LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF PADA NyM

DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDICITIS DI RUANG IBS RSUD

PATUT PATUH PATJU LOMBOK BARAT

TANGGAL 29 MEI S/D 3 JUNI 2017

No.Register : 922709
Tgl MRS/Pkl :29 MEI 2017/pkl.13.30 WITA
Tanggalpengkajian :30 MEI 2017/pkl.09.00 WITA
TanggalOperasi :30 MEI 2017
TempatPraktek : Ruang IBS RSUD PATUT PATUH PATJU
LOBAR
Diagnosa Medis : APENDICITIS

1.Identitas
a.BIODATA KLIEN
Namapasien : Ny.M
Jeniskelamin : Perempuan
Usia : 38 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pekerjaan : Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Serumbung,Lembar

b.BIODATA PENAGGUNG JAWAB

Nama : Tn.N
Jenis Kelamin : Laki - Laki

1
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMP
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Alamat : Serumbung,Lembar
Hubungan dengan Klien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a.Keluhanutama :
Nyeri perut bagian kanan atas.
b.Riwayat penyakit sekarang

1.Keluhan saat masuk Rumah Sakit

Klien datang ke Instalasi Gawat Darurat pada hari Ahad 19

Maret 2017 dan direncanakan operasi pada hari Senin20 Maret
2017. Untuk mempersiapkan operasi klien dirawat di Rumah
Sakit ruang IRNA 3 RSUD Patut Patuh Patju tanggal 19 Maret
2017.

2.Keluhan Saat Di Data

Saat di ruang persiapan operasi, klien menyatakan sedikit

takut dan klien nampak tegang. Klien juga mengajukan bebera
pertanyaan tentang bagaimana proses operasi yang akan
dijalaninya.

Klien mengatakan nyeri pada perut kanan

P : Apendecitis

Q : seperti ditusuk tusuk

R : Perut sebelah kanan

S : sedang 4-6

T : tidak tentu

2
c.Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti

ini, dan tidak punya riwayat HT, DM,Asma

d.Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit

seperti ini dan tidak ada riwayat penyakit DM,HT,Asma

3.DATA PSIKOLOGIS

a.Status Emosi.

Klien mengatakan takut dioperasi.

b. Konsep Diri :

1) Body Image : Klien mengatakan badannya lemah dan

tidak berdaya dengan penyakit yang ia alaminya dan

menyerahkan ke tenaga kesehatan.

2) Self Ideal : Klien mengatakan ingin sekali cepat

sembuh sehingga dapat melakukan aktivitas seperti

sebelum sakit.

3) Self Eksteem : Klien mengatakan tidakmerasa malu

karena kondisinya saat ini dan menerima penyakit

yang di alaminya sebagai cobaan.

4) Role :Klien mengatakan tidak mampu melakukan

fungsinya sebagai seorang suamidan ayah bagi anak

anaknya.

5) Identity : Klien mengatakan dirinya adalah seorang

suami dan kepala rumah tangga.

3
4.DATA SOSIAL

a. Pendidikan : Klien mengatakan pendidikan sampai

tingkat SMA.

b. Sumber Penghasilan :Klien mengatakan sumber

penghasilannya diperoleh dengan bekerja sebagai merbot

Masjid.

c. Pola Komunikasi : Klien baik secara verbal dan non

verbal (kalau ada masalah langsung didiskusikan dengan

keluarga).

d. Peran Sosial : Klien mengatakan selalu menjaga

hubungan baiknya dengan orang lain baik itu di tempat

tinggalnya dulu maupun di ruang perawatan (dengan

pasien dan keluarga pasien).

5.DATA SPIRITUAL

Klien mengatakan selalu beribadah solat 5 waktu dan

mengaji selama di Rumah sakit klien tetap melakukan ibadah

solat 5 waktu

6.POLA AKTIVITAS

1) Pola nutrisi

a) Sebelum sakit

Klien makan tiga kali sehari,dengan nasi,sayur

dan lauk.Pasien minum air putih 5 6 gelas
setiap hari.

4
 b) Selama sakit

Klien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur

dan lauk. Klien minum 4 5 kali setiap
hari.Sejak tanggal 21 Maret 2017 pkl 24.00
WITA klien puasa untuk menghadapi operasi yang
akan dilakukan.

2) Pola eliminasi

a) Sebelum sakit

Klien BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan,

dengan konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan dan berbau khas feces. Klien BAK 6
10 kali sekitar 1200 cc setiap hari, warna
kuning jernih, dan tidak ada keluhan.

b) Selama sakit

Klien BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan,

dengan konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan dan berbau khas feces. Klien BAK 6-
10 kali sekitar 1200 cc setiap hari, warna
kuning jernih, dan tidak ada keluhan. Selama
di rawat di rumah sakit klien belum BAB.

