Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan berikut ini :

Nama : Umaroh

Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang, 8 Juli 1977

KTP/SIM No : 3327014807770001 / 770714280031

Alamat : Jl. Raya Moga No. 70 RT 002 RW 007 Moga Pemalang

Memberi kuasa pengambilan STR a.n. dr. Umaroh karena orang yang berkaitan nama Umaroh
sedang berada di luar kota. Oleh sebab itu saya memberi kuasa pada :

Nama : Iswatun Faizati

Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang, 25 Mei 1981

KTP/SIM No : 810514280651

Alamat : Jl. Kauman No. 13 RT 004 RW 006 Kebondalem Pemalang

Demikian surat kuasa ini dibuat, agar bisa digunakan seperti seharusnya.

28 Juli 2017

Pemberi kuasa Penerima kuasa

Umaroh Iswatun Faizati

Anda mungkin juga menyukai