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Programa de Postgrado en Medicina transfusional y Terapia tisular y celular

Mdulo 2. rea Transfusin

Sumario

1. Introduccin

2. Objetivos

3. Valoracin del paciente con anemia crnica

4. Cundo transfundir?

5. Insuficiencia renal crnica

6. Cuidados paliativos

7. Anemia de proceso crnico


7.1. Fisiopatologia
7.2. Opciones de tratamiento

8. Anemia del anciano: anemia y envejecimiento

9. Pacientes hematolgicos

10. Hemosiderosis secundaria a transfusin y quelacin del hierro

11. Bibliografa

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Mdulo 2. rea Transfusin

1. Introduccin

La transfusin sangunea crnica juega un papel importante en el tratamiento


de determinados grupos de pacientes:

1. Patologa hematolgica por


o eritropoyesis insuficiente
o trastornos de la stem cell
2. Talasemias y Hemlisis crnica secundaria a hemoglobinopatas
3. Miscelnea: Anemia crnica de diversos orgenes que, cuando no
responde tratamiento etiolgico, suele requerir transfusiones crnicas:
o anemia de proceso crnico
o anemia en la insuficiencia renal crnica
o anemia en pacientes de cuidados paliativos
o anemia del anciano

Las indicaciones para la transfusin crnica en estas situaciones clnicas estn


bien definidas para nios y adultos.
Por otra parte, los programas de transfusin crnica requieren algunas
consideraciones que no suelen reflejar las guas que recogen la prctica
transfusional aguda como:
La hemosiderosis asociada a la transfusin
Los efectos a largo plazo de la aloinmunizacin
Compatibilidad de fenotipo eritrocitario extensivo
Gestin del estoc de hemates de fenotipo raro o poco frecuente
Papel de la aloinmunizacin en la formacin de autoanticuerpos e
incremento de la hemlisis en la drepanocitosis

Las talasemias, las hemoglobinopatas como la drepanocitosis y la anemia


hemoltica ya han sido objeto de estudio monogrfico en otros mdulos de esta
unidad didctica.
En este captulo se revisan:
1) el papel de la transfusin dentro del arsenal teraputico disponible
ante algunas de las situaciones clnicas que ms frecuentemente cursan
con anemia crnica, sealadas como miscelnea en el punto 3 del
primer prrafo. Se har especial hincapi en la anemia de proceso
crnico por ser la segunda causa ms frecuente de anemia crnica,
despus de la ferropenia.
Y 2), las indicaciones para la quelacin del hierro en la hemosiderosis
secundaria a la transfusin.

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2. Objetivos

Despus de estudiar este mdulo, el estudiante tendra que ser capaz de llevar a
cabo las siguientes tareas:
Identificar les indicaciones para la transfusin crnica
Distinguir los objetivos de la transfusin crnica en diferentes tipos
poblaciones de pacientes
Determinar las necesidades especiales del paciente crnicamente
transfundido
Definir el concepto de anemia de proceso crnico
Tener una opinin formada sobre la indicacin de quelacin del hierro
en los pacientes sometidos a transfusin.

3. Valoracin de un paciente con anemia

La anemia es uno de los mayores signos de enfermedad. Aunque sea


asintomtica y/o crnica, nunca puede ser considerada como normal .
Siempre debe investigarse la causa. La historia clnica, la exploracin fsica y una
analtica bsica suelen ser muy tiles para evaluar el paciente anmico. Las
respuestas a las siguientes preguntas orientan en cuanto a la etiologa:

El paciente ha sangrando ahora o en el pasado?

Existe evidencia de incremento en la destruccin de glbulos rojos


(hemlisis)?

Existe supresin de la funcin medular?

paciente presenta ferropenia? Cual es la causa?

Tiene dficit de acido flico o vitamina B12? Cual es la causa?

