PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.A.I No Register : 09.32.XX.X

Usia : 37 Tahun Tanggal Masuk : 19/02/2017
Jenis Kelamin :Laki-laki Jam : 18.20 wita
Diagnosa Medik : B.20

Riwayat Kesehatan:
Klien mengeluh tidak mau makan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sariawan 5
bulan, batuk hilang timbul 3 bulan, dan seluruh badan terasa gatal dan terasa panas.
Klien merupakan rujukan dari RS Banjarbaru dan klien sudah terpasang DC.
Hasil vital sign TD : 120/70 mmHg, N : 72 x/m, R : 24 x/m, T : 37,8 oC. GDS : 130
mg/dl.
INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx.KEPERAWATAN JAM PARAF
TINDAKAN
AIRWAYS (jalannafas) ( )Actual 18.30 - Berikan O2 sebanyak 2
Sumbatan : wita liter dengan nasal kanul
( )Resiko
( )Benda asing - Anjurkan klien batuk
Bersihan jalan nafas efektif
( )Darah tidak efektif b/d adanya
sekret
( )Bronkospasme
( )Sputum
( )Lendir
( ) sianosis
( ) retraksi interkoa
( ) bunyi napas abnormal
( ) hembusan napas
BREATHING ( ) Actual
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko
( ) Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
frekuensi: 24 x/m
Irama:
() Teratur
( ) Tidak teratur
Kedalaman:
() Dalam
( ) Dangkal
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
-Warna: putih bening

1
-Konsistensi: seperti lendir

Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
CIRCULATION (sirkulasi) ( ) Actual
Sirkulasi perifer : ( ) Resiko
Nadi: 72 x/m
Irama:
() Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut: normal
( ) Lemah
( ) Kuat
( ) Tak kuat
TD: 120/70 mmHg

Ekstremitas
() Hangat
( ) Dingin

Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) kemerahan
Pengisian kapiler: < 2detik
Edema: ( )Actual 19.00 Berikan NaCl 0,9 % dengan
wita pemasangan infuse
( )Ya ( ) Resiko
( )Tidak Jika ya: Kekurangan volume
cairan
( )Muka
() kurang
( )Tangan atas
( ) lebih
( )Tungkai
Kehilangan cairan aktif
( )Anasarka

( )Actual
Eliminasi dan cairan
() Resiko
BAK:
Ketidakseimbangan 19.20 Anjurkan klien untuk
Jumlah: 30 cc/jam nutrisi : kurang dari wita makan/minum
( )Sedikit kebutuhan tubuh b.d
faktor biologis
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih

2
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak

BAB:1 x/hari
Diare
( )Ya () Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir

Abdomen
( )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
() Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor: () Actual 19.20 1. Intruksikan klien
wita
( ) Baik ( ) Resiko menggunakan teknik
( ) Sedang Gangguan rasa nyaman relaksasi
b.d gejala penyakit
( ) Buruk 2. Kolaborasi dalam
pemberian obat
Mukosa: mengurangi gatal
( ) Lembab (dexametasone 1 amp)
( ) Kering

Kulit:
() Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu: 37,8 0C

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ()Tidak

Nyeri:
( )Ya ()Tidak

Integumen (kulit) terdapat luka

( )Ya ()Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak

3
DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
()cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya Ka:

( ) positif
( ) negatif Ki:
( )positif
( )negatif

GCS: E4 M5 V6 = 15

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria

Nilai kekuatan otot:

Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti :-
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : istri

4
 2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit
Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Y
a
1 3 : nyeri ringan,
analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu

analgetik injeksi
Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 :nyeri berat, perlu
morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi-

Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi : Durasi :
Score Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain
sebutkan..................