3) Pola aktivitas, istirahat dan tidur

a) Sebelum sakit

Klien setiap hari bekerja sebagai merbot

masjid untuk memenuhi kebutuhan keluarga.
Klien mengatakan biasa tidur selama 7 8 jam.
Klien mengatakan tidak pernah tidur siang dan
biasa memulai tidurnya mulai pukul 22.00 WIB
05.00 WIB. Klien mengatakan biasa beristirahat
di sela sela pekerjaannya.

5
 b) Selama sakit

Klien mengatakan tidak dapat bekerja sebagai

merbot masjid semenjak sakit karena harus
dirawat di Rumah Sakit dan akan dilakukan
operasi. Klien mengatakan bisa tidur selama 4
5 jam saat dirawat karena tidak familier
dengan keadaan sekitarnya.

4) Pola kebersihan diri

a) Sebelum dirawat

Pasien mandi dan mengosok gigi 2x setiap

hari,pasien keramas 2 hari sekali.

b) Selama dirawat

Pasien mandi dan menggosok gigi 2x setiap

hari, selama dirawat pasien sudah mandi besar
untuk persiapan pre op

7.TANDA-TANDA VITAL

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 96 x/mt

Suhu : 36,5 C

Respirasi :20x/mt

8.PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik

Kesadaran : Compos Metis (15)

Pemeriksaan fisik head to toe :

Kepala : Mesocephal, simetris,

rambut bersih

6
 Mata : Simetris, konjungtiva
anemis,
Hidung : Tidak terdapat polip,
tidakada penumpukan
sekret
Telinga : Tidak ada serumen
fungsi pendengaran baik
Mulut: Gigi bersih, mukosa
bibirlembab
Leher :Tidak terdapat
pembesarankelenjar
tiroid

Thoraks :

I : tidak ada jejas, tidak ada retraksi dada,

tidak ada penggunaan otot bantu nafas
P : tidak ada nyeri tekan
P : -
A : -

Abdomen
I : tak ada jejas, ada benjolan di area
inguinalis sinistra
A : -
P : suara tympani
P : ada benjolan di area inguinal.

Ekstermitas

- atas: terpasang IVFD RL 20tpm, akral hangat,

tidakada jejas

7
 - bawah: tak ada jejas, akral
hangat,GenetaliaKlien tidak terpasang DC

9.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaanhematologipadatanggal 21 Maret 2017
didapatkanhasil :
HB : 14,5 gr%
Leukosit : 11700 mm3
Trombosit : 187.000 mm3
PCV : 47 V%
BT/CT : 100/400
Urea : 36,0 mg/dl
Creatinin : 0,79 mg/dl
GDS :109,3 mg/dl
hasilrontgendidapatkanpasienmenderita hernia inguinalis
lateral sinistra Ireponibel

10.PERSIAPAN KLIEN
a. Kliendipakaikanbaju OK
b. Puasa (mulaidari jam 12malam)
c. Inform consent
d. Klienterpasang infus RL 20 tpm
e. Inj.cefoperazone 2gr 1jam pre op

ANALISA DATA
No MasalahKeperawa
Data Penyebab
. tan

8
1. Do : Prosedur pembedahan Cemas
a. Klien
Nampak
tegang KurangInformasi
b. Klien
Nampak
cemas Stress Meningkat
Ds :
a. Klien
mengatakan
merasa
takut akan
dilakukan Kongenitasdanakuisitas
operasi
- Klien
Peningkatankelemahantek
menanyakan
anan intra otot abdomen
kapan
Invaginasikanalisinguin
dilakukan
alis
operasi dan
bagaimana
SpasmeOtot
prosesnya
2. NyeriAkut
DS: Klien
mengatakan
Strangulasiusus
terasanyeri
pada
selangkangann
ya.
DO:
-Klien tampak
meringis
-Skala nyeri
4-6

9
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Cemasberhubungandengan prosedur
pembedahanditandaidengan klien mengatakan takut
dioperasi,ekspresiwajahtegang,klien tampak berdoa.
II. Nyeriberhubungandenganspasmeteganganototditandaid
enganwajahtampakmeringis, skala nyeri4-6

RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan-
No Diagnosa Intervensi Rasional
Kriteria
I. Cemasberhub Setelah a. jelaskan a.kecemasan
ungandengan dilakukan prosedur, klien akan
prosedur tindakan termasuk berkurang
pembedahand keperawatan sensasi dengan
itandaideng selama 10 seperti informasi
anklien menit keadaan yang
mengatakan diharapkan selama diberikan
takut akan cemas prosedur. perawat
dioperasi,e teratasi b. Temani b.dengan
kspresiwaja dengan klien untuk ditemani
htegangdant kriteria meningkatka perawat
ampak cemas hasil n keamanan kecemasan
- Tampakrilek dan klien akan
sdantenang menurunkan sedikit
- Melaporkana kecemasan berkurang
nsietashila c. Dengarkan c.membantu
ng / keluhan menentukan
berkurang. klien jenis
intervensi
yang akan

10
 dilakukan
d. Identifikas d.mengetahui
i perubahan perkembang
level an keadaan
kecemasan klien
e. Dorong e.membuat
klien untuk perasaan
mengungkapk terbuka
an secara dan
verbal bekerja
tentang sama dalam
perasaan, memberikan
persepsi informasi
dan yang akan
ketakutan membantu
identifika
si masalah
f. pertahankan f.kontak
kontak mata mata
menumbuhka
n hubungan
saling
percaya
antara
perawat dg
klien
g. turunkan g.menurunkan
stimulus stimulus
pembuat cemas
cemas dapat
mencegah

11
 cemas yang
berkelanju
tan
h. tunjukkan h.sikap
penerimaan penerimaan
perawat
dapat
meningkatk
an
kepercayaa
n diri
klien.
i.jaga i.suasana
ketenangan yang
tenang
dapat
mengurangi
NyeriAkutbe stimulus
rhubungande pembuat
nganspasmet cemas
eganganotot Setelah
II ditandaiden dilakukan a. Kaji a. membantu
ganwajahtam tindakan tingkat menentukan
pakmeringis keperawatan nyeri, pilihan
, selama 10 durasi, intervensi
nyeripadapa menit lokasi dan dan
lpasi diharapkan intensitasO memberikan
nyeri bservasi dasar
teratasi ketidaknyam untuk
dengan anan non perbanding
criteria: verbal an dan

12
- Klien tidak b. Gunakan evaluasi
meringis strategi terhadap
lagi komunikasi terapi
- Melaporkann terapiutik b. perilak
yerihilang u
/ nonverbal
terkontrol menunjukka
n
ketidaknya
manan
klien
terhadap
nyeri

c. Gunakan c. komunik
teknik asi
relaksasi terapetik
dapat
menenangka
n klien
d. ciptakan d. relaksa
suasana si
lingkungan membantu
yang tenang menurunkan
tegangan
otot

e. kolaborasi e. lingkun
dengan gan tenang
dokter dapat
untuk mengurangi

13
 pemberian factor-
analgetik faktor
stress
selama
nyerianalg
etik dapat
mengurangi
rasa nyeri
yang
dirasakan
klien

IMPLEMENTASI
TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI PARAF
20 09.00 1. a. menjelaskan prosedur
Maret operasi
2017 b. menemani klien untuk
menurunkan kecemasan
c. mendengarkan keluhan
klienmendorong klien
untuk mengungkapkan
rasa takutnya
20 09.10 2. - Mengkaji tingkat
Maret nyeri
2017
- Mengajarkan klien
untuk nafas dalam

EVALUASI
Diagnosa Evaluasi

14
DX I S:- Klienmengatakancemas yang
dirasakanberkurang
O :- ekspresiwajah Nampak tenang
A : Masalahteratasisebagian
P : Intervensidilanjutkan

DX II S:- klienmengatakannyerisepertitertusukberkurang
/ terkontrol
O :- Nyeripadapalpasi
-Wajahtampakmeringis
A : Masalahteratasisebagian
P : Intervensidilanjutkan

INTRA OPERASI
a. Pemeriksaanfisik
Airway
JalanNapas: Patent
Breathing
FungsiNapas : Spontan
EkspansiDada :Maksimal
Pergerakan Dada: Simetris

RespirasiRate : 18-20 x/menit

Circulation
Nadi : 96 X/menit
TD : 130/90 mmHg
Akral : Hangat

b.PersiapanAlat
Skapel

15
 Pinsetanatomis
Pinsetserugis
Guntinganjaringan
Guntingbenang
Nalpudel
Klem
Koher
Hak
Stiildep
Pemegangdisenfektan
Double hak
Dukklem
Gaunoperasi
Duck besar : 2 buah
Puck sedang : 4 buah
Jas operasi : 4 buah
Hand scon : 4 buah

