Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior

pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter

Universitas Syiah Kuala

Banda Aceh

Oleh:

Desy Permata Sari

Muhammad Fadli
Silvia Thamrin

Pembimbing:

dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

RUMAH SAKIT JIWA ACEH

BANDA ACEH

2017
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur :19 tahun

Alamat : Bireuen

Status Pernikahan : Belum Kawin

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan Terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku : Aceh

TMRS : 23 November 2017

Tanggal Pemeriksaan : 24 November 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

1. Rekam medis :

2. Autoanamnesis :

3. Alloanamnesis :-
A. Keluhan Utama

Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:

Alloanamnesis:

Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan mengamuk, keluyuran

pada malam hari dan baru pulang pada pagi hari. Pasien mengatakan

mendengar bisikan dari Allah yang mengatakan dia adalah nabi yang

mempunyai kaki dan tangan yang kuat sehingga mampu mematahkan besi,

memiliki kemampuan menyembuhkan orang yang sedang sakit parah.

rujukan dari RSUD Fauziah Bireun, didiagnosa oleh Sp. KJ skizofrenia

herbefrenik. Saat ini mengeluhkan gaduh gelisah, bicara kacau,

mengganggu keluarga, keluyuran. Pasien banyak termenung, diam, buang

air besar dan buang air kecil sembarangan. Pasien dengan riwayat putus

obat. Pasien dirawat di RSUD Fauziah selama seminggu dan tidak

 mengalami perbaikan. Pasien dengan riwayat upaya bunuh diri. Menurut

anggota keluarga, pasien hendak loncat ke sumur. Riwayat kaku disangkal.

Pasien mulai mengalami gangguan sejak ibu pasien meninggal.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik: Pasien pernah dirawat di RSJ Aceh tahun 2012

2. Riwayat penyakit medis umum: -

3. Riwayat merokok dan penggunaan napza: -

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak Ada

E. Riwayat Pengobatan

F. Riwayat Sosial

G. Riwayat Pendidikan

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perinatal : Tidak ada data

2. Riwayat masa bayi : Tidak ada data

3. Riwayat masa anak : Normal

4. Riwayat masa remaja : Skizofrenia Herbefrenik

 5. Riwayat masa dewasa : Skizofrenia Herbefrenik

I. Riwayat Keluarga

Keterangan:

Laki-laki Perempuan Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : Compos Mentis

 2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

3. Frekuensi Nadi : 84 x/ menit

4. Frekuensi Napas : 20 x/ menit

5. Temperatur : Afebris

B. Status Generalisata

1. Kepala : normochepali (+)

2. Leher : distensi vena jugular (-), massa (-)

3. Paru : vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)

4. Jantung : BJ1 >BJII , iktus cordis di ICS V

5. Abdomen :ascites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan

pada semua regio (-)

6. Ekstremitas

Superior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Inferior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi

1. GCS : E4V5M6

2. Tanda rangsangan meningeal : (-)

3. Peningatan TIK : (-)

4. Mata : Pupil bulat, isokor (+/+),

3mm/3mm,RCL (+/+), RCTL (+/+),

5. Motorik : Dalam batas normal

 6. Sensibilitas : Dalam batas normal

7. Fungsi luhur : Dalam batas normal

8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Perempuan, sesuai usia, kurang rapi

2. Kebersihan : Kurang bersih

3. Kesadaran : Compos Mentis

4. Perilaku & Psikomotor : Normoaktif dan bersahabat

5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Datar

3. Keserasian Afek : Appropriate

C. Pembicaraan

Spontan

D. Pikiran

1. Proses pikir

Koheren : (+)
 Inkoheren : (-)

Neologisme : (-)

Sirkumstansia : (+)

Tangensial : (-)

Assosiasi longgar : (-)

Flight of idea : (-)

Blocking : (-)

2. Isi pikir

Cukup ide

Waham

1. waham bizzare : (-)

2. waham somatik :(-)

3. waham kebesaran :(-)

4. waham erotomania :(-)

5. waham paranoid :(-)

waham persekutor : (-)

waham kebesaran : (-)

 waham refrensi : (-)

6. waham nihilistik : (-)

Thought

1. thought withdrawal : (-)

2. thought insertion : (-)

3. thought broadcasting : (-)

4. thought echo : (-)

delusion

1. delusion of control : (-)