5
 Numeric Wong Baker Face CRIES FLACC COMFORT
Keterangan
Usia>7 th U s i a > 3 t h Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasientidaksadar

0 : T idak Nyer i

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan( ) 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar( ) 0
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Jumlah 1
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Jumlah 1
Total skor 2
3 Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak ( ()Ya (DM (Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker Penurunan
Imunitas Geriatri Lain-lain

6
 Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal/-/-/-/Jam

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit :
K - Na -.Cl-
Analisa Gas Darah :
PH- PaCO2- PaO2-
HCO3- BE - Sat O2 : 93 %
Hematologi :
Hb : 6,7 gr/dl HT : 18 % .Trombo : 130.000 /mm3
Leuko :3.000 /mm3
Fungsi hati :
Albumin - Globulin -
Fungsi Ginjal :
Ureum- Creatinin-
Faktor pembekuan :
APTT - PTT -
Foto Thoraks
-
2. EKG
-
3. Lain-Lain
- Klien tampak gelisah dan cemas
- Klien nampak lemah dan berkeringat

7
H. ANALISA DATA
No Hari/Tanggal Data Problem Kemungkinan
Penyebab
1 Minggu Subyektif: Ketidakefektifan Adanya
19 Feb 2017 Klien mengatakan mengalami bersihan jalan penumpukan
batuk hilang timbul 3 bulan nafas sekret
Obyektif:
- Klien tampak batuk
- Klien tampak batuk
mengeluarkan sputum
- GCS : 15 (CM)
TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 72 x/m
R: 24 x/m
T: 37,8 0C
2 Minggu Subyektif : Kekurangan Kehilangan cairan
19 Feb 2017 - Klien mengatakan sariawan volume cairan aktif
5 bulan
- Klien mengatakan hanya
sedikit bisa minum
- Klien mengatakan
BAB/BAK sedikit

Obyektif :
- Klien tampak lemah
terbaring
- Didaerah sekitar mulut
kering dan sariawan
- Klien tampak lesu dan
berkeringat
- BAB klien 1x sehari
sebelum masuk RS dan
selama di RS belum ada
BAB
- BAK klien dengan
menggunakan DC terhitung
30 cc/jam
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 120/70 mmHg
N: 72 x/m
R: 24 x/m
T: 37,8 0C

8
3 Minggu Subjektif : Resiko Faktor biologis
19 Feb 2017 Klien mengatakan mengeluh ketidakseimbang
tidak mau makan 2 hari an nutrisi :
Objektif : kurang dari
- Klien tampak lemah dan kebutuhan tubuh
lesu
- Klien hanya terbaring lemas
dan berkeringat
- Klien ada mengalami
penurunan berat badan
sekitar 2 kg
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 120/70 mmHg
N: 72 x/m
R: 24 x/m
T: 37,8 0C
4 Minggu Subjektif : Gangguan rasa Gejala terkait
19 Feb 2017 Klien mengatakan seluruh nyaman penyakit (gatal)
badannya terasa gatal dan panas
Objektif :
- Klien tampak sesekali
menggaruk-garuk badannya
- Tampak di badan klien ada
bintik-bintik merah
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 120/70 mmHg
N: 72 x/m
R: 24 x/m
T: 37,8 0C
5 Minggu Subyektif : Ansietas Ancaman status
- 19 ecemas
Klien mengatakan terkini
dan sering gelisah b
memikirkan tentang
2
penyakit yang dideritanya
Obyektif : 0

- 1
Klien tampak gelisah
7
- Klien nampak lemah dan
berkeringat
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 120/70 mmHg
N: 72 x/m
R: 24x/m

9
 T: 37,8 0C

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Adanya penumpukan sekret
2. Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan aktif
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d Faktor
biologis ( sariawan )
4. Gangguan rasa nyaman b.d Gejala terkait penyakit (gatal)
5. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini

J. PERENCANAAN
Tujuan & Kriteria
No Intervensi Rasional
Hasil
1 1. Identifikasi vital sign Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi
2. Monitor status oksigen keperawatan selama 1 x 15 adanya
peningkatan
klien menit ketidakefektifan tanda-tanda vital
3. Auskultasi suara nafas bersihan jalan nafas dapat 2. Mengetahui
perkembangan
4. Berikan O2 dengan berkurang dengan kriteria status oksigen
menggunakan nasal kanul hasil : klien
3. Mendengarkan
5. Anjurkan klien untuk 1. Vital Sign dalam batas suara nafas klien
batuk efektif normal apakah ada suara
tambahan atau
2. Menunjukkan jalan tidak
nafasyang paten 4. Membuat
pernafasan klien
(pernafasan dalam nyaman dan
rentang normal dan tidak mengeluarkan
sputum
ada suara nafas
abnormal)
3. Klien mampu
mengeluarkan sputum
dan bernafas dengan
mudah
2 1. Identifikasi vital sign Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi
adanya
2. Monitor masukan keperawatan selama 1 x 30
peningkatan
makanan/cairan dan hitung menit kebutuhan cairan tanda-tanda vital
2. Mengetahui
intake kalori harian dapat di atasi dengan
berapa masukan
3. Kolaborasi pemberian kriteria hasil : makanan/cairan
klien
cairan IV 1. Vital sign dalam batas
3. Memenuhi
normal kebutuhan cairan
klien
2. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi , membrane
mukosa lembab,

