Anda di halaman 1dari 10

TELAAH KRITIS JURNAL

1. Judul Jurnal
First-trimester placental thickness and the risk of preeclamsia or SGA.
Ketebalan Plasenta pada Trimester Pertama dan Risiko terjadinya Preeklampsia atau
Terjadinya Bayi Lahir Kecil untuk Masa Kehamilan.

2. Gambaran Umum
A. Pendahuluan
Tingkat seksio sesarea terus meningkat di Amerika Serikat.1 Salah satu penyebab
dari fenomena ini adalah meningkatnya penggunaan bedah caesar, dibadingkan
dengan persalinan menggunakan forceps dan vakum untuk keadaan gawat janin
dan arrest disorder pada kala dua persalinan.2,3 Persalinan caesar pada kala dua
persalinan adalah bukan tanpa risiko, seringkali karena sulitnya melahirkan kepala
janin yang telah dalam terimpaksi. Beberapa studi kohort telah melaporkan adanya
peningkatan risiko perpanjangan sayatan uterus, cedera kandung kemih dan
perdarahan pascapartum dalam persalinan ini.4,5 Trauma bedah pada serviks
dengan prosedur lain, seperti biopsi kerucut telah terbukti meningkatkan risiko
prematuritas pada persalinan selanjutnya.6 Kami berhipotesis bahwa cedera
serviks mungkin sering terjadi pada persalinan sesar dengan kala dua persalinan,
oleh karena itu sangat berpotensi bermanifestasi menjadi kelahiran prematur
spontan pada kehamilan berikutnya. Untuk mengevaluasi kemungkinan ini, kami
melakukan studi dari database perinatal Kanada. Penelitian ini disetujui oleh
dewan peninjau etik lokal (REB15-2822) dan protokol telah terdaftar di Open
Science Foundation (17 Maret 2009).

B. Bahan dan Metode


Populasi Penelitian
Sumber data untuk penelitian ini adalah database Proyek Kesehatan Perinatal
Alberta (www.aphp.ca). Database berisi data demografi, persalinan, dan
kehamilan untuk lebih dari 900.000 kelahiran dari 122 rumah sakit di Alberta,
Kanada sejak tahun 1992. Data juga dikumpulkan dari semua kelahiran yang
berada di luar rumah sakit (rumah kelahiran terencana, maupun tidak terencana).
Database mencakup catatan semua kelahiran dengan usia kehamilan 20 minggu
atau dengan berat lahir 500 gram. Data dikumpulkan dari Catatan Kelahiran
Provinsi Alberta, dan untuk semua rumah sakit Calgary dan Rumah Sakit Lois
Hole for Women (Edmonton), semua data diperoleh secara elektronik dari
departemen catatan kesehatan setiap bulannya. Setiap upaya dilakukan untuk
memastikan keakuratan data. Aturan validasi dibuat untuk menandai kesalahan
dan ketidakkonsistenan pada data yang masuk. Validasi data dilakukan pada akhir
batch data yang masuk untuk memastikan dokumentasi dan pengkodean yang
akurat. Jika Program Kesehatan Perinatal Alberta tidak dapat memverifikasi data,
data dikodekan sebagai hilang. Statistik Vital Alberta menyediakan file elektronik
yang dilindungi kata sandi yang dienkripsi sebagai validasi dan konfirmasi bahwa
Program Kesehatan Perinatal Alberta telah berhasil dalam memastikan semua
kasus kematian.

Definisi dan Hasil


Hasil penelitian utama adalah persalinan kelahiran kedua sebelum usia kehamilan
37 atau 32 minggu setelah persalinan spontan atau setelah induksi persalinan
untuk ketuban pecah dini. Paparan adalah jenis persalinan pada kelahiran pertama
dan jika dengan operasi sesar, dilatasi serviks sebelum melahirkan. Rincian
pengkodean variabel tersedia dengan protokol di Open Science Foundation
osf.io/u5xgv.

