Disusun oleh:
Kurnia Elka Vidyarni
NIM 132011101079
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A
I.IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A.A
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pondokwaluh Jombang, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 24 Oktober 2017
TanggalPemeriksaan : 26 Oktober 2017, pukul 13.30 WIB
No RM : 187483
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Sesak
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien An. AA, laki-laki usia 7 tahun dikeluhkan mengalami sesak. Pasien
dikeluhkan sesak sejak 1 bulan yang lalu dan sesak merupakan yang pertama
kalinya. Sesak dikeluhkan memberat saat malam hari dan saat beraktivitas
seperti berjalan atau bermain, dan tidak dipengaruhi cuaca, emosi, makanan,
ataupun debu, dan tidak diikuti suara mengi. Bila sesaknya muncul, pasien
akan beristirahat atau duduk. Sesak juga bertambah jika pasien berbaring
sehingga pasien biasanya menggunakan 2-3 bantal saat tidur atau setengah
duduk. Dua minggu sebelum pasien MRS, pasien dikeluhkan batuk, demam,
dan nafsu makan berkurang. Batuk disertai dengan keluar dahak berwarna
merah dan berbau amis. Demam dirasakan naik-turun, dan tidak menentu
antara siang atau malam. Pasien juga dikeluhkan nyeri pada sendi. Nyeri
sendi dirasakan di siku, pergelangan tangan, paha, lutut, dan nyeri berpindah-
pindah. Dua hari sebelum MRS pasien dikeluhkan mual, muntah, nyeri ulu
hati, dada rasa berdebar, nyeri telan (-). BAK, frekuensi 3-4x/hari, kuning
jernih, nyeri berkemih (-) dan BAB 1x/hari, kuning setengah padat. Pasien
pernah dibawa ke mantri oleh ibunya dan mendapat puyer dan sirup tetapi
sesak, batuk tidak juga membaik dan dan badannya semakin kurus sehingga
oleh orang tuanya dibawa ke RS. S.
Perjalanan Penyakit
Sesak (+) Sesak (+) Sesak (+) Sesak (+) Sesak (+)
Batuk (-) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+)
Pilek (-) berdahak berdahak berdahak berdahak
merah dan merah dan kekuningan kekuningan
Demam (-) berbau amis berbau amis Pilek (-) Pilek (-)
Pilek (-) Pilek (-)
Nyeri telan (-) Demam (+) Demam (+)
Demam (+) Demam (+)
BAK kuning Nyeri telan (-) Nyeri telan (-)
jernih (+), Nyeri telan (-) Nyeri telan (-) Mual (+) Mual (-)
nyeri Mual (-) Mual (+) Muntah (-) Muntah (-)
berkemih (-) Muntah (-) Muntah (+) Nafsu makan Nafsu makan
BAB (+) Nafsu makan Nafsu makan berkurang (+) berkurang (+)
normal berkurang (+) berkurang (+)
Dada berdebar Dada berdebar
Nyeri sendi Dada berdebar (+) (+)
(+) (+) Nyeri ulu hati Nyeri ulu hati
Nyeri ulu hati (+) (-)
BAK kuning (+) Nyeri sendi Nyeri sendi
jernih (+), Nyeri sendi (+) (+) minimal
nyeri (+)
berkemih (-) BAK kuning BAK kuning
BAB (+) BAK kuning jernih (+), jernih (+),
normal jernih (+), nyeri nyeri
nyeri berkemih (-) berkemih (-)
berkemih (-) BAB (+) BAB (+)
BAB (+) normal. normal.
normal.
Silsilah Keluarga
g) Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak kedua dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya
(G2P1A0). Saat hamil ibu berusia 20 tahun. Usia kehamilan hingga 38
minggu. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke
bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 3 bulan. Selama kehamilan ibu
pasien tidak pernah melakukan USG. Selama kehamilan ibu pasien tidak
pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih,
tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu
pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu selama hamil, tidak merokok dan
tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan
kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3 kali sehari, seporsi dengan
nasi, sayur, dan lauk.
h) Riwayat Persalinan :
Anak lahir dari ibu G2P1A0 secara spontan ditolong oleh bidan di Puskesmas
J. Usia kehamilan 38 minggu, lahir kepala dulu, ibu tidak tahu air ketuban
saat itu, bayi langsung menangis, berat badan lahir 2500 gram, panjang badan
lahir 45 cm. Tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat, tidak ada
ukuran kepala yang tidak normal atau lebih kecil, tidak ada kelainan jari dan
perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan.
