DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalan

jalan nafas.
2. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-
alveolar.
3. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan agens cidera biologis.
4. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakemampuan mencerna makanan.
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi.
6. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/ perubahan inotropik.
7. Intoleran aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dan kebutuhan.
8. .Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan riwayat
penyakit kardiovaskuler pada keluarga.
9. Ansietas (Cemas) berhubungan dengan ancaman kematian
10. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan.

INTERVENSI

INTERVENSI NIC NOC

Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan benda
asing dalan jalan nafas.
berhubungan dengan:
Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di
NOC: Pastikan kebutuhan oral /
Respiratory status : Ventilation tracheal suctioning.
Respiratory status : Airway Berikan O2 l/mnt,
patency metode
Aspiration Control Anjurkan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas dalam
keperawatan selama Posisikan pasien untuk
..pasien memaksimalkan ventilasi
menunjukkan keefektifan jalan Lakukan fisioterapi dada
nafas jika perlu
dibuktikan dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan
Mendemonstrasikan batuk batuk atau suction
efektif Auskultasi suara nafas, catat
dan suara nafas yang bersih, adanya suara tambahan
 alveolus, adanya benda asing tidak ada sianosis dan dyspneu Berikan bronkodilator :
di jalan nafas. (mampu mengeluarkan sputum,
DS: bernafas dengan mudah, tidak .
Dispneu ada pursed lips)
DO: Menunjukkan jalan nafas yang Monitor status
Penurunan suara nafas, paten (klien tidak merasa hemodinamik
Orthopneu, Cyanosis, tercekik, Berikan pelembab udara
Kelainan suara nafas irama nafas, frekuensi pernafasan Kassa basah NaCl Lembab
(rales,wheezing) dalam rentang normal, tidak ada Berikan antibiotik :
Kesulitan berbicara, Batuk, suara nafas abnormal) .
tidak efekotif atau tidak ada Mampu mengidentifikasikan dan .
Produksi sputum, Gelisah, mencegah faktor yang penyebab. Atur intake untuk cairan
Perubahan frekuensi dan Saturasi O2 dalam batas normal mengoptimalkan
irama nafas. Foto thorak dalam batas normal keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
berhubungan dengan perubahan Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
membran kapiler-alveolar. exchange memaksimalkan ventilasi
Berhubungan dengan : Keseimbangan asam Basa, Pasang mayo bila perlu
ketidakseimbangan perfusi Elektrolit Lakukan fisioterapi dada
ventilasi Respiratory Status : ventilation jika perlu
perubahan membran kapiler- Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan
alveolar Setelah dilakukan tindakan batuk atau suction
DS: keperawatan selama . Auskultasi suara nafas, catat
sakit kepala ketika bangun Gangguan adanya suara tambahan
Dyspnoe pertukaran pasien teratasi dengan Berikan bronkodilator ;
Gangguan penglihatan kriteria hasi: -.
DO: Mendemonstrasikan peningkatan -.
Penurunan CO2 ventilasi dan oksigenasi yang Barikan pelembab udara
Takikardi adekuat Atur intake untuk cairan
Hiperkapnia Memelihara kebersihan paru mengoptimalkan
Keletihan paru keseimbangan.
Iritabilitas dan bebas dari tanda tanda Monitor respirasi dan status
Hypoxia distress pernafasan O2
 kebingungan Mendemonstrasikan batuk Catat pergerakan dada,amati
sianosis efektif kesimetrisan, penggunaan
warna kulit abnormal (pucat, dan suara nafas yang bersih, tidakotot tambahan, retraksi otot
kehitaman) ada sianosis dan dyspneu supraclavicular dan intercostal
Hipoksemia (mampu mengeluarkan sputum, Monitor suara nafas, seperti
hiperkarbia mampu bernafas dengan mudah, dengkur
AGD abnormal tidak ada pursed lips) Monitor pola nafas :
pH arteri abnormal Tanda tanda vital dalam rentang bradipena, takipenia,
frekuensi dan kedalaman nafas normal kussmaul,
abnormal AGD dalam batas normal hiperventilasi, cheyne stokes,
Status neurologis dalam batas biot
normal Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis
khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2,
Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung
Nyeri ( akut ) berhubungan NOC : NIC :
dengan agens cidera biologis. Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan dengan: pain control, secara komprehensif termasuk
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
psikologis), kerusakan jaringan Setelah dilakukan tinfakan frekuensi, kualitas dan faktor
DS: keperawatan selama . Pasien presipitasi
- Laporan secara verbal tidak Observasi reaksi nonverbal
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria dari ketidaknyamanan
- Posisi untuk menahan nyeri hasil: Bantu pasien dan keluarga
- Tingkah laku berhati-hati Mampu mengontrol nyeri (tahu untuk mencari dan
- Gangguan tidur (mata sayu, penyebab nyeri, mampu menemukan
tampak menggunakan tehnik dukungan
capek, sulit atau gerakan kacau, nonfarmakologi untuk
menyeringai) mengurangi
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalanjalan,
menemui orang lain dan/atau
aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: prosedur
gelisah, merintih, menangis,
waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan
minum
nyeri, mencari bantuan) Kontrol lingkungan yang
Melaporkan bahwa nyeri dapat mempengaruhi nyeri
berkurang seperti
dengan menggunakan suhu ruangan, pencahayaan
manajemen dan kebisingan
nyeri Kurangi faktor presipitasi
Mampu mengenali nyeri nyeri
(skala, Kaji tipe dan sumber nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda untuk menentukan intervensi
nyeri) Ajarkan tentang teknik non
Menyatakan rasa nyaman farmakologi: napas dala,
setelah relaksasi, distraksi, kompres
nyeri berkurang hangat/ dingin
Tanda vital dalam rentang Berikan analgetik untuk
normal mengurangi nyeri: ...
Tidak mengalami gangguan Tingkatkan istirahat
tidur Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Ketidakseimbangan nutrisi : NOC: Kaji adanya alergi makanan

Kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi
berhubungan dengan nutrient untuk menentukan jumlah
ketidakemampuan mencerna b. Nutritional Status : food and kalori
makanan. Fluid dan nutrisi yang dibutuhkan
Berhubungan dengan : Intake pasien
Ketidakmampuan untuk c. Weight Control Yakinkan diet yang dimakan
memasukkan Setelah dilakukan tindakan mengandung tinggi serat
atau mencerna nutrisi oleh karena keperawatan selama.nutrisi untuk
faktor kurang mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau teratasi dengan indikator: Ajarkan pasien bagaimana
ekonomi. Albumin serum membuat catatan makanan
DS: Pre albumin serum harian.
- Nyeri abdomen Hematokrit Monitor adanya penurunan
- Muntah Hemoglobin BB dan gula darah
- Kejang perut Total iron binding capacity Monitor lingkungan selama
- Rasa penuh tiba-tiba setelah Jumlah limfosit makan
makan Jadwalkan pengobatan dan
DO: tindakan tidak selama jam
- Diare makan
- Rontok rambut yang berlebih Monitor turgor kulit
- Kurang nafsu makan Monitor kekeringan, rambut
- Bising usus berlebih kusam, total protein, Hb dan
- Konjungtiva pucat kadar Ht
- Denyut nadi lemah Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan
cavitas oval
Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
berhubungan dengan gangguan Electrolit and acid base
mekanisme regulasi. balance Pertahankan catatan intake
Berhubungan dengan : Fluid balance dan output yang akurat
- Mekanisme pengaturan Hydration
melemah Setelah dilakukan tindakan Pasang urin kateter jika
- Asupan cairan berlebihan diperlukan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan Perubahan
kontraktilitas miokardial/
perubahan inotropik.
b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre
load
dan afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
keperawatan selama .
Kelebihan Monitor hasil lab yang sesuai
volume cairan teratasi dengandengan retensi cairan
kriteria: (BUN , Hmt , osmolalitas urin
Terbebas dari edema, efusi, )
anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak adaMonitor vital sign
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena Monitor indikasi retensi /
jugularis, kelebihan cairan (cracles,
Memelihara tekanan vena CVP , edema, distensi vena
sentral, tekanan kapiler paru,
leher, asites)
output jantung dan vital sign
DBN Kaji lokasi dan luas edema
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung Monitor masukan makanan /
cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai
interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala
dari odema
NOC : NIC :
Cardiac Pump effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada
Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala
Tissue perfusion: perifer penurunan cardiac putput
Setelah dilakukan asuhan Monitor status pernafasan
selamapenurunan kardiak yang menandakan gagal
output klien teratasi dengan jantung
kriteria Monitor balance cairan
hasil: Monitor respon pasien
Tanda Vital dalam rentang terhadap efek pengobatan
normal (Tekanan darah, Nadi, antiaritmia
respirasi)
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Warna kulit normal
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung Monitor
frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik,
nitrogliserin