Antecedentes de sntomas o patologas relacionados con anemia? (por


ejemplo melenas en paciente con clnica de ulcus, o artritis reumatoide
o insuficiencia renal)

La anemia es de aparicin reciente, subaguda o crnica? La anemia


aguda orienta a proceso adquirido, mientras que la crnica y

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particularmente si se acompaa de antecendentes familiares orienta a


procesos hereditarios como las hemoglobinopatas o la esferocitosis.

Antecedentes de ingesta de frmacos, especialmente antinflamatorios


no esterideos, de transfusiones previas, hepatopata ferroterapia u
otros preparados hematnicos, y exposicin a txicos ambientales.

Valoracin del estado nutricional especialmente en los ancianos y en


los pacientes con alcoholismo.

Tabla. Gua clnica para la transfusin en pacientes con anemia crnica

Factores a considerar:

Historia natural de la enfermedad de base del paciente

Supervivencia esperada

Velocidad de instauracin de la anemia

Adaptaciones fisiolgicas

Funcin cardiopulmonar

Antecedentes de comorbilidades isqumicas

Signos y sntomas de anemia

Decisin de transfundir basada en:

Valoracin individual caso a caso

Valoracin individual unidad a unidad

Nivel de Hemoglobina/ Hematocrito trigger:

Hb: 7- 8 g/dL Hb (rango de 5-9 g/dL )

Hto: 22-24% (rango de 20 a 26%)

4. Cundo transfundir?

La transfusin de glbulos rojos aumenta la capacidad de transporte de oxgeno


y est indicada en aquellos pacientes que presentan una concentracin de

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Hemoglobina (Hb) o Hematocrito anormalmente bajas; y cuyos mecanismos de


compensacin fisiolgicos son inadecuados.

Antes de indicar una transfusin a pacientes estables con anemia deben


considerarse los factores que determinan la liberacin de oxgeno

Los pacientes son anemia crnica toleran valores bajos de hemoglobina mejor
que en la anemia aguda, debido a la compensacin cardiovascular y al
incremento de liberacin de oxgeno.

Los pacientes encamados, afebriles, sin insuficiencia cardaca y sin estado


hipercatablico, toleran la anemia de forma remarcable. Sin embargo, si
aumentan las necesidades de oxgeno del msculo cardaco, puede presentarse
angor en los pacientes con anemia y enfermedad cardiovascular. Una Hb de
8g/dL es suficiente en la mayora de pacientes con enfermedad cardiovascular
estable.
La anemia causa sntomas como debilidad generalizada, cefalea, mareo,
desorientacin, disnea, palpitaciones o dolor torcico, y signos como palidez
(no cianosis) y taquicardia.

El mdico toma la decisin de transfundir basndose en:


el juicio clnico,
la interpretacin de los resultados de las pruebas de laboratorio,
y el clculo del balance entre los riesgos asociados a la transfusin y los
beneficios derivados del aumento de la concentracin de Hemoglobina.

En los pacientes con anemia crnica compensada y normovolmica, la


adecuada intervencin farmacolgica con hierro, folato, vitamina B12 o bien
eritropoyetina, acorde con la etiologa de la anemia, debe aplicarse antes que la
transfusin.

Las estrategias restrictivas en la prctica transfusional han modificado muchas


de sus indicaciones.
Se requiere la monitorizacin estricta del paciente y el criterio clnico para
alertar al mdico de la necesidad de transfundir al paciente, antes de que se
produzca el deterioro clnico.

En todas las situaciones clnicas, agudas o crnicas, es necesario continuar la


reevaluacin de la seguridad de los dinteles transfusionales actuales. Ayudar al
uso ptimo de la sangre y asegurar su adecuada utilizacin.