2. delusion of influence : (-)

3. delusion of passivity : (-)

4. delusion of perception : (-)

E. Persepsi

1. Halusinasi :

Auditorik : (+)

Visual : (+)

Olfaktorius : (-)

Taktil : (-)
 2. Ilusi : (-)

F. Intelektual

1. intelektual : baik

2. daya konsentrasi : baik

3. orientasi

Diri : baik

Tempat : baik

Waktu : baik

4 Daya ingat

Seketika : baik

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

5 Pikiran abstrak : baik

H. Daya nilai

Normo sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Penilaian realitas : baik

I. Pengendalian Impuls : Baik

J. Tilikan : T2

K. Taraf kepercayaan : Dapat dipercaya

V. RESUME
 Pasien rujukan dari RSUD Fauziah Bireun, didiagnosa oleh Sp. KJ

skizofrenia herbefrenik. Saat ini mengeluhkan gaduh gelisah, bicara kacau,

mengganggu keluarga, keluyuran. Pasien banyak termenung, diam, buang

air besar dan buang air kecil sembarangan. Pasien dengan riwayat putus

obat. Pasien dirawat di RSUD Fauziah selama seminggu dan tidak

mengalami perbaikan. Pasien dengan riwayat upaya bunuh diri. Menurut

anggota keluarga, pasien hendak loncat ke sumur. Riwayat kaku disangkal.

Pasien mulai mengalami gangguan sejak ibu pasien meninggal.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran compos

mentis, Tekanan Darah 110/70 mmHg, Frekuensi Nadi 84 x/ menit,

Frekuensi Napas 20 x/ menit, Temperatur Afebris. Status mental mulai

dari Penampilan perempuan, sesuai usia, kurang rapi, Perilaku &

Psikomotor: tenang, Normoaktif, Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif,

Mood : Eutimik, Afek: Datar, Keserasian Afek:sesuai, Pembicaraan :

Bicara Spontan, Pikiran dimana Proses pikir Koheren (+), Isi pikir : cukup

ide , waham bizzare : (-), waham kebesaran : (-), waham erotomania : (-),

waham paranoid (-), Halusinasi Auditorik (+), Visual (+), Olfaktorius (-

)Taktil (-), Tilikan: T2, Taraf kepercayaan : Dapat dipercaya

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F.20. Skizofrenia Herbefrenik

2. F.22 Gangguan waham menetap

 3. F.20.3 Skizofrenia tak terinci

VII. DIAGNOSIS KERJA

F20. Skizofrenia Herbefrenik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia Herbefrenik

Axis II : Tentamen Suicide

Axis III : Tidak ada data

Axis IV : Tidak ada data

Axis V : GAF 40-31

IX. TATALAKSANA

A. Farmakoterapi

Inj. Lodomer 5 mg/hari IM, selama 3 hari

Clozapine 2x25 mg

Trifluoperazine 3x5 mg

Trihexypenidil 2x2mg

Diazepam 2x2 mg
B. Terapi Psikosial

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan menjelaskan

mengenai penggunaan obat yang tidak boleh putus.

2. Meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri,

latihan praktis, dan komunikasi interpersonal.

3. Menjelaskan kepada keluarga ataupun orang-orang disekitar pasien

mengenai kondisi pasien dan meyakinkan mereka untuk selalu memberi

dukungan kepada pasien agar proses penyembuhannya lebih baik.

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi

S/ Pasienkooperatif, tenang (+) Clozapine 2x25 mg

komunikasi (+) sulit tidur (-)
gelisah (-) minum obat (+) Trifluoperazine 3x5 mg
kebersihan diri baik. Trihexypenidil 2x2mg

O/ penampilan : laki-laki, sesuai

Diazepam 2x2 mg
usia, rapi dan bersih

Kesadaran : compos mentis

Sikap :kooperatif

Psikomotor : normoaktif

Pembicaraan : spontan

Proses pikir : koheren

Isi pikir :

waham bizzare : (-)

waham somatik :(-)

waham kebesaran :(+)

waham erotomania :(-)

waham paranoid :(-)

waham persekutor : (-)

mood : hipertimia

Afek: luas

Keserasian: appropiate

persepsi

halusinasi auditorik (+)

halusinasi visual (+)

halusinasi taktil :(-)

tilikan : T3

A/ Skizofrenia Herbefrenik