Anda di halaman 1dari 24

CEDERA PLEKSUS BRAKHIALIS

A. PENDAHULUAN Pleksus brakhialis merupakan saraf-saraf yang keluar dari vertebra servikalis dan menuju ke pundak dan tangan. Terdapat lima saraf yang mencakup dalam pleksus brachialis berupa C5, C6, C7, C8, dan T1. [1] Data mengenai insiden trauma pleksus brachialis sulit diketahui dengan pasti, Goldie dan Coates melaporkan 450-500 kasus cedera supraklavikular tertutup terjadi setiap tahun di Inggris. Pada laporan yang lain, Narakas membuat suatu pedoman "seven seventies " dengan mengacu pada pengalaman menangani 1068 pasien selama 18 tahun yang salah satunya berisi 70% kecelakaan pengendara sepeda motor dengan trauma multipel akan berimplikasi 70% diantara berupa cedera supraklavikuler, 70% cedera supraklavikuler merupakan avulsi saraf yang melibatkan C7, C8, T1. [1] Enam puluh satu kasus kelumpuhan pleksus brachialis akibat persalinan tercatat dalam 30.451 persalinan hidup di rumah sakit hibah Kaiser, San Francisco, antara Januari 1972 hingga Desember 1982 dengan insiden 2.0/1,000 kelahiran. Tiga puluh delapan pasien dievaluasi dalam kurun waktu 1 tahun hingga 11,5 tahun. Penyebab trauma jalan lahir terkait cedera pleksus brachialis adalah kelumpuhan wajah, fraktur klavikula, ekimosis tangan, dan cephalohematoma. [2] Selain itu pada data lainnya dalam populasi Amerika ditemukan bahwa cedera pleksus brachialis teridentifikasi sebanyak 113 (0.1%) dari 103,434 anak dengan trauma yang masuk rumah sakit antara bulan April 1985 hingga Maret 2002. Enam puluh satu persen diantaranya merupakan anak laki-laki. Kebanyakan penyebab cedera adalah kecelakaan motor dengan membawa penumpang dibelakangnya (36 kasus [32%]) atau kecelakaan pada pejalan kaki (19 kasus [17%]). Trauma kepala didiagnosis pada 47% anak dan 27% diantaranya mengalami konkusi, perdarahan intrakranial 21%, dan fraktur tulang kepala 14%. Trauma vaskuler ekstremitas atas terjadi pada 16% pasien. Cedera muskuloskeletal yang terbanyak antara lain fraktur humerus (16%), tulang iga (16%), klavikula (13%), dan skapula (11%). Fraktur spinal terjadi pada 12% pasien, dan cedera medulla spinalis terjadi 4%. The Injury Severity Score berkisar antara 1 sampai 75, dengan skor rata-rata 10 dan 6 pasien meninggal karena adanya cedera yang berkepanjangan selama periode trauma. [3] Data epidemiologi cedera pleksus brachialis pada populasi multitrauma tercatat sebanyak 54 dari 4538 (1.2%) pasien yang terdapat pada berbagai fasilitas trauma regional. Pasien

didominasi laki-laki usia muda. Penyebab tersering berupa kecelakaan motor namun hanya 0.67% dari kecelakaan ini yang kemudian menyebabkan keadaan cedera pleksus. Sebaliknya, 4.2% korban kecelakaan roda dua dan 4.8% korban kecelakaan snow mobile menderita cedera pleksus. Cedera pada supraklavikula terjadi pada 62% pasien dan 38% pasien memiliki cedera infraklavikula. Cedera supraklavikula nampaknya lebih berat dibandingkan cedera infraklavikula, dikarenakan adanya resiko neuropraksi pada 50% kasus.

[4]

B. ANATOMI dan HISTOLOGI

Plexus brachialis berada dalam region colli posterior, dibatasi di sebelah caudal oleh clavicula dan terletak di sebelah posterolateral M. Sternocleidomastoideus, berada di sebelah cranial dan dorsal a. Subclavia, disilangi oleh M. Omohyoideus venter inferior. Struktur yang berada di superficial adalah M. Platysma myoides, N. Supraclavicularis, V. Jugularis Externa, venter inferior M. Omohyoideus, M. Scalaneus Anterior, dan A. Transversa Colli. [5]

Plexus brachialis masuk ke dalam fossa axillaris bersama-sama A. Axillaris, pada sisi inferolateral M. Pectoralis minor, di sebelah ventral M. Subscapularis, tampak percabangan terminal dari plexus ini. [5]

Ramus anterior nervus spinalis C5-C6 bersatu membentuk truncus superior. Truncus medius hanya dibentuk oleh nervus spinalis C7, dan truncus inferior dibentuk oleh nervus spinalis C8 dan T1. Setiap truncus terbagi dua menjadi cabang anterior dan cabang dorsal yang masing-masing mempersarafi bagian anterior dan posterior eksteremitas superior. [5]

Cabang anterior dari truncus superior dan truncus medius bersatu membentuk fasciculus lateralis, terletak di sebelah lateral arteri axillaris. Cabang anterior dari truncus inferior membentuk fasciculus medialis, terletak di sebelah medial arteri axillaris. Dan cabang posterior dari ketiga truncus tersebut membentuk fasciculus posterior, berada di sebelah posterior A. Axillaris. [5]

Ketiga fasciculus plexus brachialis terletak di atas dan lateral terhadap bagian pertama A. Aksillaris ( bagian pertama A. Aksillaris terletak dari pinggir lateral iga 1 sampai batas atas M. Pectoralis minor, dan bagian III terletak dari pinggir bawah M. Pectoralis minor sampai pinggir bawah M. Teres Major). Fasciculus medialis menyilang di belakang arteri untuk mencapai sisi medial bagian II arteri. Fasciculus posterior terletak di belakang bagian kedua arteri, dan fasciculus lateralis terletak bagian II arteri. Jadi fasciculus pleksus membatasi bagian kedua A. Axillaris yang dinyatakan seperti namanya. Sebagian besar cabang fasciculus yang membentuk trunkus saraf utama ekstremitas superior melanjutkan hubungan dengan bagian kedua A. Aksillaris. [5]

Pleksus brachialis menerima komponen simpatis melalui ganglion stellatum untuk nervus spinalis C6-7-8, dan melalui ganglion paravertebra T1-T2 untuk nervus spinalis T1-dan T2. Terdapat enam saraf penting yang keluar dari pleksus brachialis, saraf-saraf tersebut adalah :

[5]

1. N. Torakalis Longus berasal dari radiks pleksus brachialis di leher dan masuk aksilla dengan berjalan turun melewati pinggir lateral iga I di belakang A. Aksillaris dan pleksus brachialis. Saraf ini berjalan turun melewati permukaan lateral M. Serratus Anterior yang dipersarafinya.

2. N. Aksillaris merupakan cabang yang besar dari fasciculus posterior. Berada di sebelah dorsal a. aksillaris. Meninggalkan fossa aksillaris tanpa memberi persarafan di sisi N aksillaris berjalan di antara M. Subscapularis dan M. Teres Minor, berada di sebelah lateral caput longum M. Triceps Brachii, berjalan melaui fissure aksillaris lateralis bersama-sama dengan arteri circumflexa humeri posterior, n aksillaris terletak bersandar pada column chirurgicum humeri.

3. N. Radialis merupakan lanjutan langsung fasciculus posterior pleksus brachialis dan terletak di belakang A. Aksillaris. N Radialis adalah cabang terbesar pleksus brachialis. Sebelum meninggalkan aksilla, saraf ini mempercabangkan saraf untuk caput longum dan caput medial M. Triceps dan N. Cutaneus brachii posterior.

4. N. Musculocutaneus merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada medulla spinalis segmen C5-C7, mempersarafi M. Coracobrachialis, dan meninggalkan aksilla dengan menembus otot tersebut. Saraf ini meninggalkan tepi lateral M. Biceps Brachii, menembus fascia dan melanjutkan diri sebagai N. Cutaneus antebrachii lateralis, yang mempersarafi permukaan lateral region antebrachium.

5. N. Medianus dibentuk oleh radiks superior dan fasciculus lateralis dan radiks inferior dan fasciculus medialis, berada di sebelah lateral a. aksillaris. Menerima serabut-serabut yang berpusat pada medulla spinalis segmen C5-T1. Sepanjang brachium, n medianus berjalan berdampingan dengan a. brachialis, mula-mula di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventralarteri tersebut kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di sebelah medial a brachialis. Nervus ini tidak member percabangan di daerah brachium. Memasuki daerah antebrachium, nervus ini berjalan di antara kedua kaput m. pronator teres, berjalan ke distal di bagian mediana (tengah-tengah) antebrachium, oleh karena itu disebut n. medianus.

6. N. Ulnaris adalah cabang utama dari fasciculus medialis, berjalan turun antara a. aksillaris dan v. aksillaris. Pada pertengahan brachium saraf ini berjalan kea rah dorsal menembusi septum intermusculare mediale, berjalan terus ke caudal dan berada pada permukaan dorsal epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris. Di tempat ini n. ulnaris ditutupi oleh kulit sehingga dapat dipalpasi. Di daerah brachium, n ulnaris tidak member percabangan.

Gambar diambil dari kepustakaan no. [6] HISTOLOGI Sistem saraf tepi tersusun atas akson-akson yang keluar

Gambar diambil dari kepustakaan no. [6]

HISTOLOGI

Sistem saraf tepi tersusun atas akson-akson yang keluar menuju organ efektor dan diorganisasikan menjadi saraf. Akson SST pada umumnya termielininasi sehingga terlihat berwarna putih. [7], [8]

sehingga terlihat berwarna putih. [ 7 ] , [ 8 ] Gambar diambil dari kepustakaan no.

Gambar diambil dari kepustakaan no. [7], [8]

Organisasi akson-akson saraf tepi menjadi berkas saraf melalui jaringan pengikat. Saraf- saraf tepi terdiri atas serabut-serabut saraf (akson) yang saling berkumpul bersama, dan disatukan melalui jaringan penyambung sehingga menghasilkan kumpulan serabut saraf, disebut dengan fasikulus. Dalam satu fesikel pada umumnya mengandung persarafan baik sensorik maupun motorik. Beberapa fasikulus membentuk bundel berkas serat saraf. Bundel

berkas serat saraf ini diikat oleh Epineurium, yakni suatu jaringan ikat yang padat, tidak beraturan, tersusun mayoritas oleh kolagen dan sel-sel fibroblas. Epineurium menyelimuti beberapa fasikulus yang bersatu membentuk saraf. Di epineurium pula bisa ditemukan pembuluh darah. Ketebalan epineurium bervariasi, paling tebal di daerah dura yang dekat dengan SSP, makin tipis hingga percabangan saraf-saraf ke arah distal. [7], [8]

saraf-saraf ke arah distal. [ 7 ] , [ 8 ] Gambar diambil dari kepustakaan no.

Gambar diambil dari kepustakaan no. [7], [8]

Perineurium adalah selaput pembungkus satu fasikulus yang tersusun atas jaringan ikat padat kolagen yang tersususn secara konsentris, serta sel-sel fibroblas. Di bagian dalam perineurium terdapat pula lapisan sel-sel epiteloid yang direkatkan melaui zonula okluideris serta dikelilingi oleh lamina basal yang menjadikan suatu barrier (sawar) materi bagi fasikulus. [7], [8] Endoneurium adalah lapisan terdalam yang mengelilingi satu akson. Lapisan ini tersusun atas jaringan ikat longgar (berupa serat retikuler yang dihasilkan oleh sel Schwann yang bertanggung jawab untuk akson tersebut), sedikit fibroblas, dan serat kolagen. Di daerah distal akson, endoneurium hampir tidak ada lagi, hanya menyisakan sedikit serat retikuler yang menyertai basal lamina sel Schwann. [7], [8]

retikuler yang menyertai basal lamina sel Schwann. [ 7 ] , [ 8 ] Gambar diambil

Gambar diambil dari kepustakaan no. [7], [8]

C.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Saraf-saraf yang mencakup pleksus brakhial berjalan dibawah kulit leher dan aksilla, sehingga rentan terhadap trauma. Ketika leher dan tangan terkena pada saat trauma (misalnya

pada kecelakaan mobil, motor, dan saat jatuh) maka saraf-saraf tersebut tertarik dan robek satu sama lain. Jika kekuatan dorongan sangat hebat maka saraf dapat tertarik keluar dari tempat asalnya yaitu medulla spinalis. [1] Selain itu penyebab cedera pleksus brachialis juga dibedakan berdasarkan mekanisme trauma, antara lain: [9]

Cedera akibat traksi /traumatic traction injuries merupakan penyebab yang terbanyak cedera pleksus brakhialis yang disebabkan oleh dislokasi pundak atau tangan ke arah bawah karena adanya tarikan yang kuat, seringkali disertai fleksi lateral leher pada arah yang berlawanan. Hal ini biasanya terjadi kecelakaan kendaraan bermotor khususnya motor.

terjadi kecelakaan kendaraan bermotor khususnya motor. Gambar diambil dari kepustakaan no.10  Trauma penetrasi

Gambar diambil dari kepustakaan no.10

Trauma penetrasi pada pundak atau leher- luka trauma akibat tusukan pisau, laserasi kaca, atau luka tembak pada regio supra-atau infraklavikula menyebabkan kontusio atau robeknya pleksus brachialis. Karena letak pembuluh darah subklavia dan jugular eksternal yang lebih proksimal maka dapat pula terkait dengan cedera pembuluh darah.

yang lebih proksimal maka dapat pula terkait dengan cedera pembuluh darah. Gambar diambil dari kepustakaan no.10
yang lebih proksimal maka dapat pula terkait dengan cedera pembuluh darah. Gambar diambil dari kepustakaan no.10

Gambar diambil dari kepustakaan no.10

Kelemahan yang terkait dengan kelahiran-cedera pada pleksus brachialis yang terjadi akibat dengan kelahiran. Hal ini umumnya terkait dengan berat bayi besar dan distosia bahu, bayi lahir normal dengan presentasi bokong, ataupun pada persalinan dengan partus.

presentasi bokong, ataupun pada persalinan dengan partus. Gambar diambil dari kepustakaan no.10  Penyebab yang

Gambar diambil dari kepustakaan no.10

Penyebab yang jarang antara lain trauma tumpul pada bahu, lesi kompresi, radiasi, dan neoplasma.

D. DIAGNOSIS a. ANAMNESIS Seseorang dengan cedera bahu berat, khususnya pada kecelakaan bermotor. Mekanisme cedera harus dipertimbangkan, karena dapat terjadi pada multiple trauma. Pasien dapat memberikan gejala-gejala berupa : [10]

Nyeri, khususnya leher dan bahu. nyeri saraf umumnya disebabkan adanya ruptur. Parestesia dan distesia

Kelemahan atau rasa berat pada ekstremitas

Menurunnya nadi, disebabkan cedera pembuluh darah yang menyertainya.

Pada cedera saraf perifer perlu menentukan grading yang bertujuan untuk memprediksi luaran fungsional dan rencana terapi. Penentuan grading dilakukan dengan menilai mekanisme trauma yang umumnya berupa kompresi, traksi, laserasi, dan/ atau iskemik. Seddon membagi grading menjadi tiga berdasarkan luasnya cedera pada tiga komponen dasar saraf perifer (conducting axon, sel schwann yang meliputinya, dan

matriks jaringan yang berada disekitarnya disebut sebagai “highway”) yang menentukan regenerasi aksonal yaitu : [11]

Neuropraksia Neuropraksia, merupakan derajat yang paling ringan pada cedera saraf, dicirikanoleh blok total atau penurunan konduksi akson pada segmen saraf yang dilaluinya. Kontinuitas aksonal masih ada sehingga tidak terjadi degenerasi Wallerian. Konduksi saraf sampai pada area distal dan proksimal dari lesi, namun tidak ada pada daerah lesi. Neuropraksi dapat terjadi akibat kompresi mekanik langsung yang menyebabkan demielinisasi pada saraf. Cedera neuropraksia umumnya bersifat sementara dan penyembuhan total dapat terjadi dalam hitungan hari sampai minggu. Pada umumnya neuropraksia disebabkan oleh adanya penekanan pada myeline sheet yang relative ringan dan singkat dimana akan terjadi kompresi akut di sekitar saraf. Kondisi neuropraksia ini akan mengalami demyelinasi pada saraf itu sendiri tanpa adanya degenerasi pada saraf. Hal tersebut masih memungkinkan terjadinya konduksi pada saraf.

tersebut masih memungkinkan terjadinya konduksi pada saraf. Gambar diambil dari kepustakaan no.11  Aksonotmesis

Gambar diambil dari kepustakaan no.11

Aksonotmesis Aksonotmesis umumnya ditemukan pada cedera yang hebat, sehingga memberikan gambaran yang lebih buruk dan dicirikan oleh hambatan akson dengan perlindungan pada “highway” jaringan berhubungan disekitarnya, yang dapat membantu regenerasi aksonal. Degenerasi wallerian distal akson terjadi dalam periode beberapa hari setelah stimulasi elektrik langsung pada saraf distal yang terpotong tidak menunjukkann kemajuan dalam konduksi saraf dan respon otot. Penyembuhan dapat terjadi melalui regenerasi aksonal disebabkan perlindungan “highway” jaringan konektif, terdiri atas sel-sel schwann dan lamina basalnya, dan komponen seluler dan molekuler matriks ekstraseluler. Pada aksonotmesis umumnya penyembuhan terjadi dalam periode bulan sampai tahun. [11]

Adapun pada axonotmesis didapatkan gangguan axon, tetapi selubung myelin masih utuh. Tanda gejala penekanan saraf tepi pada kondisi ini disertai dengan gangguan motorik. Dimana gangguan ini sama halnya dengan jenis cedera neuropraksia. Akan tetapi, pada kondisi ini ditemukan adanya gangguan sensorik dengan prognosis baik dalam 3 bulan. [11]

sensorik dengan prognosis baik dalam 3 bulan. [ 1 1 ] Gambar diambil dari kepustakaan no.11

Gambar diambil dari kepustakaan no.11

Neurotmesis Neurotmesis merupakan derajat yang paling berat yang dicirikan adanya kerusakan akson, mielin, dan jaringan konektif “highway” dari komponen saraf, sehingga tidak dapat terjadi regenerasi. Pada cedera ini kontinuitas eksternal saraf terlindungi namun terjadi fibrosis intraneural menghambat regenerasi aksonal. Tindakan operasi perlu dilakukan untuk menghilangkan blok yang terbentuk akibat adanya jaringan skar dan menyambung kembali jaringan saraf. Laserasi yang menyebabkan hilangnya fungsi saraf perifer harus dipertimbangkan sebagai neurotmesis sampai ditemukan kausa lain. [11] Perubahan awal yang menyertai serangan ini adalah pembengkakan pada bagian interstitial saraf. Sehingga menimbulkan hambatan konduksi karena menghilangnya myelin saraf pada area yang mengalami kerusakan. Yang pertama terkena adalah serabut saraf yang mempunyai daya hantar rangsang cepat. Beberapa serabut akan mengalami degenerasi, sedangkan mungkin yang lain tetap baik atau mengalami reversible. Dari patogenesis yang berlangsung seperti tersebut di atas, maka akan memberikan dampak terhadap saraf baik sensorik, motorik maupun otonom. Seperti dampaknya terhadap terjadinya kelemahan pada otot-otot sebagai salah satu akibat langsung maupun tidak langsung. Karena adanya hambatan konduksi saraf, maka area yang memperoleh innervasi akan mengalami perubahan misalnya pada otot antara lain: berkurangnya sarkomer- sarkomer di beberapa bagian dari ujung-ujung serabut otot. Ikatan antara actin dan filament-filamen myosin akan meningkatkan viskositas dan resisten untuk memanjang. [11]

\

\ Gambar diambil dari kepustakaan no.11 b. PEMERIKSAAN FISIS Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan ptosis, enoftalmus,

Gambar diambil dari kepustakaan no.11

b. PEMERIKSAAN FISIS

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan ptosis, enoftalmus, , anhidrosis, and miosis atau Horner syndrome menunjukkan adanya lesi pleksus letak rendah komplit, karena ganglion

simpatik T1 berada pada ujung proksimal pleksus brakhialis. [1]

T1 berada pada ujung proksimal pleksus brakhialis. [ 1 ] Gambar menunjukkan pasien dengan ptosis dan

Gambar menunjukkan pasien dengan ptosis dan miosis pada mata kanan. [1]

Edema pada bahu dapat luas. Menurunnya atau hilangnya nadi menunjukkan adanya cedera pembuluh darah. Fraktur klavikula seringkali dapat diraba. Inspeksi dan palapasi dengan cermat pada tulang aksial dapat menunjukkan adanya cedera yang menyertai. Pemeriksaan pada setiap saraf servikal perlu dilakukan untuk melihat fungsi motorik dan sensorik segera setelah kondisi pasien memungkinkan. [1]

Sebagai bahan pertimbangan pada keadaan tertentu diperlukan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan sensoris berupa deep pressure sensation mungkin merupakan penanda utama pada kontinuitas saraf dengan pasien gejala tidak ada fungsi motor atau sensasi lain. Pemeriksaan ini berupa cubitan pada dasar kuku dan menarik jari pasien ke sisi luar. Jika terdapat sensasi terbakar menunjukkan adanya kontinuitas pada saraf yang

diperiksa. Namun jika tidak ada, maka pemeriksaan ini tidak berguna untuk menentukan keadaan neuropraksia karena dapat bertahan lebih dari 6 bulan. [1]

Lokasi tes deep pressure spinal nerve

Nerve

Affected cord

Ibu jari

C6

Median nerve

Lateral cord

Jari tengah

C7

Median nerve

Lateral cord

Kelingking

C8

Ulnar nerve

Medial cord

Tabel diambil dari kepustakaan no. [1]

Pemeriksaan sensasi dan gerakan pergelangan tangan dan jari untuk menilai saraf- saraf median, ulnar, radial dapat membantu mengetahui letak lesi pleksus brachialis. Pemeriksaan motorik berguna karena terdapat variasi tertentu pada saraf-saraf spinal diantara medulla dan merupakan pola inervasi abnormal yang terbanyak. Variasi ini menjadi tantangan tersendiri dalam mengidentifikasi level yang terkena/terlibat. C4 dapat berperan pada percabangan dari pleksus lebih dari 60%. Jika C4 memiliki peran signifikan pada pleksus, maka pleksus dinamakan prefiks/ prefixed. Ketika pemeriksaan motorik dilakukan, patut diingat bahwa kebanyakan otot manusia berperan pada multipel level servikal. [1]

Saraf servikal

Tes fungsi motorik

C5

Abduksi, ekstensi, dan rotasi ekternal bahu, beberapa fleksi siku

C6

Fleksi siku, pronasi dan supinasi telapak tangan, beberapa ekstensi pergelangan tangan

C7

Hilangnya fungsi ekstremitas secara difus tanpa paralisis sempurna kelompok otot tertentu, ekstensi siku, yang secara konsisten mempersarafi otot latisimus dorsi

C8

Ektensor dan fleksor jari tangan, fleksor pergelangan tangan, intrinsik tangan

T1

Intrinsik tangan

Gambar diambil dari kepustakaan no. [1]

c. PEMERIKSAAN PENUNJANG Gambaran radiologi terdiri atas mielografi standar, computed tomographic (ct) myelography, dan magnetic resonance (mr) imaging. Gambaran radiologi memiliki peranan penting untuk membedakan cedera preganglionik dari lesi postganglion yang akan menentukan manajemen pasien. [12]

Standard Myelography dan CT Myelography

Standard myelography telah lama digunakan untuk menilai derajat cedera pleksus brachialis. Saat ini, standard myelography hampir selalu dilakukan bersamaan dengan CT myelography. Standard myelography merupakan modalitas yang sederhana dan ekonomis dan tersedia pada kebanyakan rumah sakit. Evaluasi saraf intradural menggunakan standard myelography lebih sensitif dibandingkan dengan ct myelography untuk mendeteksi avulsi serat saraf pada C8 dan T1. Akar saraf seringkali sulit untuk dievaluasi menggunakan CT myelography yang berasal dari bahu. Standard myelography berguna untuk melihat saraf ventral dan dorsal yang tidak dapat dievaluasi secara terpisah. CT myelography merupakan modalitas yang paling terpercaya untuk mendeteksi cedera avulsi. CT myelography memungkinkan penilaian terpisah pada akar saraf ventral dan dorsal dan deteksi defek saraf intradural. Modalitas ini memiliki akurasi diagnostik yang lebih baik dibandingkan dengan standard myelography dan MR imaging, khususnya pada level C5 dan C6, walaupun artifak tulang dari bahu kadang memberi gangguan pada level C8 dan T1. Perkembangan terbaru pada multidetector row CT memungkinkan perolehan gambaran yang resolusi spasial longitudinal yang lebih baik dan besar. [12]

Pada pasien dengan paralisis pleksus brachialis yang diakibatkan trauma, penting untuk membedakan antara avulsi saraf traumatik (umumnya pada pseudomeningokel) atau lesi pleksus brachialis pada bagian yang lebih distal. Pseudomeningokel dapat terlihat pada MRI. Sayangnya pseudomeningokel dapat terjadi tanpa avulsi serat saraf, dan avulsi serat saraf dapat berlangsung tanpa pseudomeningokel. Pada pasien dengan keadaan tersebut biasanya terjadi pembengkakan pada pleksus brachialis sehingga sulit dideteksi adanya robekan. Pasien dengan peningkatan pleksopati setelah terjadi fraktur klavikula, MRI dapat berguna untuk mengevaluasi kompresi yang mungkin terjadi pada pleksus brachialis karena terbentuknya kallus. [13]

Conventional MR Imaging

Temuan pada MRI konvensional dapat memberikan informasi anatomi dan fisiologi tambahan pada cedera. Peningkatan intradural nerve roots dan root stumps menunjukkan adanya gangguan fungsional dari akar saraf meskipun secara morfologi ada kontinuitas. [12]

Rekomendasi terhadap pemeriksaan radiologi yang optimal pada cedera pleksus brachialis berupa pemeriksaan CT myelography sebagai modalitas pemeriksaan awal, dengan menambahkan standard myelography dan MRI kontras. Namun perlu diketahui bahwa pemeriksaan radiologik tunggal tidak dapat diandalkan karena keunggulan dan keterbatasannya masing-masing alat. CT myelography merupakan pilihan pertama untuk evaluasi kecurigaan terdapat cedera preganglion karena merupakan modalitas radiologik yang paling terpercaya untuk mendeteksi cedera avulsi. Jika CT myelography tidak dapat dilakukan, maka MR myelography harus dilakukan sebagai pemeriksaan tambahan terhadap MRI konvensional untuk mengevaluasi nerve roots. [12]

E. PENATALAKSAAN

a. PEMBEDAHAN Trauma saraf perifer dapat dibagi menjadi trauma terbuka dan trauma tertutup. Repair secepat mungkin pada trauma laserasi akut harus dilakukan dengan tujuan end-to-end suture repair primer jika memungkinkan. Jika ujung saraf compang-camping , ataupun trauma merupakan transmisi dari tenaga tumpul, operasi harus ditunda setelah interval 2 sampai 3 minggu agar memungkinkan terjadinya formasi jaringan ikat. Penundaan ini bertujuan agar terbentuk batas antara jaringan saraf proksimal dan distal yang sehat dengan segmen jaringan skar. Reseksi bedah pada jaringan fibrosa segmen proksimal dan distal kembali pada struktur fascicular normal pada setiap ujungnya dilaksanakan bersamaan dengan repair interposisi graft saraf ataupun tanpa repair interposisi dan bergantung pada panjang celah. [11]

trauma terbuka saraf tidak terputus saraf terputus perawatan medis dan follow up ketat dengan pemeriksaan
trauma terbuka
saraf tidak terputus
saraf terputus
perawatan medis dan
follow up ketat dengan
pemeriksaan klinis serial,
pemeriksaan
elektrodiagnosis, dan
radiologi
reseksi
reseksi
tajam
tumpul
tunda
repair end-
repair
to-end
reseksi skar intraneural dan
lakukan repair (±graft)

Pedoman penanganan trauma saraf perifer terbuka. [11]

trauma tertutup

trauma tertutup pemeriksaan klinis , pemeriksaan elektrodiagnostik (EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN)
pemeriksaan klinis , pemeriksaan elektrodiagnostik (EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN)
pemeriksaan klinis , pemeriksaan elektrodiagnostik (EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN)
pemeriksaan klinis , pemeriksaan elektrodiagnostik (EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN)

pemeriksaan klinis , pemeriksaan elektrodiagnostik (EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN)

pemeriksaan klinis , pemeriksaan elektrodiagnostik (EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN)
pemeriksaan klinis , pemeriksaan elektrodiagnostik (EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN)
pemeriksaan klinis , pemeriksaan elektrodiagnostik (EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN)
pemeriksaan klinis , pemeriksaan elektrodiagnostik (EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN)
(EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN) aksonotmesis penanganan medis penyembuhan dalam hitungan
(EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN) aksonotmesis penanganan medis penyembuhan dalam hitungan

aksonotmesis

pemeriksaan radiologik (MRI/MRN) aksonotmesis penanganan medis penyembuhan dalam hitungan minggu- tahun
pemeriksaan radiologik (MRI/MRN) aksonotmesis penanganan medis penyembuhan dalam hitungan minggu- tahun

penanganan medis

radiologik (MRI/MRN) aksonotmesis penanganan medis penyembuhan dalam hitungan minggu- tahun yang bergantung

penyembuhan dalam hitungan minggu- tahun yang bergantung pada multipel faktor

hitungan minggu- tahun yang bergantung pada multipel faktor Neuropraksia penanganan medis penyembuhan sempurna dalam

Neuropraksia

tahun yang bergantung pada multipel faktor Neuropraksia penanganan medis penyembuhan sempurna dalam hitungan

penanganan medis

pada multipel faktor Neuropraksia penanganan medis penyembuhan sempurna dalam hitungan minggu

penyembuhan

sempurna

dalam hitungan

minggu

medis penyembuhan sempurna dalam hitungan minggu aksonotmesis vs neurotmesis vs avulsi serat safar spinal

aksonotmesis vs neurotmesis vs avulsi serat safar spinal

aksonotmesis vs neurotmesis vs avulsi serat safar spinal eksplorasi dengan monitoring elektrofisiologi intraoperatif

eksplorasi dengan

monitoring

elektrofisiologi

intraoperatif

avulsi serat saraf spinal yang dikonfirmasi dengan hilangnya SSEP

prosedur neurotisasi
prosedur
neurotisasi

respon konduksi saraf negatif sekitar lesi

neurotisasi respon konduksi saraf negatif sekitar lesi lesi neurometrik : reseksi skar intraneural dan

lesi neurometrik :

reseksi skar

intraneural dan

lakukan repair

(±graft)

respon konduksi saraf positif sekitar lesi

(±graft) respon konduksi saraf positif sekitar lesi lesi aksonometrik : penyembuhan dalam hitungan minggu-

lesi aksonometrik :

penyembuhan dalam hitungan minggu- bulan bergantung pada multipel faktor

Pedoman penanganan trauma saraf perifer tertutup. (emg: elektromiografi, mri:

magnetic resonance imaging, mrn: magnetic resonance neurography, ncv, ssep:

somatosensory evoked potential). [11]

Trend terbaru pada cedera pleksus brachialis berupa repair secepat mungkin. Pasien pasien dapat diobservasi selama 8 sampai 10 minggu untuk penyembuhan spontan. Setelah empat minggu harus dilakukan pemeriksaan electromyography dan CT Myelography/ MR myelography. Pasien dengan cedera avulsi dapat segera dioperasi. Pasien lainnya harus diobservasi dalam 6-8 minggu terhadap penyembuhan spontan. Jika tidak terjadi penyembuhan spontan, operasi tidak boleh ditunda karena keterlambatannya akan semakin menyulitkan penyembuhan. Jika terbukti terjadi regenerasi namun tidak secara menyeluruh (proksimal hingga distal) maka perlu dilakukan eksplorasi dan rekonstruksi pada segmen yang tidak tercakup. [14] Repair pleksus brachialis dapat ditempuh dengan beberapa cara, antara lain : [14]

NERVE GRAFTS Repair saraf secara langsung tanpa graft saraf hanya mungkin dilakukan pada cedera tajam dengan posisi melintang, namun keadaan ini jarang dijumpai. graft saraf merupakan teknik yang paling banyak dilakukan pada repair pleksus brachialis. tension free nerve graft lebih baik dibandingkan dengan repair under tension. graft kutaneus yang tipis (misalnya saraf sural) dipersiapkan karena lebih mudah tervaskularisasi. jika graft saraf terlalu tebal, pusat graft saraf tidak dapat tervaskularisasi, dan graft akan gagal. kebanyakan ahli bedah setuju bahwa graft saraf yang pendek lebih baik dibandingkan dengan graft saraf yang panjang (misalnya berukuran lebih dari 7 cm). Graft harus 20% lebih panjang dari defek saraf. Graft saraf yang tervaskularisasi sesuai untuk jaringan skar dan untuk memperbaiki defek ukuran besar pada saraf. Komplikasi vaskuler dapat menyebabkan hilangnya graft secara keseluruhan, untuk menjembatani defek yang panjang (30 cm atau lebih), seperti pada transfer kontralateral, graft saraf tervaskularisasi terbukti lebih baik. Pada avulsi pleksus brachialis yang lebih besar pada C8 dan T1, saraf ulnar tervaskularisasi telah digunakan untuk transfer saraf C7 kontralateral ke saraf median. Pengambilan graft saraf sural secara endoskopik telah dilakukan untuk menghindari kelemahan pada teknik terbuka. teknik ini memberikan kepuasan yang lebih baik, angka kecacatan yang lebih kecil, dan tidak menggangu estetika. [14]

NERVE ALLOGRAFTS Allograft saraf bekerja sebagai kerangka temporer sampai terjadi regenerasi akson. Jaringan allograft secara keseluruhan menggantikan bahan dasar. Imunosupresan fk 506 yang baru, dikenal dengan takrolimus, memiliki efek samping yang lebih rendah dibandingkan

imunosupresan lainnya. Imunosupresan ini memiliki kemampuan neurogeneratif dan neuroprotektif. [14]

FIBRIN GLUE IN NERVE REPAIR Dahulu graft saraf dijahit dengan menggunakan jahitan mikro sintetik, yang dapat menstimulasi reaksi fibrosis dan inflamasi pada area sambungan yang dapat menghambat regenerasi serat saraf. Naraka, pada tahun 1988 menggunakan lem fibrin pada repair saraf. Sejak saat itu menjadi trend dikalangan ahli bedah saraf perifer. Studi terbaru membandingkan lem fibrin dengan jahitan mikro pada repair saraf median tikus dan menghasilkan repair saraf dengan fibrin sealant menghasilkan respon inflamasi dan fibrosis yang lebih kecil, regenerasi aksonal yang lebih baik, dan kesejajaran serat yang lebih baik dibandingkan dengan terknik jahitan mikro. Selain itu teknik fibrin sealant juga cepat dan mudah digunakan. [14]

NERVE CONDUITS Meskipun transplantasi graft saraf autologous merupakan plihan utama penanganan pasien dengan celah saraf perifer, namun kelemahan utama teknik ini adalah terbatasnya saraf donor yang tersedia. Masalah inilah yang menjadi alasan munculnya metode nerve guidance channels. Saluran saraf ini membantu mengarahkan tunas aksonal dari puntung proksimal sampai ke puntung saraf distal. Cara ini juga menyediakan saluran untuk difusi faktor-faktor neurotropik dan neutotopik dan meminimalisasi infiltrasi jaringan ikat. Pipa saluran dibuat dari bahan dasar biologi misalnya kolagen yang telah menunjukkan keberhasilan pada jarak celah kurang dari 3 cm. [14]

NERVE TRANSFERS Neurotisasi (atau transfer saraf) dilakukan pada repair cedera pleksus brachialis yang berat, dimana akar saraf spinal proksimal robek dari medulla spinalis. Saraf proksimal yang sehat kemudian disambungkan ke distal untuk menginervasi saraf yang tidak menerima innervasi melalui akson yang didonorkan. Konsep ini adalah dengan mengorbankan fungsi dari otot donor yang kurang berguna untuk menghidupkan kembali fungsi saraf dan otot resipien melalui re-innervasi. Penggunaan transfer saraf merupakan kemajuan utama dalam rekonstruksi pleksus brachialis dengan menggunakan berbagai saraf donor yang berbeda untuk mengembalikan fungsi yang diinginkan. Idealnya transfer saraf harus dilakukan 6 bulan sebelum 6 bulan post trauma. Tersedia berbagai variasi saraf donor untuk neurotisasi. Beberapa sumber neurotisasi yang biasa digunakan antara lain saraf aksesoris spinal, saraf frenikus, saraf pektoralis medial, dan saraf interkostal. Metode terbaru, menggunakan

faskikel saraf fungsional ulnar dan median (oberlin transfer) pada pasien dengan C8 dan T1 intak sehingga memungkinkan pengembalian fleksi siku yang sempurna. Neurotisasi mengorbankan saraf donor, yang nantinya paling tidak mengembalikan fungsi saraf resipien atau fungsi otot secara parsial. Rami motorik harus diidentifikasi sebelum dihubungkan ke resipien motor, hal ini disebabkan secara teori men-transfer donor motor yang murni ke saraf resipien motor tidak pernah memberikan hasil yang terbaik pada neurotisasi motor. Metode untuk mengidentifikasinya antara lain dengan stimulasi elektrik, arah serat saraf dan pewarnaan histokimia. Saraf yang umumnya digunakan adalah saraf interkostal yang mengandung sekitar 1300 serat mielin, dan saraf aksesoris spinal dengan 1700 serat. Saraf muskulokutaneus yang ideal untuk neurotisasi motor adalah memiliki 60% serat fiber yang akan memerlukan dua serat aksesoris spinal atau lima sarat asesoris spinal. Neurotisasi pada lokasi resipien di area perifer pleksus misalnya saraf muskulokutaneus, saraf supraskapular, dan saraf aksilla lebih efektif dibandingkan resipien pada dareah sentral seperti medulla posterior atau bagian bawah/posterior cord or the lower trunk. Hal ini disebabkan serat donor akan berpencar melalui cabang-cabang saraf lain sehingga menyebabkan neurotisasi tidak maksimal dan juga menyebabkan kontraksi simultan pada otot-otot antagonis. Rekonstruksi saraf merupakan modalitas yang lebih dipilih pada penanganan otot paliatif atau tendon transfer pada cedera pleksus brachialis dewasa. Transfer saraf atau neurotisasi memiliki tiga kategori utama yaitu extraplexal neurotization, intraplexal neurotization, dan end-to-side neurorraphy. Jahitan langsung/direk tanpa tekanan pada neurotisasi lebih baik dibandingkan jahitan indirek pada graft saraf khususnya pada saraf donor yang lemah seperti saraf interkostal dan saraf asesoris spinal distal. Neurotisasi bertujuan untuk meng-inervasi kembali saraf resipien sedekat mungkin dengan otot target. Pasien juga perlu dipersiapkan pre operasi untuk melakukan latihan induksi sebelum neurotisasi dilakukan. Sebagai contoh, setelah transfer saraf interkostal dan frenikus, pasien harus dilatih untuk berlari, berjalan, atau mendaki untuk mencapai pernapasan dalam. Seiring proses penyembuhan, latihan yang frekuen pada otot yang di re-inervasi akan memungkinkan adanya impuls saraf internal. [14]

Re- implantasi serat spinal yang avulsi ke dalam medulla spinalis Carlstedt, berdasar pada penelitian binatang, membedah 10 pasien dengan lesi pleksus brachialis dan berhasil mengembalikan fungsi otot lengan proksimal melalui re-plantasi saraf. Re-plantasi saraf secara langsung kadangkala tidak dapat dilakukan. Alternatif lainnya adalah dengan menghubungkan saraf target dengan graft saraf yang di implantasi ke dalam medulla spinalis. [14]

b. REHABILITASI MEDIK

Pada awal trauma, lengan mungkin diistirahatkan beberapa hari atau minggu sebelum memulai latihan. Pada fase subakut, terapi secara bertahap berkembang dari gerak pasif menjadi aktif yang dapat ditoleransi. [10]

1. Imobilisasi Imobilisasi merupakan terapi yang efektif untuk mengurangi nyeri akut. Pada trauma

plexus brachialis dilakukan positioning, yakni lengan diletakkan dalam sikap abduksi, elevasi di atas bahu dengan tangan eksorotasi untuk membebaskan saraf spinal dari peregangan dan mengembalikan fungsi saraf kembali. [15]

2. Ultrasound Diathermy (USD)

Diatermi berdasarkan konversi energy suara frekuensi tinggi (high frequency acoustic vibration). Penetrasinya dalam (3-5 cm), menggambarkan daya > 2 W/cm 2 , gelombang suara hanya memiliki daya penetrasi bila digunakan bersama gel, aquasonic dapat mencapai sekitar

73%. Penggunaan USD ini efektifuntuk terapi nyeri akibat neuropati perifer, neuroma dan herpes zoster. Konraindikasi USD : pemberian pada mata, daerah otak, medulla spinalis post laminektomi, kehamilan, pacemaker jantung, daerah perikardiak, lokasi post radioterapi, daerah epifise yang sedang tumbuh, post operasi ganti sendi dengan bahan methyl methacrylate/polyethylene, daerah neoplasma. Kontraindikasi lainnya pada terapi panas adalah peradangan akut, perdarahan, hipostesi, anestesi, daerah keganasan, gangguan komunikasi dan tromboflebitis akut. [15]

3. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)

TENS merupakan jenis stimulasi listrik dengan frekuensi rendah/tinggi intensitas rendah/tinggi dan merupakan elektroanalgesia yang paling sering digunakan untuk mengatasi

nyeri. TENS berfrekuensi rendah 2-3 Hz sedangkan yang tinggi berfrekuensi 50-100 Hz dan seringkali lebih efektif. Intensitas yang digunakan untuk berfrekuensi rendah lebih 30 mA dan yang berfrekuensi tinggi 10-30 mA. TENS diindikasikan terutama untuk nyeri fokal, sindrom nyeri kronik antara lain radikulopati, terutama perifer. [15]

4. Electrical Muscle Stimulation (EMS)

Alat yang digunakan untuk menstimulasi otot-otot dan mencegah atrofi otot. Manfaat dari EMS : 1). Relaksasi otot yang mengalami ketegangan/kejang. 2. Pencegahan atrofi otot karena tidak digunakan/kelumpuhan.3. meningkatkan sirkulasi darah local.4. stimulasi pasca operasi otot betis untuk mencegah thrombosis vana.6. mempertahankan atau meningkatkan jangkauan gerak.

Stimulasi otot listrik pada dasarnya dilakukan dengan merangsang beberapa bagian tubuh. Untuk tujuan ini, sebuah perangkat elektronik yang menggunakan elektroda kecil yang secara langsung ditempatkan pada daerah tubuh yang perlu dirangsang. Sebuah aliran listrik yang rendah dialirkan melalui kabel untuk memberikan rangsangan listrik agar dapat menstimulasi

otot yang mengalami kelemahan. Alat ini dapat mengatur tegangan listrik yang ditimbulkan untuk disesuaikan dengan lokasi otot yang dirangsang. Tegangan listrik yang rendah biasanya digunakan pada kelompok otot yang lebih kecil, yang tidak dapat dirangsang dengan cara lain. Menggunakan EMS sangat dianjurkan pada kasus-kasus cedera, dan gangguan pergerakan yang disebabkan oleh kerusakan saraf pusat.

5. Terapi latihan (Physioterapy)

Program rehabilitasi dapat dilakukan dengan terapis fisik dan atau terapi okupasi. Tujuannya adalah untuk mencegah atropi, mempertahankan ROM, meningkatkan kekuatan

dan fleksibilitas, menangani nyeri, mengembalikan fungsi struktur yang diinervasi oleh saraf yang rusak untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Beberapa latihan yang dapat digunakan: [16]

a. Latihan Range Of Motion (ROM)

ROM terdiri dari aktif, pasif atau kombinasi keduanya. Latihan yang dapat dilakukan 1. Kepalkan tangan kemudian lepaskan semampunya,2. Tekuk pergelangan tangan sehingga telapak tangan bergerak ke arah lengan bawah, tahan selama 3-5 detik kemudian luruskan, 3. Ekstensi pergelangan tangan semampunya kemudian luruskan, 4. Fleksi siku semampunya

kemudian luruskan, 5. Berdiri tegak, tangan di samping badan, angkat ke depan dan ke atas, tahan kemudian lepaskan. [16]

b. Latihan penguatan

Penguatan dilakukan dengan mengulangi latihan ROM tetapi dengan menggunakan tahanan. Tahanan bisa dalam bentuk tension bands atau barbell. Tahanan ditingkatkan sampai dapat menyelesaikan tiga set dengan mudah, sambil mempertahankan bentuk yang baik. Gerakan tidak terlalu cepat tetapi terkontrol dan hindari bantuan dari bagian tubuh lainnya seperti bersandarke samping sambil mengangkut lengan di atas kepala. [16]

6. Terapi okupasi

Terapi okupasi terkonsentrasi pada mempertahankan ROM di bahu, orthosis yang tepat untuk mendukung fungsi tangan, siku dan lengan, dan menangani control edema dan deficit sensorik, dengan pengujian dan terapi. Terapi okupasi mungkin menangani masalah-masalah yang berkaitan dengan kemampuan pasien untuk menulis, mengetik, dan menemukan cara alternative untuk berkomunikasi. Selain itu, terapi okupasi menyediakan bentuk pelatihan

ulang untuk aktivitas hidup sehari-hari, termasuk penggunaan teknik 1 lengan, peralatan adaptif, dan latihan penguatan. [16], [17] 7. Ortohosis Pada umumnya penderita dengan trauma plexus brachialis akan menggunakan lengan kontralateral untuk beraktivitas. Pada beberapa kasus, penderita memerlukan kedua tangan untuk melakukan aktivitas yang lebih kompleks. Untuk itu orthosis di desain sesuai kebutuhan, terutama untuk mensuport bahu dan siku. Beberapa orthosis digerakkan menggunakan system mioelektrik, sehingga penderita mampu melakukan gerakan pada pergelangan tangan dan pinch pada jari-jarinya. [16], [17] Orthosis ini dapat membantu penderita pasca trauma untuk melakukan aktivitas sehari- hari seperti makan dan minum dari gelas atau botol, menyisir rambut, menggosok gigi, menulis, menggambar, membuka dan menutup pintu, membawa barang-barang. [16], [17]

a. Paska operasi nerve repair dan graft Setelah pembedahan, immobilisasi bahu dilakukan selama 3-4 minggu. Terapi rahbilitasi dilakukan setelah 4 minggu paska operasi dengan gerakan pasif pada semua sendi anggota gerak atas untuk mempertahankan luas gerak sendi. Stimulasi elektrik diberikan pada minggu ketiga sampai ada perbaikan motorik. [10], [17] Pasien secara tertulis diobservasi dan apabila terdapat tanda-tanda perbaikan motorik,

latihan aktif segera dimulai. Latihan biofeedback bermanfaat bagi pasien agar otot-otot yang mengalami reinervasi bila mempunyai control yang lebih baik. [16]

b. Pasca operasi free muscle transfer

Setelah transfer otot, ekstremitas atas dimobilisasi dengan bahu abduksi 30 0 , fleksi 60 0 dan rotasi internal, siku fleksi 100 0 . Pergelangan tangan posisi netral, jari-jari dalam posisi fleksi atau ekstensi tergantung jenois rekonstruksinya. [10] Pemberian elektrostimulasi pada transfer otot, dan saraf yang di repair dilakukan pada target otot yang paralisa seperti otot gracilis, triceps brachii, supraspinatus dan infraspinatus. Elektrostimulasi intensitas rendah diberikan mulai pada minggu ketiga paska operasi dan tetap dilanjutkan sampai EMG menunjukkan adanya reinervasi. Enam minggu paska operasi

selama menjaga rengangan berlebihan dari jahitan otot dan tendo, dilakukan ekstensi pergelangan tangan dan mulai dilatih pasif ekstensi siku. Siku metacarpal juga digerakkan pasif untuk mencegah deformitas claw hand. [17]

c. Setelah reinervasi

Setelah EMG menunjukkan reinervasi pada transfer otot, biasanya 3-8 bulan paska operasi, EMG biofeedback dimulai untuk melatih transfer otot menggerakkan siku dan jari dimana pasien biasanya kesulitan mengkontraksikan ototnya secara efektif. [10], [17] Reduksi otot diindikasikan saat pasien menunjukkan kontraksi aktif minimal yang tampak pada otot dan grup otot. Tujuan reduksi otot untuk pasien adalah mengaktifkan kembali control volunteer otot. Ketika pasien bekerja dengan otot yang lemah, intensitas aktivitas motor unit dan frekuensi kontaksi otot akan meningkat. Waktu sesi terapi seharusnya pendek dan dihentikan saat terjadi kelelahan dengan ditandai penurunan kemampuan pasien mencapai tingkat yang diinginkan. [10], [17] Pemanasan, ultrasound diatermi, TENS, interferensial stiumulasi, elektrostimulasi dapat dipergunakan sesuai indikasi. Dilakukan juga penguatan otot-otot leher dan koreksi imbaans otot-otot ekstremitas atas. [10], [17]

DAFTAR PUSTAKA

1. Foster, M., Traumatic Brachial Plexus Injuries. 2011, emedicine. p. 1-4.

2. Brachial Plexus Birth Palsy: A 10-Year Report on the Incidence and Prognosis. Journal of Pediatrics Orthopaedics, 1984. 4(6).

3. Dorsi, M., W. Hsu, and A. Belzberg, Epidemiology of brachial plexus injury in the

pediatric multitrauma population in the United States. Journal of Neurosurgery, 2010.

5.

4. Rajiv, M., Epidemiology of Brachial Plexus Injuries in a Multitrauma Population. Neurosurgery, 1997. 40(6): p. 1182-89.

5. Snell, R., Ekstremitas superior, in Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, J.

Oswari, Editor. 1998, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta. p. 132-253.

6. Moore, K. and A. Agur, Essential Clinical Anatomy ed. 3. 2007, Baltimore:

Lippincott Williams & Wilkins.

7. Junqueira, L. and J. Carneiro, Basic Histology Text and Atlas, ed. 11. 2005, New York: McGraw-Hill Medical.

8. Gartner, L. and J. Hiatt, Color Text Book of Histology, ed. 3. 2007, Philadelphia:

Saunders Elsevier.

9. Wood, M. and P. Murray, Current Concepts in the Surgical Management of Brachial Plexus Injuries. 2006, www. DCMSonline.org. p. 31-4.

10. Foster, M., Brachial Plexus Injury Traumatic. 2009, emedicine.

11. Grant, G., R. Goodkin, and M. Kliot, Evaluation and treatment of traumatic peripheral nerve injuries, in Neurosurgical Operative Atlas Spine and Peripheral Nerves, B. Brandenburg, Editor. 2007, Thieme Medical Publisher: New York. p. 888-

94.

12. Yoshikawa, T., et al., Brachial Plexus Injury: Clinical Manifestations, Conventional Imaging Findings, and the Latest Imaging Techniques. Radiographics, 2006. 26: p.

133-44.

13. Van, H., et al. MRI of the brachial plexus. Volume, 84-90

14. Bhandari, P., et al., Current trends in the management of brachial plexus injuries. Indian Journal of Neurotrauma, 2008. 5(1): p. 21-5.

15. Aulina, S. and A. Pratiwi, Rehabilitasi pada nyeri dalam nyeri neuropatik 2001:

Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI.

16. Weiss, L. and J. Silver, Brachial Plexopathies in Easy EMG. 2004, Eidenburgh:

Butterworth Heinemann.

17. Kaye, V., Traumatic Brachial Plexopath. 2008.

18. Murad, G., S. Yamada, and R. Lonser, Brigde Bypass Coaptation for Upper Trunk Cervical Nerve Root Avulsion, in Neurosurgical Operative Atlas Spine and Peripheral Nerves, B. Brandenburg, Editor. 2007, Thieme Medical Publisher: New York. p. 396-401.