Intoleran aktivitas berhubungan
dengan Ketidakseimbangan
antara suplai oksigen dan
kebutuhan.
Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara verbal
adanya
kelelahan atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama . Pasien bertoleransi
terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik
tanpa disertai peningkatan
tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas
sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
dan vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian
antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
NIC :
Observasi adanya pembatasan
klien dalam
melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan
 sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
Ansietas (Cemas) berhubungan NOC : NIC :
dengan ancaman kematian - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
berhubungan dengan - Koping (penurunan kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis Setelah dilakukan asuhan selama Gunakan pendekatan yang
situasional, klien kecemasan menenangkan
Stress, perubahan status teratasi Nyatakan dengan jelas
kesehatan, dgn kriteria hasil: harapan terhadap pelaku
ancaman kematian, perubahan Klien mampu mengidentifikasi pasien
konsep dan mengungkapkan gejala Jelaskan semua prosedur
diri, kurang pengetahuan dan cemas dan apa yang dirasakan
hospitalisasi Mengidentifikasi, selama prosedur
DO/DS: mengungkapkan dan Temani pasien untuk
- Insomnia menunjukkan tehnik untuk memberikan keamanan dan
- Kontak mata kurang mengontol cemas mengurangi takut
- Kurang istirahat Vital sign dalam batas normal Berikan informasi faktual
- Berfokus pada diri sendiri Postur tubuh, ekspresi wajah, mengenai diagnosis,
- Iritabilitas Takut bahasa tubuh dan tingkat tindakan prognosis
- Nyeri perut aktivitas menunjukkan Libatkan keluarga untuk
- Penurunan TD dan denyut nadi berkurangnya kecemasan mendampingi klien
- Diare, mual, kelelahan Instruksikan pada pasien
- Gangguan tidur untuk menggunakan tehnik
- Gemetar relaksasi
- Anoreksia, mulut kering Dengarkan dengan penuh
- Peningkatan TD, denyut nadi, perhatian
RR Identifikasi tingkat kecemasan
- Kesulitan bernafas Bantu pasien mengenal situasi
- Bingung yang menimbulkan
- Bloking dalam pembicaraan kecemasan
- Sulit berkonsentrasi Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........

Defisiensi Pengetahuan NOC: NIC :

berhubungan dengan kurang Kowlwdge : disease process
sumber pengetahuan. Kowledge : health Behavior
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan
keterbatasan keperawatan selama . pasien
kognitif, interpretasi terhadap menunjukkan pengetahuan
informasi tentang
yang salah, kurangnya keinginan proses penyakit dengan kriteria
untuk hasil:
mencari informasi, tidak Pasien dan keluarga menyatakan
mengetahui pemahaman tentang penyakit,
sumber-sumber informasi. kondisi, prognosis dan program
DS: Menyatakan secara verbal pengobatan
adanya Pasien dan keluarga mampu
masalah melaksanakan prosedur yang
DO: ketidakakuratan mengikuti dijelaskan secara benar
instruksi, Pasien dan keluarga mampu
perilaku tidak sesuai menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan
cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat