PENILAIAN KINERJA PENUNJANG MEDIK

NAMA :
NIP :
JABATAN : FARMASI KLINIK
UNIT KERJA :

Target Capaian Bobot Nilai Hasil

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pelayanan farmasi Verifikasi Resep secara klinik
klinik (per resep)
Pemantauan Terapi Obat (per
pasien)
Visite (per pasien)
Diskusi Kasus (per pasien)
Pelayanan Konseling Pasien
Rawat inap (per pasien)

Pelayanan Konseling Pasien

Rawat jalan (per pasien)

Wawancara Riwayat
Pengobatan Pasien (per
pasien)

Pelayanan Informasi Obat (per

frekuensi)
Menyiapkan data kegiatan
farmasi klinik (per kegiatan)

Konfirmasi/koordinasi
penyelesaian masalah (per
kasus)

2) Memastikan implementasi Memantau implementasi

SOP & IK pelayanan sesuai kebijakan
(per frekuensi per lokasi)

Ronde Manajemen (per

frekuensi)
3) Jumlah menyusun konsep Menyusun konsep
kebijakan/prosedur (per
kebijakan/prosedur)

4) Jumlah bimbingan Bimbingan mahasiswa PKL

(per frekuensi)
Jumlah Kuantitas 35
B KUALITAS
 Target Capaian Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
1) Jumlah rekomendasi kepada Rekomendasi kepada dokter 100% 35 0.00%
dokter yang ditindaklanjuti tentang drug related problem
yang disetujui oleh dokter

Jumlah Kualitas 35 0.00%

Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70 0.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 15 0.00%
2) Inisiatif 3 0.00%
3) Kehandalan 3 0.00%
4) Kepatuhan 3 0.00%
5) Kerjasama 3 0.00%
6) Sikap Perilaku 3 0.00%
Jumlah Perilaku 30 0.00%
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) 0.00%
2) 0.00%
3) dst. 0.00%
Jumlah Kegiatan Tambahan 5 5.00%
Total Nilai Kinerja Individu 105 5.00%

1 Untuk Pegawai lainnya disesuaikan

2 Indikator Kualitas dan kuantitas = 70%
3 Indikator Perilaku = 30%

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung

. .
NIP. . NIP. .

Direktur SDM

..
NIP. ..
 PENILAIAN KINERJA PENUNJANG MEDIK

NAMA :
NIP :
JABATAN : ASISTEN POTEKER
UNIT KERJA :

Target Capaian Bobot Nilai Hasil

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Penyusunan laporan kegiatan
pengelolaan perbekalan-
perbekalan farmasi Menyusun
laporan kegiatan pengelolaan
perbekalan (0.04/Tiap
Laporan)

2) Perencanaan, mengumpulkan
data-data ketersediaan obat
(0,003/tiap paket) (Stock
Opname)

3) Penerimaan dalam memeriksa

perbekalan Farmasi
(0,006/berita acara)

4) Penyimpanan, menyimpan
perbekalan Farmasi
(0,002/tiap berita acara)

5) Mempersiapkan rencana
kegiatan : memilah -milah,
mengelompokkan dan
mengkompilasi data -n data)
(0,006/tiap paket)

6) Pemilihan, merekapitulasi
data-data (0,007/tiap paket)

7) Dispensing Resep Individual

Menyiapkan obat dan
membuat etiket (0.005/10
Tiap 10 lembar resep)

8) Dispensing Resep individual,

menerima dan meyeleksi
persyaratan administrasi resep
serta menghitung harga
obatnya (0,001 tiap 10 lembar
resep)
 Target Capaian Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
9) penyerahan dan pelayanan
informasi obat (pio)
(0,005/KEGIATAN)

10) Mengontrol / mengecek obat

expired date / rusak
Jumlah Kuantitas 50
B KUALITAS
1) Persentase penyimpanan obat Jumlah obat yang diberi label 100 20 0.00%
sesuai standar dibagi total obat yang
seharusnya diberi label (lasa
dan high alert)

