Anda di halaman 1dari 11

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. INW

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : laki laki

Tempat/Tanggal Lahir : 01-12-1978

Status Perkawinan : menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia

Agama : Hindu

Alamat : Bugbugan batur

TGL MRS : 19-04-2017

Tanggal Pemeriksaan : 20-04-2017

Tempat Pemeriksaan : Ruangan cempaka Kelas III RSUD Bangli

No RM : 235524

DM : RIDHO HIDAYATULLAH

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama

Pasien sering merasa cemas dan takut

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis

Perasaan cemas dan takut ini dirasakan sejak 15 tahun yang lalu, pasien

mengeluh sering merasa cemas secara mendadak, yang diikuti rasa pusing, telapak

tangan berkeringat, jantung berdebar-debar. Ia juga mengaku jika serangan cemas itu

ada, maka akan menggangu kemampuannya untuk berkonsentrasi dalam mengerjakan

1
pekerjaan, apabila perasaan cemas itu datang pasien juga sulit untuk tidur. Perasaan

tersebut ditemukan pada sebagian waktu selama 15 tahun lalu. Pasien sendiri mengaku

tidak mengetahui secara pasti mengapa dia sering mengalami ketakutan, pasien

mengaku tidak ada keadaan khusus yang menyebabkan dia merasa cemas seperti

ini,dan perasaan cemas ini muncul tidak pernah terbatas pada periode yang jelas. Selain

itu juga pasien sering merasa lemas, lemas yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba tanpa

sebab yang diketahui. Jika pasien merasa lemas, pasien tidak bisa melakukan aktivitas.

Karena gejalanya ini, pasien sudah beberapa kali berobat ke dokter, pasien berobat ke

dokter umum, dan dokter tersebut menyarankan pasien untuk berobat ke seorang dokter

saraf, dan dokter penyakit dalam. Menurut pengakuan pasien hasil tes darah, dan tes

fungsi kelenjar gondoknya normal, dan gambaran jantungnya, tes kadar gula darah juga

normal saja menurut dokter yang memeriksa.

Pasien mengaku apabila perasaan ini muncul ia tidak dapat bekerja, ia

cenderung memilih diam di rumah dan meninggalkan pekerjaannya, pasien mengaku

kesulitan dalam melakukan beberapa kegiatan sehari-harinya ketika terjadinya

peningkatan kecemasan, keadaan ini cukup mengganggu kontak sosialnya dengan

orang-orang sekitarnya tetapi menurutnya dia tetap berfungsi penuh secara sosial dan

dapat melakukan pekerjaan dengan baik ketika kecemasan itu tidak ada.

Pasien mengaku saat ini tidak ada masalah di dalam keluarganya, tidak ada

masalah yang membuatnya cemas, pasien adalah tipe orang yang terbuka terhadap

suaminya dalam berumah tangga, ia selalu bercerita tentang masalahnya terhadap

suaminya.

2
Heteroanamnesis

Diperoleh dari istri pasien, Ny. Sd, berusia 35 tahun, bekerja sebagai ibu rumah

tangga yang tinggal serumah dengan pasien dari menikah hingga sekarang. NY. Sd

mengatakan bahwa menurut istri pasien keluhan kecemasan ini sering dirasakan pasien,

ketika kecemasan itu datang, saat itu juga pasien berkeringat dan mengaku kepalanya

sakit dan jantungnya berdebar-debar, pasien juga sulit untuk tidur, dan terkadang

terbangun di malam hari, pasien juga merasakan badannya terasa lemas dan tidak bisa

mengerjakan pekerjaan. Pasien biasanya memilih diam di rumah dan meninggalkan

pekerjaannya saat penyakitnya itu muncul. Menurutnya, tidak ada keadaan atau

seseorang yang menyebabkan suaminya merasa cemas seperti itu, dan perasaan cemas

itu muncul tidak pernah terbatas pada periode yang jelas.

