KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/22/VRH/XI/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Kota Semarang melalui suratnya tanggal
23 November 2017 Nomor: R/10/X/2017/RESKRIM yang ditanda tangani
Budianto, S.H., pangkat Inspektur Polisi Tingkat Dua, NRP 830783538 dan
diterima tanggal 23 November 2017 pukul 00.30 WIB, maka dengan ini saya, dr.
Nurlita, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 23 November 2017 pukul 00.30 WIB, telah
memeriksa seorang laki-laki, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas
dan telah di benarkan oleh yang bersangkutan bernama Khoirul Setyawan, jenis
kelamin laki-laki, usia 35 tahun, seorang tuna karya, alamat Karong Sonoposo
Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga
mengalami kecelakaan lalu lintas.----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN: ----------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut
:--------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN------------------------------------------------
Tanggal: dua puluh tiga november dua ribu tujuh belas----------------------------
-------
1. Identitas Umum --------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki---------------------------------------------------
 b. Umur : antara tiga puluh sampai tiga puluh lima tahun-----
c. Panjang badan : seratus enam puluh delapan sentimeter --------------
d. Berat badan : enam puluh kilogram -----------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang---------------------------------------------
f. Ciri rambut : lurus, pendek, hitam-------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, indeks massa tubuh dua puluh
satu koma dua lima kilogram per meter kuadrat----------------------------
2. Identitas Khusus -------------------------------------------------------------------
a. Tato: terdapat dua buah tato pada anggota gerak atas. Tato pertama
terdapat di lengan bawah kanan berbentuk gambar tengkorak
berwarna hitam dengan panjang sembilan belas sentimeter dan
lebarnya mengelilingi lengan bawah kanan. Tato kedua terdapat di
lengan bawah kiri bertuliskan Sapirah love you berwarna hitam
dengan panjang sepuluh sentimeter dan lebarnya tiga sentimeter. ------
b. Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------
c. Tanda lahir : tidak ada--------------------------------------------------
d. Tahi lalat : tidak ada--------------------------------------------------
e. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------
f. Pakaian:--------------------------------------------------------------------------
Sebuah kaos lengan pendek, berbahan kaos, bergaris horizontal
dengan warna hitam dan abu-abu, pada bagian dada kiri depan
terdapat lambang batman berwarna putih, tidak ada merek , tidak
ada ukuran. ------------------------------------------------------------------
Sebuah celana pendek selutut bahan jeans, warna biru muda, merek
Lee Pross, tidak ada ukuran, terdapat empat buah kantong pada
bagian depan kanan dan kiri, bagian belakang kanan dan kiri,
pada bagian kantong belakang kiri terdapat tulisan Lee Pross warna
coklat -----------------------------------------------------------------------
g. Perhiasan:
Terdapat sebuah kalung berbahan logam warna perak
berbentuk rantai
 Terdapat sebuah gelang pada lengan kiri berbahan logam
warna perak berbentuk rantai ----------------------------------------
3. Keadaan Umum:--------------------------------------------------------------------
a. Tingkat Kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus tiga puluh per delapan puluh millimeter air
raksa ----------------------------------------------------------------------------
c. Denyut nadi: delapan puluh kali per menit--------------------------------
d. Pernapasan: dua puluh kali per menit---------------------------------------
e. Suhu: tiga puluh enam koma lima derajat Celsius-----------------------
4. Kelainan-Kelainan Fisik: ---------------------------------------------------------
a. Wajah:
Terdapat sebuah luka robek pada alis mata kanan bentuk tidak
teratur, dengan ukuran panjang dua setengah sentimeter dan lebar
nol koma tiga sentimeter, garis batas luka tidak teratur, terdapat
dua buah sudut runcing, tebing luka tidak rata.------------------------
Terdapat sebuah luka lecet di kelopak mata kanan, bentuk tidak
teratur, dengan panjang tiga setengah sentimeter dan lebar nol
koma dua sentimeter, garis batas luka tidak teratur.-------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------
c. Bahu:
Kanan: tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------
Kiri: tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------
d. Dada: tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------
e. Punggung: tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------