10
3 1. Identifikasi vital sign Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi
adanya
2. Kaji adanya alergi keperawatan selama 1 x 60
peningkatan
makanan klien menit kebutuhan nutrisi tanda-tanda vital
2. Mengetahui
3. Monitor jumlah nutrisi dan dapat di atasi dengan
apakah klien
kandungan kalori klien kriteria hasil : ada alergi
terhadap
4. Anjurkan klien untuk 1. Vital sign dalam batas
makanan tertentu
memenuhi kebutuhan normal 3. Mengetahui
jumlah asupan
nutrisinya 2. Kebutuhan nutrisi klien
nutrisi klien
5. Kolaborasi dengan ahli terpenuhi 4. Agar klien dapat
memenuhi
gizi untuk menentukan 3. Tidak terjadi penurunan
kebutuhan
jumlah kalori dan nutrisi berat badan yang berarti nutrisinya
5. Berkolaborasi
yang dibutuhkan klien
dengan ahli gizi
dalam
memberikan
nutrisi kepada
klien
4 1. Identifikasi vital sign Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi
adanya
2. Intruksikan klien keperawatan selama 1 x 30
peningkatan
menggunakan teknik menit gangguan rasa tanda-tanda vital
2. Memberikan
relaksasi nyaman dapat di atasi atau
rasa nyaman
3. Kolaborasi dalam berkurang dengan kriteria kepada klien
3. Mengurasi rasa
pemberian obat hasil :
gatal klien
mengurangi gatal 1. Vital sign dalam batas
(pemberian normal
inj.dexametasone) 2. Klien dapat mengontrol
gejala
3. Status kenyamanan klien
meningkat

5 1. Kaji tingkat kecemasan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi

klien baik ringan sampai keperawatan selama 1 x 30 adanya
berat menit ansietas dapat di peningkatan
2. Kaji intervensi yang dapat atasi atau berkurrang tanda-tanda vital
menurunkan ansietas dengan kriteria hasil : 2. Mengetahui
3. Identifikasi sumber atau 1. Vital Sign dalam batas sampai sejauh
orang yang dekat dengan normal mana tingkat
klien 2. Pasien mampu kecemasan klien
mengidentifikasi dan sehingga
mengungkapkan gejala memudahkan
cemas penanganan
3. Pasien mampu selanjutnya
mengidentifikasi dan 3. Mempermudah
menunjukan tekhnik mengetahui

11
 untuk mengontrol cemas tingkat cemas
klien dan
menentukan
intervensi
selanjutnya.

K. CATATAN KEPERAWATAN
No
Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1 Minggu 18.30 1. Mengidentifikasi Subyektif:

19/02/2017 vital sign Klien mengatakan

(mengukur tekanan masih batuk dan

masih terasa adanya
darah, Nadi,
sputum
Respirasi,
Temperatur)
Obyektif:
2. Memonitor status
- Klien tampak
oksigen klien
batuk
(menghitung
- Klien tampak
saturasi oksigen) batuk
3. Mengauskultasi mengeluarkan
suara nafas sputum
(mendengarkan - SPO2 klien 94 %
menggunakan - Bunyi nafas
stetoskop di bagian vesikuler dan
rongga dada) tidak ada