Jumlah Kualitas 20 0.00%

Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70 0.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 15 0.00%
2) Inisiatif 3 0.00%
3) Kehandalan 3 0.00%
4) Kepatuhan 3 0.00%
5) Kerjasama 3 0.00%
6) Sikap Perilaku 3 0.00%
Jumlah Perilaku 30 0.00%
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) 0.00%
2) 0.00%
3) dst. 0.00%
Jumlah Kegiatan Tambahan 5 5.00%
Total Nilai Kinerja Individu 105 5.00%

1 Untuk Pegawai lainnya disesuaikan

2 Indikator Kualitas dan kuantitas = 70%
3 Indikator Perilaku = 30%

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung

. .
NIP. . NIP. .

Direktur SDM

..
NIP. ..
 Target Capaian Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
 PENILAIAN KINERJA OPERATIONAL STAFF 3

NAMA :
NIP :
JABATAN : Tata Rekening
UNIT KERJA :

Target Capaian Bobot Nilai Hasil

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah dokumen sensus 12 12 0.10 10.00%
harian per dokter per jaminan
yang dihasilkan

2) Jumlah Data jasa dokter pasien 12 12 0.10 10.00%

Jaminan
3) Jumlah Surat pemberitahuan 12 12 0.10 10.00%
perolehan jasa dokter yang
dikirimkan

4) Laporan Jasa dokter per bulan 12 12 0.10 10.00%

Jumlah Kuantitas 0.40 40.00%

B KUALITAS
1) Penerapan SOP terkait Tingkat Penerapan SOP sesuai 100 100 0.15 15.00%
Pembayaran Jasa dengan waktu penyelesaian,
ketaatan pada aturan, target
yang ditetapkan.
Target Penilaian :
Sesuai SOP : 100
tidak sesuai dengan SOP : 0

2) Kepuasan pelanggan Tingkat kepuasan pelanggan 100 100 0.15 15.00%

terhadap pelayanan sesuai
SPO, waktu yg ditetapkan,
Tanpa kesalahan/Tanpa
Komplain dari : pasien dan
atau tenaga kesehatan yang
terkait (Sejawat, dokter dan
perawat) secara lisan/tertulis
maks.3 komplain/bulan
Target Penilaian :
Tidak Ada Keluhan : 100
1-3 Keluhan : 80
> 3 Keluhan : 60

Jumlah Kualitas 0.30 30.00%

Jumlah Kuantitas dan Kualitas 0.70 70.00%
C PERILAKU
 Target Capaian Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
1) Keberadaan Berada di lingkungan/ di 1 0.15 15.00%
tempat kerja lebih 40 jam
dalam seminggu.

2) Inisiatif Cepat mengenali masalah dan 1 0.03 3.00%

memprakarsai mengupayakan
tindakan dan saran korektif

3) Kehandalan Tugas rutin selesai tepat waktu 1 0.03 3.00%

tanpa kesalahan
4) Kepatuhan Taat pada aturan dan dapat 1 0.03 3.00%
memotivasi karyawan lain
5) Kerjasama Selalu siap dan sering 1 0.03 3.00%
memprakarsai kerjasama dan
menerima masukkan dan
kritik dengan baik

6) Sikap Perilaku Antusias dengan tugasnya, 1 0.03 3.00%

senantiasa mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi dengan
pelanggan

Jumlah Perilaku 0.30 30.00%

D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan 0.00
Total Nilai Kinerja Individu 1.00 100.00%

Untuk Tenaga Operational Staff lainnya menyesuaikan sasaran kinerja individu masing-masing

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung

. .
NIP. . NIP. .

