DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

KEGIATAN
JASA KONSULTAN PENGAWASAN REHABILITASI /
PEMELIHARAAN PASAR DAERAH
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN KOPERASI DAN USAHA
MIKRO KECIL DAN MENENGAH
KABUPATEN BLORA

TAHUN ANGGARAN 2016

Nomor : 010/TS/X/2016 Blora 19 Oktober 2016
Lampiran : 1 ( satu ) bendel

Kepada Yth
Pejabat Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan
DENPERINDAGKOP Kab. Blora Tahun Anggaran 2016
di-
BLORA

Perihal : Penyerahan Berkas Prakualifikasi Pengadaan Jasa Konsultansi PENGAWASAN REHABILITASI /

PEMELIHARAAN PASAR DAERAH Memenuhi Undangan dari Pejabat Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan di
Lingkungan DENPERINDAGKOP Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2016 untuk maksud tersebut diatas, bersama ini
kami serahkan berkas kualifikasi sebagai berikut:

DOKUMEN
No. JENIS DOKUMEN FOTO COPY ASLI
ada Tidak ada Tidak
1. Foto kopi Surat Undangan Pemasukan Prakualifikasi
2 Surat Penyerahan Berkas Prakualifikasi
3. Daftar Isian Kualifikasi Dengan Lampiran
4. Sertifikasi Badan Usaha yang masih berlaku
5. SIUJK yang masih beraku
6. PKP dan NPWP
7. Akte Perusahaan
8. Bukti Lunas Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPh) Tahun 2014
9. Laporan Bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/23 sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir (Januari., Pebruari, Maret Tahun
2015)
10 Surat Pernyataan Berkinerja Baik dan Tidak Masuk Dalam Daftar
Hitam di Suatu Instansi Pemerintah
11. Suarat Pernyataan Minat
12. Daftar dan Ijasah Personalia Perusahaan
13. Daftar Pengalaman Pekerjaan sejenis selam10 (sepuluh) tahun
terakhir dengan melampirkan pengalaman kerja terakhir

Keterangan :
- Berkas yang foto copy bila tidak dapat menunjukan aslinya dinyatakan gugur
- Apabila ada salah satu persyaratan yang tidak ada dinyatakan gugur

Blora, 19 Oktober 2016

CV. TIARA SINERGI

MOCHAMAD ARIANTO, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI ATAU
DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOCHAMAD ARIANTO, ST

Nama Perusahaan : CV. TIARA SINERGI
Alamat : Ds. Gresi Rt02/02 Kec. Jepon Kab. Blora
NPWP : 75.942.718.0-514.000

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Perusahaan kami benar-benar mempunyai kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam / sanksi di suatu
Instansi

Blora, 19 Oktober 2016

CV. TIARA SINERGI

MOCHAMAD ARIANTO, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI
PENGADAAN JASA KONSULTANSI PENGAWASAN TEKNIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOCHAMAD ARIANTO, ST

Nama Perusahaan : CV. TIARA SINERGI
Alamat : Ds. Gresi Rt02/02 Kec. Jepon Kab. Blora
NPWP : 75.942.718.0-514.000

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

setelah mengetahui pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan PEKERJAAN REHAB PASAR KUNDURAN
Kab. Blora yang akan dilaksanakan oleh DENPERINDAGKOP Kabupaten Blora, tahun anggaran 2016, maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan
PEKERJAAN REHAB PASAR KUNDURAN kegiatan di lingkungan dinas DENPERINDAGKOP Kabupaten
Blora sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Blora, 19 Oktober 2016

CV. TIARA SINERGI

MOCHAMAD ARIANTO, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi PENGAWASAN
REHABILITASI / PEMELIHARAAN PASAR DAERAH Kab. Blora pada Dinas DENPERINDAGKOP Kabupaten
Blora, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini.
3. Dalam poses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan
professional dalam arti akna mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Blora, 19 Oktober 2016

CV. TIARA SINERGI

MOCHAMAD ARIANTO, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi PENGAWASAN
REHABILITASI / PEMELIHARAAN PASAR DAERAH Kab. Blora pada Dinas DENPERINDAGKOP Kabupaten
Blora, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praaktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini.
3. Dalam poses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan
professional dalam arti akna mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian
pekerjaan / kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Blora,19 Oktober 2016

1. Penyedia Jasa : ................................... MOCHAMAD ARIANTO, ST

CV. TIARA SINERGI
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
JASA KONSULTANSI PENGAWASAN TEKNIS
PADA DINAS DENPERINDAGKOP KABUPATEN BLORA
TAHUN ANGGARAN 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOCHAMAD ARIANTO, ST

Nama Perusahaan : CV. TIARA SINERGI
Alamat : Ds. Gresi Rt02/02 Kec. Jepon Kab. Blora
NPWP : 75.942.718.0-514.000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat :

Akte Pendirian Perusahaan
Notaris : Elizabeth Estiningsih, SH
Nomor : 35
Tanggal : 08 April 2016
Akte Perubahan
Notaris :-
Nomor :-
Tanggal :-

2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite professional saya.

