STUDI KASUS

III. Profil Penderita

Nama : Tn. mkm

Umur : 45 Tahun

Nomor Rekam Medis : 03XXXX

Ruang Inap : Kelas 1/417

Jenis Kelamin : Laki-laki

Cara Bayar : BPJS

Alamat : NTI / C3

Masuk Rumah Sakit : 03 Agustus2015

Keluar Rumah Sakit : 14 Agustus 2015

IV. Profil Penyakit

1. Keluhan utama : Mual dan muntah

2. Riwayat penyakit : Mual dialami pagi hari, mual muncul

ketika makan nasi. Mata kuning dan

seluruh tubuh kuning dialami sejak 1

bulan yang lalu dan BAB berwarna

hitam.

3. Riwayat penyerta : Massa caput pancreas, cronic liver

disease, koagulopati heparin

4. Anamnesis terpimpin : Kuning pada mata & badan dan anemia.

5. Diagnosa : IKTERUS OBSTRUKTIF

IV. DATA KLINIK

Berdasarkan pemeriksaan dokter terhadap pasien, maka diperoleh

data klinik seperti pada Tabel IV

Tabel IV Data Klinik Pasien

Hasil Pengamatan
Agustus 2015
No Data Klinik
03/ 04/ 05/ 06/ 07/ 08/ 09/ 10/ 11/ 12/ 13/ 14/
08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08
Tekanan
darah 120 120/ 120/ 100/ 120/ 110/ 120/ 120/ 100/ 100/ 110/ 100/
1
(120/80mmHg /70 70 70 70 70 70 70 70 60 70 70 70
)
Pernafasan
2 (12- 20 20 18 18 20 20 20 20 20 20 18 18
20kali/menit)
Denyut Nadi
3 (60- 84 80 76 80 80 80 84 80 80 80 80 80
90kali/menit)
Suhu Badan 36,
4 36,4 36 36 36 36 37 36 36 36 36 36
(>37,5C) 7

5 Batuk Lendir - - - - - - - - - - - -

6 Sesak napas - - - - - - - - - - - -

7 Mual - - - - - - - - - -
8 muntah - - - - - - - - - - -

9 Lemah - - - - -

10 BAB - - - - - - - - - - - -

11 BAK - - - - - - - - - - - -

Ket : () = ada keluhan Cetak merah :Hasil diatas normal

(-) = tidak ada keluhan Cetak Biru : Hasil dibawah normal
 V. DATA LABORATORIUM

Hasil Pemeriksaan
No Data Lab Nilai Normal (Agustus 2015)
03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
12,1
1 WBC 4,0-10,0x103/L 13,10 13,18 10,93 11,37 11,37 10,93 12,92 12,91
9