Direktur SDM

..
NIP. ..
 PENILAIAN KINERJA OPERATIONAL STAFF 3

NAMA :
NIP :
JABATAN : Analis Data (keuangan, kepegawaian, umum)
UNIT KERJA :

Target Capaian Bobot Nilai Hasil

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah Laporan yang 12 12 0.20 20.00%
dianalisa
2) Jumlah Analisa yang 12 12 0.20 20.00%
ditindaklanjuti
Jumlah Kuantitas 0.40 40.00%
B KUALITAS
1) Penerapan SOP terkait Tingkat Penerapan SOP 100 100 0.15 15.00%
Analisa Laporan sesuai dengan waktu
penyelesaian, ketaatan pada
aturan, target yang
ditetapkan.
Target Penilaian :
Sesuai SOP : 100
tidak sesuai dengan SOP : 0

2) Kepuasan pelanggan Tingkat kepuasan pelanggan 100 100 0.15 15.00%

terhadap pelayanan sesuai
SPO, waktu yg ditetapkan,
Tanpa kesalahan/Tanpa
Komplain dari : pasien dan
atau tenaga kesehatan yang
terkait (Sejawat, dokter dan
perawat) secara lisan/tertulis
maks.3 komplain/bulan
Target Penilaian :
Tidak Ada Keluhan : 100
1-3 Keluhan : 80
> 3 Keluhan : 60

Jumlah Kualitas 0.30 30.00%

Jumlah Kuantitas dan Kualitas 0.70 70.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan Berada di lingkungan/ di 1 0.15 15.00%
tempat kerja lebih 40 jam
dalam seminggu.
 Target Capaian Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
2) Inisiatif Cepat mengenali masalah 1 0.03 3.00%
dan memprakarsai
mengupayakan tindakan dan
saran korektif

3) Kehandalan Tugas rutin selesai tepat 1 0.03 3.00%

waktu tanpa kesalahan
4) Kepatuhan Taat pada aturan dan dapat 1 0.03 3.00%
memotivasi karyawan lain

5) Kerjasama Selalu siap dan sering 1 0.03 3.00%

memprakarsai kerjasama
dan menerima masukkan
dan kritik dengan baik

6) Sikap Perilaku Antusias dengan tugasnya, 1 0.03 3.00%

senantiasa mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi dengan
pelanggan

Jumlah Perilaku 0.30 30.00%

D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan 0.00
Total Nilai Kinerja Individu 1.00 100.00%

Untuk Tenaga Operational Staff lainnya menyesuaikan sasaran kinerja individu masing-masing

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung

. .
NIP. . NIP. .

Direktur SDM

..
NIP. ..
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT (NURSE) 1

NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat Pelaksana (ascociate) (N1)
UNIT KERJA :

Target Capaian Bobot Nilai Hasil

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang 100 30 0.00%
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi

Jumlah Kuantitas 30 0.00%

B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan Melakukan pengkajian secara 100 5 0.00%
data pasien lengkap dan sesuai target
waktu

2) Menentukan masalah - Masalah Keperawatan 100 3 0.00%

keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 100 2 0.00%

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur

4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 100 10 0.00%

keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan
lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 100 3 0.00%

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
 Target Capaian Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 100 5 0.00%
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan

7) Penerapan Sasaran - Melakukan identifikasi pasien 100 3 0.00%

Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur
lain yang terkait- persiapan,
safety checklist, perawatan
pasca tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 100 3 0.00%

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 100 3 0.00%

laporan insiden
10) Kepuasan pelanggan Prosentase tingkat kepuasan 100 3 0.00%
pasien terhadap pelayanan
keperawatan

Jumlah Kualitas 40 0.00%

Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70 0.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 15 #DIV/0!
2) Inisiatif 3 #DIV/0!
3) Kehandalan 3 #DIV/0!
4) KETAATAN TERHADAP 3 #DIV/0!
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN 3 #DIV/0!
PENGEMBANGAN 3 #DIV/0!
KOMPETENSI DIRI
 Target Capaian Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional (%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN 3 #DIV/0!

INTEGRITAS 3 #DIV/0!
5) Kerjasama 3 #DIV/0!
6) Sikap Perilaku 3 #DIV/0!
Jumlah Perilaku 42 #DIV/0!
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) #DIV/0!
2) #DIV/0!
3) dst. #DIV/0!
Jumlah Kegiatan Tambahan 5 5.00%

Total Nilai Kinerja Individu 117 #DIV/0!