Menurut istrinya tidak ada faktor yang mencetuskannya, tidak ada masalah di

dalam keluarga, suaminya biasa mengeluhkan cemas ini secara tiba-tiba dan tidak

terbatas pada wakktu yang jelas.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien belum pernah ada gangguan psikiatri sebelumnya, pasien belum pernah

berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak ada riwayat gangguan medis, dan pasien belum pernah dirawat di

rumah sakit sebelumnya.

- Tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat diabetes mellitus dan riwayat

sakit hipetiroid. Riwayat mengalami kejang demam (-), kejang tanpa demam (-),

penyakit malaria (-), thypoid (-), trauma kepala (-)

3
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol

Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok, dan narkoba tidak ada.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat pranatal

Tidak diketahui karena tidak dilakukan heteroanamnesis.

2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Tidak diketahui karena tidak dilakukan heteroanamnesis.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal dan sama seperti anak-anak

lainnya. Pasien menempuh pendidikan SD, dan selama sekolah pasien mengaku

mampu belajar dengan baik dan selalu naik kelas. Pasien merupakan anak yang

pendiam, tidak banyak berbicara.

4. Riwayat masa remaja

Pasien saat remaja berkembang menjadi remaja laki laki yang normal sesuai dengan

seusianya.

5. Riwayat dewasa muda

Saat berusia 17 tahun pasien memiliki teman dekat seorang perempuan dan akhirnya

menikah dengan perempuan tersebut. Pasien mengaku bahagia dengan

pernikahannya.

6. Riwayat pendidikan

Pasien hanya menempuh pendidikan sekolah dasar. Prestasi pasien biasa-biasa saja

dan tamat tepat pada waktunya.

7. Riwayat pekerjaan

Pasien sehari-hari bekerja sebagai Buruh

4
8. Riwayat pernikahan

Pasien menikah diusia 25 tahun dengan seorang perempuan yang pada saat itu berusia

22 tahun. Pasien mengaku bahagia dengan pernikahannya. Hingga saat ini pasien

telah dikaruniai 4 orang anak dari pernikahannya.

9. Riwayat kehidupan beragama

Pasien beragama Hindu dan mengaku beribadahnya rajin beribadah dan menghormati

agama orang lain

10. Riwayat Psikoseksual

Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.

11. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat dalam masalah

hukum.

12. Aktivitas sosial

Pasien saat ini masih sering berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Hanya saja

pasien sekarang jadi malas untuk mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya karena

pasien merasa kelelahan dan butuh istirahat.

E. Riwayat Keluarga

Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Pasien

merupakan anak tunggal. Hubungan pasien dengan keluarga inti seperti istri, anak dan

keluarga besarnya baik.

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien sekarang tinggal dirumah bersama suami dan 4 orang anaknya. Pasien jadi

jarang mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya karena merasa kelelahan. Lingkungan

tempat tinggal terkesan cukup baik. Pasien tinggal di daerah yang cukup padat penduduk

5
dan berdekatan dengan tetangga. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga dikenal

cukup baik.

Dalam biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS. Keluarga pasien cukup

terrbuka dan mendukung kesembuhan pasien dengan berkomitmen untuk mengingatkan

pasien untuk rutin minum obat hingga kontrol bila obat habis.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya

Pasien mengakui bahwa dirinya saat ini sedang mengalami masalah. Pasien

menyadari jika hal ini didiamkan berlarut-larut akan mengganggu aktivitasnya sehari-

hari sehingga pasien berusaha mencari pengobatan untuk mengatasi keluhannya

sekarang.

Pasien berobat atas kemauan sendiri dan berkomitmen minum obat sesuai anjuran

dokter dan bila obat habis pasien ingin kontrol secara suka rela.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

laki berusia 38 tahun, paras sesuai umur dengan postur tubuh yang atletikus, kesan gizi

pasien cukup.

2. Kesadaran

Kompos mentis, secara kualitas tidak berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan,

gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.

