Anda di halaman 1dari 19

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN ANAK

Journal Reading
Antibiotic Resistance in Pediatric Urinary Tract Infections

OLEH
I Gede Suaranta
H1A 012 023

PEMBIMBING
dr. Titi Pambudi K, M.Sc., Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN ILMU ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB
2017
KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan
anugerah-Nya saya dapat menyelesaikan journal reading Ilmu Kesehatan Anak yang berjudul
Antibiotic Resistance in Pediatric Urinary Tract Infections dapat diselesaikan dengan baik.
Journal reading ini dibuat berdasarkan salah satu syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas kedokteran Universitas Mataram di Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Saya berharap journal reading ini, dapat menjadi media untuk memberikan informasi
yang berguna bagi para pembacanya baik bagi teman-teman sejawat, kalangan medis lain,
maupun lapisan masyarakat umum.

Saya menyadari bahwa journal reading ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab
itu kritik dan saran sangat dibutuhkan untuk menambah kekurangan dari journal reading ini.
Saya memohon maaf apabila ada kesalahan kata dalam penulisan journal reading ini. Atas
perhatiannya, saya mengucapkan terima kasih.

Mataram, 30 November 2017

Penulis

2
DATA JURNAL

a. Judul : Antibiotic Resistance in Pediatric Urinary Tract Infections


b. Penulis : Jeremy S. Stultz, Christopher D. Doern, dan Emily Godbout
c. Penerbit : Current Infection Disease Reports
d. Volume/Nomor : 18/12
e. Halaman : 1-9
f. Tahun terbit : 2016
g. Jenis Jurnal : Journal Reviewed / Original Article
h. Kata kunci : Microbial sensitivity tests, Urinary tract infections, Pediatric,
Extended spectrum beta-lactamases

3
ABSTRACT

Urinary tract infections (UTIs) are a common problem in pediatric patients. Resistance
to common antibioticagents appears to be increasing over time, although resistance rates may
vary based on geographic region or country. Prior antibiotic exposure is a pertinent risk factor
for acquiring resistant organisms during a first UTI and recurrent UTI. Judicious prescribing
of antibiotics for common pediatric conditions is needed to prevent additional resistance from
occurring. Complex pediatric patients with histories of hospitalizations, prior antibiotic
exposure, and recurrent UTIs are also at high risk for acquiring UTIs due to extended spectrum
betalactamase-producing organisms. Data regarding the impact of in vitro antibiotic
susceptibility testing interpretation on UTI treatment outcomes is lacking.

4
ABSTRAK

Infeksi saluran kemih adalah masalah yang umum pada anak-anak. Resistensi terhadap
agen antibiotik yang umum digunakan juga mulai bertambah setiap waktu, meskipun laju
rasistensinya mungkin bervariasi sesuai daerah geografis atau negara. Paparan antibiotik
sebelumnya merupakan salah satu faktor risiko terkait yang mengakibatkan resistensi
organisme selama infeksi saluran kemih pertama dan infeksi saluran kemih berulang. Resep
antibiotik yang bijak untuk kondisi anak-anak secara umum yaitu resep yang
mempertimbangkan kebutuhan untuk mencegah bertambahnya resistensi. Pasien anak-anak
yang kompleks dengan riwayat opname, paparan antibiotik sebelumnya, dan infeksi saluran
kemih berulang juga merupakan risiko tinggi untuk terinfeksi saluran kemih yang disebabkan
organisme penghasil beta-lactamase spektrum luas. Data mengenai dampak kepekaan
antibiotik melalui uji antibiotik secara in vitro pada terapi infeksi saluran kemih hasilnya
masih kurang.

5
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Resistensi antibiotik merupakan permasalahan internasional yang sedang berkembang


yang mempengaruhi kemampuan untuk menentukan terapi lini pertama yang sesuai untuk
infeksi-infeksi umum, seperti infeksi saluran kemih (ISK). Pada pemeriksaan rutin anak-anak
di AS, ISK terjadi 2,4 sampai 2,8 persen dari keseluruhan anak dan 7-8% anak menunjukkan
demam dan/atau gejala ISK. Penyebab utama ISK pada anak-anak (80% kasus) adalah
Escherichia coli. Patogen gram negatif lain yaitu Enterobacteriaceae, enterococci, dan
Pseudomonas aeruginosa.