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Lineas generales de la indicacin de transfusin en anemia crnica: Recomendaciones de la SETS


3 edicion 2006 ( ver captulo de indicaciones de transfusin por componentes de esta misma unidad didctica)

Como norma general, la transfusin est indicada cuando la anemia crnica es


sintomtica.
Hb < 5 g/dL: Transfundir
Hb entre 5-9 g/dL: La decisin de transfundir depende de criterios clnicos.
No est indicada en pacientes asintomticos y sin factores de riesgo.
Hb> 10 g/dL: Generalmente no est la transfusin, excepto en algunos
pacientes con antecedentes cardiovasculares o insuficiencia respiratoria.

5. Insuficiencia renal

La anemia crnica normoctica se asocia con frecuencia a la insuficiencia y


deterioro de la funcin renal, y en muchas ocasiones es secundaria a esta
patologa. Es la causante de problemas funcionales y se asocia a mala evolucin.
Ms del 60% de los pacientes renales presentan anemia. Estudios previos
(McCullough 2005 y Nacional Kidney Foundation 2006) demostraron que era
beneficioso corregir la anemia. Estudios ms recientes enfatizan que un nivel de
Hb cercano a 10g/dL es aceptable, mientras que valores ms elevados se
asocian a incrementos en la morbilidad y mortalidad, en particular a
convulsiones e hipertensin (Drueke 2006)
La transfusin no debe ser indicada como primera opcin en estos pacientes, si
otros mtodos, especialmente los agentes estimulantes de la eritropoyesis, son
suficientemente efectivos.

6. Cuidados paliativos

En el rea de cuidados paliativos, la anemia es claramente un problema, y los


ndices de calidad de vida se correlacionan con valores de hemoglobina en 15
de 16 estudios 64 ( Knigth 2004). La transfusin ha sido utilizada para mejorar
los sntomas y proporcionar mejoria del estado general. En particular, parecen
mejorar la debilidad y la disnea.
La valoracin objetiva del beneficio aportado por la transfusin presenta
dificultades, ya que las respuestas en trminos de valores pre y post transfusin
son no especficas, poco predecibles y en general presentan un alto grado de
percepcin subjetiva.
Hasta que punto estos beneficios podran alcanzarse sin la transfusin es, hoy
por hoy, un tema controvertido y que debera ser estudiado.

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7. Anemia de proceso crnico

La anemia de proceso crnico merece especial atencin ya que es la segunda


causa de anemia ms prevalente, despus de la anemia ferropnica, y ocurre en
pacientes con activacin crnica o aguda del sistema inmunolgico.

La tabla 1 detalla las patologas que se asocian a anemia de proceso crnico. La


prevalencia estimada de anemia se muestra en rangos para cada grupo, dado que
no existen datos epidemiolgicos detallados para cada una de ellas.

La prevalencia y severidad de la anemia se correlacionan con el estadio de la


patologa subyacente y adems incrementan con la edad.

La prevalencia de la anemia en los pacientes con cncer sufre modificaciones en


funcin del procedimiento teraputico y tambin de la edad.
Diferentes estudios muestran una alta prevalencia de anemia en los pacientes
ancianos con cncer, el 77% de los hombres y el 68% de las mujeres (Dunn
2003). Harrison (2001) detecta anemia en el 41% de los pacientes con tumores
slidos antes de la radioterapia y en el 54% despus de la misma.

Tabla 1. Patologas que se asocian a anemia de proceso crnico

Patologias asociadas Prevalencia estimada (%)


Infecciones (agudas y crnicas) 18-95 %
Vricas, incluyendo infeccin por VIH
Bacterianas
Parasitarias
Fngicas

Neoplasias 30-77%
Hematolgicas
Tumores slidos
Autoinmunes 8-71%
Artritis Reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
y otras conectivopatas sistmicas
Vasculitis
Sarcoidosis
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal

Rechazo crnico post trasplante de rgano slido 8-70%

Enfermedad crnica renal e inflamacin 23-50 %

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7.1. Fisiopatologa de la anemia de proceso crnico

La anemia de proceso crnico es una enfermedad mediada por el sistema


inmune. que comporta:
alteracin del metabolismo del hierro,
afectacin de las clulas progenitoras eritroides, y
deterioro de la respuesta de la eritropoyetina.