Analisis Statistik
Rencana analisis diuraikan dalam protokol yang terdaftar sebelum mendapatkan
data apapun. Untuk menghilangkan kemungkinan efek perancu kelahiran prematur
sebelumnya, semua pasangan dengan kelahiran prematur pertama dikeluarkan.
Hasil utama dibandingkan dengan jenis persalinan pertama: pervaginam spontan,
seksio sesarea elektif, bedah seksio kala satu, bedah seksio kala dua dan persalinan
pervaginam operatif. Pada pasangan yang cocok dengan kelahiran sesar pertama,
hasil kelahiran kedua dikelompokkan berdasarkan dilatasi sebelum melahirkan: 0-
4cm, 5-8cm dan 9-10cm. Regresi logistik mult-variate juga direncanakan untuk
menyesuaikan faktor pembaur potensial. STATA versi 14 digunakan untuk semua
analisis.

C. Hasil Penelitian
Pada tahun 1992-2014, kami mengidentifikasi 204582 pasangan yang cocok untuk
kelahiran pertama dan kedua. Setelah mengekslusi pasangan dengan kelahiran
prematur kurang dari 37 minggu kehamilan pada kelahiran pertama (15101) dan
data lainnya yang hilang, tersedia 189021 pasang untuk analisis. Rincian
pemilihan catatan kelahiran diuraikan pada Gambar 1. Pada kelahiran pertama,
6346 (3,36%) bedah sesar dilakukan sebelum inpartu, 23072 (12,21%) pada kala
satu persalinan, 8607 (4,55%) pada kala dua persalinan, dan 6049 (3,2%) pada
tahap persalinan yang tidak diketahui. Persalinan per vaginam spontan terjadi pada
99956 (52,88%) dan persalinan per vaginam operatif pada 44991 (23,8%)
kelahiran pertama. Informasi demografis populasi penelitian disajikan dalam
Lampiran Tabel 1.
Pada kelahiran kedua, kelompok dengan seksio sesarea pada kala dua
persalinan sebelumnya, sebanyak 457 (5,3%) adalah kelahiran prematur spontan
kurang dari 37 minggu dan 80 (0,9%) kurang dari 32 minggu kehamilan (Tabel 1).
Dibandingkan dengan kelompok dengan kelahiran per vaginam spontan
sebelumnya, kelompok dengan seksio sesarea pada kala dua persalinan memiliki
risiko relatif untuk kelahiran kedua prematur spontan pada usia kehamilan kurang
dari 37 minggu adalah 1,57 (interval kepercayaan 95%, 1,43 sampai 1,73) dan usia
kehamilan kurang dari 32 minggu adalah 2,12 (interval kepercayaan 95%, 1,67-
2,68). Tingkat kematian perinatal (tidak termasuk anomali kongenital) lebih tinggi
pada kelompok dengan seksio sesarea pada kala dua persalinan sebelumnya, risiko
relatif 1,44 (interval kepercayaan 95% 1,05 sampai 1,96) tetapi tidak pada orang
dengan persalinan per vaginam operatif sebelumnya, risiko relatif 1.00
(confidence interval 95% 0,83 sampai 1,20). Tingkat kelahiran prematur spontan
juga lebih tinggi pada kelahiran kedua ketika dilatasi sebelum kelahiran pada
kelompok dengan seksio sesarea pada kala dua persalinan adalah 9-10cm
dibandingkan dengan 0-4cm atau 5-8cm (Tabel 2). Risiko relatif kelahiran