4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama PT / CV / Firma/ : CV. TIARA SINERGI

Koperasi / Perorangan
2. Status PT / CV/ Firma :
Koperasi / Perorangan
Pusat Cabang
3. Alamat PT / CV/ Firma : Ds. Gresi Rt02/02 Kec. Jepon Kab. Blora
Koperasi / Perorangan
No. Telepon : 081325657254
No. Fax :
4. Alamat Kantor Pusat : *)
No. Telepon :
No. Fax :
A . Ijin Usaha
No. IJUK/SIUP/SIUI/TDP*
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: 1-3316.1.00028.023064
: 28 September 2016
: Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan
Kabupaten Blora

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Akta Pendirian PT/CV/Firma

Nomor Akta : 35
Tanggal : 08 April 2016
Nama Notaris : Elizabeth Estiningsih, SH

Akta Perubahan Terakhir

Nomor Akta :-
Tanggal :-
Nama Notaris :-

B. Pengurus

1. Komisaris( untuk PT )

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP.
Perusahaan

2. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP.
Perusahaan

1 MOCHAMAD ARIANTO, ST Direktur

2 SUGIARTI Komanditer
C. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/susunan Persero (untuk CV/Firma)

Persenta
No. Nama Nomor KTP Alamat
se

1 MOCHAMAD ARIANTO, ST Ds. Gresi Rt 02/02 Kec. 60 %

Jepon
2 SUGIARTI Ds. Gresi Rt 02/02 Kec. 40 %
Jepon
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.055.926.6-514.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : 2015

Terakhir Nomor : 514-12-01001729

Tanggal : 29 April 2015

3. Laporan bulanan PPh/PPn

Tiga bulan terakhir

a. Bulan Januari Nomor / Tanggal : -

b. Bulan Pebruari Nomor / Tanggal : -

c. Bulan Maret Nomor / Tanggal : -

 DAFTAR PERSONALIA
TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
CV. TIARA SINERGI

NO NAMA JABATAN KEAHLIAN

1. Muhammad Sunahari, ST Desa Gedongsari Ahli Teknik Jalan

RT. 08, RW. 01,
Kecamatan Banjarejo
Kabupaten Blora

2. Muhammad Khusaeni, ST Desa Ngampel RT. Ahli Manajemen Proyek

02, RW. 01,
Kecamatan Blora
Kabupaten Blora

Hormat Kami
CV. TIARA SINERGI

MOCHAMAD ARIANTO, ST
Direktur
 DAFTAR PERSONALIA

TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

CV. TIARA SINERGI

NO NAMA JABATAN KEAHLIAN

Siti Jaenab
1, Administrasi Administrasi, Pengetikan
dan Komputer

Rachmad Sucianto
2. Administrasi Administrasi, Pengetikan
dan Komputer
 E. Data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) Tahun Terakhir

