Anexos Supervision Progreso-02

CP N 002-2017 - PROGRAMA NACIONAL DE INVERSIONES EN SALUD-PRONIS Servicio de
Consultora para Supervisin del Expediente Tcnico a nivel de Estudio Definitivo del Proyecto de
Inversin: Mejoramiento de los Servicios de Salud del Establecimiento de Salud Progreso, del distrito
de Chimbote, provincia de Santa, departamento de Ancash
ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT DE SELECCIN
CONCURSO PBLICO N 002-2017-- PRONIS
Presente.-
El que se suscribe, EDGAR RICARDO QUIROZ VILLON, postor y/o Representante Legal de FRAME
LIMITADA EIRL, identificado con DNI N 10202278, con poder inscrito en la localidad de Lima en la
Ficha N 12971556 Asiento N 0001, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se
sujeta a la verdad:
Nombre o Razn Social : FRAME LIMITADA E.I.R.L.

Domicilio Legal : Jirn Manuel Candamo 350, Oficina 403, Lince, Lima 14
RUC : 20551332471 Telfono(s) : 493-8826 999-880854
Correo electrnico : equiroz@frame.pe
Lima, 21 de Marzo del 2,017
...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del Representante
Legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada debe ser presentada por cada uno de
los integrantes del consorcio.
ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
El que se suscribe, EDGAR RICARDO QUIROZ VILLON, postor, identificado con DNI N 10202278,
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Nombre o Razn Social : EDGAR RICARDO QUIROZ VILLON

Domicilio Legal : Calle Los Sauces 286, Int. 303, San Isidro, Lima 27.
RUC : 10102022781 Telfono(s) : 493-8826 999-880854
Correo electrnico : equiroz.eng@gmail.com
...........................................................
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada debe ser presentada por cada uno de
los integrantes del consorcio.
2
ANEXO N 2
DECLARACIN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, Representante Legal de FRAME LIMITADA EIRL, declaro bajo
juramento:
1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de seleccin ni para contratar con el Estado,
conforme al artculo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento en el presente
procedimiento de seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de seleccin y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
...
IMPORTANTE:
En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaracin jurada, salvo que
sea presentada por el representante comn del consorcio.
ANEXO N 2
DECLARACIN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, postor EDGAR RICARDO QUIROZ VILLON, declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de seleccin ni para contratar con el Estado,
conforme al artculo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento en el presente
procedimiento de seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de seleccin y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
...
IMPORTANTE:
En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaracin jurada, salvo que
sea presentada por el representante comn del consorcio.
4
ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TRMINOS DE REFERENCIA
Seores
COMIT DE SELECCIN
CONCURSO PBLICO N 002-2017- PRONIS
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
dems documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las
condiciones existentes, el postor que suscribe ofrece el servicio de consultora de la Supervisin del
Expediente Tcnico a Nivel de Estudio Definitivo del Proyecto de Inversin: "Mejoramiento de los
Servicios de Salud del Establecimiento de Salud Progreso, del Distrito de Chimbote, Provincia
de Santa, Departamento de Ancash", de conformidad con los Trminos de Referencia que se indican
en el numeral 3.1 del Captulo III de la seccin especfica de las bases y los documentos del
procedimiento.
....
IMPORTANTE:
Adicionalmente, puede requerirse la presentacin documentacin que acredite el cumplimiento

de los trminos de referencia, conforme a lo indicado en el acpite relacionado al contenido de
las ofertas de la presente seccin de las bases.
ANEXO N 4
DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIN DEL SERVICIO DE CONSULTORA
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a prestar el servicio de consultora objeto del presente
procedimiento de seleccin en el plazo de (210 das calendarios) el cual incluye el plazo establecido de
180 das calendarios para el desarrollo del expediente tcnico, ms 30 das calendarios.
..........................................................
6
ANEXO N 06
DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL CLAVE PROPUESTO
Seores
COMIT DE SELECCIN
CONCURSO PBLICO N 002-2017--PRONIS
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de FRAME LIMITADA EIRL, declaro
bajo juramento que la informacin del personal clave propuesto es el siguiente:
DOCUMENTO N DE N DE
TIEMPO DE
NOMBRES Y NACIONAL DE FOLIO EN FOLIO
CARGO ESPECIALIDAD EXPERIENCIA
APELLIDOS IDENTIDAD U OTRO LA EN LA
ACREDITADA
ANLOGO OFERTA OFERTA
Domingo Panta 25778240 Gerente o Jefe de Supervisin Ing. Civil 5 aos
Miranda del Proyecto
Clotilde Espinoza 07571684 Especialista en Arquitectura y Arquitecta 5 aos
Zanabria Sealizacin
Domingo Panta 25778240 Ing. Civil 8 aos
Especialista en Estructuras
Miranda
Rodar Nio Chirre 09467813 Especialista de Instalaciones Ing. Electricista 5 aos
Elctricas
Carlos Ciudad Mazzi 06656998 Especialista en Redes de Ing. Electrnico 8 aos
Cableado Estructurado y
comunicaciones
Alexis Dvila 42050436 Especialista en Instalaciones Ing. Mecnico 6 aos
Gonzales Mecnicas Electricista
Jose Juregui 10617227 Especialista en Instalaciones Ing. Sanitario 5 aos
Laguna Sanitarias
Karin Torres Castillo 40108045 Especialista en Impacto Ing. Ambiental 3 aos
Ambiental
Jorge Documet Celis 06665580 Especialista en Equipamiento Ing. Electrnico 3 aos
Hospitalario
Clotilde Espinoza 07571684 Especialista en Seguridad y Arquitecta 3 aos
Zanabria Evacuacin
Pablo Huapaya 09612237 Especialista en Metrados y Ing. Civil 4 aos
Reyna Presupuesto
Julio Soto Guerrero 40578971 Especialidad de Geotecnia Ing. Civil 3 aos
(suelos) y Topografa
..........................................................
IMPORTANTE:
El postor debe presentar dentro de su oferta la carta de compromiso del personal clave con firma
legalizada, segn Anexo N 8.
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de Estudio Definitivo del Proyecto de Inversin: Mejoramiento de los Servicios de Salud del Establecimiento de Salud Progreso, del distrito de Chimbote, provincia
de Santa, departamento de Ancash
ANEXO N 7
EXPERIENCIA DEL POSTOR
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:

N
CONTRATO/O/ TIPO DE MONTO
N CLIENTE OBJTO DEL CONTRATO S/ FECHA MONEDA IMPORTE CAMBIO FACTURADO
COMPROBANT VENTA ACUMULADO
E DE PAGO
Ca. GoodYear del AMPLIACION DEL EDIFICIO DE LA PLANTA
01 20/07/2014 Dlares 20.622,88 2.788 57,496.59
Per S.A. DE LLANTAS SECTOR R8 4500201522
EDIFICIO DEL TALLER DE MANTENIMIENTO

02 CELEPSA 4500004194 27/02/2014 Soles 34,043.05 34,043.05
Y ALMACENES
UP-GRADE PLANTA DEL EDIFICIO DE LA

CTR-00531-
03 SIMSA PLANTA CONCENTRADORA EN UNIDAD 14/02/2013 Soles 105,475.00 105,475.00
2013
MINERA SAN IGNACIO DE MOROCOCHA S.A.
SUPERVICION DEL EXPEDIENTE TECNICO

04 EXPERTEEX 45000034978 20/12/2013 Soles 5,000 5,000
DEFINITIVO DEL PROYECTO
..........................................................
19 Se refiere a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Servicios o de cancelacin del comprobante de pago, segn corresponda.
20El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Servicios o de cancelacin
del comprobante de pago, segn corresponda.
21 Consignar en la moneda establecida en las bases.
8
CP N 002-2017 - PROGRAMA NACIONAL DE INVERSIONES EN SALUD-PRONIS Servicio de Consultora para Supervisin del Expediente Tcnico a nivel
de Estudio Definitivo del Proyecto de Inversin: Mejoramiento de los Servicios de Salud del Establecimiento de Salud Progreso, del distrito de Chimbote, provincia
de Santa, departamento de Ancash
ANEXO N 08
OFERTA ECONMICA
Seores
COMIT DE SELECCIN
CONCURSO PBLICO N 002-2017- - PRONIS
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta
econmica es la siguiente:
CONCEPTO OFERTA ECONMICA
Servicio de consultora para la Supervisin del

Expediente Tcnico a Nivel de Estudio Definitivo
del Proyecto de Inversin: "Mejoramiento de los
S/ 406,436.00
Servicios de Salud del Establecimiento de Salud
Progreso, del Distrito de Chimbote, Provincia de
Santa, Departamento de Ancash"
TOTAL S/ 406,436.00
La oferta econmica incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el
caso, los costos laborales conforme la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto que pueda
tener incidencia sobre el costo del servicio de consultora a contratar; excepto la de aquellos postores
que gocen de alguna exoneracin legal, no incluirn en su oferta econmica los tributos respectivos.
...........................................................
10
ANEXO N 08
OFERTA ECONMICA
Seores
COMIT DE SELECCIN
CONCURSO PBLICO N 002-2017- - PRONIS
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta
econmica es la siguiente:
CONCEPTO OFERTA ECONMICA
Servicio de consultora para la Supervisin del

Expediente Tcnico a Nivel de Estudio Definitivo
del Proyecto de Inversin: "Mejoramiento de los
S/ 406,436.00
Servicios de Salud del Establecimiento de Salud
Progreso, del Distrito de Chimbote, Provincia de
Santa, Departamento de Ancash"
TOTAL S/ 406,436.00
La oferta econmica incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el
caso, los costos laborales conforme la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto que pueda
tener incidencia sobre el costo del servicio de consultora a contratar; excepto la de aquellos postores
que gocen de alguna exoneracin legal, no incluirn en su oferta econmica los tributos respectivos.
...........................................................

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DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Nombre o Razn Social : FRAME LIMITADA E.I.R.L.

Lima, 21 de Marzo del 2,017

DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Nombre o Razn Social : EDGAR RICARDO QUIROZ VILLON

Lima, 21 de Marzo del 2,017

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de seleccin y a

Lima, 21 de Marzo del 2,017

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de seleccin y a

Lima, 21 de Marzo del 2,017

DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TRMINOS DE REFERENCIA

Lima, 21 de Marzo del 2,017

Adicionalmente, puede requerirse la presentacin documentacin que acredite el cumplimiento

DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIN DEL SERVICIO DE CONSULTORA

Lima, 21 de Marzo del 2,017

DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL CLAVE PROPUESTO

Lima, 21 de Marzo del 2,017

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:

EDIFICIO DEL TALLER DE MANTENIMIENTO

UP-GRADE PLANTA DEL EDIFICIO DE LA

SUPERVICION DEL EXPEDIENTE TECNICO

Lima, 21 de Marzo del 2,017

CONCEPTO OFERTA ECONMICA

Servicio de consultora para la Supervisin del

Lima, 21 de Marzo del 2,017

CONCEPTO OFERTA ECONMICA

Servicio de consultora para la Supervisin del

Lima, 21 de Marzo del 2,017

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