4. Memberikan o2 terdengar bunyi

nafas tambahan
dengan
menggunakan nasal - Klien tampak
diberikan O2
kanul
sebanyak 2 liter
5. Menganjurkan klien
- GCS : 15 (CM)
untuk batuk efektif
TTV:
TD: 110/80 mmHg
N: 68 x/m
R: 22 x/m
T: 37,4 0C
2 Minggu 19.15 1. Mengidentifikasi Subyektif :

19/02/2017 vital sign - Klien

(mengukur tekanan mengatakan

darah, Nadi, sariawan

Respirasi, - Klien
mengatakan
Temperatur)
hanya sedikit
2. Memonitor

12
 masukan bisa minum
makanan/cairan dan - Klien ada makan
hitung intake kalori roti sedikit

harian - Klien

(menanyakan mengatakan
belum ada BAB
kepada
klien/keluarga
Obyektif :
seberapa makan
- Klien tampak
dan minum klien
lemah terbaring
tiap 1 jam)
- Didaerah sekitar
3. Mengkolaborasi
mulut kering dan
pemberian cairan sariawan
IV (pasang infuse - Klien tampak
NaCL 0,9 % lesu dan
dengan 20 tpm) berkeringat
- BAK klien
dengan
menggunakan
DC terhitung 20
cc/jam
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 110/80 mmHg
N: 68 x/m
R: 22 x/m
T: 37,4 0C

3 Minggu 18.30 1. Mengidentifikasi Subjektif :

19/02/2017 vital sign - Klien

(mengukur tekanan mengatakan

darah, Nadi, masih tidak mau

makan
Respirasi,
Temperatur)
- Klien dan
keluarga
2. Mengkaji adanya
mengatakan klien
alergi makanan
tidak ada alergi
klien (menanyakan
makanan
apakah klien ada
- Klien
alergi makanan mengatakan
tertentu) hanya makan roti
3. Memonitor jumlah sedikit
nutrisi dan Objektif :
kandungan kalori - Klien masih
klien (menanyakan tampak lemah

13
 makanan yang apa dan lesu
yang ada dimakan - Klien hanya
klien) terbaring lemas

4. Menganjurkan klien dan berkeringat

untuk memenuhi - GCS : 15 (CM)

TTV :
kebutuhan
TD: 110/80 mmHg
nutrisinya
N: 68 x/m
(menganjurkan
R: 22 x/m
klien untuk makan)
T :37,4 oC
4 Minggu 19.20 1. Mengidentifikasi Subjektif :

19/02/2017 vital sign - Klien

(mengukur tekanan mengatakan

darah, Nadi, masih seluruh

badannya terasa
Respirasi,
gatal dan panas
Temperatur)
2. Mengintruksikan
Objektif :
klien menggunakan
- Klien tampak
teknik relaksasi
sesekali
(melatih klien menggaruk-garuk
untuk taik nafas badannya
dalam) - Dibadan klien
3. Mengkolaborasi Nampak bintik-
dalam pemberian bintik merah
obat mengurangi - GCS : 15 (CM)
gatal TTV :

(inj.dexametasone 1 TD: 110/80 mmHg

N: 68 x/m
amp)
R: 22 x/m
T: 37,4 0C
5 Minggu 19.30 1. Mengobservasi Subyektif :
19/02/2017 tanda-tanda vital - Klien
(mengukur mengatakan

tekanan darah, cemas dan sering

gelisah
Nadi, Respirasi,
memikirkan
Temperatur)
tentang penyakit
2. Mengkaji tingkat
yang dideritanya
kecemasan klien
- Klien
baik ringan sampai
mengatakan ingi
berat sekali berkumpul
3. Mengkaji dengan anak dan
intervensi yang orangtua
dapat menurunkan

14
 ansietas
4. Mengidentifikasi Obyektif :

sumber atau orang - Klien tampak

yang dekat dengan gelisah

klien - Klien nampak

lemah dan
berkeringat
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 110/80 mmHg
N: 68 x/m
R: 22 x/m
T: 37,4 0C

L. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal Jam Perkembangan kondisi pasien Paraf
1 Minggu 18.30 Evaluasi :
19/02/2017 - Klien mengatakan masih batuk dan masih
terasa adanya sputum
- Klien tampak batuk mengeluarkan sputum
- SPO2 klien 94 %
- Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada
terdengar bunyi nafas tambahan
- Klien tampak diberikan O2 sebanyak 2 liter
- GCS : 15 (CM)
TTV:
TD: 110/80 mmHg
N: 68 x/m
R: 22 x/m
T: 37,4 0C