Untuk Perawat lainnya disesuaikan

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung

. .
NIP. . NIP. .

Direktur SDM

..
NIP. ..
 PENILAIAN KINERJA MEDIS

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : SMF BEDAH

CAPAIAN BOBOT NILAI HASIL

NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET (%) KINERJA

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1. Jumlah pasien yang Yang dimaksud adalah Target ditentukan 8
dikerjakan di poliklinik Jumlah rata-rata pasien dengan cara menghitung
pada jam kerja per hari yg dikerjakan jumlah pasien per hari
oleh DPJP di poliklinik layanan dalam jam kerja
dalam jam kerja. dibagi jml dokter yang
melayani. Target
disesuaikan dengan
jumlah pasien di RS
masing-masing. Rasio
ideal pemeriksaan dokter
tanpa tindakan dalam
waktu 6 jam adalah 1 :
25-30 pasien.

2. Jumlah pasien yang Yang dimaksud adalah Target ditentukan 6

dioperasi Jumlah rata-rata pasien dengan cara menghitung
per hari yg di-operasi jml pasien yg dioperasi
oleh DPJP di OK elektif per hari dibagi jml dokter
yang melayani. Target
disesuaikan dengan
jumlah pasien di RS
masing-masing.
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
3. Jumlah pembimbingan Yang dimaksud adalah Target dihitung dari 5
Co-ass/PPDS per hari Jumlah rata-rata kegiatan jumlah kegiatan diskusi
diskusi Co-ass/PPDS yg dilaksanakan Co-
yang dilakukan ass/PPDS yg melakukan
pembimbingan oleh kepaniteraan di bagian
dosen/DPJP pada hari Bedah dibagi jumlah
kerja per kali dosen yg melakukan
pembimbingan pembimbingan.
(termasuk bedside
teaching, pembimbingan
di poliklinik,
pembimbingan di rawat
inap). Dibuktikan dengan
tanda tangan logbook
dosen.

4. Jumlah rekam medis Yang dimaksud adalah Target dihitung dari 6

dan resume medis yang Jumlah rekam medis yg jumlah keseluruhan
ditulis lengkap dilakukan pengisian pasien yg dikerjakan oleh
tertulis lengkap DPJP di rawat inap dalam
(termasuk resume 1 bulan dibagi jumlah
medis) sejak pasien dokter di SMF Bedah.
dirawat sampai pulang
oleh DPJP. Kelengkapan
rekam medis sesuai
dengan ceklist KARS
maupun JCI.

Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. Tidak ada kematian Yang dimaksud adalah 100% 4
pasien diatas meja Pasien yang sedang
operasi pada operasi menjalankan operasi
Bedah bedah, tidak ada yang
meninggal

2. Tidak adanya kejadian Yang dimaksud adalah 100% 3

salah posisi/benda atau Pasien yang sedang
alat tertinggal dalam menjalankan operasi,
tindakan/ operasi bedah tidak terjadi kesalahan
identifikasi tempat
operasi/ tidak ada benda
atau alat yang tertinggal
pasca operasi yang
dibuktikan rasa sakit/
foto rontgen pasca
operasi.
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
3. Tidak ada infeksi luka Yang dimaksud adalah 100% 3
operasi pada operasi Pasien setelah
bersih menjalankan operasi
kategori operasi bersih
bersifat elektif tidak
mengalami infeksi pada
bekas sayatan/ bekas
operasinya dalam 1-3
hari pasca operasi.

II. KOMPETENSI SDM

1. Pelatihan patient Yang dimaksud adalah 100% 3
safety DPJP telah mengikuti
pelatihan patient safety
dan memiliki sertifikat yg
masih berlaku.

2. Pelatihan hand Yang dimaksud adalah 100% 3

hygiene DPJP telah mengikuti
pelatihan hand hygiene
dan memiliki sertifikat yg
masih berlaku.

III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT

1. Pelayanan sesuai Yang dimaksud adalah 100% 3

dengan PPK (Panduan Pelayanan medis yg
Praktik Klinik) / CP diberikan oleh DPJP telah
(Clinical Pathway) / SPO sesuai dengan
(Standar Prosedur PPK/CP/SPO yang
Operasional) berlaku di RS masing-
masing.