Las citoquinas y las clulas del sistema reticuloendotelial inducen cambios en el


metabolismo del hierro, en la proliferacin de los progenitores eritroides, en la
produccin de eritropoyetina, y en la vida media de los glbulos rojos, todo ello
contribuye a la patognesis de la anemia.

La eritropoyesis puede verse afectada por la enfermedad de base, en el caso de


invasin medular por clulas tumorales, o por microorganismos como se ha
reportado en el caso de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) , hepatitis C y malaria.
Adems, las clulas tumorales pueden tambin producir citoquinas
proinflamatorias y radicales libres que daen los progenitores eritroides.

Los episodios de sangrado, los dficits vitamnicos (cobalamina , o cido flico


por ejemplo), el hiperesplenismo , la hemlisis autoinmune , la disfuncin renal
y los procedimientos de radio y quimioterapia pueden agravar por ellos mismos
la anemia.

La anemia asociada a la insuficiencia renal crnica comparte muchas de las


caractersticas de la anemia de proceso crnico, aunque la disminucin de la
produccin de eritropoyentina mediada por la insuficiencia renal y el efecto
antiproliferativo del acmulo de toxinas urmicas contribuyen de forma muy
importante.

Por otra parte, los pacientes con enfermedad renal en fase muy avanzada o
estadio terminal, sometidos a dilisis, sufren una activacin crnica del sistema
inmune debido al contacto de las clulas inmunitarias con las membranas de
dilisis, a los frecuentes episodios infecciosos, o a ambos factores. Adems
estos pacientes presentan cambios en el metabolismo del hierro tpicos de la
anemia de proceso crnico.

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7.2. Opciones de Tratamiento en la anemia de proceso crnico

El tratamiento racional de la anemia de proceso crnico se basa en dos


principios:

En primer lugar, la anemia pos s sola puede ser perjudicial,


requiriendo, como mecanismo de compensacin el aumento del gasto
cardaco para mantener el aporte de oxgeno.

En segundo lugar la anemia se asocia a un peor pronstico en


diferentes situaciones clnicas como cncer, insuficiencia renal crnica e
insuficiencia cardiaca congestiva.

La anemia moderada merece ser corregida especialmente en los pacientes


mayores de 65 aos, y en aquellos con factores de riesgo adicionales (como
cardiopata isqumica, enfermedad pulmonar y enfermedad renal crnica) o una
combinacin de estos factores.

Datos y controversias:
Ms informacin
En pacientes con insuficiencia renal sometidos a dilisis y en los pacientes con
cncer que reciben quimioterapia, la correccin de la anemia hasta niveles de Para ms informacin en
relacin con este tema puedes
12g /dL de hemoglobina se asocia a mejora en la calidad de vida. leer el siguiente artculo:

Weiss G, Goodnough LT.


Algunos estudios demostraron que mantener el hematocrito entre 33 y 36% se Anemia of chronic disease. New
England J Med 2005,
asociaba a menor riesgo de muerte entre los pacientes sometidos a dilisis. Esta 352:1011-1023
evidencia contribuy al desarrollo de las guas para el tratamiento de la anemia
en pacientes con cncer o insuficiencia renal crnica, guas que recomiendan
mantener el nivel de hemoglobina entre 11 y 12 g / dL.

Sin embargo, llegar a una cifra de hematocrito normal (42%) puede no ser
ptimo: un ensayo clnico prospectivo y multicntrico diseado para comparar
el aumento de hematocrito como resultado de administrar hierro parenteral y
eritropoyetina en pacientes dializados, se suspendi al observar un incremento
de la mortalidad en el grupo de hematocrito alto.

Se concluy que el hierro endovenoso debera ser administrado, solo en los


casos necesarios, para mejorar la respuesta ante el tratamiento con
eritropoyetina con el objetivo de alcanzar la cifra de hematocrito de 33-36% en
pacientes con insuficiencia renal crnica. Son necesarios ms estudios sobre los
potenciales riesgos del suplemento de hierro en pacientes con diferentes tipos
de anemia de proceso crnico.