g. Perut: tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------
h. Anggota Gerak:-----------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------
Kanan:tidak ada tanda kekerasan--------------------------------
Kiri: tidak ada tanda kekerasan------------------------------------
Anggota gerak bawah:----------------------------------------------------
 Kanan :
- Terdapat sebuah luka lecet di lutut sebelah kanan, bentuk
menyerupai garis lurus dengan panjang tiga setengah
sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter, garis batas
luka teratur, permukaan ditutupi serum yang mongering,
tepi luka berwarna merah kecoklatan. -------------------------
- Terdapat sebuah luka lecet di tungkai bawah kanan
berbentuk oval dengan ujung pertama delapan belas
sentimeter dari lutut, ujung kedua delapan belas sentimeter
dari lutut, ukuran luka panjang empat sentimeter dan lebar
satu sentimeter, garis batas luka teratur, dasar luka tidak
rata, terdiri atas jaringan ikat. ----------------------------------
Kiri : terdapat sebuah luka robek di lutut bawah kiri,
dengan ujung pertama terletak enam sentimeter dari lutut,
ujung kedua lima sentimeter dari lutut, bentuk tidak teratur
ukuran luka panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter,
garis batas luka jelas, tepi tidak rata, tebing luka tidak rata,
kedua sudut lancip, terdiri dari jaringan ikat---------------------
5. Bagian tubuh tertentu:------------------------------------------------------------
a. Mata : ---------------------------------------------------------------------------
Alis mata : berwarna hitam, terdapat sebuah luka robek pada alis
mata kanan bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang dua
setengah sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter, garis batas
luka tidak teratur, terdapat dua buah sudut runcing, tebing luka
tidak rata.---------------------------------------------------------------------
Bulu Mata : berwarna hitam-----------------------------------------------
Kelopak Mata
Kanan : Terdapat sebuah luka lecet di kelopak mata kanan,
bentuk tidak teratur, dengan panjang tiga setengah sentimeter
dan lebar nol koma dua sentimeter, garis batas luka tidak
teratur.-----------------------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------
Selaput Kelopak Mata :----------------------------------------------------
Kanan : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------
Kiri : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
Selaput Biji Mata : tidak ada tanda kekerasan--------------------------
Selaput Bening Mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------
Pelangi Mata : warna hitam----------------------------------------------
b. Hidung : -------------------------------------------------------------------------
Bentuk Hidung : tidak ada tanda kekerasan---------------------
Kulit Hidung : tidak ada tanda kekerasan---------------------
Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan---------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------
Bentuk Telinga : tidak ada tanda kekerasan-------------------
Daun Telinga : tidak ada tanda kekerasan---------------------
Lubang Telinga : tidak ada tanda kekerasan---------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan---------------------
Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan -------------------
Selaput lendir : tidak ada tanda kekerasan---------------------
Lidah : tidak ada tanda kekerasan--------------------
Gigi geligi :----------------------------------------------------
Gigi rahang atas : lengkap, geraham ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh-----------------------------------------------------------
Gigi rahang bawah: lengkap, geraham ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh-----------------------------------------------------------
Langit langit mulut : tidak ada tanda kekerasan -------------------

KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan tersebut, maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki laki, umur antara tiga puluh
sampai tiga puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup.
Ditemukan luka akibat kecelakaaan lalu lintas berupa sebuah luka robek pada alis
mata kanan, sebuah luka lecet pada kelopak mata kanan, sebuah luka lecet pada
lutut kanan, sebuah luka lecet pada tungkai bawah kanan dan sebuah luka robek di
tungkai bawah kiri. Hal tersebut tidak menyebabkan penyakit atau halangan untuk
menjalankan pekerjaan atau pencarian.----------------------------------------------------
----------------------------------
PENUTUP: -----------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------

Semarang, 23 November 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Nurlita