American Academy of Pediatrics (AAP) meluncurkan panduan terapi dan manajemen


ISK pada anak usia 2 bulan dan 2 tahun pada tahun 2011. Pada panduan tersebut terdapat
beberapa pilihan antibiotik untuk ISK tapi tidak merekomendasikan agen yang spesifik.
Antibiotik yang paling sering digunakan pada anak dengan ISK adalah
trimethoprim/sulfamethocazole (TMP/SMX) (sekitar 50% peresepan), diikuti sefalosporin
generasi 3 (17%). Antibiotik oral lainnya adalah amoxicillin dengan atau tanpa asam
klavulanat, sefalosporin generasi 1 dan 2, floroquinolon, dan nitrofurantoin. Obat oral lebih
dipilih karena praktis dan efikasinya sama untuk ISK tanpa komplikasi dan terapi lanjutan
untuk pielonefritis. Pemberian secara intravena mungkin juga digunakan, tetapi umumnya
digunakan untuk organisme yang resisten atau penyakit yang berat. Jurnal ini melakukan
analisis terhadap pola resistensi patogen penyebab ISK dan faktor risiko pada pasien karena
penting untuk memastikan pemilihan rejimen antibiotik empiris dan strategi yang tepat untuk
mempertahankan efektivitas antibiotik oral untuk manajemen ISK pada anak.

B. Tujuan

Penelitian ini bertujuan untuk merangkum data terbaru terkait resistensi patogen
penyebab ISK anak.

6
C. Metode

Metode yang dilakukan yaitu dengan mengumpulkan publikasi medis berbahasa


inggris dengan mesin pencarian PubMed antara 1 Januari 2010 sampai 1 Juli 2016. Kata kunci
yang digunakan sesuai dengan MeSH, yaitu "microbial sensitivity tests" dan "urinary tract
infections". Hasilnya di filter sesuai studi untuk anak (usia <18 tahun). Ditambahkan juga
keyword yang terpisah antara "p(a)ediatric urinary tract infection susceptibility" dan
"p(a)ediatric urinary tract infection resistance". Hasil pencarian artikel yang sama dihapus.
Hasil pencarian ditinjau dengan alat JSS dan EG. Yang dimasukkan adalah studi dengan
kualitas yang masuk akal dan relevan, yang juga menggunakan standar laboratorium klinis
dari Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) atau European Committee on
Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) untuk uji kepekaan antimikroba.

7
ISI JURNAL

A. Tren Resistensi Patogen Penyebab ISK dari Waktu ke Waktu

Mencari tren resistensi patogen dari waktu ke waktu sangat penting untuk
mengidentifikasi terapi empiris ISK yang sesuai untuk pasien anak. Penemuan terbaru
disajikan dalam tabel 1. Tidak ada studi yang mencari perbedaan tren antara ISK pertama dan
ISK berulang. Semua studi menunjukkan peningkatan laju resistensi dari waktu ke waktu
paling tidak pada satu antibiotik, meskipun satu studi menunjukkan tren penurunan pada
antibiotik seperti amoxicillin/klavulanat, cefuroxime, dan gentamisin. Menariknya, studi
multipel menunjukkan perbedaan tren berdasarkan jenis kelamin, yang mana peningkatan tren
signifikan pada laki-laki.

Sebuah meta-analisis terkini menunjukkan variasi pola resistensi antibiotik pada


patogen ISK. Sangat penting untuk mempertimbangkan lokasi saat analisis tren terhadap
resistensi dan juga untuk menentukan tingkat kepekaan lokal dalam menentukan terapi lini
pertama yang tepat. Data kepekaan dewasa dan anak-anak mungkin berbeda dan telah
mengubah pilihan antibiotik empiris. Jika memungkinkan, data kepekaan pada anak-anak
mesti dipisahkan dari data dewasa sebelum penginterpretasian tren resistensinya dan
pengaplikasian data kepekaan pada pasien anak.

B. Faktor Risiko untuk Organisme Resistan

Identifikasi faktor risiko pasien sebagai predisposisi ISK yang disebabkan oleh
organisme resisten sangat penting untuk menetapkan manajemen ISK. Beberapa pasien
mungkin membutuhkan pilihan antibiotik empiris yang berbeda, dan harus menggunakan
antibiotik dengan bijak pada populasi pasien tertentu.