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7.2.1. Tratamiento de la enfermedad de base

Siempre que sea posible, la primera opcin es el tratar en primer lugar la


enfermedad de base. En aquellos casos en que no es factible, pueden aplicarse
estrategias alternativas. Tabla 2.

Tabla 2. Opciones teraputicas en anemia de proceso crnico

Tratamiento Anemia de Anemia de proceso crnico


proceso crnico con dficit de hierro verdadero
Tratamiento de la
enfermedad subyacente S S

Transfusiones S S

Suplementos de Hierro No S

Agentes Eritropoiticos S S, en pacientes sin respuesta a ferroterapia

7.2.2. Transfusiones

La transfusin sangunea es ampliamente utilizada como medida teraputica


rpida y efectiva a corto plazo.

Es particularmente til en el contexto de anemia severa ( hemoglobina entre 5-


8 g/dL ) y/o agravada por complicaciones hemorrgicas que pueden
comprometer la vida del paciente.

El potencial efecto inmunomodulador de las transfusiones permanece todava


en el terreno de la controversia.

La transfusin sangunea se ha asociado a mayor supervivencia en pacientes


con infarto agudo de miocardio. Sin embargo, tambin se ha asociado a
incremento de fallo multiorgnico y de la mortalidad en pacientes crticos.

Es importante remarcar que las guas de prctica clnica para el tratamiento de la


anemia de proceso crnico no recomiendan en sus algoritmos la transfusin
mantenida a largo plazo, debido a los riesgos asociados a la transfusin a largo
plazo como son la sobrecarga frrica o hemosiderosis, y la aloinmunizacin,
incluyendo la sensibilizacin frente a antgenos HLA, en pacientes antes del
trasplante renal.

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7.2.3. Ferroterapia

Basndonos en los datos actuales, el tratamiento con hierro est indicado para la
correccin de la anemia de proceso crnico y dficit absoluto de hierro.
Tambin debe considerarse el suplemento de hierro en aquellos pacientes que
no responden al tratamiento con agentes eritropoyticos, debido a un dficit
funcional de hierro.

Sin embargo, no ser recomienda el hierro en pacientes con anemia de proceso


crnico y que presentan niveles de ferritina altos o normales (acerca de 100
ng/mL)

7.2.4. Agentes eritropoyticos

Para los pacientes tratados con agentes eritropoieticos, el nivel de


Hemoglobina diana debe ser de 11-12 g/dL.
La sobre-correccin de la anemia (hemoglobina > 12g/dL) puede
entraar riesgo para el paciente. Adems se debe investigar el significado
clnico de la expresin del receptor de eritropoyetina por parte de algunas
clulas tumorales.

7.2.5. Monitorizacin y seguimiento del tratamiento

Se debe:
Descartar el dficit de hierro antes del inicio del tratamiento con
eritropoyetina
Determinar la Hemoglobina a las 4 semanas del inicio, y a intervalos
entre 2 y 4 semanas posteriormente
Si la Hb aumenta < de 1 g/dL: reevaluar el estado del hierro y
considerar administrar suplementos de hierro.
Ajustar la dosis de eritropoietina cuando se haya alcanzado los 12g/dL
de Hb.
Si no responde en 8 semanas: Se considerar al paciente como no
respondedor a los agente eritropoyticos.

A pesar de las guas de prctica clnica, la anemia de proceso crnico sigue


siendo infradiagnosticada y por tanto no tratada.

En un estudio con 200.000 pacientes seguidos durante 4 aos, pone de


manifiesto que el 23% de los pacientes con insuficiencia renal presentan cifras

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de hematocrito inferiores a 30%, y solo la tercera parte reciba tratamiento por


anemia.