prematur spontan kurang dari 37 minggu kehamilan pada kelahiran kedua dengan
operasi sesar sebelumnya pada 9-10 cm dibandingkan dengan 0-4 cm adalah 1,63
(interval kepercayaan 95%, 1,44 sampai 1,85). Risiko relatif yang sesuai untuk
kelahiran prematur spontan kurang dari 32 minggu adalah 2,48 (interval
kepercayaan 95%, 1,77-3,49). Gambar 2 menampilkan kurva kelangsungan hidup
pada usia kehamilan saat melahirkan kelahiran kedua berdasarkan jenis persalinan
pada kelahiran pertama.
Untuk hasil primer kelahiran prematur spontan kurang dari 32 minggu
kehamilan dilakukan analisis yang disesuaikan. Variabel untuk usia ibu, merokok
selama kehamilan, dan berat badan ibu dimasukkan berdasarkan literatur
sebelumnya dan karena terkait dengan hasil analisis univariat. Dari jumlah
tersebut, merokok selama kehamilan, usia ibu <20 dan berat> 91kg dikaitkan
dengan hasil (Tabel 3). Setelah penyesuaian untuk faktor-faktor ini, operasi Caesar
kelahiran pertama pada tahap ke-2 persalinan dikaitkan dengan kelahiran prematur
spontan kurang dari 32 minggu kehamilan pada kelahiran kedua, rasio odds 2,44
(interval kepercayaan 95% 1,91-3,10) (P <.0001). Analisis sekunder juga
direncanakan untuk menguji potensi dampak dari durasi kala dua persalinan.
Durasi rata-rata kala dua pada kelahiran pertama serupa di antara mereka yang
melahirkan kelahiran prematur spontan kehamilan kurang dari 32 minggu dan
mereka yang tidak, berarti 1,58 vs 1,54 jam p = 0,51. Dalam analisis univariat,
durasi kala dua> 3 jam pada kelahiran pertama dikaitkan dengan kelahiran
prematur spontan kurang dari 32 minggu kehamilan pada kelahiran kedua, rasio
odds 1,27 (interval kepercayaan 95% 1,02 sampai 1,57). Namun, ketika rute
kelahiran kelahiran pertama dimasukkan ke dalam model, bedah seksio kala dua,
rasio odds 2,03 (interval kepercayaan 95% 1,53 sampai 2,69) namun tanpa durasi
rasio odds kala dua 1,02 (95% confidence interval 0,79 to 1,30), dikaitkan dengan
hasilnya. Tabel 4 menampilkan hubungan antara rute persalinan dan durasi kala
dua dengan kelahiran prematur spontan berikutnya. Analisis posteriori terhadap
stasiun kepala janin pada persalinan vagina operatif juga dilakukan. Tingkat
kelahiran prematur spontan berikutnya yang kurang dari 32 minggu masa
kehamilan ketika kelahiran pertama adalah persalinan vagina operasi di stasiun 0-
2 adalah 0,34% berbanding 0,45% pada stasiun 3-4, p = .10. Analisis postteriori
lebih lanjut mengenai hubungan antara dilatasi pada operasi caesar dan kelahiran
prematur spontan 32 minggu telah dieksplorasi. Risiko kelahiran prematur
selanjutnya nampaknya meningkat setelah operasi caesar dengan dilatasi serviks
sebelumnya pada 8cm dan seterusnya (tabel Lampiran 2). Semua data tersedia
berdasarkan permintaan dari Program Kesehatan Perinatal Alberta
(www.aphp.ca).