Tabel 1 menyajikan rangkuman dari beberapa studi yang telah menganalisis faktor
risiko untuk pasien dengan ISK resisten termasuk ISK pertama dan ISK berulang. Studi-studi
tersebut menunjukkan bahwa anak yang lebih muda akan memiliki faktor risiko terhadap

8
resitensi lebih tinggi dibanding anak yang lebih tua dan dewasa. Terlihat adanya hubungan
antara pola resitensi dan penggunaan antibiotik secara umum dengan kategori usia. Sebagai
contoh, anak umumnya menerima amoxicillin dan sefalosporin sebagai terapi berbagai
penyakit infeksi, dan mereka akan memiliki resistensi patogen ISK lebih tinggi terhadap obat
tersebut dibanding orang dewasa. Sebaliknya dewasa memilili resistensi yang lebih tinggi
pada floroquinolone dan tetrasiklin yang dikontraindikasikan untuk anak. Hubungan antara
penggunaan antibiotik dan resistensi telah ditunjukkan dalam sebuah meta-analisis terkini
dari 58 studi terkait laju resistensi patogen ISK pada anak, yang mana termasuk juga pasien
dengan ISK pertama dan ISK berulang. Kesimpulan studi tersebut bahwa negara-negara yang
tidak terlibat dalam Organization of Economic Co-operation and Development memiliki laju
resistensi lebih tinggi, mungkin disebabkan lebih banyak tersedianya antibiotik yang dijual
bebas. Selain itu, pengumpulan data dari berbagai studi terkait paparan antibiotik sebelumnya
dan temuan bahwa resep antibiotik hingga 6 bulan sebelum ISK akan menjadi faktor risiko
terkena ISK yang disebabkan oleh E. coli yang resistan.

Mengkombinasikan pasien yang terkena ISK pertama dan ISK berulang dalam satu
analisis menyediakan gambaran yang luas dari resistensi ISK. Namun faktor-faktor risiko
cenderung berbeda antara populasi pasien tersebut yang unik, dan mungkin berbeda jauh saat
mencoba untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko terkena ISK yang disebabkan
organisme penghasil beta-lactamase spektrum luas.

C. Faktor Risiko Terjadinya Resistensi Pada ISK Pertama

Telah dilaporkan bahwa mayoritas (71-92%) anak-anak <2 tahun dengan ISK pertama
tidak akan mengalami ISK berulang dalam 1-2 tahun. Maka dari itu, penting untuk mengetahui
apa faktor risiko yang unik yang ada pada pasien dengan ISK pertama kali. Faktor risiko
mayor teridentifikasi dalam dua studi terkini yang topiknya disajikan dalam tabel 2. Adanya
kaitan usia sebagai faktor risiko, studi dari Philadelphia, USA, dari tahun 2001 sampai 2006
menemukan bahwa pasien usia di bawah 1 tahun memiliki faktor risiko lebih tinggi terhadap
resitensi ampisilin dibandingkan usia 1-4 tahun. Studi di Italia dari tahun 2007 hingga 2009
menemukan bahwa tidak ada perbedaan dalam resistensi terhadap ampisilin, TMP/SMX, atau

9
amoxicilin/clavulanat antara pasien usia 2-12 bulan dan 13-48 bulan. Penting dicatat bahwa
studi selanjutnya untuk membandingkan laju resistensi antara dua grup tanpa mengontrol
faktor-faktor lain. Studi di Philadelphia juga mengidentifikasi ras kulit hitam memiliki risiko
lebih tinggi dibanding ras kulit putih, dan perempuan berisiko lebih tinggi dibanding laki-laki.
Faktor risiko terkuat untuk resistensi ampisilin dan amoxicilin/clavulanate adalah paparan
amoxicilin sebelumnya.

Paparan antibiotik sebelumnya juga berkaitan dalam studi terhadap paparan antibiotik
intrapartum dan resistensi patogen penyebab ISK. Studi ini menemukan bahwa neonatus dan
bayi 7 sampai 90 hari dengan ISK pertama, memiliki risiko terjadinya resistensi lebih tinggi
terhadap cefazolin dibandingkan anak yang mengalami ISK tetapi tidak terpapar antibiotik
intrapartum (75 % vs 23,5%). Studi ini bertujuan untuk menganalisis semua bakteri infeksi
dan hanya ditemukan perbedaan yang signifikan pada subgrup ISK. Menariknya, antibiotik
yang tersering diberikan intrapartum adalah ampisilin (lebih dari 90%).