18.45
S: Klien mengatakan masih batuk dan masih
terasa adanya sputum

O:
- Klien tampak batuk mengeluarkan sputum
- SPO2 klien 95 %
- Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada
terdengar bunyi nafas tambahan
- Klien tampak diberikan O2 sebanyak 2 liter
- GCS : 15 (CM)
TTV:
TD: 120/80 mmHg

15
 N: 74 x/m
R: 22 x/m
T: 37,3 0C

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
2 Minggu 19.15 Evaluasi :
19/02/2017 - Klien mengatakan sariawannya
menyusahkannya
- Klien mengatakan hanya sedikit bisa minum
- Klien ada makan roti sedikit
- Klien mengatakan belum ada BAB
- Klien tampak lemah terbaring
- Didaerah sekitar mulut kering dan sariawan
- Klien tampak lesu dan berkeringat
- BAK klien dengan menggunakan DC
terhitung 20 cc/jam
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 110/80 mmHg
N: 68 x/m
R: 22 x/m
T: 37,4 0C

19.45
S:
- Klien mengatakan masih sariawan
- Klien mengatakan hanya sedikit bisa minum
- Klien ada makan apapun
- Klien mengatakan belum ada BAB

O:
- Klien tampak lemah terbaring
- Didaerah sekitar mulut kering dan sariawan
- Klien tampak lesu dan berkeringat
- BAK klien dengan menggunakan DC
terhitung 30 cc/jam
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 120/80 mmHg
N: 74 x/m
R: 22 x/m
T: 37,3 0C

16
 A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi diruangan

3 Minggu 18.30 Evaluasi :
19/02/2017 - Klien mengatakan masih tidak mau makan
- Klien dan keluarga mengatakan klien tidak
ada alergi makanan
- Klien masih tampak lemah dan lesu
- Klien hanya terbaring lemas dan berkeringat
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 110/80 mmHg
N: 68 x/m
R: 22 x/m
T: 37,4 0C

19.30
S:
Subjektif :
- Klien mengatakan masih tidak mau makan

O:
- Klien masih tampak lemah dan lesu
- Klien hanya terbaring lemas dan berkeringat
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 120/80 mmHg
N: 74 x/m
R: 22 x/m
T: 37,3 0C

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi diruangan

4 Minggu 19.20 Evaluasi :
19/02/2017 - Klien mengatakan masih seluruh badannya
terasa gatal dan panas
- Klien tampak sesekali menggaruk-garuk
badannya
- Dibadan klien nampak bintik-bintik merah
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 110/80 mmHg
N: 68 x/m
R: 22 x/m

17
 T: 37,4 0C

19.50 S: Klien mengatakan masih seluruh badannya

terasa gatal dan panas

O:
- Klien tampak sesekali menggaruk-garuk
badannya
- Dibadan klien Nampak bintik-bintik merah
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 120/80 mmHg
N: 74 x/m
R: 22 x/m
T: 37,3 0C

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi diruangan

5 Minggu 19.30 Evaluasi :
19/02/2017 - Klien mengatakan cemas dan sering gelisah
memikirkan tentang penyakit yang
dideritanya
- Klien mengatakan ingin sekali berkumpul
dengan anak dan orangtua
- Klien tampak gelisah
- Klien nampak lemah dan berkeringat
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 110/80 mmHg
N: 68 x/m
R: 22 x/m
T: 37,4 0C

20.00 S:
- Klien mengatakan masih gelisah
memikirkan tentang penyakit yang
dideritanya
- Klien mengatakan senang kedatangan anak
dan orangtuanya

O:
- Klien tampak gelisah
- Klien nampak lemah

18
- Tampak anak dan orangtua klien datang
- GCS : 15 (CM)
TTV :
TD: 120/80 mmHg
N: 74 x/m
R: 22 x/m
T: 37,3 0C

A : Masalah sebagian teratasi

P : lanjutkan Intervensi diruangan

19