PENGGUNA JASA KONTRAK

BIDANG/SUB
NAMA PAKET
NO BIDANG LOKASI
PEKERJAAN
PEKERJAAN NAMA ALAMAT NO/TGL NILAI

Pengawasan KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN
GETAS-PERBATASAN Dinas Pendidikan 04.65/REV.SD-
Jalan A. Yani No.42
1 KABUPATEN NGAWI Arsitektur Kab. Blora Nasional MI/VII/2006 Tgl.24 Juli
Blora (0296) 531237 12.450.000,00
KABUPATEN Kab.Blora 2006
BLORAPembangunan
Gedung Sekolah
Pengawasan KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN
DINAS
GETAS-PERBATASAN Jl.Sumbawa No.
Pengairan / PEKERJAAN 602.3/1446/06 Tgl 18 Juli
2 KABUPATEN NGAWI Kab. Blora 1A Blora (0296)
Irigasi UMUM 2006 10.700.000,00
KABUPATEN 531004
Kab.Blora
BLORAPembangunan
Groundsil Sungai Lusi
Pengawasan KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN
GETAS-PERBATASAN Dinas Perikanan Jl. Pemuda No.28
050/336.b Tgl.26 Juni
3 KABUPATEN NGAWI Bangunan Kab. Rembang dan Kelautan Rembang (0295)
2006 5.500.000,00
KABUPATEN Kab.Rembang 691331
BLORAPenerangan Pantai
Kab. Rembang
4 Pengawasan KEGIATAN Jalan dan Kec.Jati DINAS Jl.Sumbawa No. 602.5/936/2005 Tgl 4
PENINGKATAN JALAN Jembatan Kab.Blora PEKERJAAN 1A Blora (0296) Oktober 2005 6.950.000,00
GETAS-PERBATASAN UMUM 531004
KABUPATEN NGAWI Kab.Blora
 KABUPATEN
BLORAKegiatan
Peningkatan Jalan
Lingkungan Kota Jati
Pengawasan KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN
GETAS-PERBATASAN Dinas Pendidikan
Kec.Tunjungan Jalan A. Yani No.42 04.16/DIKMEN/IX/2005
5 KABUPATEN NGAWI Bangunan Nasional
Kab.Blora Blora (0296) 531237 Tgl.9 September 2005 2.240.000,00
KABUPATEN Kab.Blora
BLORARevisi Gedunng /
Ruang SMA 1 Tunjungan
Pengawasan KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN
GETAS-PERBATASAN Dinas Pendidikan 027.23/019/SPjr/PL-
Jalan A. Yani No.42
6 KABUPATEN NGAWI Arsitektur Kab. Blora Nasional KPr/2008 Tgl. 5 Juni
Blora (0296) 531237 28.600.000,00
KABUPATEN Kab.Blora 2008
BLORAPembangunan
Gedung Sekolah
Pengawasan KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN
GETAS-PERBATASAN
KABUPATEN NGAWI DINAS
Jl.Sumbawa No.
KABUPATEN Jalan dan Kec.Kradenan PEKERJAAN 602.1/814/2008 Tgl.24
7 1A Blora (0296)
BLORAKegiatan Jembatan Kab.Blora UMUM Juni 2008 14.199.900,00
531004
Pembangunan Jalan Kab.Blora
Sambonganyar-
Tawangrejo-Mulyorejo
Kec. Kradenan kab. Blora
 BIDANG/SUB PENGGUNA JASA KONTRAK
NAMA PAKET
NO BIDANG LOKASI
PEKERJAAN
PEKERJAAN NAMA ALAMAT NO/TGL NILAI

Pengawasan
KEGIATAN
PENINGKATAN
JALAN GETAS-
PERBATASAN DINAS
Jl.Sumbawa No.
KABUPATEN NGAWI Jalan dan Kec.Ngawen PEKERJAAN 602.1/812/2008 Tgl.24 Juni
8 1A Blora (0296)
KABUPATEN Jembatan Kab.Blora UMUM 2008 12.120.900,00
531004
BLORAKegiatan Kab.Blora
Pemeliharaan berkala
Jalan Gedebeg-
Sambonganyar Kec.
Ngawen kab. Blora
Pengawasan
KEGIATAN
PENINGKATAN
JALAN GETAS-
PERBATASAN DINAS
Jl.Sumbawa No.
KABUPATEN NGAWI Jalan dan Kec.Kradenan PEKERJAAN 602.1/2529/2008 Tgl.4
9 1A Blora (0296)
KABUPATEN Jembatan Kab.Blora UMUM September 2008 18.291.900,00
531004
BLORAPemeliharaan Kab.Blora
Berkala Jalan
Ngampon-Gohito
Kec.Kradenan
Kab.Blora
10 Pengawasan Arsitektur BRSD Cepu BRSD Kab.Blora Jl. Dr.Sutomo 445.3/KP-RM/BRSD-
KEGIATAN No.42 Blora BLA/VII/2008 Tgl.11 Juli 2008 7.400.000,00
PENINGKATAN (0296) 531118
JALAN GETAS-
PERBATASAN
KABUPATEN NGAWI
KABUPATEN
BLORARehab Ruang
 Rehabilitasi Medik
( Fisioterapi )