4. Pembicaraan

Kuantitas : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya

dengan jelas.

6
Kualitas : pasien dapat menjawab pertanyaan jika ditanya dan menjawab pertanyaan

dengan spontan, Pasien sering bercerita dengan spontan mengenai keadaan dirinya saat

ini. Intonasi berbicara pasien cukup jelas. Pembicaraan dapat dimengerti.

5. Tidak ada hendaya berbahasa.

6. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu menjawab pertanyaan dengan

melihat kearah pemeriksa. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Eutimia

2. Afek : Luas

3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi

Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi (perasaan nyeri kepala)

D. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Realistik

2. Arus pikir

a. Produktivitas : pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan,

b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan

c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa

3. Isi pikiran : preokupasi ( isi pikiran pasien terfokus pada masalah kecemasan

pada pasien)

7
E. Fungsi Intelektual / Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

Taraf pendidikan

Pasien lulusan Sekolah Menengah atas

Pengetahuan Umum

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat siapa presiden Indonesia dan Ibukota negara

Republik Indonesia.

2. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengurangkan angka 7 dikurang 100, pasien juga bisa

mengalikan angka seperti 4x5 atau 5x10.

Perhatian pasien Baik, pasien bisa mengeja kata SEKOLAH dan bisa menyebutkan benda-

benda yang berawalan huruf A.

3. Orientasi

Waktu : Baik, pasien mengetahui saat wawancara saat pagi hari

Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada dirumah sakit, dan menjalani

pengobatan di RSUD Bangli

Orang : Baik, pasien mengetahui nama anaknya, siapa saja yang tinggal serumah

dengannya, dan mengetahui sedang diwawancara oleh siapa.

Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan wawancara.

4. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD

Daya ingat jangka menengah

Baik, pasien dapat mengingat umur berapa menikah dan umur saat memiliki anak pertama

Daya ingat jangka pendek

8
Baik, pasien dapat mengingat makan apa tadi malam

Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa dan dapat mengulang 6 angka yang

disebutkan oleh pemeriksa

F. Daya Nilai

Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien juga baik.

G. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi

dengan baik dan tampak selama pemeriksaan dilakukan pasien menceritakan kondisinya

dengan tenang.

H. Tilikan

Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sedang mengalami masalah kecemasan.

Tetapi, pasien tidak mengetahui penyebab gangguan kecemasan yang terjadi pada dirinya

selama ini. Pasien berusaha untuk mencari pengobatan gangguan kecemasan yang dia alami

dan memiliki motivasi untuk sembuh.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur

mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan keterangan dari istri pasien

yang menceritakan kejadian yang serupa.

9
IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

KU : Tampak Sehat

Sensorium : CM (GCS: E4 V5 M6)

Vital Sign

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 72 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,8 oC

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

Pada pasien sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan tes

darah, dan tes fungsi kelenjar gondoknya normal, pemeriksaan rontgen dada, EKG semua

hasilnya normal.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I

F.41.1 Gangguan anxietas menyeluruh

Aksis II

Tidak ada diagnosis

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Tidak ada diagnosis

Aksis V

GAF scale 60 51

10
VII. Terapi

Psikofarmaka

o Fluoxetine tablet 1 x 10 mg

o Clobazam tablet 1x10 mg

Psikoterapi & Edukasi

Terapi yang paling sering digunakan dalam perawatan kecemasan adalah cognitive-

behavioural therapy (CBT). Pada CBT diberikan teknik pelatihan pernafasan atau meditasi

ketika kecemasan muncul, teknik ini diberikan untuk penderita kecemasan yang disertai

dengan serangan panik.

Support group juga diberikan dalam CBT, individu ditempatkan dalam group support

yang mendukung proses treatment. Group support dapat berupa sekelompok orang yang

memang telah dipersiapkan oleh konselor/terapis untuk mendukung proses terapi atau

keluarga juga dapat diambil sebagai group support ini.

11

Anda mungkin juga menyukai