Anda di halaman 1dari 150

Bidan : Galih

Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


1. 18/2/13 Nurhayati 1 bln sumberjo Ibu Ku : Baik By.S , 1 bln 1. Mempersiapakan alat
mengatakan BB : 3,5 Kg dengan dan pasien
anaknya umur Tb : 49 cm imunisasi 2. Informd consent
1 bln dan R: 36 X/menit BCG 3. Memberikan konseling
waktunya Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi BCG dan
imunisasi suhu: 36,8*c Polio
4. Melakukan imunisasi
BCG dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


2. 18/3/13 Nurhayati 2 Bln Ds. Ibu Ku : Baik By.S 2 bln 1. Mempersiapakan alat
Sumberjo mengatakan BB : 5,5 Kg dengan dan pasien
anaknya umur Tb : 50 cm imunisasi 2. Informd consent
2 bulan dan R: 36 X/menit DPT 1 dan 3. Memberikan konseling
waktunya Nadi : 132 x/menit Polio imunisasi DPT 1 dan
imunisasi suhu: 36,8*c Polio
4. Melakukan imunisasi
DPT 1 dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


3. 18/5/13 Nurhayati 4 Bln Ds. Ibu Ku : Baik By. S, 4 bln 1. Mempersiapakan alat
Sumberjo mengatakan BB : 6,5 Kg dengan dan pasien
anaknya umur Tb : 55 cm imunisasi 2. Informd consent
4 bulan dan R: 36 X/menit DPT 2 3. Memberikan konseling
waktunya Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi DPT 2 dan
imunisasi suhu: 36,8*c Polio
4. Melakukan imunisasi
DPT 2 dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


4. 18/2/16 Lukmiati 1 bln Ds. Ibu Ku : Baik By.F, 1bln 1. Mempersiapakan alat
Sumberjo mengatakan BB : 3,5 Kg dengan dan pasien
anaknya umur Tb : 49 cm imunisasi 2. Informd consent
1 bulan dan R: 36 X/menit BCG 3. Memberikan konseling
waktunya Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi BCG dan
imunisasi suhu: 36,8*c Polio
4. Melakukan imunisasi
BCG dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


5. 18/3/13 Lukmiati 2 Bln Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik By.F 2 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Sumberjo anaknya umur 2 BB : 4,5 Kg dengan pasien
bulan dan Tb : 50 cm imunisasi 2. Informd consent
waktunya R: 36 X/menit DPT 1 3. Memberikan konseling
imunisasi Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi DPT 1 dan Polio
suhu: 36,8*c 4. Melakukan imunisasi DPT
1 dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


6. 18/2/13 Ngatinem 1 Bln Ds.Sumberjo Ibu mengatakan Ku : Baik By.A 1 bln 1. Mempersiapakan alat dan
anaknya umur 1 BB : 4,5 Kg dengan pasien
bulan dan Tb : 50 cm imunisasi 2. Informd consent
waktunya R: 36 X/menit BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi BCG dan Polio
suhu: 36,8*c 4. Melakukan imunisasi
BCG dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


7. 18/3/13 Ngatinem 2 Bln Ds.Sumberjo Ibu mengatakan Ku : Baik By. A 2 bln 1. Mempersiapakan alat dan
anaknya umur 2 BB : 5,5 Kg dengan pasien
bulan dan Tb : 49 cm imunisasi 2. Informd consent
waktunya R: 36 X/menit DPT 1 3. Memberikan konseling
imunisasi Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi DPT 1 dan Polio
suhu: 36,8*c 4. Melakukan imunisasi DPT
1 dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


8. 13/2/13 Juwarsih 1 Bln Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik By.S 1 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Sumberjo anaknya umur 1 BB : 4,1 Kg dengan pasien
bulan dan Tb : 49 cm imunisasi 2. Informd consent
waktunya R: 36 X/menit BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi BCG dan Polio
suhu: 36,8*c 4. Melakukan imunisasi
BCG dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


9. 13/03/13 Juwarsih 2 Bln Ds Ibu mengatakan Ku : Baik By. S 2 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Sumberjo anaknya umur 2 BB : 5 Kg dengan pasien
bulan dan Tb : 49 cm imunisasi 2. Informd consent
waktunya R: 36 X/menit DPT 1 3. Memberikan konseling
imunisasi Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi DPT 1 dan Polio
suhu: 36,8*c 4. Melakukan imunisasi DPT
1 dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


10. 13/3/13 Juwarsih 3 Bln Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik By. S 3 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Sumberjo anaknya umur 3 BB : 5,8 Kg dengan pasien
bulan dan Tb : 53 cm imunisasi 2. Informd consent
waktunya R: 36 X/menit DPT 2 3. Memberikan konseling
imunisasi Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi DPT 2 dan Polio
suhu: 36,8*c 4. Melakukan imunisasi DPT
2 dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


11. 13/5/13 Rebi 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik By.R 1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Sumberjo anaknya umur BB : 5,6 Kg dengan pasien
1,5 bulan dan Tb : 49 cm imunisasi 2. Informd consent
waktunya R: 36 X/menit BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi BCG dan Polio
Suhu: 36,8*c 4. Melakukan imunisasi
BCG dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Galih
Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Sumberjo

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


12. Raminten/Suli 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.r,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


13. 12/04/2011 Sarti /Sugeng 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Glagah anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


14. 02/04/2011 Sri/Alimin 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


15. 28/04/2011 Siti/Lasimin 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


16. 04/01/2012 Eka/Takwin 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.e,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Glagah anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


17. 04/01/2012 Gemi/Siswo 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.g,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Glagah anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


18. 04/01/2012 Iis/Eko 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.i,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Klompok anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


19. 29/01/2012 Sulasih/Lasmi 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Tlkidang anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


20. 15/01/2012 Suparti/Sumiran 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Talkidang anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


21. 15/02/2012 Yuli/Suratno 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.y,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


22. 18/02/2012 Warinten/Joni 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.w,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


23. 16/02/2012 Kriswati/Agus 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.k,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


24. 01/03/2012 Lusmiyati/Nardi 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.l,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Grasak anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


25. 16/03/2012 Lasriatun/Pasipit 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.l,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


26. 25/03/2012 Yamini/Sukijan 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.y,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Grasak anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


27. 31/03/2012 Suprihatin/Tarmin 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ringin anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


28. 01/04/2012 Yomi/Agus 1,5 Ds.Talkidang Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.y,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


29. 11/04/2012 Sri/Muhalim 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


30. 14/04/2012 Ngatemi/Pujianto 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.n,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Talkidang anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


31. 07/01/2013 Hartini/Nyamin 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.h,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Grasak anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


32. 21/01/2013 Supi/Agung 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


33. 07/02/2013 Sri/Samsuri 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Talkidang anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


34. 17/02/2013 Muimah/Ahmad 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.m,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


35. 16/07/2013 Patmi/Giman 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.p,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Talkidang anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


36. 28/02/2013 Sumiati/Warjo 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Grasak anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


37. 28/03/2013 Novi/Kuncoro 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.n,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


38. 16/04/2013 Sunarsih/Mulyono 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ringin anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


39. 22/04/2013 Nurhayati/Warji 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.n,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


40. 29/04/2013 Sriwahyuni 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
/Rushariyanto Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


41. 25/05/2013 Faniti/Suparman 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.f,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ringin anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


42. 11/06/2013 Mugiyarti 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.m,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
/Hadi Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


43. 09/07/2013 Mualifah 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.m,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
/Maksun Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


44. 19/07/2013 Herya/Toto 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.h,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ringin anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


45. 19/07/2013 Marifah/Kolik 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.m,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


46. 02/01/2014 Rika/Dodo 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.r,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Talkidang anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


47. 06/01/2014 Watik/Teguh 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.w,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


48. 24/02/2014 Kartinem 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.k,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
/Waridin Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


49. 10/03/2014 Ike/Widodo 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.i,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Talkidang anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


50. 18/03/2014 Mariyam/Warno 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.m,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


51. 30/05/2014 Riyanti/Samiran 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.r,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Grasak anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


52. 25/06/2014 Ismrati/Duwi 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.i,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


53. 11/07/2014 Isnani/Kusdodi 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.i,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln ringin anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


54. 20/07/2014 Sri/Padi 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Talkidang anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


55. 26/07/2014 Jani/Toto 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.j,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Talkidang anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


56. 27/07/2014 Siti/Antin 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


57. 22/08/2014 Yanti/Ngasno 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.y,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


58. 19/08/2014 Wagih/Wahyuri 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.w,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Grasak anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


59. 18/08/2014 Temok/Eko 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.t,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


60. 01/09/2014 Rini/Sumari 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.r,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


61. 09/01/2015 Hardiah/Priyono 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.h,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


62. 19/01/2015 Siti/Warsudi 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ringin anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


63. 22/02/2015 Choirul/Amid 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.c,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


64. 28/02/2015 Yanti/Mustari 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.y,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


65. 12/03/2015 Ngaluri/Warsih 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.n,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Grasak anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


66. 24/03/2015 Panah/Sali 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.p,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


67. 26/03/2015 Sumijah 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
/Sutari Bln Kaliwader anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


68. 01/04/2015 Dasri/Gimin 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.d,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ringin anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


69. 12/04/2015 Munarti/Lamito 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.m,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ringin anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


70. 14/04/2015 Sukarsih 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
/Parijo Bln Klompok anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


71. 17/04/2015 Supoto 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.s,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
/Sunoto Bln Talkidang anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


72. 19/04/2015 Damiri/Endra 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.d,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ringin anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


73. 19/04/2015 Yayuk/Gandi 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.y,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
Bln Ringin anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


74. 19/04/2015 Hidayah 1,5 Ds. Kd Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By.h,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
/Zamroni Bln Glagah anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


75. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


76. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 1. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 2. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 3. Memberikan konseling
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio imunisasi BCG dan Polio
Lingkar dada : 36 cm 4. Melakukan imunisasi BCG
TTV : Tensi : - mmhg,R: dan Polio
36 X/menit 5. Memberitahu pada ibu
Nadi : 132 x/menit untuk segera datang ke
,suhu: 36,8*c petugas jika ada keluhan
Reflek hisap baik setelah imunisasi
Gerakan aktif 6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti dan
bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


77. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 8. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 9. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 10. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 11. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 12. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
13. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
14. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


78. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 15. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 16. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 17. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 18. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 19. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
20. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
21. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


79. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 22. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 23. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 24. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 25. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 26. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
27. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
28. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


80. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 29. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 30. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 31. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 32. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 33. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
34. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
35. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


81. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 36. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 37. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 38. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 39. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 40. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
41. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
42. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


82. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 43. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 44. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 45. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 46. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 47. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
48. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
49. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


83. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 50. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 51. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 52. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 53. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 54. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
55. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
56. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


84. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 57. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 58. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 59. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 60. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 61. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
62. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
63. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


85. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 64. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 65. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 66. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 67. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 68. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
69. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
70. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


86. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 71. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 72. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 73. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 74. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 75. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
76. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
77. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


87. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 78. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 79. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 80. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 81. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 82. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
83. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
84. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


88. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 85. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 86. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 87. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 88. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 89. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
90. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
91. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


89. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 92. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 93. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 94. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 95. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 96. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
97. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
98. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


90. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 99. Mempersiapakan alat dan
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 100. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 101. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 102. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 103. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
104. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
105. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


91. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 106. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 107. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 108. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 109. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 110. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
111. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
112. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


92. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 113. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 114. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 115. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 116. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 117. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
118. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
119. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


93. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 120. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 121. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 122. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 123. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 124. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
125. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
126. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


94. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 127. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 128. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 129. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 130. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 131. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
132. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
133. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


95. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 134. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 135. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 136. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 137. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 138. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
139. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
140. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


96. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 141. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 142. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 143. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 144. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 145. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
146. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
147. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


97. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 148. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 149. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 150. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 151. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 152. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
153. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
154. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


98. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 155. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 156. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 157. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 158. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 159. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
160. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
161. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


99. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 162. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 163. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 164. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 165. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 166. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
167. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
168. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


100. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 169. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 170. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 171. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 172. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 173. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
174. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
175. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


101. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 176. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 177. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 178. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 179. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 180. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
181. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
182. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


102. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 183. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 184. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 185. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 186. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 187. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
188. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
189. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


103. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 190. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 191. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 192. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 193. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 194. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
195. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
196. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


104. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 197. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 198. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 199. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 200. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 201. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
202. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
203. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


105. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 204. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 205. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 206. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 207. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 208. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
209. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
210. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


106. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 211. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 212. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 213. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 214. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 215. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
216. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
217. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


107. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 218. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 219. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 220. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 221. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 222. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
223. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
224. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


108. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 225. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 226. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 227. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 228. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 229. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
230. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
231. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


109. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 232. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 233. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 234. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 235. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 236. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
237. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
238. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


110. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 239. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 240. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 241. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 242. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 243. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
244. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
245. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


111. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 246. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 247. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 248. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 249. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 250. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
251. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
252. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


112. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 253. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 254. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 255. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 256. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 257. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
258. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
259. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


113. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 260. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 261. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 262. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 263. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 264. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
265. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
266. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


114. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 267. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 268. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 269. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 270. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 271. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
272. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
273. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


115. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 274. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 275. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 276. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 277. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 278. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
279. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
280. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


116. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 281. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 282. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 283. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 284. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 285. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
286. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
287. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


117. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 288. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 289. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 290. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 291. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 292. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
293. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
294. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


118. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 295. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 296. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 297. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 298. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 299. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
300. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
301. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


119. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 302. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 303. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 304. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 305. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 306. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
307. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
308. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


120. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 309. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 310. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 311. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 312. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 313. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
314. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
315. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


121. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 316. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 317. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 318. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 319. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 320. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
321. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
322. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


122. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 323. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 324. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 325. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 326. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 327. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
328. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
329. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


123. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 330. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 331. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 332. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 333. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 334. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
335. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
336. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


124. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 337. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 338. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 339. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 340. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 341. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
342. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
343. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


125. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 344. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 345. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 346. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 347. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 348. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
349. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
350. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


126. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 351. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 352. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 353. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 354. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 355. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
356. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
357. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


127. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 358. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 359. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 360. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 361. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 362. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
363. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
364. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


128. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 365. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 366. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 367. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 368. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 369. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
370. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
371. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


129. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 372. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 373. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 374. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 375. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 376. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
377. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
378. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


130. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 379. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 380. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 381. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 382. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 383. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
384. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
385. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


131. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 386. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 387. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 388. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 389. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 390. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
391. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
392. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


132. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 393. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 394. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 395. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 396. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 397. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
398. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
399. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


133. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 400. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 401. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 402. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 403. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 404. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
405. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
406. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


134. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 407. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 408. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 409. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 410. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 411. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
412. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
413. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


135. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 414. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 415. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 416. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 417. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 418. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
419. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
420. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


136. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 421. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 422. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 423. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 424. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 425. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
426. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
427. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


137. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 428. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 429. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 430. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 431. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 432. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
433. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
434. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


138. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 435. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 436. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 437. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 438. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 439. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
440. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
441. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


139. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 442. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 443. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 444. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 445. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 446. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
447. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
448. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


140. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 449. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 450. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 451. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 452. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 453. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
454. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
455. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


141. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 456. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 457. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 458. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 459. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 460. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
461. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
462. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


142. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 463. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 464. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 465. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 466. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 467. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
468. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
469. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


143. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 470. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 471. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 472. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 473. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 474. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
475. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
476. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


144. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 477. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 478. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 479. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 480. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 481. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
482. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
483. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


145. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 484. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 485. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 486. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 487. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 488. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
489. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
490. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


146. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 491. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 492. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 493. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 494. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 495. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
496. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
497. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


147. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 498. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 499. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 500. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 501. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 502. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
503. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
504. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


148. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 505. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 506. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 507. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 508. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 509. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
510. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
511. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


149. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 512. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 513. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 514. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 515. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 516. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
517. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
518. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas
Bidan : Suterni
d. Pelayanan Imunisasi bayi/ Balita/Anak Sekolah Alamat : Ngliron

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN


150. 02/05/2015 Darwati 1,5 Ds. Ibu mengatakan Ku : Baik,Kesadaran : By. d,1,5 bln 519. Mempersiapakan alat
/Ridwan Bln Ngliron anaknya umur Composmentis Warna dengan dan pasien
1,5 bulan dan kulit : kemerahan BB : 5,5 imunisasi 520. Informd consent
waktunya Kg Tb : 49 cm BCG 521. Memberikan
imunisasi Lingkar kepala : 34 cm dan polio konseling imunisasi BCG
Lingkar dada : 36 cm dan Polio
TTV : Tensi : - mmhg,R: 522. Melakukan imunisasi
36 X/menit BCG dan Polio
Nadi : 132 x/menit 523. Memberitahu pada
,suhu: 36,8*c ibu untuk segera datang ke
Reflek hisap baik petugas jika ada keluhan
Gerakan aktif setelah imunisasi
524. Menganjurkan pada
ibu untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
525. Evaluasi : ibu
mengerti dan bersedia
melakukan kunjungan
ulang sesuai anjuran
petugas