong.

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Simpang Nangka

Pada Tanggal : 27-1- 2017

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

Febri Anggriani, SKM

Dedi Saputra

Menyetujui
Ka. Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang
Nomor : / BOK/PKM-SN/I/2017
Tanggal : 27 januari 2017

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah (Rp) Keterangan

Satuan (Rp)
1. Kertas HVS Folio F4 40 Rim 44.000 1. 760.000
2. Kertas HVS Folio A4 15 Rim 41.800 627.000
3. Tinta Printer Blue print 10 Btl 55.000 550.000
4. Pena Standar 3 lusin 19.800 59.400
5. Klip kertas 5 kotak 27.500 137.500
6. Blinder Klip Besar 5 kotak 55.000 275.000
7. Binder Klip kecil 4 kotak 13.200 52.800
8. Necis kecil 4 buah 27.500 110.000
9. Isi necis kecil 4 dus 33.000 132.000
10. Tipe-ex 9 Bh 8.250 74.250
11. Map ordener 40 buah 22.000 880.000
12. Map Plastik lobang 3 lusin 66.000 198.000
13. Flashdisk 4 GB 1 buah 110.000 110.000
14. Pelobang kertas besar 1buah 93.500 93.500
15. Bantal stempel kecil 3 buah 16.500 49.500
16. Tinta stempel 2 buah 11.000 22.000
17. Amplop besar pakai lem 5 kotak 22.000 110.000
18. Mistar besi 10 buah 8.250 82.500
19. Amplop kecil pakai lem 5 buah 16.500 82.500
20. Map besar ber lobang 2 lusin 55.000 110.000
21. Penghapus pinsil 1 buah 7.450 7.450

JUMLAH 5.523.400,-

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

Febri Anggriani, SKM Dedi Saputra

Menyetujui
Ka.Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
 PEMERINTAHAN KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG NANGKA
Jln.Masjid Nurul Iman Kel.Simpang nangka Kec.Selupu Rejang

Simpang Nangka, 24 Maret 2017

Nomor : / BOK/PKM-SN/III/2017 KepadaYth

Sifat : Biasa Pemilik TOKO TRIO SANJAYA
Lampiran : Satu Berkas Di
Hal : Pesanan Belanja Cinderamata Bingkisan Tempat
Peserta Lomba Balita Sehat
Puskesmas Simpang Nangka

Berdasarkan Surat dari Ka. Puskesmas Simpang Nangka Nomor : /BOK/PKM-SN/III/2017 Tentang
Permintaan Belanja Cinderamata Bingkisan Peserta Lomba Balita Sehat Puskesmas Simpang Nangka
maka dengan ini mengharapkan Kepada Saudara untuk dapat memenuhi Pesanan Kami berupa :
No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1. Paket Bingkisan peserta Lomba 40 Paket

Demikian agar dapat dipenuhi dan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Ka. Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
 Simpang Nangka, 24 Maret 2017

Nomor : / BOK/PKM-SN/I/2017 KepadaYth

Sifat : Biasa Ka. Puskesmas Simpang Nangka
Lampiran : Satu Berkas Di
Hal : Permintaan Belanja Cinderamata Tempat
Bingkisan Pesera Lomba Balita Sehat
Puskesmas Simpang Nangka

Berdasarkan adanya kebutuhan Belanja Cinderamata Bingkisan Peserta Lomba Balita

Sehat Puskesmas Simpang Nangka, maka dengan ini kami mengharapkan kepada Saudara
untuk dapat memenuhi pasanan kami berupa :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Paket Bingkisan Peserta Lomba 40 Paket

Atas Perhatian dan Bantuan Bapak/ Ibu Kami ucapkanTerima kasih.