Penting untuk dicatat bahwa resistensi pada 3 studi sebelumnya, memfokuskan


patogen yang resisten terhadap amoxicillin dan/atau amoxicillin/clavulanate. Resistensi
amoxicillin secara historikal tinggi pada sebagian besar ISK akibat gram negatif dan maka
dari itu, amoxicillin tidak dianggap sebagai salah satu agen terapi empiris lini pertama untuk
ISK. Untuk antibiotik lainnya, laju resistensi pada ISK pertama secara umum dilaporkan
sebesar 15-22% untuk TMP/SMX, 6-17% untuk amoxicillin/clavulanate, 7-75% untuk
cefazolin (75% hanya untuk pasien yang telah terpapar antibiotik sebelumnya), dan =< 1%
untuk sefalosporin generasi 3 atau 4, nitrofurantoin dan gentamisin.

D. Faktor Risiko Terhadap Organisme Resisten Pada Pasien ISK Berulang

Ketika membandingkan pasien dengan ISK pertama kali dengan ISK berulang, maka
kemungkinan dan bentangan resistensi antibiotiknya semakin meningkati. Setiap studi yang
teridentifikasi di dalam table 2 memperlihatkan laju yang tinggi untuk resistensi paling tidak
pada satu antibiotik dengan ISK berulang. Sebuah studi dari Yunani menunjukkan bahwa
antibiotik profilaksis untuk ISK berulang sangat berhubungan dengan kejadian resistensi
dibandingkan ISK berulang. Selain itu, studi oleh RIVUR, yang diselesaikan di beberapa pusat

10
di AS, mengilustrasikan tingkat resitensi yang lebih tinggi pada pasien dengan vesikouretral
refluks yang menerima antibiotik pofilaksis untuk ISK berulang (pada studi ini digunakan
TMP/SMX). Menariknya, follow-up yang dilakukan studi RIVUR ini, resistensi terhadap
TMP/SMX berkurang dari waktu ke waktu selama 2 tahun studi tersebut. Satu alasan yang
mungkin untuk temuan ini adalah berkurangnya tingkat kepatuhan partisipan. Studi ini juga
memperlihatkan hubungan antara paparan antibiotik sebelumnya dan perkembangan resistensi
patogen penyebab ISK.

E. Faktor Risiko untuk Organisme Penghasil Beta-Lactamase Spektrum Luas

Tantangan yang unik dihadapi oleh para praktisi klinis, ahli farmasi, dan ahli
mikrobiologi terhadap organisme penghasil beta-lactamase spektrum luas atau ESBL
(Extended Spectrum Beta-Lactamase). Enzim ESBL mampu menghidrolisis penisilin,
sefalosporin, dan monobactam, dan dapat ditransfer melalui plasmid antar-strain bakteri dan
juga antarspesies bakteri yang berbeda. Organisme penghasil ESBL ini diidentifikasi sebagai
patogen yang kemungkinan didapat di RS, sedangkan organisme penghasil ESBL yang
didapat dari komunitas masih jarang meynebabkan infeksi pada pasien anak-anak, meskipun
begitu prevalensinya mulai meningkat. Berdasarkan kepekaannya, antibiotik empiris yang
umum digunakan untuk terapi ISK mungkin tidak sesuai untuk organisme penghasil ESBL,
dan mungkin terapi yang hanya tersedia sebagai pilihan adalah terapi intravena. Hal tersebut
memicu tingkat rawat inap dan/atau lamanya rawat inap. Mengidentifikasi faktor risiko pasien
yang mengalami ISK berulang akibat infeksi organisme penghasil ESBL menjadi lebih
penting untuk menentukan terapi antibiotik empiris yang sesuai.

Sebuah studi case-control yang besar di Israel membandingkan antara anak-anak


dengan ISK akibat organisme penghasil ESBL yang didapat dari komunitas dengan yang
bukan akibat organisme penghasil ESBL dengan analisis regresi. Studi tersebut
mengidentifikasi faktor risiko untuk ISK akibat ESBL didapat dari komunitas adalah
profilaksis ISK, rawat inap terakhir, dan Klebsiella sebagai pathogen penyebabnya. Studi di
Turki mengidentifikasi faktor risiko pada bidang klinis nefrologi anak yaitu usia di bawah satu

11
tahun dan ISK berulang. Rawat inap sebelumnya dan profilaksis sefalosporin juga
diidentifikasi sebagai faktor risiko pada pasien di bawah usia 1 tahun

