SISTEM PEMBIAYAAN KES/

ASURANSI KESEHATAN

Ad. Besarnya dana yg harus disedia

kan utk menyelenggarakan dan atau
memanfaatkan pelbagai upaya kes.
yg diperlukan oleh perorangan,
kelompok dan masyarakat
2 sudut biaya kesehatan

1. Health provider = penyedia yankes

ad. Besarnya dana yg harus disedia
kan utk dpt menyelenggarakan upaya
kes.
2. Health consumer = pemakai jasa
kes. ad. Besarnya dana yg harus dise
diakan utk dpt memanfaatkan jasa
pelayanan
SUMBER BIAYA KESEHATAN
PEMERINTAH
2,2 % PDB (produk domestik bruto) = 12
18 USD perkapita/tahun
WHO-------- 5% PDB
Kuratif >> preventif

MASYARAKAT
Out of pocket ----- 20 % Asuransi
Beban ekonomi ------ TBC Rp 2,5 trl/thn
PERUBAHAN PEMBIAYAAN
1.PERUBAHAN EKONOMI
Krisis ekonomi, beban utang, politik,
nilai mata uang, pengurangan belanja
pemerintah,perubahan harga,
pengangguran
2.PERUBAHAN DEMOGRAFI
Fertilitas, angka harapan hidup,
morbiditas, mortalitas, profil umur,
urbanisasi
.
3.PERUBAHAN EPIDEMIOLOGI
Penyakit infeksi/kronik, wabah Flu
burung,DBD, AIDS, SARS, kecelaka
an.
4.PERUBAHAN SOSIAL BUDAYA
Pendidikan, komunikasi, transportasi,
gaya hidup, gizi, struktur sosial/kelu
arga
5.PERUBAHAN POLITIK
Demokrasi, kebijakan,organisasi,
manajemen, pelayanan
KERANGKA EVALUSI
KEGAGALAN PASAR
Public goods perlu intervensi peme
rintah,merit goods, air bersih, sanitasi,
pengendalian vektor, preventif, imuni
sasi, sex
Pengabaian Eksternalitas
Tidak adanya konsumen memiliki
informasi yg memadai
SUMBER PEMBIAYAAN

PEMERINTAH DEPKES--- BPDPK

Badan Penyelenggara Dana
Pemeliharaan Kes. --- Restitusi ---
Keppres No. 230/1968 , Dana Sehat,
DUKM, ASKESKIN
SUMBER-SUMBER SWASTA
ASURANSI KESEHATAN
SUMBER-SUMBER EKSTERNAL
BADAN-BADAN DLM
PEMBIAYAAN YANKES
out of pocket payment
KONSUMEN PPK

BADAN
PEM.
PROF

PEMBAYAR PELAYANAN
ASURANS, PEMERINTAH
J P K M = JAMINAN PEMELIHARAAN
KES. MASYARAKAT

Ad. Suatu cara penyelenggaraan

pemeliharaan kes.yg paripurna berda
sarkan azas usaha bersama dan keke
luargaan, yg berkesinambungan dan
dgn mutu yg terjamin serta pembiaya
an yg dilaksanakan secara pra-upaya
PENGERTIAN KATA2 KUNCI
Cara penyelenggaraan : st cara
penyelenggaraan upaya
pemeliharaan kes.yg terpadu dgn
pembiayaannya, baik yg dilaksanakan
oleh pem.maupun swasta dan masy.
Pemeliharaan kes.yg paripurna
Azas usaha bersama dan kekeluarga
an : peran aktif badan
asuransi,peserta dan PPK
Bermutu ad. Meningkatkan
derajat kes. sesuai tujuan JPKM
Pembiayaan secara pra-upaya
: pembayaran di muka, iuran
teratur oleh anggota atau
penyelenggara (Bapel JPKM)
ke PPK
HUBUNGAN ANTARA PELAKU
JPKM

MODEL TRIPARTITE

MODEL BIPARTITE

2 (DUA) MODEL HMO ( HEALTH

MAINTENANCE ORGANIZATION
 MODEL TRIPARTITE

BAPEL

PESERTA PPK
 MODEL BIPARTITE

PESERTA
PREMI

YANKES
BAPEL
HMO

RS HMO GROUP
DOKTER
HMO
DOKTER

DOKTER
RS HMO
DOKTER

DOKTER
DOKTER
MEKANISME ASURANSI

REIMBURSEMENT FEE FOR

SERVICES SYSTEM
CAPITATION SYSTEM/PREPAID
CAPITATION SYSTEM
PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM
FEE FOR SERVICES
REIMBURSEMENT SYSTEM

RETROSPECTIVE PAYMENT
PPK TIDAK ADA INSENTIF
TIDAK EFISIEN
MORAL HAZARD / OVER
UTILIZATION
BIAYA MENINGKAT
MUTU PELAYANAN DIRAGUKAN
PREPAID CAPITATION PAYMENT

PREPAID = Pembiayaan kes.yg di

laksanakan dimuka berdasarkan
capita atau jiwa yg diikutsertakan.
Resiko/financial insentive
Pertimbangan medis tinggi/rasional
Upaya pencegahan meningkat
System rujukan berjalan/efisien
PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM

Pembayaran PPK didepan

Efisiensi
Over utilization dpt dicegah
Biaya pelayanan dapat dikendalikan
Upaya promotif dan preventif
Program planning lebih baik
7 PRINSIP DASAR JPKM
a. Pembayaran pra-upaya
b. System bagi hasil
c. Ikatan kerja sama
d. Penanganan keluhan
e. Pengendalian mutu
f. Pemantauan terhadap pemanfaatan
pelayanan
g. Paket dasar paripurna
SUMBER PEMBIAYAAN