Alatpenunjang
Diatmicongulation : 1 buah
Oksi meter : 1 buah
Suction pump surgery : 1 buah
Monitor : 1 buah
Lampuoperasi : 1 buah
Meja instrument : 1 buah
Benang
Cromic : 1 buah
Plain : 1,2/0
Silk : 1,2/0 , 3/0

16
 Polypropylene : 3/0
c.Pelaksanaan operasi
Operator : dr. Raditha,SP.B
Asisten : Perawat Fitri
Perawatsirkulasi : PerawatHayat
Ahlianastesi : dr.Suryadi,Sp.An
Jenisanastesi : Anastesi spinal
Obatanastesi : Bupivacain 20 mg/4cc

Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1 Do : Resiko jatuh Anastesi
a. klien di bius dengan narkotik
anastesi spinal
b. klien mengalami
penurunan kekuatan
ekstremitas bagian
bawah
c. mobilitas terbatas

2 Ds : Resiko Proses
a. Klien menjalani perdarahan pembedahan
pembedahan pada
inguinalis lateralis
b. Klien dalam keadaan
tidak sadar karena
pengaruh anastesi

DiagnosaKeperawatan
I. ResikoCideraberhubungandengan proses pembiusan
(anastesi GA)
ditandaidengantingkatkesadaranpasienmelemah,
ekstremitasatasdanbawah.
II. Resiko perdarahanberhubungan dengan proses
pembedahan
RencanaKeperawatan

17
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o
1 Resiko Setelah a. Berikan a. Ketidak
cedera dilakukan
petunjuk seimbangan
berhubungan tindakan
dengan keperawata sederhana dan proses
anastesi n selama
singkat pada pemikiran
narkotik 45 menit
ditandai resiko pasien akan membuat
dengan jatuh
tentang pasien
Do : dapat
a. klien diminimali posisi saat merasa
di bius sir dengan
operasi kesulitan
dengan kriteria
anastesi klien dalam
spinal tidak
b. Siapkan memahami
b. klien jatuh
mengalami peralatan dan petunjuk
penurunan
bantalan yang panjang
kekuatan
ekstremit untuk posisi b. Bantalan
as bagian
yang diperlukan
bawah
c. mobili dibutuhkan untuk
tas
sesuai melindungi
terbatas
Ds : - prosedur bagian-
operasi dan bagian tubuh
kebutuhan yang
spesifik menonjol
klien untuk
mencegah
c. Letakkan terjadinya
eletroda penekanan
penetral saraf
(bantalan c Mencegah
elektrokauter terjadinya
) yang perlukaan
meliputi akibat alat
seluruh massa elektronik

18
 otot-otot
yang paling
besar dan
yakinkan
bahwa
bantalan
berada pada
posisi yang d. Kereta
baik atau meja
d. Stabilkan yang tidak
baik kereta stabil
pasien maupun dapat
meja operasi terpisah,
pada waktu menyebabkan
memindahkan pasien
pasien ke dan terjatuh
dari meja
operasi
2 Resiko Setelah a. Lindungi a. Cegah
perdarahan dilakukan
sekitar kulit kerusakan
berhubungan tindakan
dengan perawatan dan anatomi integritas
proses selama
yang sesuai kulit
pembedahan 45 menit
ditandai resiko seperti
dengan perdarahan
penggunaan
Do : dapat
a. Klien dicegah kassa untuk
menjalan dengan
menghentikan
i kriteria:
pembedah Tidak perdarahan
an pada terjadi
b. Pantau
inguinal perdarahan
is pemasukan dan b.
laterali
pengeluaran Kemungkinan
s
b. Klien cairan selama terjadinya
dalam

19
 keadaan prosedur kekurangann
tidak
operasi cairan,
sadar
karena dilakukan yang
pengaruh
mempengaruh
anastesi
Ds : - c. Pastikan i
keamanan keselamatan
elektrikal pemakai
dan alat-alat obat
yang anestesi,fu
digunakan ngsi organ
selama dan kondisi
prosedur pasien
operasi. c. Kegagala
Misalnya n fungsi
kabel coter alat dapat
pada keadaan terjadi
utuh. selama
prosedur
operasi

Implementasi
Par
Diagnosa Implementasi
af
ResikoCideraberhubungandengan a. Memberikan petunjuk
proses pembiusan (anastesi GA) sederhana dan
ditandaidengantingkatkesadaranp singkat pada pasien
asienmelemah, tentang posisi saat
ekstremitasatasdanbawahlemah operasi.
b. Menyiapkan
peralatan dan
bantalan untuk

20
 posisi yang
dibutuhkan sesuai
prosedur operasi
dan kebutuhan
spesifik klien.
c. Meletakkan eletroda
penetral (bantalan
elektrokauter) yang
meliputi seluruh
massa otot-otot
yang paling besar
dan yakinkan bahwa
bantalan berada
pada posisi yang
baik.
d. Menstabilkan baik
kereta pasien
maupun meja operasi
pada waktu
memindahkan pasien
ke dan dari meja
operasi.
Resiko perdarahan berhubungan e. Memantau TTV
dengan proses pembedahan pasiensaatberlangsu
ngnyaoperasi

- Memberikanlingkunga
n yang tenang

a. Meliindungi

21
 sekitar kulit
dan anatomi yang
sesuai seperti
penggunaan kassa
untuk
menghentikan
perdarahan
b. Memantau
pemasukan dan
pengeluaran
cairan selama
prosedur operasi
dilakukan
c. Memastikan
keamanan
elektrikal dan
alat-alat yang
digunakan selama
prosedur
operasi.
Misalnya kabel
coter pada
keadaan utuh.

Evaluasi
Diagnosa Evaluasi
DX I S : - klientampaktidaksadarkarena proses
pembiusan (anastesi GA)
O :- Tingkat kesadaranpasienmelemah
- Ekstremitasatashinggabawahlemah
- CCedera tidak terjadi

22
 A : MasalahTidak terjadi
P : Intervensidilanjutkan

DX II S :-
O :Tampak di lakukan tindakan Herniotomy
Tidak terjadi perdarahan
A :Masalah Tidak Terjadi
P :Intervensi dilanjutkan.

POST OPERASI
a. Pemeriksaanfisik
Airway
JalanNapas : Patent
Breathing
FungsiNapas : Spontan
EkspansiDada :Maksimal
Pergerakan Dada: Simetris

RespirasiRate : 16-28 x
Circulation
Nadi : 72X/menit
TD : 130/90mmHg
Akral : hangat
Suhu : 35 C
b. Instruksidokter
Bedrest : total
Diit : TKTP
c. Terapimedis
-IVFD RL 500ml Drip Petidin 1 amp,Ondancentron 1 amp
20tts/menit
-Inj.Cefoperazon : 2x1 Gr

23
d. Analisa data
No MasalahKeperaw
Data Penyebab
. atan
1. DS : Resiko
Tindakanoperas
- Pasienmenggigil Hipotermi
i
- Pasienmengatakankedi
nginan

DO :
Suhuruangan
-pasientampaktremor

-
pasienmemakaiselimu
tdari kaki Perubahansuhut
ubuh
hinggakepala

- Suhu 35 C

e. DiagnosaKeperawatan
I. Hipotermiberhubungandenganperubahansuhutubuhditanda
i dengan tremor, suhu 35C

f.RencanaKeperawatan
Tujuan-
No Diagnosa Intervensi Rasional
Kriteria

24
I. Hipotermibe Hipotermiberku
rhubungande rangdalam 1x30
nganperubah menit
ansuhutubuh setelahperawat
ditandaiden andengan
gan tremor, criteria hasil
suhu 35 C. - Pasientidakm
enggigil
- Suhupasienda
lambatas
normal 36,5
C

g.Implementasi
Par
Diagnosa Implementasi
af
Hipotermiberhubungandenganperubahansuh - Memantau TTV
utubuhditandaidengan tremor, suhu 35 pasien
C.
- Memberikanli
ngkungan
yang Hangat
(selimutipas
ien)

- Memberikan
O2 sebanyak
2 liter

25
h. Evaluasi
Diagnosa Evaluasi
Hipotermiberhubungandenganperubah S : -
ansuhutubuhditandaidengan tremor, pasientidakmenggigil
suhu 35 C. - Pasienmengatakand
inginberkurang

O :-
pasienmemakaiselimut
dari kaki
hinggakepala

- Suhu 36,5 C

A :
Masalahteratasisebagian
P :
Intervensidilanjutkan

26
 DaftarPustaka

Doengoes, Marilynn. 1999. RencanaAsuhanKeperawatanEdisi 3.

Jakarta; EGC

Mansjoer, Arief. 2001. KapitaSelektaKedokteranEdisi 3 Jilid 1.

Jakarta; Media Aesculapius FakultasKedokteran UI

Smeltzer,Suzanne. 2001. BukuAjarKeperawatanMedikalBedahEdisi 8

Volume 3. Jakarta; EGC

Istiqomah, Indriana. 2004. AsuhanKeperawatanKlienGangguan

HIL. Jakarta; EGC

27