Tiga studi retrospektif mengulas faktor risiko yang berhubungan dengan ISK akibat
organisme penghasil ESBL dibandingkan dengan ISK non-organisme penghasil ESBL,
namun tidak melakukan analisis regresi untuk mengendalikan faktor lainnya. Studi dari AS
mendemonstrasikan lamanya waktu rawat inap sebelum kultur positif, penggunaan antibiotik
sebelumnya, dan riwayat dirawat di ICU. Metode pengumpulan urin tidak dideskripsikan
dengan baik. Studi di Yunani, menunjukkan bahwa vesikouretra refluks grade 3 atau lebih dan
infeksi Klebsiella terjadi lebih sering pada ISK akibat organisme penghasil ESBL
dibandingkan dengan ISK non-organisme penghasil ESBL. Pasien dengan penyakit
neurologis, penggunaan antibiotik 3 bulan terakhir, rawat inap terakhir dalam sebulan, dan
riwayat inap di ICU, ditemukan sebagai faktor risiko potensial pada studi di Taiwan. Selain
itu, penggunaan sefalosporin generasi 3 dan aminoglikosida berhubungan dengan pasien ISK
akibat E. Coli penghasil ESBL.

Literatur terbaru mengidentifikasi beberapa faktor risiko pasien yang berhubungan


dengan organisme penghasil ESBL, menyebutkan bahwa anak yang lebih muda, rawat inap
sebelumnya, penggunaan antibiotik sebelumnya atau profilaksis, ISK berulang, dan Klebsiella
sebagai pathogen penyebab adalah faktor risiko ISK akibat patogen penghasil ESBL.
Keterbatasan pada literature terbaru adalah jumlah sampel yang kecil dan tergantung pada data
retrospektifnya. Mengingat rendahnya prevalensi ISK akibat organsme penghasil ESBL pada
pasien anak-anak dan ukuran sampel kecil di kebanyakan penelitian, diperlukan lebih banyak
data lagi untuk mengidentifikasi secara akurat populasi anak-anak yang berisiko tinggi.
Berdasarkan bukti saat ini, penurunan paparan antibiotik, terutama di tahun pertama
kehidupan, harus menjadi fokus untuk membantu mencegah peningkatan ISK karena
organisme penghasil ESBL.

F. Ringkasan Faktor Risiko

Sudah sangat jelas bahwa ada faktor risiko yang unik pada ISK anak-anak karena
patogen yang resisten. Paparan antibiotik sebelumnya tampaknya merupakan faktor risiko

12
yang sangat relevan dan harus dipertimbangkan saat pasien didiagnosis dengan ISK, dan saat
seorang dokter memilih agen empiris yang sesuai. Karena sebagian besar patogen ISK juga
merupakan flora normal usus, mekanisme resistensi karena paparan antibiotik sebelumnya
dapat berasal dari perubahan flora pencernaan yang memilih organisme yang resisten terhadap
antibiotik sebelumnya. Studi mulai meneliti hubungan antara organisme komensal usus dan
patogen ISK. Sementara studi tambahan diperlukan terkait dengan topik ini, faktor risiko ini
menggarisbawahi pentingnya penggunaan antibiotik secara bijaksana untuk indikasi lain pada
pasien anak-anak. Mengikuti rekomendasi-rekomendasi panduan berbasis bukti (misalnya,
pedoman untuk otitis media akut, sinusitis, dan bronkiolitis) dan mencegah paparan obat yang
tidak perlu serta mencegah pengobatan spektrum luas yang tidak perlu akan sangat penting
dalam mencegah pengembangan lebih lanjut dari patogen ISK yang resisten.

G. Implikasi Prosedur Pengujian Kepekaan Antibiotik

Uji kepekaan antibiotik adalah tes in vitro yang menentukan apakah suatu organisme
peka, tahan intermediate, atau resisten terhadap antibiotik berdasarkan konsentrasi hambat
minimum (MIC). Panduan untuk kinerja dan interpretasi uji ini disediakan oleh beberapa
organisasi termasuk CLSI dan EUCAST, Food and Drug Administration, dan lain-lain.
Anehnya, hanya spesies organisme dan antibiotik yang diuji yang digunakan untuk
menafsirkan hasil kepekaan. Faktor pasien seperti usia, jenis kelamin, kompetensi sistem
kekebalan tubuh, atau bahkan jenis infeksi, umumnya tidak diperhitungkan dalam interpretasi
hasil uji ini. Sebagian besar rekomendasi dikembangkan untuk infeksi sistemik, yang
diekstrapolasikan untuk digunakan saat menguji isolat saluran kemih. Selain itu, sering terjadi
perubahan pada breakpoint MIC, yang dapat menyebabkan perubahan pada tingkat resistensi.
Sebagai contoh, breakpoint untuk kepekaan organisme seperti E. coli terhadap cefazolin
menurun pada tahun 2011. Perubahan ini setidaknya sebagian bertanggung jawab atas
peningkatan dramatis tingkat resistensi patogen ISK anak-anak di Taiwan. Selanjutnya,
breakpoint ini meningkat pada tahun 2014 untuk pengujian patogen yang diisolasi dari saluran
kemih.

