RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Nama : No. RM :
PERSETUJUAN
L/P
UMUM
Tgl. Lahir : Ruang :

PERSETUJUAN UMUM

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.

Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di
RSUD Kajen dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi
tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN.

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan
kesehatan di RSUD Kajen dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa
kepada RSUD Kajen, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter
dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/atau terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik
rutin, termasuk X-ray, pemberian dan/atau tindakan medis serta penyuntikan
(intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau
pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3. PRIVASI.
Saya memberi kuasa kepada RSUD Kajen dan atau :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan

4. RAHASIA KEDOKTERAN.
Saya setuju RSUD Kajen wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk
kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali
saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai
Penjamin.

5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN.

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan,
asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
- Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
- Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
 menjamin pembiayaan saya.
- Kepentingan hukum.

6. BARANG PRIBADI.
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
(seperti: perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di RSUD Kajen. Saya
memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka RSUD Kajen
tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian .

7. PENGAJUAN KELUHAN.
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan
sesuai prosedur yang ada.

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

RM 2b

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

SURAT PERNYATAAN Nama : L/P No. RM :
KELAS PERAWATAN Tgl. Lahir : Ruang :

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN.
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan.
Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSUD Kajen.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau di kemudian hari mencabut persetujuan saya
untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan,
maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis
dari RSUD Kajen.
Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit
dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dari proses hukum tersebut.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menanda tangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Kajen, .................................

Pasien/ Keluarga/ Pemberi Informasi

Penanggung jawab
 (..) (..)

SURAT PERNYATAAN KELAS PERAWATAN

Dengan ini saya Nama : ..................................................... Umur : ............ tahun. Pria/Wanita

Pekerjaan : ........................................................... Alamat : ........................................................................

Menyatakan bahwa saya / Penderita Nama : ................................................................................................

Ingin dirawat di kelas : ..................... Ruang : ................................................ RSUD Kajen Kabupaten

Pekalongan.

Saya sanggup memenuhi semua biaya yang dipungut berdasarkan PERDA tarif dan ketentuan -
ketentuan yang berlaku bagi diri saya/ penderita sebagai peserta BPJS/ Umum / Jamkesda / Karyawan
..........................................................

Mengetahui Kajen, Tgl................................

Petugas TPPRI Yang Membuat pernyataan

(....) ()
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca
RM 2c