Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR

KB

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

DI ......

TANGGGAL ..

NO. REGISTER :

TANGGAL/JAM MASUK RS :

RAWAT DI RUANG :

A. IDENTITAS

Nama Ibu : NamaSuami :

Umur : Umur :

Kebangsaan : Kebangsaan :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat kantor : Alamat kantor :


Alamat Rumah : Alamat rumah : .

B. DATA SUBJEKTIF

1. Kunjungan saat ini :

Kunjungan pertama

Kunjungan ulang

Keluhan

2. Riwayat Perkawinan

Kawin . kali, kawin pertama umur ... tahun, dengan suami sekarang

tahun

3. Riwayat Mensturasi

Menarce umur .. tahun, siklus ... hari, teratur / tidak. Lamanya

hari, sifat darah : encer / beku, Bau ..., Dismenorhoe :

Ya / tidak, Banyaknya . Cc

Hari pertama haid terakhir tanggal : lamanya :

hari, banyaknya :, Haid sebelum tanggal


Lamanya : Hari.

4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

P Ab Ah

Riwayat anak.

Jumlah anak :

Umur anak yang terkecil :

5. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

No Jenis kontrasepsi Mulai memakai Berhenti/ganti cairan

tanggal Oleh tempat keluhan tanggal oleh tempat keluhan

6. Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah/ sedang di derita


b. Penyakit yang pernah/ sedang di derita keluarga

c. Riwayat penyakit ginekologi

7. Riwayat KB

a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai


c. Dukungan suami/ keluarga

DATA OBYEKTIF

C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum : .. kesadaran :

..

2. Tanda Vital

Tekanan darah : ..

Denyut Nadi : ..

Suhu tubuh : . Pernafasan :

..

3. Tinggi Badan : ..kg,

Berat Badan : cm

LILA : .. cm
4. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan leher

Edema wajah : ....

Cloasma gravidarum : +/-

Mata :

Konjungtiva : ..

Scelera : ..

Kelenjar Tiroid

Pembesaran : ..

b. Dada

Jantung : ..

Paru : ..

Payudara : .. Pembesaran :

..

Putting susu : ..
Simetris : ..

Benjolan : ..

Pengeluaran : ..

Rasa nyeri : ..

Lain-lain : ..

c. Ekstremitas atas

Oedem : ..

Kekakuan sendi : ..

Kemerahan : ..

Varices : ..

d. Abdomen

Bekas luka operasi : ..

pembesaran : ..

Konsistensi : .. Benjolan :

e. Ekstremitas bawah

Oedem : ..
Kekakuan sendi : ..

Kemerahan : ..

Varices : ..

Reflex : ..

f. Genetalia luar :

Varices : ..

Bekas luka : ..

Pengeluaran : ..

5. Pemeriksaan penunjang

a. darah :

b. urin :

c. USG :

ANALISA

Diagnose

.. .. ..
Masalah

.. ..

PENATALAKSANAAN