13
Tabel 1. Studi terpilih yang menganalisis tren tingkat resistensi

Penulis Lokasi Tahun Hasil (Tren laju resistensi)

Edlin US The survaillance network 2002-2004 vs E. coli and TMP/SMX: laki-laki 23 s.d. 31%, perempuan 23 s.d. 31%
2009 E. coli and siprofloksasin: laki-laki 1 s.d. 10%, perempuan 0,6 s.d. 4%
E. coli and sefazolin: perubahan yang minimal pada jenis kelamin
Rose Philadelphia dan Delaware 2000-2010 E. coli and floroquinolon
o Resistensi secara keseluruhan: 0 s.d. 8 %
o Resistensi pada laki-laki dengan infeksi yang berhubungan dengan
rawat inap: 0s.d. ~15% (di 2008, resistensi >40%)
o Tidak ada beda antara infeksi rawat inap atau komunitas pada
perempuan
Dayan Israel 2007-2012 Spesies penghasil ESBL: bertambah dari 1-5%
Bitsori Yunani 1997-2008 Perbedaan signifikan, hanya isolat E. coli: Perbedaan signifikan,
Ceftriaxone: 0,9- 6,5% non-E. coli
Ceftazidime: 0,9-6,5% Enterobacteriaceae:
Zosyn: 1,8-10,8% Amoxicillin: 61,9-89,2%
Nitrofurantoin: 0,9-7,1% Piperacillin/tazobactam:
Penurunan terhadap amoxicillin/klavulanat 0-25,4
dan cefuroxime Nitrofuran: 38,1-64,4%
Mohammad- Iran 2006-2009 Perbedaan signifikan, hanya isolat E. coli: Perbedaan signifikan, non-
Jafari Ceftriaxon: 10-20% E. coli:
Gentamicin: 6-26% Enterobacter: cefixime 7-
Amikacin: 0-20% 38%
Cefixime: 2-38% Gram (-) bacilli: cefixime
Ampicilin: 77-80% 28-46%
Asam Nalidixic: 2-16% (tidak ada kesempatan untuk cipro)
Ket: TMP/SMX: trimethoprim/sulfamethoxazole
Tabel 2. Studi terpilih yang menganalisis faktor risiko ISK akibat organisme yang resisten

Penulis Lokasi Tahun Hasil (Tren laju resistensi)

Studi yang mengkombinasikan ISK pertama dan berulang


Mantadakis Yunani 2003-2008 Perbandingan dari tingat resistensi dengan kategori usia:
- E. coli pada anak-anak lebih resisten pada ampicillin/ticarcillin, tapi dewasa
foroquinolon
- Ampicillin, amoxicillin/klavulanat, dan ticarcillin lebih resisten pada laki-laki usia
1-2 tahun dibanding perempuan
McGregor Oregon, AS 2005-2010 Resistensi E. coli berdasarkan kategori umur; Batang gram (-) lain:
Signifikan resisten pada ampicillin, Ampicillin, sefazolin, TMP/SMX
Ciprofloksasin, sefazolin, tobramycin dan (resistensi pada pasien muda lebih
TMP/SMX di pasien lebih muda tinggi), nitrofurantoin & tetrasiklin
(rendah pada pasien lebih muda)
Jakovljevic Serbia 2009-2010 Perbandingan resistensi berdasarkan kategori umur pada E. coli:
- Rata-rata resistensi terhadap agen lini pertama lebih tinggi jika <2 tahun, tapi
rendah untuk spektrum luas
- MDR lebih tinggi pada <2 tahun dan laki-laki
Razaee Iran 2010-2014 Tidak ada hasil signifikan pada resitensi antibiotik pada laki-laki
Rose Philadelphia dan Delaware 2000-2010 E. coli dan floroqinolon:
Laki-laki lebih tinggi daripada perempuan
Laki-laki 1-5 tahun memilki laju resistensi lebih tinggi
Rawat inap punya risiko lebih tinggi dibanding rawat jalan
Resistensi floroquinolon berhubungan dengan peningkatan penggunaannya