D. Diskusi
Ini adalah laporan pertama yang meningkatkan kemungkinan bahwa seksio sesar
kala dua persalinan menyebabkan kelahiran prematur yang sangat dini.
Sayangnya, meningkatnya kelahiran prematur, pada subjek yang terpajan,
terutama terjadi pada usia gestasi yang sangat dini dan juga diwujudkan dalam
tingkat kematian perinatal yang meningkat. Fakta bahwa tidak ada peningkatan
risiko yang terlihat pada kelompok dengan persalinan vaginal operatif
sebelumnya, membuat tidak mungkin beberapa faktor risiko yang tidak diketahui
bertanggung jawab. Sayangnya, pola praktik umumnya menunjukkan bahwa ahli
kandungan lebih banyak menggunakan seksio sesarea, bukan forceps atau vakum,
untuk kelahiran operasi kala dua. Tidak jelas apa yang bertanggung jawab atas
kecenderungan ini, tetapi mungkin karena kekhawatiran terjadinya trauma
neonatal dan kemungkinan efek negatif pada dasar panggul dari persalinan per
vaginam operatif.7,8 Namun, temuan kami menunjukkan dampak potensial dari
rute persalinan pada kehamilan berikutnya mungkin juga harus dipertimbangkan
dalam pengambilan keputusan. Di Amerika Serikat pada tahun 2014 26,0% dari
sekitar 1,5 juta kelahiran pertama dilakukan bedah caesar.9 Di Konsorsium
Kesehatan Institut Nasional multi-center untuk studi persalinan yang aman, 23%
dari operasi Caesar primer berada pada kala dua persalinan.4 Jika semua subjek ini
memiliki kehamilan berikutnya, maka ini dapat menyebabkan perkiraan tambahan
kelahiran prematur 1.700 pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu dan 6555
pada usia kehamilan di bawah 37 minggu per tahun di Amerika Serikat.
Keterbatasan penelitian kami adalah bahwa mekanisme biologis untuk hubungan
yang diamati antara seksio sesaria kala dua dan kelahiran prematur berikutnya
tidak dapat ditentukan dari data kami. Penulis sebelumnya telah mencatat bahwa
seksio sesaria kala dua dikaitkan dengan risiko substansial perluasan insisi uterus
yang tidak direncanakan. Ada kemungkinan bahwa banyak ekstensi ini mungkin
melibatkan os internal serviks. Selain itu, seringkali sulit untuk menggambarkan
serviks dengan jelas selama operasi sesar di akhir kala satu atau pada kala 2
sehingga bahkan sayatan uterus primer dapat melewati serviks. Kami tidak
memiliki data tentang apakah ahli kandungan mengetahui hal ini telah terjadi dan
dalam hal apapun tidak jelas seberapa akurat penilaian ini. Ada minat dalam
mengembangkan teknik atau peralatan bedah yang dapat mengurangi risiko
perluasan uterus yang tidak terencana. Teknik seperti metode pertama bahu10 atau
persalinan balik oleh ekstraksi sungsang11 telah dijelaskan. "fetal pillow" yang
ditempatkan di vagina juga telah dijelaskan11 namun ini belum dievaluasi dalam
uji klinis berkualitas. Sebuah meta-analisis baru-baru ini terhadap uji klinis
menunjukkan bahwa persalinan "reverse" janin dengan ekstraksi sungsang
dibandingkan dengan metode tradisional "push from below" menghasilkan lebih
sedikit perluasan insisi uterus yang tidak direncanakan.12 Saat ini, teknik ini tidak
banyak dilakukan dan lebih banyak percobaan dibutuhkan. Idealnya, hasil kami
harus direplikasi dalam penelitian lain sebelum dianggap sebagai hubungan kausal
definitif. Namun, hasil kami konsisten dengan dua laporan sebelumnya. Vyas dkk
dengan studi kasus kontrol mengidentifikasi persalinan kala dua memanjang
sebagai faktor risiko inkompetensi serviks13 dan Levine dkk dengan sebuah studi
kohort kecil melaporkan peningkatan risiko prematuritas yang tidak signifikan
secara statistik setelah operasi caesar kala dua persalinan 3 jam.14 Hasil
penelitian terdahulu dirangkum dalam Lampiran tabel 3. Kami juga berharap
bahwa hasil kami tidak akan menyebabkan kegelisahan pada pasien dan dokter
karena harus dicatat bahwa sebagian besar pasien, terlepas dari bagaimana metode
persalinannya, memiliki masa kehamilan yang cukup pada kelahiran berikutnya.
3. Telaah Kritis
Jurnal yang diakses dari American Journal of Obstetrics & Ginecology ini merupakan
bagian dari kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) diartikan sebagai suatu
proses evaluasi secara cermat dan sistematis suatu artikel penelitian untuk menentukan
reabilitas, validitas, dan kegunaannya dalam praktik klinis. Komponen utama yang
dinilai dalam critical appraisal adalah validity, importancy, applicability. Tingkat
kepercayaan hasil suatu penelitian sangat bergantung dari desain penelitian dimana uji
klinis menempati urutan tertinggi. Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu
penelitian dimulai dari komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan diskusi. Masing-
masing komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan
apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi.