Pengelola Keuangan BOK

Puskesmas Simpang Nangka

Rika Wijayanti, SKM

Nip.197802162006042004
 TOKO MERDEKA

Curup, 25 Maret 2017

KepadaYth,
Perihal : Kesanggupan Memenuhi Pesanan Barang Ka.Puskesmas Simpang Nangka
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak Lanjuti Surat Pesanan Saudara Nomor: / BOK/PKM-SN/III/2017 Tanggal 24 Maret

2017, Perihal Permintaan Belanja Cinderamata Bingkisan Peserta Lomba Balita Sehat
Puskesmas Simpang Nangka, dengan ini kami beritahukan bahwa Pihak kami menyanggupi
Pesanan tersebut dengan Jumlah sebagai berikut:

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah (Rp) Keterangan

Satuan (Rp)

1 Paket Bingkisan Peserta 40 Paket 20.000 800.000

Lomba

JUMLAH 800.000,-

Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Ttd
Pemilik Toko
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Berdasarkan Surat pesanan belanja Cinderamata Bingkisan Peserta Lomba Balita Sehat
Puskesmas Simpang Nangka tanggal Dua Puluh Empat bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Nomor : / BOK/PKM-SN/III/2017, hari ini Senin tanggal Dua Puluh tujuh Bulan Maret tahun
Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : YOYOK
Jabatan : Pemilik TOKO TRIO SANJAYA
Alamat : Curup

Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Febri Anggriani
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Simpang Nangka
Alamat : Jl.Masjid Nurul Iman Sp.Nangka

Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

1. Bahwapihakkesatu ( I ) menyerahkanBarang kepadapihakkedua ( II ) dengan Faktur

terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

2. Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima Barang- Barang Pesanan Dalam Keadaan
Baik dan cukup dari pihak kesatu ( I ) seperti pada faktur terlampir

3. Bahwa Barang-barang tersebut digunakan untuk keperluan Belanja Cetak Banner IVA
Puskesmas Simpang Nangka Kab. Rejang Lebong.

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Simpang Nangka

Pada Tanggal : 27-3- 2017

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

Febri Anggriani, SKM YOYOK

Menyetujui
Ka. Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang
Nomor : / BOK/PKM-SN/III/2017
Tanggal : 27 Maret 2017

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah (Rp) Keterangan

Satuan (Rp)

1 Piala 1 paket 400.000 400.000

2 Piagam 40 buah 5.000 200.000

JUMLAH 600.000,-

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

Febri Anggriani, SKM YOYOK

Menyetujui
Ka.Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMPANG NANGKA
Jln.Masjid Nurul Iman Kel.Simpang Nangka Kec. Selupu Rejang

Simpang Nangka, 20 Januari 2017

Nomor : / BOK/PKM-SN/I/2017 Kepada Yth

Sifat : Biasa Pemilik
Lampiran : Satu Berkas KUE ONE
Hal : Pesanan Belanja Konsumsi Di
Kegiatan Kelas Ibu Tempat

Berdasarkan Surat dari Ka UPT Puskesmas Simpang Nangka Nomor : /BOK/PKM-

SN/I/2017 Tentang Permintaan Belanja Konsumsi Kegiatan Kelas Ibu UPT Puskesmas Simpang
Nangka, maka dengan ini mengharapkan Kepada Saudara untuk dapat memenuhi Pesanan Kami
berupa :

NO Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Snack 60 Kotak

Demikian agar dapat dipenuhi dan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
 Simpang Nangka, 20 Januari 2017

Nomor : / BOK / PKM-SN / I / 2017 KepadaYth

Sifat : Biasa Pemilik
Lampiran : Satu Berkas KUE ONE
Hal : Permintaan Belanja Konsumsi Di
Kegiatan Kelas Ibu Tempat

Berdasarkan adanya kebutuhan konsumsi Kegiatan Kelas Ibu UPT Puskesmas

Simpang Nangka, maka dengan ini kami mengharapkan kepada Saudara untuk dapat
memenuhi pasanan kami berupa :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Snack 60 Kotak

Atas Perhatian dan Bantuan Bapak / Ibu Kami ucapkan Terima kasih.