Studi tentang faktor risiko terhadap resistensi pada ISK pertama


Paschke Philadelphia, AS 2001-2006 Regresi multivariat untuk identifikasi faktor risiko:
Paparan amoxicillin pada 30 hari lalu meningkatkan risiko organisme resisten
ampicillin dan amoxicillin/asam klauvalanat
Caracciolo Itali 2007-2009 Tidak ada beda resistensi berdasarkan usia terhadap ampicillin, TMP/SMX, atau
amoxicillin/klavulanat

15
Studi membandingkan ISK pertama dengan ISK berulang atau mencari faktor risiko pasien dengan ISK berulang
Bitsori Yunani 1997-2008 Resistensi terhadap uropatogen: amoxicillin/klavulanat, sefalosporin generasi 2-4,
piperacillin/tazobactam, aminoglikosida, TMP/SMX, imipenem.
Untuk sepsifik E. coli: lebih tinggi resistensinya terhadap ceftazidime, gentamisin
dan TMP/SMX
Sakran Israel 2003-2010 Semua uropatogen meningkat resistensinya terhadap cefuroxime dan nitrofurantoin
pada ISK berulang dibanding yang ISK pertama
RIVUR 19 klinik di AS 2007-2011 Profilaksis TMP/SMX vs placebo pada pasien VUR:
- 63% resistensi TMP/SMX vs 19% placebo untuk ISK berulang pertama kali
- Beda risiko pada E. coli resisten: 44% placebo vs TMP/SMX
- Beda risiko untuk berbagai resistensi: 43,8%

16
Efek antibakteri didasarkan pada hubungan antara konsentrasi obat di tempat infeksi
dan MIC organisme terhadap antibiotik spesifik menunjukkan jika konsentrasi obat mungkin
lebih tinggi dalam urin daripada yang dicapai secara sistemik (misalnya, dalam darah,
meninges, atau tulang) jika obat tersebut dieliminasi melalui ginjal, misalnya, berdasarkan
sisipan paket (yang biasanya menggunakan data orang dewasa), dalam waktu 72 jam setelah
dosis tunggal TMP / SMX, 84,5% dosis sulfonamida dan 66,8% dosis trimetoprim ditemukan
kembali dalam urin. Konsentrasi urin dilaporkan lebih tinggi dari pada konsentrasi dalam
darah, walaupun tidak ada nilai yang diberikan. Untuk cefazolin, 60% dosis diekskresikan
sebagai obat yang tidak berubah dalam urin setelah 6 jam, dan 70-80% dalam waktu 24 jam.
Konsentrasi urin puncak setelah dosis intramuskular 1 g pada orang dewasa dilaporkan sebesar
4000 g / mL, namun konsentrasi serum puncak setelah dosis 1 gram IV hanya 185 g / mL.
Meskipun data konsentrasi urin terbatas untuk kebanyakan antibiotik, terutama pada populasi
anak-anak, ekstrapolasi hasil uji kepekaan antibiotik yang ditujukan untuk isolat aliran darah
ke isolat saluran kemih tampak bermasalah.

Untuk mengatasi masalah ini, kriteria interpretasi untuk beberapa antibiotik sekarang
ada secara khusus untuk saluran kemih. Misalnya, pada tahun 2014, CLSI menerbitkan kriteria
interpretif untuk pengujian isolat Klebsiella pneumoniae, E. coli, dan Proteus mirabilis yang
menyebabkan infeksi saluran kemih tanpa komplikasi terhadap cefazolin. Kriteria interpretif
ini berusaha mengakomodasi konsentrasi cefazolin yang lebih tinggi yang dicapai pada urin
versus aliran darah, dan akibatnya, titik putus-putus saluran kemih delapan kali lebih tinggi (2
vs 16 g / mL untuk air kencing). Demikian pula, EUCAST juga telah mengembangkan
breakpoint yang lebih tinggi untuk Enterobacteriaceae yang menyebabkan ISK tanpa
komplikasi. Contohnya meliputi amoksisilin- asam klavulanat (8 vs 32 g / mL untuk urin),
sefadroksil, sefaleksin, sefiksim, cefpodoksi, fosfomisin, nitrofurantoin, dan trimetoprim.

