KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

MINAT MASYARAKAT UNTUK MENJADI PESERTA
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) MANDIRI
DI KOTA MOJOKERTO

No Responden : ................... (diisi Peneliti)

A. Identitas Responden
1. Usia :

2. Jenis kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Pekerjaan
a. Ibu rumah tangga
b. Wiraswasta
c. Swasta
d. Tidak bekerja (ibu rumah tangga)
4. Pendidikan Ibu
a. SD/sederajat
b. SMP/sederajat
c. SMA/sederajat
e. Akademi/Perguruan Tinggi
5. Penghasilan per bulan
a. < Rp 500.000
b. Rp 500.000 Rp 1.250.000
c. > Rp 1.250.000
B. Data Khusus
1. Minat Masyarakat dalam mengikuti JKN
Petunjuk :
Beri cawang ( ) pada kolom Ya jika pernyataan dibawah ini sesuai
dengan apa yang anda lakukan pada kolom Tidak jika pernyataan dibawah
ini tidak sesuai dengan apa yang anda lakukan.

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda tertarik untuk
menggunakan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)?
2. Apakah anda mempunyai keinginan
untuk memperhatikan kesehatan anda
dengan menjadi peserta JKN?
3. Apakah anda tertarik dengan fasilitas yang
disediakan ketika menggunakan JKN?
4. Apakah anda tertarik untuk mengetahui manfaat
dan kegunaan JKN?
5. Apakah anda merasa senang adanya
program JKN?
6. Apakah anda mempunyai keinginan agar JKN
bersifat wajib diberikan kepada seluruh
masyarakat?
7. Apakah anda mempunyai keinginan agar JKN
dapat memberikan fasilitas yang lebih
baik untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat Indonesia?
8. Apakah menurut anda setiap tempat
pelayanan kesehatan melayani JKN
sehingga masyarakat lebih tertarik untuk
mengikuti program JKN?
2. Pengetahuan Tentang Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Petunjuk :
Beri cawang ( ) pada kolom Benar jika pernyataan dibawah ini sesuai
(benar) dan pada kolom Salah jika pernyataan dibawah ini tidak sesuai
salah).

No Pertanyaan Benar Salah

1. JKN merupakan kepanjangan dari Jaminan
Kesehatan Nasional
2. Jamkesmas adalah program bantuan sosial untuk
pelayanan kesehatan bagi
masyarakat miskin dan tidak mampu.
3. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan
bagian dari Sistem Jaminan Nasional (SJSN)
dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhab dasar
kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan
kepada setiap org yang telah membayar iuran
atau iurannya dibayar oleh pemerintah
4. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bertujuan
untuk meningkatkan kesehatan masyarakat
5. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan
tidak mampu yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan
Rumah Sakit.
6. JKN menjamin pelayanan kesehatan sebanyak
lima anggota keluarga, termasuk pembayar iuran.
7. Pendaftaran JKN dapat langsung melalui BPJS
8. Pekerja yang memiliki pemasukan tetap, iuran
JKN 2014 adalah sebesar 5 persen dari
pendapatan yang tidak kena pajak.
9. Penggunaan JKN hampir tidak ada batasan
asalkan sesuai dengan indikasi medis, kecuali
kalau tidak memenuhi prosedur

3. Status Kesehatan
Apakah anda mengalami sakit dalam 1 bulan terakhir ini?
a. Ya
b. Tidak
Sakit apa yang anda derita
Jawab : ................................................................................