Penilaian PICO VIA (Population, Intervention, Comparison, Outcome, Validity,


Importancy, Applicability)
I. Population
Populasi pada penelitian ini adalah semua data kelahiran dengan usia kehamilan
20 minggu atau dengan berat lahir 500 gram yang tercatat dalam database
Proyek Kesehatan Perinatal Alberta (www.aphp.ca). Database berisi data
demografi, persalinan, dan kehamilan untuk lebih dari 900.000 kelahiran dari 122
rumah sakit di Alberta, Kanada sejak tahun 1992. Data juga dikumpulkan dari
semua kelahiran yang berada di luar rumah sakit (rumah kelahiran terencana,
maupun tidak terencana).

II. Intervention
Pada penelitian ini tidak dilakukan intervensi.

III. Comparison
Pada penelitian ini hasil penelitian utama adalah persalinan kelahiran kedua
sebelum usia kehamilan 37 atau 32 minggu. Hasil utama dibandingkan dengan
jenis persalinan pada kelahiran pertama: pervaginam spontan, seksio sesarea
elektif, bedah seksio kala satu, bedah seksio kala dua dan persalinan pervaginam
operatif.

IV. Outcome
Seksio sesarea pada kala dua persalinan secara statistik lebih berisiko mengalami
kelahiran prematur spontan pada kehamilan berikutnya dibandingkan dengan
kelompok dengan kelahiran per vaginam spontan sebelumnya. Dibandingkan
dengan kelompok dengan kelahiran per vaginam spontan sebelumnya, kelompok
dengan seksio sesarea pada kala dua persalinan memiliki risiko relatif untuk
kelahiran kedua prematur spontan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu
adalah 1,57 (interval kepercayaan 95%, 1,43 sampai 1,73) dan usia kehamilan
kurang dari 32 minggu adalah 2,12 (interval kepercayaan 95%, 1,67-2,68). Hal ini
dikarenakan persalinan caesar pada kala dua persalinan seringkali menyebabkan
trauma bedah pada serviks yang telah terbukti meningkatkan risiko prematuritas
pada persalinan selanjutnya.

V. Study Validity
Research questions
Is the research question well-defined that can be answered using this study
design?
Ya. Metode penelitian dengan studi Kohort Retrospektif dapat menjawab tujuan
dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui apakah seksio sesarea pada kala dua
persalinan meningkatkan risiko kelahiran prematur spontan pada kehamilan
berikutnya.

Does the author use appropriate methods to answer their question?


Ya. Metode yang digunakan dalam penulisan penelitian ini adalah analytics
statistics, metode ini tepat untuk mengidentifikasi adanya hubungan antara
variabel dependen dengan variabel independen berdasarkan EBM.
Is the data collected in accordance with the purpose of the research?
Ya. Data yang diambil sesuai dengan tujuan penelitian yaitu data kelahiran dengan
usia kehamilan 20 minggu atau dengan berat lahir 500 gram yang tercatat
dalam database Proyek Kesehatan Perinatal Alberta (www.aphp.ca). Database
berisi data demografi, persalinan, dan kehamilan untuk lebih dari 900.000
kelahiran dari 122 rumah sakit di Alberta, Kanada sejak tahun 1992.

Randomization
Was the randomization list concealed from patients, clinicians, and researchers?
Pemilihan sampel dilakukan secara acak namun sesuai dengan kriteria inklusi dan
ekslusi.

Interventions and co-interventions


Were the performed interventions described in sufficient detail to be followed by
others? Other than intervention, were the two groups cared for in similar way of
treatment?
Pada penelitian ini tidak dilakukan intervensi.

VI. Importance
Is this study important?
Ya, penelitian ini penting karena hasil penelitian ini dapat membantu mengurangi
angka kelahiran prematur spontan dan angka kematian perinatal serta memberikan
informasi mengenai manajemen persalinan operatif kala dua sesuai dengan bukti
ilmiah (EBM).

VII. Applicability
Are your patient so different from these studied that the results may not apply to
them?
Tidak, karena di Indonesia angka persalinan dengan bedah sesar setiap tahun
relatif meningkat sehingga dapat meningkatkan risiko kelahiran prematur pada
kehamilan selanjutnya.
Is your environment so different from the one in the study that the methods could
not be use there?
Tidak, karena walaupun penelitian ini tidak melibatkan berbagai ras atau etnis,
tetapi kemungkinan hasil yang tidak jauh berbeda akan terjadi bila penelitian ini
diterapkan di Indonesia.

Kesimpulan: Jurnal ini valid, penting, dan dapat diterapkan sehingga jurnal ini
dapat digunakan sebagai referensi.