H. Dampak Resistensi In Vitro terhadap Hasil Klinis

Kemampuan breakpoint khusus urin untuk memprediksi secara akurat hasil pasien
yang belum dievaluasi secara menyeluruh dalam kajian literatur, terutama pada populasi anak-
anak. Hanya empat publikasi dalam pencarian yang telah mencoba untuk mempelajari
relevansi klinis uji kepekaan antibiotik (AST) untuk anak-anak dengan ISK.
Sebuah studi yang diselesaikan di Yunani memiliki 17/18 pasien yang merespons
secara klinis (berdasarkan resolusi demam) dan 19/20 secara mikrobiologis yang merespon,
meskipun 86% pasien pada awalnya diobati dengan antibiotik sehingga organisme tidak peka
(karena penghasil ESBL) untuk rata-rata 4,5 hari. Pasien-pasien ini juga tidak berkembang
menjadi penyakit jaringan parut ginjal. Di Taiwan, sebuah penelitian kedua melihat tingkat
respons 48 jam (berdasarkan pada resolusi demam) meskipun resistensi didokumentasikan
pada cefazolin berdasarkan kriteria CLSI yang diperbarui di tahun 2011. Tingkat respon
berturut-turut 80, 79 dan 75% untuk sensitif terhadap cefazolin, -sensitif, -intermediate, dan -
isolat resisten. Jika diperhatikan, regimen antibiotik empiris yang digunakan dalam penelitian
ini bervariasi, dan urin bag digunakan pada bayi dan anak kecil. Dua penelitian dari Korea
melihat masalah ini, tetapi juga memasukan bayi yang didiagnosis dengan ISK berdasarkan
sampel yang diambil dari urin bag. Empat pasien menunjukkan respon pengobatan meskipun
ada patogen yang tidak peka dalam salah satu penelitian. Pada penelitian kedua, dua pasien
menanggapi pengobatan empiris meskipun mengalami resistensi in vitro. Sebelas (50%)
pasien dengan organisme penghasil ESBL dipulangkan (setelah 6 hari pengobatan IV yang
tepat) pada sefalosporin generasi ketiga oral, dimana organisme in vitro dianggap resisten
terhadap antibiotik tersebut, dan tidak memiliki kekambuhan. Studi ini menunjukkan respons
masih dapat dicapai pada beberapa pasien dengan adanya organisme yang resistans, bahkan
mungkin dengan isolat penghasil ESBL. Namun, karena ukuran sampel sangat kecil dengan
keterbatasan studi yang signifikan, topik ini memerlukan penelitian tambahan. Dalam
penelitian sebelumnya dengan metodologi yang lebih kuat, tingkat kegagalan pengobatan
organisme tahan TMP / SMX dengan SMX / TMZ untuk ISK tanpa komplikasi pada wanita
hamil dan pielonefritis pada wanita dewasa telah mengalami peningkatan kegagalan.

Sementara, definisi in vitro terkini untuk organisme yang resisten dalam sampel urin
tidak selalu berkorelasi dengan hasil klinis, ada kekurangan bukti berkualitas tinggi yang
menunjukkan bahwa antibiotik dapat digunakan sebagai pengobatan meskipun memiliki
patogen yang resisten. Penilaian klinis masih harus digunakan saat menerapkan hasil AST
dalam memutuskan sebuah pengobatan.

18
KESIMPULAN

Berdasarkan bukti yang ada saat ini, tampaknya ada kecenderungan peningkatan
resistensi patogen ISK pada anak-anak terhadap obat-obatan yang umum digunakan seperti
amoxicillin, amoxicillin/asam klavulanat, dan TMP/SMX. Pola resistensi bervariasi antara
berbagai negara dan wilayah negara. Antibiotik empiris spektrum sempit untuk ISK anak-anak
harus dtentukan berdasarkan pada kepekaan lokal. Populasi pasien tertentu berisiko lebih
besar terhadap resistensi daripada yang lain untuk ISK yang diakibatkan oleh organisme
resisten, dengan faktor risiko yang paling meyakinkan adalah ISK berulang, dan paparan
antibiotik terakhir (30-60 hari terakhir). Penggunaan antibiotik yang bijaksana untuk masalah
pediatrik umum (misalnya, otitis media akut, refluks vesikoureteral, dan sinusitis) harus
dilakukan semua pihak untuk membantu mencegah bertambahnya perkembangan resistensi
patogen. Kemampuan penggunaan AST saat ini (termasuk yang spesifik untuk ISK) untuk
memprediksi hasil pengobatan ISK anak-anak masih belum terbukti.

19