2. Laporan kejadian tidak Yang dimaksud adalah Skor Nilai : 3

diharapkan DPJP melaporkan kepada Laporan > 3 : 100
atasan langsung kegiatan Laporan 1 - 3 : 50
pelayanan medis yg Tidak ada laporan : 0
terjadi kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris Cidera),
adverse event, sentinel.

IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
1. Komplain tertulis dari Yang dimaksud adalah < 2 komplain / bulan 3
pasien atau keluarga Keluhan pasien/keluarga (persentase gradasi
pasien pasien terkait pelayanan disesuaikan masing-
dokter yg disampaikan masing RS)
secara tertulis kepada
manajemen RS.

2. Kepuasan konsumen Yang dimaksud adalah > 70% 4

Survey yg dilakukan oleh
tim survey kepuasan
pelanggan (humas RS)
sehubungan dengan
pelayanan yg diberikan
oleh dokter. Survey
dilakukan 1 bulan sekali.

V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
1. Kelengkapan rekam Yang dimaksud adalah 90% 4
medik rawat inap dan Rekam medik dianggap
rawat jalan dalam 24 jam lengkap sesuai dengan
setelah pasien standar ceklist akreditasi
dipulangkan KARS maupun JCI
dikembalikan < 24 jam ke
instalasi rekam medik
setelah pasien pulang
rawat.

2. Peresepan obat sesuai Yang dimaksud adalah 90% 4

Formularium Nasional DPJP menulis resep obat
kepada pasien di RS yg
ada di Formularium
Nasional. Dihitung per
R/.

VI. PROFESIONALISME
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
1. Menghadiri morning Yang dimaksud adalah Target dihitung dengan 4
report Kegiatan ilmiah jumlah kegiatan yg ada di
medik/pelayanan/lapora menyangkut multidisiplin RS, diberikan toleransi
n kematian yg bermanfaat utk ketidakhadiran
peningkatan kompetensi berdasarkan konsensus.
DPJP. Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta kasus-
kasus yg menimbulkan
kematian pasien pada
saat mendapatkan
pelayanan medis di RS.

2. Visite DPJP di ruang Yang dimaksud adalah Target dihitung dengan 4

rawat inap setiap hari DPJP wajib melaksanakan jumlah kegiatan yg ada di
kerja jam 12.00 WIB visite / jawab konsul RS, diberikan toleransi
pasien di ruang rawat ketidakhadiran
inap setiap hari kerja berdasarkan konsensus.
jam 12.00 WIB.

Jumlah Kualitas 45
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70
C PERILAKU
1. Kehadiran yang dimaksud adalah > 50 - 60 : kurang 15
Kehadiran staf di > 60 -70 : di bawah
lingkungan / di tempat harapan
kerja 40 jam dalam > 70 - 80 : sesuai
seminggu dan ada bukti harapan
keberadaan (dengan > 80 - 90 : di atas
maksimal harapan
keterlambatan / lebih > 90 - 100 : istimewa
cepat pulang 5-6 jam
sebulan)

2. Inisiatif Cepat mengenali 3

masalah dan
memprakarsai
mengupayakan tindakan
dan saran korektif

3. Kehandalan Tugas rutin selesai tepat 3

waktu tanpa kesalahan
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA

1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
4. Kepatuhan yang dimaksud adalah > 50 - 60 : kurang 3
Kepatuhan adalah taat > 60 -70 : di bawah
pada aturan RS dan tata harapan
tertib kepegawaian > 70 - 80 : sesuai
harapan
> 80 - 90 : di atas
harapan
> 90 - 100 : istimewa

5. Kerjasama Selalu siap dan sering 3

memprakarsai kerjasama
dan menerima masukkan
dan kritik dengan baik

6. Sikap Perilaku Antusias dengan 3

tugasnya, senantiasa
mau membantu, mampu
dan aktif berkomunikasi
dengan pelanggan

Jumlah Perilaku 30
Total Nilai Kinerja Individu 100

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung

. .
NIP. . NIP. .