Es importante remarcar que la intensidad en la anemia de proceso crnico


puede reflejar una progresin de la enfermedad de base. En consecuencia
quedara por demostrar la idea de que la sola correccin de la anemia puede
mejorar el pronstico de enfermedades subyacentes como el cncer o las
enfermedades inflamatorias.

8. Anemia y envejecimiento

El envejecimiento se asocia a una mayor incidencia y prevalencia de anemia, que


aboca a un mayor nmero de efectos adversos para la salud, como: muerte,
dependencia funcional, mayor riesgo de complicaciones teraputicas, cadas y
demencia.

En aproximadamente el 30% de los casos, la anemia en el anciano es debida


dficit relativo o absoluta de eritropoyetina (EPO).
El dficit absoluto de EPO puede ser primario o bien secundario al
deterioro de la funcin renal.
El dficit realtivo de EPO es debido a un estado pro-inflamatorio edad-
dependiente que reduce la sensibilidad de los precursores eritroides a la
EPO.

A pesar de este dficit de EPO, el tratamiento de la anemia del envejecimiento


con agentes estimuladores de la eritropoyesis es controvertido, excepto en el
caso en que se asocie a insuficiencia renal.

La preocupacin acerca de este tratamiento surge de ocho estudios realizados


con agentes estimulantes de la eritropoyesis en cncer, que sugieren una
reduccin de la supervivencia adems de un incremento del riesgo de Ms informacin
trombosis venosa. Para ms informacin en
Estos resultados contrastan con otros ensayos clnicos que avalan la seguridad relacin con este tema
puedes leer el siguiente
de los agentes eritropoyticos.
artculo:
La discrepancia puede explicarse en parte porque el objetivo de los primeros Semin Hematol 2008
era alcanzar cifras de Hb superiores a 12gr/dL. 0ct45(4): 242-9 Ferruci L,
Balducci L Anemia of aging:
the role of chronic inflammation
Por este motivo, la correccin de la anemia en pacientes ancianos con dficit and cancer.
relativo de EPO, debe realizarse siempre dentro del marco de ensayos clnicos
controlados.

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9. Transfusin crnica en pacientes hematolgicos

El tratamiento de la anemia en los pacientes hematolgicos debe tener en


cuenta las siguientes consideraciones generales:

Debe establecerse la causa de la anemia, tambin en los pacientes


hematolgicos, e instaurar el tratamiento etiolgico apropiado (por
ejemplo, en pacientes con anemia ferropnica, megaloblstica o anemia
hemoltica autoinmune)
El uso de la eritropoyetina recombinante puede ser til en algunos
pacientes en multitud de situaciones como: retraso de la regeneracin
de progenitores eritroides post-trasplante de mdula sea o de
progenitores hematopoyticos de sangre perifrica, anemia en el
mieloma mltiple o en los sndromes mielodisplsicos, y alteracines
hematolgicas en pacientes que rechazan la transfusin como los
testigos de Jehov.
No existe un dintel universal de la cifra de Hemoglobina a partir del
cual indicar la transfusin en los pacientes hematolgicos. El criterio
clnico juega un papel decisivo en la decisin de transfundir.

Pacientes bajo terapia intensiva

Merecen especial consideracin aquellos pacientes sometidos a terapia


mieloablativa/mielosupresiva intensiva. Deben disponer de una reserva
de hemates en caso de infeccin severa o hemorragia, y tener establecida
un estndar de poltica transfusional de acuerdo con el equipo de
hematologa clnica, an a riesgo de incurrir en algn caso en
sobretransfusin.
El nivel de Hb transfusional varia mucho entre centros y oscila entre 8-
10g/dL. No existe datos definitivos que avalen el uso del nivel superior, si
bien estudios en modelos animales trombocitopnicos y en pacientes con
urmia sugieren que la correccin de la anemia normaliza tambin el tiempo
de coagulacin.

