CATATAN TABUNGAN

PRODI PROFESI NERS ANGKATAN 7

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA (ALUMNI REGULER)

NAMA :
NIM :

No Bulan Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5

1. Oktober

2. November

3. Desember

4. Januari

5. Februari

6. Maret

7. April

8. Mei

9. Juni

10 Juli

11 Agustus

NB : diharuskan mengisi kolom minggu dengan hari/tanggal/bulan/tahun penyetoran dan

paraf ketua kelompok masing-masing dengan menggunakan bolpoin warna biru.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Nomor HP (WhatsApp) :

Dengan ini menyatakan bahwa, saya sebagai mahasiswa Prodi Profesi Ners
Angkatan 7 STIKes Kusuma Husada Surakarta (Alumni Regular)
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA *(coret yang tidak perlu) untuk mentaati
kebijakan yang telah dimusyawarahkan, yaitu melakukan pembayaran tabungan
sebesar Rp 5.000 per minggu mulai awal bulan Oktober 2017 sampai akhir bulan
Agustus 2017 untuk membuat suatu acarta/kegiatan yang bersifat internal di akhir
pendidikan profesi ners, dengan ketentuan :

1. Melakukan pembayaran tepat pada waktunya secara tertib dan tidak ada
paksaan.
2. Jika dikemudian hari saya mengundurkan diri/cuti/tidak lulus stase, saya tidak
berhak untuk menarik kembali uang tabungan saya yang telah saya bayarkan.
3. Jika dikemudian hari saya tidak bisa/berhalangan mengikuti kegiatan yang
didanai menggunakan uang tabungan tersebut, saya tidak berhak untuk menarik
kembali uang tabungan saya yang telah saya bayarkan.
4. Jika saya tidak bersedia mengikuti kebijakan ini, saya berjanji untuk tidak
melakukan provokator / menjelek jelakkan kebijakan yang telah dibuat ini
kepada siapapun.
5. Menganggap pernyataan ini sebagai hal positif demi menjunjung tinggi asas
persaudaraan dan kekeluargaan di lingkup mahasiswa Prodi Profesi Ners
Angkatan 7 STIKes Kusuma Husada Surakarta (alumni reguler).
6. Jika suatu saat, saya menghilangkan catatan tabungan dan/atau surat pernyataan
ini, saya tidak akan melakukan protes/complain terhadap bendahara/ketua
kelompok/ketua angkatan mengenai perhitungan nominal biaya yang telah
dikumpulkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan di tandatangani dalam keadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Surakarta, Oktober 2017

( )