Pengawasan
KEGIATAN
PENINGKATAN
JALAN GETAS-
Jl. Dr.Sutomo
PERBATASAN 013/PW.APT/RSCP/APBD/08
11 Bangunan BRSD Cepu BRSD Kab.Blora No.42 Blora
KABUPATEN NGAWI Tgl.4 September 2008 7.458.000,00
(0296) 531118
KABUPATEN
BLORAPembangunan
Gedung Gudang Obat /
Apotek
Pengawasan
KEGIATAN
PENINGKATAN
JALAN GETAS- Dinas
Jalan A. Yani
PERBATASAN Pendidikan 027.23/32/SP/KPW/08 Tgl.26
12 Bangunan Kab. Blora No.42 Blora
KABUPATEN NGAWI Nasional Agustus 2008 10.800.000,00
(0296) 531237
KABUPATEN Kab.Blora
BLORARehab
Sedang/Berat ruang
Sekolah Kab. Blora
Pengawasan
KEGIATAN
PENINGKATAN
JALAN GETAS- Dinas
Jl.Arumdalu
PERBATASAN Kec.Doplang Pendapatan 050/1003.11/2008 Tgl.27
13 Bangunan No.12 Blora
KABUPATEN NGAWI Kab.Blora Daerah Agustus 2008 6.402.000,00
(0296) 531202
KABUPATEN Kab.Blora
BLORAKegiatan
Pembangunan Los
Pasar Doplang
Jl. Blora-
Pengawasan Irigasi Air Dinas Pertanian 61/SPP/VII/2008 Tgl. 19 Juli
14 Bangunan Kab.Rembang Rembang KM 3.5
tanah Dangkal Kab. Rembang 2008 3.650.000,00
(0296) 531257
 BIDANG/SUB PENGGUNA JASA KONTRAK
NAMA PAKET
NO BIDANG LOKASI
PEKERJAAN
PEKERJAAN NAMA ALAMAT NO/TGL NILAI

Jl. Blora-
Pengawasan Gedung Ds.Pamotan Dinas Pertanian Kab. Rembang KM 62/SPP/VII/2008
15 Bangunan 3.650.000,00
Balai benih Pamotan Kab.Rembang Rembang 3.5 (0296) Tgl. 19 Juli 2008
531257
Pengawasan
KEGIATAN
PENINGKATAN
JALAN GETAS-
PERBATASAN Jl.Dr. Sutomo 050/015/ Perc
Kec. Bogorejo Dinas Kesehatan Kab.
16 KABUPATEN Bangunan No.40 Blora 2008 Tgl. 16 Juni 2.475.000,00
Kab.Blora Blora
NGAWI (0296) 531127 2008
KABUPATEN
BLORARehabilitasi
Puskesmas
Pembantu Gayam
Pengawasan
KEGIATAN
PENINGKATAN
JALAN GETAS-
Jl.Dr. Sutomo 050/10 / Perc
PERBATASAN Kec. Bogorejo Dinas Kesehatan Kab.
17 Bangunan No.40 Blora 2008 Tgl. 16 Juni 1.996.500,00
KABUPATEN Kab.Blora Blora
(0296) 531127 2008
NGAWI
KABUPATEN
BLORARehabilitasi
PKD Jurangjero
18 Pengawasan Bangunan Kec. Jiken Dinas Kesehatan Kab. Jl.Dr. Sutomo 050/05/ Perc 1.996.500,00
KEGIATAN Kab.Blora Blora No.40 Blora 2008 Tgl. 16 Juni
PENINGKATAN (0296) 531127 2008
JALAN GETAS-
PERBATASAN
 KABUPATEN
NGAWI
KABUPATEN
BLORARehabilitasi
PKD Genjahan
Pengawasan
KEGIATAN
PENINGKATAN
JALAN GETAS-
PERBATASAN Kecamatan Jl.Sumbawa
Jalan & DINAS PEKERJAAN 602.1/764/2009
19 KABUPATEN Japah Kab. No. 1A Blora 14.856.600,00
Jembatan UMUM Kab.Blora Tgl.29 Juni 2009
NGAWI Blora (0296) 531004
KABUPATEN
BLORAPemeliharaan
Berkala Jalan Japah -
Kalinanas
Pengawasan
KEGIATAN
PENINGKATAN
JALAN GETAS-
PERBATASAN
Kecamatan Jl.Sumbawa
KABUPATEN Jalan & DINAS PEKERJAAN 602.1/811/2009
20 Randublatung No. 1A Blora 9.227.900,00
NGAWI Jembatan UMUM Kab.Blora Tgl.29 Juni 2009
Kab. Blora (0296) 531004
KABUPATEN
BLORAKegiatan
Peningkatan Jalan
Lingkungan Bulakan
- Pilang

PENGGUNA JASA KONTRAK

BIDANG/SUB
NAMA PAKET
NO PEKERJAAN
BIDANG LOKASI
PEKERJAAN
NAMA ALAMAT NO/TGL NILAI
 Pengawasan Pemeliharaan Kecamatan
DINAS PEKERJAAN UMUM Jl.Sumbawa No. 1A 602.1/1468/2010 Tgl.11 Oktober
1 Berkala Jalan Menden - Jalan & Jembatan Kradenan Kab.
Kab.Blora Blora (0296) 531004 2010
5.900.000,00
Peting Blora