Pacientes con anemia crnica

En los pacientes con anemia crnica hiporregenerativa que requieren


soporte hemoterpico de forma regular, la transfusin de glbulos rojos
debe mantener la cifra de hemoglobina en el nivel mnimo justo para que
desaparezca la sintomatologa de la anemia. Esta cifra presenta una

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considerable variabilidad, en funcin de la edad del paciente, el grado de


actividad y los problemas mdicos coexistentes como enfermedades
cardiovasculares o respiratorias. Por ejemplo, los pacientes jvenes suelen
permanecer asintomticos con cifras de Hb < 8g/dL, y algunos ancianos
continan presentando sntomas a niveles de Hb > 10 g/dL.
Una pauta corriente es iniciar con 2 unidades de concentrado de hemates
cada dos o tres semanas y ajustar segn la respuesta clnica.

Sdre. Mielodisplsico

La mayora de pacientes con Sndrome Mielodisplsico acaban siendo


dependientes de transfusiones regulares de glbulos rojos.
Esta dependencia afecta negativamente a su evolucin clnica ya que puede
asociarse a una mayor supresin de la funcin medular. Adems, las
necesidades transfusionales se incrementan con el paso del tiempo,
originando antes o despus, dependiendo del nmero de transfusiones que
se administren, una sobrecarga frrica.

La redistribucin del hierro transfusional desde las clulas retculo-


endoteliales se hacia las clulas parenquimatosas est regulada por la
hepcidina. La eritropoyesis ineficaz inhibe la produccin de hepcidina,
aumentando as la redistribucin del hierro.

El grupo de Pava (Cazzola 2007) demostr que la dependencia


transfusional en los sdres mielodisplsicos es un factor independiente de la
morforloga y la citogentica para la supervivencia, as como la ferritina.
Aunque sea probable que la enfermedad de base est tambin relacionada,
la sobrecarga frrica juega un papel importante.

10. Sobrecarga frrica secundaria a transfusin y quelacin del hierro

La sobrecarga frrica es un hecho inevitable en pacientes que requieren soporte


transfusional a largo plazo o de por vida.

Cada unidad de glbulos rojos transfundida introduce de 200 a 250 mg de


hierro elemental en el receptor.

Debido a que este hierro no puede ser excretado activamente, y es poco


utilizado cuando los pacientes presentan eritropoyesis ineficaz, el hierro se
deposita en los macrfagos del sistema reticulo-endotelial. Cuando este hierro

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supera la capacidad de almacenamiento del sistema retculo endotelial, se


deposita en diferentes parnquimas, provocando alteraciones en la funcin de
los rganos afectados, especialmente el hgado, el miocardio y rganos
endocrinos.

La redistribucin del hierro transfusional desde las clulas retculo-endoteliales


hacia las clulas parenquimatosas est regulada por la hepcidina. La eritropoyesis
ineficaz inhibe la produccin de hepcidina, aumentando as la redistribucin del
hierro.

Como ejemplos:

Un nio talasmico en rgimen de hipertransfusin, recibe de 8 a 16


mg de hierro elemental cada dia, cuando una persona sana toma por la
dieta unos 2 mg de hierro al dia.

Los pacientes con anemia crnica que requieren soporte transfusional


como la drepanocitosis, los sndrome mielodisplsicos y algunas
leucmias, pueden llegar a recibir ms de 100 unidades de sangre,
contienendo un total de 20-25 g de hierro, Esta cifra es mayor que la
cantidad de hierro retenida por los pacientes con hemocromatosis
hereditaria sintomtica.

Estos pacientes presentan elevacin del ndice de saturacin de la transferrina y


de la concentracin de ferritina srica, que puede llegar a 2000-4000 ng/mL
(valores normales: 40-200 ng/mL) y algunos desarrollan clnica de
hemosiderosis (disfuncin heptica, insuficiencia cardaca, hiperpigmentacin
cutnea, y otras endocrinopatas).