Pengelola Keuangan BOK

UPT Puskesmas Simpang Nangka

Rika Wijayanti, SKM

Nip.197802162006042004
 RM GANTO MINANG
Jln. H.Juanda No 30 RT 005 Rw 002 Kelurahan Air Putih Lama
Curup Rejang Lebong

Curup, 2 Maret 2017

Perihal : Kesanggupan Memenuhi Pesanan Barang KepadaYth,

Kepala UPT Puskesmas Simpang Nangka
Kecamatan Selupu Rejang
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak Lanjuti Surat Pesanan Saudara Nomor : / BOK/PKM-SN/III/2017 Tanggal
1 Maret 2017, Perihal Permintaan Belanja Konsumsi Lokakarya Mini Lintas Program
UPT Puskesmas Simpang Nangka,dengan ini kami beritahukan bahwa Pihak kami menyanggupi
Pesanan tersebut dengan Jumlah sebagai berikut:

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah Ket

Satuan( Rp) (Rp)

1 Nasi kotak 33 Kotak 20.000,- 660.000,-

JUMLAH 660.000,-

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemilik Rumah Makan

GANTO MINANG

RICKA YUNITA
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Berdasarkan Surat pesanan belanja konsumsi Lokakarya Mini Lintas Program UPT Puskesmas
Simpang Nangka tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Nomor : /
BOK/PKM-SN/II/2017, hari ini Jumat Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : RICKA YUNITA
Jabatan : Pemilik Rumah Makan GANTO MINANG
Alamat : Jl.H. Juanda No 30 Kelurahan Air Putih Lama Curup - RL
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Febri Anggriani
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Simpang Nangka
Alamat : UPT Puskesmas Simpang Nangka Kec. Selupu Rejang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

4. Bahwa pihak kesatu ( I ) menyerahkan Barang kepada pihak kedua ( II ) dengan Faktur
terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

5. Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima Barang- Barang Pesanan Dalam Keadaan
Baik dan cukup dari pihak kesatu ( I ) seperti pada faktur terlampir.

6. Bahwa Barang-barang tersebut digunakan untuk keperluan Kegiatan Konsumsi

Lokakarya Mini Lintas Program UPT Puskesmas Simpang Nangka Kab. Rejang Lebong.

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Simpang Nangka

Pada Tanggal : 3 Maret 2017

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

FEBRI ANGGRIANI, SKM RICKA YUNITA

Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006

Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang

Nomor : / BOK/PKM-SN/III/2017
Tanggal : 3 Maret 2017

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah Ket

Satuan( Rp) (Rp)

1 Nasi Kotak 33 Kotak 20.000,- 660.000,-

JUMLAH 660.000,-

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

FEBRI ANGGRIANI, SKM RICKA YUNITA

Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Simpang Nangka

Eryati, SST
Nip.196805161989032006
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln.Lintas Curup - Lubuk Linggau Kec.Selupu Rejang Kode Pos 39153

Sambirejo, 21 Maret 2017

Nomor : / BOK/PKM-SB/III/2017 Kepada Yth

Sifat : Biasa Pemilik Rumah Makan
Lampiran : Satu Berkas GANTO MINANG
Hal : Pesanan Belanja Konsumsi Lokmin Di
UPT Puskesmas Sambirejo Tempat

Berdasarkan Surat dari Ka UPT Puskesmas Sambirejo Nomor : /BOK/PKM-SB/III/2017

Tentang Permintaan Belanja Konsumsi Lokmin UPT Puskesmas Sambirejo,maka dengan ini
mengharapkan Kepada Saudara untuk dapat memenuhi Pesanan Kami berupa :

NO Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Nasi Kotak 35 Kotak

Demikian agar dapat dipenuhi dan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sambirejo

KUSNARI, SKM
Nip.197205221994031004
 Sambirejo, 21 Maret 2017

Nomor : / BOK / PKM-SB / III / 2017 KepadaYth

Sifat : Biasa Pemilik Rumah Makan
Lampiran : Satu Berkas GANTO MINANG
Hal : Permintaan Belanja Konsumsi Lokmin Di
UPT Puskesmas Sambirejo Tempat

Berdasarkan adanya kebutuhan konsumsi Lokmin UPT Puskesmas Sambirejo, maka

dengan ini kami mengharapkan kepada Saudara untuk dapat memenuhi pasanan kami
berupa :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Nasi Kotak 35 Kotak

Atas Perhatian dan Bantuan Bapak / Ibu Kami ucapkan Terima kasih.

