A. Topik Permasalahan/Bahasan : ....................................................................
B. Bidang Bimbingan : .................................................................... C. Jenis Kegiatan : .................................................................... D. Fungsi Bimbingan : .................................................................... E. Tujuan / Hasil yang ingin dicapai : .................................................................... .................................................................... F. Subyek yang bermasalah : .................................................................... G. Gambaran secara ringkas masalah : .................................................................... .................................................................... .................................................................... H. Tempat penyelenggaraan : .................................................................... I. Waktu / Tanggal / Semester : .................................................................... J. Penyelenggara kegiatan : .................................................................... K. Pihak-pihak yang disertakan : .................................................................... L. Peranannya : .................................................................... M. Buku/ media yang dapat digunakan untuk Pengentasan masalah : .................................................................... .................................................................... N. Penggunaan hasil pertemuan : .................................................................... O. Rencana penilaian/Tindak lanjut : .................................................................... P. Keterkaitan pendukung ini dengan : ....................................................................
Q. Catatan Khusus : ....................................................................