La flebotoma, que es el mtodo ms eficaz para eliminar el hierro acumulado,


obviamente, no puede plantearse como opcin teraputica en estos pacientes
con anemia crnica y rgimen transfusional.

La alternativa es utilizar frmacos quelantes del hierro, siempre valorando el


criterio clnico y teniendo en cuenta el pronstico y esperanza de vida del
paciente. Tres ejemplos de situaciones clnicas diferentes:

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1.- Los pacientes con Sdre. Mielodisplsico y anemia refractaria mayores de 70


aos tienen una esperanza de vida similar a la poblacin sana de igual sexo y
edad, siendo los pacientes transfusin-dependientes los que muestran una
supervivencia menor. Aunque estos pacientes son candidatos a tratamiento
quelante, faltan estudios que demuestren que la quelacin mejora la
funcionalismo de los rganos, reduce la morbilidad o prolonga la supervivencia.

2.- Existen pocos estudios publicados acerca del impacto de la quelacin de


hierro en pacientes con drepanocitosis.

3.- La instauracin del tratamiento quelante de forma vigorosa y temprana en la


infancia se ha asociado a una marcada supervivencia de los pacientes con beta-
talasemia major, y se considera una terapia estndar de esta enfermedad.

10.1. Frmacos en la quelacin del hierro

En el captulo anterior ya se ha hablado de ellos. A modo de resumen, en la


tabla 3, tomada de la Guia clnica de la quelacin (Arrizabalga, Hematologica
2008), se muestran los quelantes del hierro aprobados en Europa, sus
caractersticas, indicaciones aprobadas en ficha tcnica y forma de
administracin.

Tabla 3. Frmacos quelantes del hierro aprobados en Europa:

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A la hora de seleccionar un quelante hay que tener en cuenta las indicaciones


establecidas para cada uno de los frmacos:

Desferoxiamina:

o indicada en el tratamiento de la sobrecarga frrica de cualquier


etiologa.

Deferiprona:

o indicada slo en los pacientes con talasemia major, mayores de


10 aos, cuando el tratamiento con desferoxiamina es
inadecuado o est contraindicada.

o No est aprobada su indicacin como tratamiento quelante en


la sobrecarga frrica post-transfusional de los sndromes
mielodisplsicos.

Deferasirox:
Ms informacin
o Indicado en la sobrecarga frrica post-transfusional en
Gua clnica de quelacin del paciente
pacientes con talasemia major mayores de 6 aos. com Sdr. Mielodisplsico.
Arrizabalga Bet al.
o Indicado cuando la desferoxiamina est contraindicada o su Haematologica/ ed. Espaola/
2008,93 (supl. 1) 1-10
uso es inadecuado:
Consensus statement on iron overload
 en talasemia major con sobrecarga frrica y in myelodisplastic syndromes.
transfusiones infrecuentes Gattermann N, et al. J. Hematol
Oncol Clin North Am 2005, 19
 en nios de 2 a 6 aos con talasemia major que (Suppl 1): 18-25.

requieren quelacin

 Sobrecarga frrica postransfusional asociada a otros


tipos de anemia, incluyendo Sdre. Mielodisplsico.

10.2. Criterios de seleccin para la quelacin del hierro: Sdres. Mielodisplsicos:

Criterios de inclusin (algoritmo 1)

Anemia dependiente de transfusin

Ferritina srica superior a 1.000 microgr./L

Subtipo de Sdre Mielodisplsico: bajo riesgo o intermedio


(segun ndice pronstico IPSS y WHO)

18
Programa de Postgrado en Medicina transfusional y Terapia tisular y celular
Mdulo 2. rea Transfusin

Candidatos a trasplante alognico de progenitores


hematopoyticos, independientemente del grupo de riesgo al
que pertenezcan.

Criterios de exclusin

Pacientes de edad muy avanzada con enfermedades asociadas


y/o comorbilidades que limiten de forma notoria su calidad o
esperanza de vida.

11. Bibliografa

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