Pengelola Keuangan BOK

UPT Puskesmas Sambirejo

WIWIK KRISTIYANTI, S.Kep

Nip.198109052006042026
 RM GANTO MINANG
Jln. H.Juanda No 30 RT 005 Rw 002 Kelurahan Air Putih Lama
Curup Rejang Lebong

Curup, 22 Maret 2017

Perihal : Kesanggupan Memenuhi Pesanan Barang KepadaYth,

Kepala UPT Puskesmas Sambirejo
Kecamatan Selupu Rejang
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Meninddak Lanjuti Surat Pesanan Saudara Nomor : / BOK/PKM-SB/III/2017 Tanggal
21 Maret 2017, Perihal Permintaan Belanja Puskesmas Sambirejo,dengan ini kami beritahukan
bahwa Pihak kami menyanggupi Pesanan tersebut dengan Jumlah sebagai berikut:

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah Ket

Satuan( Rp) (Rp)

1 Nasi Kotak 33 Kotak 25.000,- 875.000,-

JUMLAH 875.000,-

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemilik Rumah Makan

GANTO MINANG

RICKA YUNITA
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Berdasarkan Surat pesanan belanja konsumsi Lokmin UPT Puskesmas Sambirejo tanggal
Dua Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Nomor : / BOK/PKM-SB/III/2017,
hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : RICKA YUNITA
Jabatan : Pemilik Rumah Makan GANTO MINANG
Alamat : Jl.H. Juanda No 30 Kelurahan Air Putih Lama Curup - RL
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : EVI ROPITA
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Sambirejo
Alamat : UPT Puskesmas Sambirejo Kecamatan Selupu Rejang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

1. Bahwa pihak kesatu ( I ) menyerahkan Barang kepada pihak kedua ( II ) dengan Faktur
terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

2. Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima Barang- Barang Pesanan Dalam

Keadaan Baik dan cukup dari pihak kesatu ( I ) seperti pada faktur terlampir.

3. Bahwa Barang-barang tersebut digunakan untuk keperluan Kegiatan Konsumsi

Lokmin UPT Puskesmas Sambirejo Kab. Rejang Lebong.

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sambirejo
Pada Tanggal : 23 Maret 2017

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

EVI ROPITA, Amd.RMIK RICKA YUNITA

Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambirejo

KUSNARI, SKM
Nip.197205221994031004
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang
Nomor : / BOK/PKM-SB/III/2017
Tanggal : 23 Maret 2017

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah Ket

Satuan( Rp) (Rp)

1 Nasi Kotak 35 Kotak 25.000,- 875.000,-

JUMLAH 875.000,-

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

EVI ROPITA Amd.RMIK RICKA YUNITA

Menyetujui
PLH Kepala UPT Puskesmas Sambirejo

KUSNARI, SKM
Nip.197205221994031004
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln.Lintas Curup - Lubuk Linggau Kec. Selupu Rejang Kode Pos 39153

Sambirejo, 17 Januari 2017

Nomor : / BOK/PKM-SB/I/2017 Kepada Yth

Sifat : Biasa Pemilik Rumah Makan
Lampiran : Satu Berkas GANTO MINANG
Hal : Pesanan Belanja Konsumsi Penyusunan Di
POA BOK UPT Puskesmas Sambirejo Tempat

Berdasarkan Surat dari Ka UPT Puskesmas Sambirejo Nomor : /BOK/PKM-SB/I/2017

Tentang Permintaan Belanja Konsumsi Penyusunan POA BOK UPT Puskesmas Sambirejo, maka
dengan ini mengharapkan Kepada Saudara untuk dapat memenuhi Pesanan Kami berupa :

NO Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Nasi Kotak 30 Kotak

Demikian agar dapat dipenuhi dan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

PLH Kepala UPT Puskesmas Sambirejo

ZULVA UMAMI, SKM

Nip.198110112000122002
 Sambirejo, 17 Januari 2017

Nomor : / BOK / PKM-SB / I / 2017 KepadaYth

Sifat : Biasa Pemilik Rumah Makan
Lampiran : Satu Berkas GANTO MINANG
Hal : Permintaan Belanja Konsumsi Penyusunan Di
POA BOK UPT Puskesmas Sambirejo Tempat

Berdasarkan adanya kebutuhan konsumsi Penyusunan POA BOK UPT Puskesmas

Sambirejo, maka dengan ini kami mengharapkan kepada Saudara untuk dapat memenuhi
pasanan kami berupa :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Nasi Kotak 30 Kotak

Atas Perhatian dan Bantuan Bapak / Ibu Kami ucapkan Terima kasih.