Pengawasan Peningkatan Kecamatan

DINAS PEKERJAAN UMUM Jl.Sumbawa No. 1A 602.1/1467/2010 Tgl.11 Oktober
2 Jalan Kedungtuban- Jalan & Jembatan Kedungtuban
Kab.Blora Blora (0296) 531004 2010
12.00.000,004
Blungun-Sampung Kab. Blora

Pengawasan Peningkatan Kecamatan Jiken DINAS PEKERJAAN UMUM Jl.Sumbawa No. 1A 602.1/1468/2010 Tgl.11 Oktober
3 Jalan Blungun-Nglobo
Jalan & Jembatan
Kab. Blora Kab.Blora Blora (0296) 531004 2010
5.900.000,00

Pengawasan Pem
Kecamatan Jiken DINAS PEKERJAAN UMUM Jl.Sumbawa No. 1A 602.1/1472/2010 Tgl.11 Oktober
4 Jalaneliharaan Berkala Jalan & Jembatan
Kab. Blora Kab.Blora Blora (0296) 531004 2010
5.900.000,00
Jalan Nglobo-Payaman

Badan Pemberdayaan
Pengawasan pembanguna Kec. Blora PerempuanPerlindungan Jl. Dr. Sutomo No.52 024/ PWS.GD.Gudang/X/2010, 12
5 Gedung Gudang BP3AKB
Bangunan
Kab.Blora Anak dan Keluarga Berencana Blora Oktober 2010
11.400.000
Kab.Blora
PENGALAMAN CV. ARWIKA JAYA ABADI

TANGGAL SELESAI
PENGGUNA JASA KONTRAK
BIDANG/SUB MENURUT
NAMA PAKET
NO PEKERJAAN
BIDANG LOKASI B.A
PEKERJAAN
NAMA ALAMAT NO/TGL NILAI KONTRAK SERAH
TERIMA
Pengawasan
Kecamatan Jl.Sumbawa No.
Pemeliharaan Jalan & DINAS PEKERJAAN 602.1/1468/2010 Tgl.11
1 Berkala Jalan Jembatan
Kradenan Kab.
UMUM Kab.Blora
1A Blora (0296)
Oktober 2010
5.900.000,00 - -
Blora 531004
Menden - Peting

Pengawasan
Kecamatan Jl.Sumbawa No.
Peningkatan Jalan Jalan & DINAS PEKERJAAN 602.1/1467/2010 Tgl.11
2 Kedungtuban- Jembatan
Kedungtuban
UMUM Kab.Blora
1A Blora (0296)
Oktober 2010
12.00.000,004 - -
Kab. Blora 531004
Blungun-Sampung

Pengawasan Kecamatan Jl.Sumbawa No.

Jalan & DINAS PEKERJAAN 602.1/1468/2010 Tgl.11
3 Peningkatan Jalan
Jembatan
Jiken Kab.
UMUM Kab.Blora
1A Blora (0296)
Oktober 2010
5.900.000,00 - -
Blungun-Nglobo Blora 531004

Pengawasan Pem
Kecamatan Jl.Sumbawa No.
Jalaneliharaan Jalan & DINAS PEKERJAAN 602.1/1472/2010 Tgl.11
4 Berkala Jalan Jembatan
Jiken Kab.
UMUM Kab.Blora
1A Blora (0296)
Oktober 2010
5.900.000,00 - -
Blora 531004
Nglobo-Payaman
Badan Pemberdayaan
Pengawasan Kec. Blora PerempuanPerlindungan Jl. Dr. Sutomo 024/ PWS.GD.Gudang/X/2010,
5 pembanguna Gedung Bangunan
Kab.Blora Anak dan Keluarga No.52 Blora 12 Oktober 2010
11.400.000 - -
Gudang BP3AKB
Berencana Kab.Blora
Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal Selesai

Nama Bidang/ Pengguna Jasa Menurut
No
Paket Sub Bidang Lokasi Nama Alamat / No/ Nilai Kontrak BA
.
Pekerjaan Pekerjaan Telepon Tanggal Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

Blora,19 Oktober 2016

CV. TIARA SINERGI

MOCHAMAD ARIANTO, ST
Direktur
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Blora,19 Oktober 2016

CV. TIARA SINERGI

MOCHAMAD ARIANTO, ST
Direktur