Direktur SDM

..
NIP. ..
 PENILAIAN KINERJA MEDIS

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : SMF PENYAKIT DALAM

BOBOT NILAI HASIL

NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1. Jumlah pasien yang Yang dimaksud adalah Target ditentukan 8
dikerjakan di poliklinik Jumlah rata-rata pasien dengan cara
pada jam kerja per hari yg dikerjakan menghitung jml pasien
oleh DPJP di poliklinik per hari layanan dalam
dalam jam kerja. jam kerja dibagi jml
dokter yang melayani.
Target disesuaikan
dengan jumlah pasien di
RS masing-masing. Rasio
ideal pemeriksaan
dokter tanpa tindakan
dalam waktu 6 jam
adalah 1 : 25-30 pasien.

2. Jumlah pasien yang Yang dimaksud adalah Target ditentukan 6

di-visite di rawat inap Jumlah rata-rata pasien dengan cara
per hari yg di-visite oleh menghitung jml pasien
DPJP di rawat inap. per hari dibagi jml
dokter yang melayani.
Target disesuaikan
dengan jumlah pasien di
RS masing-masing.
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
3. Jumlah Yang dimaksud adalah Target dihitung dari 5
pembimbingan Co- Jumlah rata-rata jumlah kegiatan diskusi
ass/PPDS per hari kegiatan diskusi Co- yg dilaksanakan Co-
ass/PPDS yang dilakukan ass/PPDS yg melakukan
pembimbingan oleh kepaniteraan di bagian
dosen/DPJP pada hari Penyakit dalam dibagi
kerja per kali jumlah dosen yg
pembimbingan melakukan
(termasuk bedside pembimbingan.
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di rawat
inap). Dibuktikan
dengan tanda tangan
logbook dosen.

4. Jumlah rekam medis Yang dimaksud adalah Target dihitung dari 6

dan resume medis yang Jumlah rekam medis yg jumlah keseluruhan
ditulis lengkap dilakukan pengisian pasien yg dikerjakan
tertulis lengkap oleh DPJP di rawat inap
(termasuk resume dalam 1 bulan dibagi
medis) sejak pasien jumlah dokter di SMF
dirawat sampai pulang Penyakit Dalam.
oleh DPJP. Kelengkapan
rekam medis sesuai
dengan ceklist KARS
maupun JCI.

Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. Tingkat keberhasilan Yang dimaksud adalah 80% 4
terapi NDDM bulan 1 pasien mendapatkan
setelah terapi terapi medikamentosa
dan diet untuk NIDDM,
maka gula darah
terkontrol dalam 1 bulan
pasca terapi
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
2. Tidak ada kematian Yang dimaksud adalah 100% 3
pasien DHF grade I-III Pasien yg sudah
didiagnosis DHF grade I-
III pada saat berada di
RS (baik di IGD, rawat
jalan maupun rawat
inap), harus selamat,
tidak boleh meninggal.

3. Tidak ada infeksi Yang dimaksud adalah 100% 3

pasca tindakan penyakit Pasien setelah
dalam mengalami tindakan
invasif eksternal
maupun internal di SMF
Penyakit Dalam tidak
ada infeksi 1-2 hari
pasca tindakan

II. KOMPETENSI SDM

1. Pelatihan patient Yang dimaksud adalah 100% 3
safety DPJP telah mengikuti
pelatihan patient safety
dan memiliki sertifikat
yg masih berlaku.

2. Pelatihan hand Yang dimaksud adalah 100% 3

hygiene DPJP telah mengikuti
pelatihan hand hygiene
dan memiliki sertifikat
yg masih berlaku.