Pengelola Keuangan BOK

UPT Puskesmas Sambirejo

WIWIK KRISTIYANTI, S.Kep

Nip.198109052006042026
 RM GANTO MINANG
Jln. H.Juanda No 30 RT 005 Rw 002 Kelurahan Air Putih Lama
Curup Rejang Lebong

Curup, 18 Januari 2017

Perihal : Kesanggupan Memenuhi Pesanan Barang KepadaYth,

Kepala UPT Puskesmas Sambirejo
Kecamatan Selupu Rejang
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak Lanjuti Surat Pesanan Saudara Nomor : / BOK/PKM-SB/I/2017 Tanggal
17 Januari 2017, Perihal Permintaan Belanja Konsumsi Penyusunan POA BOK
UPT Puskesmas Sambirejo, dengan ini kami beritahukan bahwa Pihak kami menyanggupi
Pesanan tersebut dengan Jumlah sebagai berikut:

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah Ket

Satuan( Rp) (Rp)

1 Nasi Kotak 30 Kotak 25.000,- 750.000,-

JUMLAH 750.000,-

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemilik Rumah Makan

GANTO MINANG

RICKA YUNITA
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Berdasarkan Surat pesanan belanja konsumsi Penyusunan POA BOK UPT Puskesmas
Sambirejo Tanggal Empat Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Nomor : / BOK/PKM-SB/I/2017, hari ini Selasa Tanggal Tujuh Belas Bulan Januari
Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : RICKA YUNITA
Jabatan : Pemilik Rumah Makan GANTO MINANG
Alamat : Jl.H. Juanda No 30 Kelurahan Air Putih Lama Curup - RL
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : EVI ROPITA
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Sambirejo
Alamat : UPT Puskesmas Sambirejo Kecamatan Selupu Rejang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

1. Bahwa pihak kesatu ( I ) menyerahkan Barang kepada pihak kedua ( II ) dengan Faktur
terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

2. Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima Barang- Barang Pesanan Dalam Keadaan
Baik dan cukup dari pihak kesatu ( I ) seperti pada faktur terlampir.

3. Bahwa Barang-barang tersebut digunakan untuk keperluan Konsumsi Kegiatan

Penyusunan POA BOK UPT Puskesmas Sambirejo Kab. Rejang Lebong.

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sambirejo
Pada Tanggal : 17 Januari 2017

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

EVI ROPITA, Amd.RMIK RICKA YUNITA

Menyetujui
PLH Kepala UPT Puskesmas Sambirejo

ZULVA UMAMI, SKM

Nip.198110112000122002
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang
Nomor : / BOK/PKM-SB/I/2017
Tanggal : 19 Januari 2017

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah Ket

Satuan( Rp) (Rp)

1 Nasi Kotak 30 Kotak 25.000,- 750.000,-

JUMLAH 750.000,-

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

EVI ROPITA Amd.RMIK RICKA YUNITA

Menyetujui
PLH Kepala UPT Puskesmas Sambirejo

ZULVA UMAMI, SKM

Nip.198110112000122002
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln.Lintas Curup - Lubuk Linggau Kec.Selupu Rejang Kode Pos 39153

Sambirejo, 16 Februari 2017

Nomor : / BOK/PKM-SB/II/2017 Kepada Yth

Sifat : Biasa Pemilik Rumah Makan
Lampiran : Satu Berkas GANTO MINANG
Hal : Pesanan Belanja Konsumsi Kegiatan Di
Latihan Senam Di Kelompok Lansia Tempat
UPT Puskesmas Sambirejo

Berdasarkan Surat dari Kepala UPT Puskesmas Sambirejo Nomor : /BOK/

PKM-SB/II/2017 Tentang Permintaan Belanja Konsumsi Kegiatan Senam Di Kelompok Lansia
UPT Puskesmas Sambirejo,maka dengan ini mengharapkan Kepada Saudara untuk dapat memenuhi
Pesanan Kami berupa :