2 RBC 4,0-6,0x106/L 3,09 3,14 3,46

3 HGB 12-16 g/dL 10,1 10,1 9,2 9,3 9,3 9,3 10,4 10,4 10,4 10,4 10,4 10,3

4 HCT 37,0-48,0 g/dL 27,8 28,2 31,2 31,2

5. MCV 80 97 fl 90 89 89 90

6. MCH 26,5-33,5 pg 29,8 29,6 28,2 30,1

7 MCHC 31,5 35 g/dL 33,1 33,0 33,3

8 PLT 150-400x103/L 189 115 141 141 115 126 126 126 126 126 126

9 RDW-SD 37,0 -54,0 fl 57,5 57,3 53,6

10 RDW-CV 10,0-15,0 g/dL 17,5 17,3 16,9

11 PDW 10 18 fl 13,0 11,7 13,1

12 MPV 6,5 11,0 fl 10,1 10,2 11,6

13 P-LCR 13-43 g/dL 27,3 26,2 35,1

14 PCT 0,150-0,500 g/dL 0,02 0,14 0,15

15 Neut 52,0-75,0x103/ml 7,01 7,66 8,85

16 Lymph 20-40 g/dL 2,46 2,17 2,29

17 MONO 2-8 g/dL 1,00 1,04 1,24

18 EOS 1-3 g/dL 0,41 0,46 0,47

19 BASO 0,00-0,10 g/dL 0,05 0,04 0,07

20 GDS >140 mg/dL 186

21 GDP 110 mg/dL 102 102 102

22 GD2PP

23 Ureum darah 10-50 mg/dL 7 7 7 7

Serum
24 < 1,3 mg/dL 0,5 0,5 0,5 0,5
kreatinin

25 SGOT < 38 U/L 248 248 147 248 168 168 168 248
26 SGPT <41 U/L 94 94 70 94 60 60 60 94

27 Protein Total 6,6-8,7 g/dl 5,9

28 Albumin 3,5-5 g/dl 2,4 2,4 2,4

29 Globulin 1,5-5 g/dL

30 Asam Urat 3,4-7,0 mg/dl

31 Bilirubin Total 1,1 mg/dL 14,2 14,2 18,9 18,9 18,9 12,1

32 Bilirubin Direk 0,3 mg/dL 12,1 12,1 17,2 17,2 17,2 14,1

33 Kolesterol Total 200 mg/dl

34 HDL >55 mg/dl 46

35 LDL (Direk) <130 mg/dl 279 279 275 113

36 Trigliserida 200 mg/dl 230 230 230 236 104

Alkali
37 270 mg/dL 264
Phosphatase

38 HbA1C 4-6%

39 CK <190

40 CK-MB <25

41 LDH 210-425/L

L <10 mm
42 LED 25
P < 20 mm

44 Fe 59-148 mg/dL

45 Gamma-GT 11-40 677

46 CEA <2,5 mg/mL 6,0

47 CEA 12-5 <35 mg/mL

Waktu Bekuan
48 4-10 mnt
(CT)
Waktu
49 1-7 mnt
Pendarahan (BT)
Waktu Protombin 12,1 12,1 12,1
50 10,4-12,6 detik 42,4 42,4 42,4 17,2 17,2 42,4 17,2 17,2
(PT)

51 HbsAg Negatif - - - - - - -

52 Anti HBV Negatif

53 Anti HCV Negatif - -

54 Sputum BTA 1x Negatif

55 Sputum BTA 2x Negatif

56 Sputum BTA 3x Negatif

57 Protein Urin Negatif

58 Keton Urin Negatif

Keterangan : Cetak merah : Hasil diatas nilai normal

Cetak biru : Hasil dibawah nilai normal
VI. DATA PENDUKUNG

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium terhadap kadar

elektrolit pasien, diperoleh data seperti pada tabel VI

Tabel VI Data Hasil Pemeriksaan Elektrolit Pasien

Hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Nilai normal Agustus 2015

03 04 05 06 07 09

Na 136 145 (mmol/Liter)

K 3,5 5,1 (mmol/Liter)

Cl 97-111 (mmol/Liter)

Cea 0-4,7 mg/mL 6,0

Eritrosit 0-2/ LPB 1-2

Leukosit 0-5/ LPB 2-5

Silinder Negative Negative

Epitel < 10/ LPK 2-3

Bakteri Negative Negative

Kristal Negative Negative

Silinder Hyaline 0-2/ LPK Negative

Keterangan : Cetak merah : Hasil diatas nilai normal

Cetak biru : Hasil dibawah nilai normal

 VII. PROFIL PENGOBATAN

Berdasarkan gejala penyakit dan kondisi pasien selama dirawat di

rumah sakit, diberikan berbagai pengobatan seperti yang terdapat pada

tabel VII

Tabel VII Data Profil Pengobatan

Tanggal Pemberian Obat

Nama Obat (Oktober-November 2014)
Aturan
NO (Bentuk Dosis
Pakai
Sediaan) 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
1 10 -
Vitamin K IM/24 jam - - - - - - - -
mg/ml
2 -
Provital - 1x1 Kap v -

3 -
Sequest 5g 2x1 sachet - - - -

4 -
BRM - 2x1

5
Urdafalk 250 mg 2x1 kap -
6
Maxiliv 50 mg 3x1 kap -
7
Domperidon tab 10 mg 3x1 tab
8 - -
Simvastatin 20 mg 1x1 tab - -
9 Asering 500 ml Iv/24 jam - - - -

10 iv/24 jam - - - - - - - -
Aminofluid 1000 ml
12. Iv/24 jam - - - - - -
Aminofusin hepar 500 mL -

13. Iv/24 jam - - - - -

Comafusin hepar 500 mL - - - - -

Ket : () = Waktu pemberian obat

(-) = Tidak ada pemberian Obat

 Rasionalitas
No Nama Obat
Aturan Cara Lama waktu
Indikasi Obat Dosis Penderita pemberian
pakai pemberian pemberian

1. Vitamin K R R R R R R IR IR

2. Provital R R R R R R R R

3. Sequest R R R R R R R IR

Domperidon
4. R R R R R R IR R
ta
5. BRM R R R R R R R R

6. Urdafalk R R R R R R R R

7. Maxiliv R R IR IR R R R R

8 Simvastatin R R R R R R R IR

9 Asering R R R R R R R IR

10 Aminofluid R R R R R R R IR

Aminofusin
12 R R R R R R R R
hepar
Comafusin
13 R R R R R R R R
hepar