III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT

1. Pelayanan sesuai Yang dimaksud adalah 100% 3

dengan PPK (Panduan Pelayanan medis yg
Praktik Klinik) / CP diberikan oleh DPJP
(Clinical Pathway) / SPO telah sesuai dengan
(Standar Prosedur PPK/CP/SPO yang
Operasional) berlaku di RS masing-
masing.
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
2. Laporan kejadian Yang dimaksud adalah Skor Nilai : 3
tidak diharapkan DPJP melaporkan Laporan > 3 : 100
kepada atasan langsung Laporan 1 - 3 : 50
kegiatan pelayanan Tidak ada laporan : 0
medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris Cidera),
adverse event, sentinel.

IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI

1. Komplain tertulis dari Yang dimaksud adalah < 2 komplain / bulan 3

pasien atau keluarga Keluhan pasien/keluarga (persentase gradasi
pasien pasien terkait pelayanan disesuaikan masing-
dokter yg disampaikan masing RS)
secara tertulis kepada
manajemen RS.

2. Kepuasan konsumen Survey yg dilakukan oleh > 70% 4

tim survey kepuasan
pelanggan (humas RS)
sehubungan dengan
pelayanan yg diberikan
oleh dokter. Survey
dilakukan 1 bulan sekali.

V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
1. Kelengkapan rekam Yang dimaksud adalah 90% 4
medik rawat inap dan Rekam medik dianggap
rawat jalan dalam 24 lengkap sesuai dengan
jam setelah pasien standar ceklist akreditasi
dipulangkan KARS maupun JCI
dikembalikan < 24 jam
ke instalasi rekam medik
setelah pasien pulang
rawat.
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
2. Peresepan obat Yang dimaksud adalah 90% 4
sesuai Formularium DPJP menulis resep obat
Nasional kepada pasien di RS yg
ada di Formularium
Nasional. Dihitung per
R/.

VI. PROFESIONALISME
1. Menghadiri morning Yang dimaksud adalah Target dihitung dengan 4
report Kegiatan ilmiah jumlah kegiatan yg ada
medik/pelayanan/lapora menyangkut di RS, diberikan toleransi
n kematian multidisiplin yg ketidakhadiran
bermanfaat utk berdasarkan konsensus.
peningkatan kompetensi
DPJP. Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan kematian
pasien pada saat
mendapatkan pelayanan
medis di RS.

2. Visite DPJP di ruang Yang dimaksud adalah Target dihitung dengan 4

rawat inap setiap hari DPJP wajib jumlah kegiatan yg ada
kerja jam 12.00 WIB melaksanakan visite / di RS, diberikan toleransi
jawab konsul pasien di ketidakhadiran
ruang rawat inap setiap berdasarkan konsensus.
hari kerja jam 12.00
WIB.

Jumlah Kualitas 45
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70
C PERILAKU
1. Kehadiran yang dimaksud adalah > 50 - 60 : kurang 15
Kehadiran staf di > 60 -70 : di bawah
lingkungan / di tempat harapan
kerja 40 jam dalam > 70 - 80 : sesuai
seminggu dan ada bukti harapan
keberadaan (dengan > 80 - 90 : di atas
maksimal keterlambatan harapan
/ lebih cepat pulang 5-6 > 90 - 100 : istimewa
jam sebulan)
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
2. Inisiatif Cepat mengenali 3
masalah dan
memprakarsai
mengupayakan tindakan
dan saran korektif

3. Kehandalan Tugas rutin selesai tepat 3

waktu tanpa kesalahan

4. Kepatuhan yang dimaksud adalah > 50 - 60 : kurang 3

Kepatuhan adalah taat > 60 -70 : di bawah
pada aturan RS dan tata harapan
tertib kepegawaian > 70 - 80 : sesuai
harapan
> 80 - 90 : di atas
harapan
> 90 - 100 : istimewa

5. Kerjasama Selalu siap dan sering 3

memprakarsai
kerjasama dan
menerima masukkan
dan kritik dengan baik

6. Sikap Perilaku Antusias dengan 3

tugasnya, senantiasa
mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi dengan
pelanggan

Jumlah Perilaku 30
Total Nilai Kinerja Individu 100

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung

. .
NIP. . NIP. .

Direktur SDM

..
 BOBOT NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN (%) KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
NIP. ..