NO Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Nasi Kotak 21 Kotak

Demikian agar dapat dipenuhi dan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

PLH Kepala UPT Puskesmas Sambirejo

ZULVA UMAMI, SKM

Nip.198110112000122002
 Sambirejo, 16 Februari 2017

Nomor : / BOK / PKM-SB / II / 2017 KepadaYth

Sifat : Biasa Pemilik Rumah Makan
Lampiran : Satu Berkas GANTO MINANG
Hal : Permintaan Belanja Konsumsi Kegiatan Di
Latihan Senam Di Kelompok Lansia Tempat
UPT Puskesmas Sambirejo

Berdasarkan adanya kebutuhan Konsumsi Kegiatan Senam Di Kelompok Lansia UPT

Puskesmas Sambirejo, maka dengan ini kami mengharapkan kepada Saudara untuk dapat
memenuhi pasanan kami berupa :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Nasi Kotak 21 Kotak

Atas Perhatian dan Bantuan Bapak / Ibu Kami ucapkan Terima kasih.

Pengelola Keuangan BOK

UPT Puskesmas Sambirejo

WIWIK KRISTIYANTI, S.Kep

Nip.198109052006042026
 RM GANTO MINANG
Jln. H.Juanda No 30 RT 005 Rw 002 Kelurahan Air Putih Lama
Curup Rejang Lebong

Curup, 17 Februari 2017

Perihal : Kesanggupan Memenuhi Pesanan Barang KepadaYth,

Kepala UPT Puskesmas Sambirejo
Kecamatan Selupu Rejang
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Meninddak Lanjuti Surat Pesanan Saudara Nomor : / BOK/PKM-SB/II/2017 Tanggal
16 Februari 2017, Perihal Permintaan Belanja Konsumsi Kegiatan Senam Di Kelompok Lansia
UPT Puskesmas Sambirejo,dengan ini kami beritahukan bahwa Pihak kami menyanggupi
Pesanan tersebut dengan Jumlah sebagai berikut:

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah Ket

Satuan( Rp) (Rp)

1 Nasi Kotak 21 Kotak 25.000,- 525.000,-

JUMLAH 525.000,-

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemilik Rumah Makan

GANTO MINANG

RICKA YUNITA
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Berdasarkan Surat pesanan belanja Konsumsi Kegiatan Senam Di Kelompok Lansia

UPT Puskesmas Sambirejo tanggal Enam Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Nomor : / BOK/PKM-SB/II/2017, hari ini Sabtu Tanggal Delapan Belas Bulan Februari
Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : RICKA YUNITA
Jabatan : Pemilik Rumah Makan GANTO MINANG
Alamat : Jl.H. Juanda No 30 Kelurahan Air Putih Lama Curup - RL
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : EVI ROPITA
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Sambirejo
Alamat : UPT Puskesmas Sambirejo Kecamatan Selupu Rejang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

1. Bahwa pihak kesatu ( I ) menyerahkan Barang kepada pihak kedua ( II ) dengan Faktur
terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

2. Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima Barang- Barang Pesanan Dalam

Keadaan Baik dan cukup dari pihak kesatu ( I ) seperti pada faktur terlampir.

3. Bahwa Barang-barang tersebut digunakan untuk keperluan Konsumsi Kegiatan Senam

Di Kelompok Lansia UPT Puskesmas Sambirejo Kab. Rejang Lebong.

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sambirejo
Pada Tanggal : 18 Februari 2017

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

EVI ROPITA, Amd.RMIK RICKA YUNITA

Menyetujui
PLH Kepala UPT Puskesmas Sambirejo

ZULVA UMAMI, SKM

Nip.198110112000122002
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang
Nomor : / BOK/PKM-SB/II/2017
Tanggal : 18 Februari 2017

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah Ket

Satuan( Rp) (Rp)

1 Nasi Kotak 21 Kotak 25.000,- 525.000,-

JUMLAH 525.000,-

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Pemegang Barang Yang Menyerahkan

EVI ROPITA Amd.RMIK RICKA YUNITA

Menyetujui
PLH Kepala UPT Puskesmas Sambirejo

ZULVA UMAMI, SKM

Nip.198110112000122002