Kesan: riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan baik, dan riwayat pasca
persalinan baik.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI :
Hepatitis B : (+)
Polio : (+)
BCG : (+)
DPT : (+)
Campak : (+)
Imunisasi non PPI :
HIB : tidak dilakukan
PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
Umur 3 6 bulan: susu formula 8 x sehari, dan bubur susu 1-2 x sehari
(takaran pasti Ibu lupa), dihabiskan
Pasien tampak sangat kurus dengan jaringan lemak subkutis yang tipis,
terlihat dari penonjolan tulang pasien.
b) Riwayat Perkembangan :
a) Motorik Kasar
Usia dari lahir sampai 3 bulan :
1. Tangan dan kaki bergerak aktif
2. Mengangkat kepala saat tengkurap
Usia 3 bulan sampai 6 bulan
1. Mengangkat kepala 90 derajat dan mengangkat dada dengan
bertopang tangan
2. Tengkurap/telentang sendiri
Usia 6 bulan sampai 9 bulan
1. Duduk ataupun merangkak tanpa dibantu
2. Jalan dengan bantuan
Usia 9 bulan sampai 24 bulan
1. Berdiri tanpa dibantu
2. Berlari-lari di sekitar
3. Memiliki minat untuk bermain bersama temannya
Usia 1 tahun sampai 5 tahun
1. Naik sepeda
2. Naik turun tangga dengan berlari
3. Bermain dan mengejar temannya
b) Motorik Halus
Usia lahir sampai 3 bulan
1. Melihat ke muka orang dengan tersenyum
2. Bereaksi terhadap suara atau bunyi
3. Mengenal ibunya dengan penglihatan maupun kontak
Usia 3 bulan sampai 6 bulan
1. Mulai meraih dan menggapai benda-benda disekitarnya
2. Memegang mainan
3. Meletakkan benda di mulutnya
Usia 6 bulan sampai 24 bulan
1. Mencoret coret sekitar
2. Menyusun mainan sendiri
Usia 1 tahun sampai 5 tahun
1. Belajar makan dan minum sendiri
2. Menggambar sekitar
3. Memasang dan melepas baju sendiri
4. Memakai sepatu sendiri
5. Menulis
c) Bahasa
Usia lahir sampai 6 bulan
1. Menangis untuk mengutarakan sesuatu
2. Bereaksi terhadap suara/bunyi yang didengar
Usia 6 bulan sampai 18 bulan
1. Meniru suara yang didengar
2. Belajar menyatakan satu atau dua kata
Usia 18 bulan sampai 24 bulan
1. Mengikuti perintah yang sederhana
2. Menjawab pertanyaan yang sederhana
Usia 1 tahun sampai 6 tahun
1. Dapat menceritakan kejadian sederhana
2. Menggunakan tatabahasa dalam kalimat dengan benar
3. Dapat berkomunikasi dengan mudah pada orang dewasa
4. Menggunakan makin banyak lagi kata-kata yang lebih kompleks
untuk menjelaskan sesuatu
d) Sosial Kemandirian
Usia 1 tahun
Berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi-sembunyian
Usia 1 tahun -3 tahun
Memperlihatkan minat kepada anak lain. Bermain bersama anak lain
dan menyadari adanya lingkungan diluar keluarganya
Usia 3 tahun -4 tahun
Bermain bersama teman-temannya dan dapat melakukan sesuatu untuk
teman-teman lainnya
Usia 4 tahun -5 tahun
Menulis kata sederhana, serta komunikasi dan sosialisasi yang
meningkat.
Usia 6 tahun -7 tahun
Komunikasi sesama teman dan keluarga baik dan dapat menggunakan
pensil untuk menulis dan berkomunikasi.
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
b) Lingkungan:
Pasien tinggal bersama kedua orang tua, dan kakaknya. Pasien tinggal di
rumah berukuran 6m x 8m dengan lantai rumah berupa tanah, atap genteng,
ventilasi dan pencahayaan kurang, sumber air minum dari sumur tetapi
dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi/WC, jarak jamban
dengan sumur 5 meter, 1 dapur menggunakan bahan gas. Di rumah pasien dan
tetangga ataupun teman bermain tidak ada yang sedang sakit.
Anamnesis Sistem
a) Sistem Serebrospinal : kejang (-), demam (+), penurunan kesadaran (-),
nyeri kepala (-)
b) Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (-), sesak (+), dahak merah dan
berbau amis (+)
c) Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), BAB (+) 1x/hari kuning
setengah padat, nafsu makan menurun
d) Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi (+), atrofi (-), gerakan menurun (-)
e) Sistem Urogenital : BAK (+) berwarna kuning jernih 3-4x/hari, nyeri
berkemih (-)
f) Sistem Integumentum : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), purpura (-)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada pasien dilakukan pada hari ke-3 pasien MRS sakit
di Ruang Aster RSUD dr. S
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : 4-5-6
b. Tanda-Tanda Vital :
Frekuensi Nadi : 132 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 56 x/menit, pernafasan cuping hidung (+),
retraksi subkostal (+)
Suhu : 38,60C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
c. Status Gizi:
Umur : 7 tahun
BB Sekarang : 15 kg
BB Ideal WHO : 23 kg
PB : 117 cm
PB Ideal WHO : 121 cm
Status gizi : 65% (gizi buruk)
d. Kulit : kulit tampak kering dan keriput namun turgor masih dalam batas
normal, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)
e. Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
f. Otot: atrofi otot (-), spasme (-)
g. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
h. Sendi : nyeri sendi (+)
Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, status gizi
buruk.
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normocephal
Rambut : Lurus warna hitam kecoklatan, tipis, tidak mudah dicabut
Muka : wajah simetri, raut wajah datar
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan
cuping hidung (+)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Hiperemi (-)
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-), peningkatan
tekanan vena jugularis 5+3 cmH2O
b) Thorax
Bentuk normal, tulang iga tampak jelas, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak,
terdapat retraksi substernal, terdapat penggunaan oto bantu nafas, ictus cordis
terlihat pada ICS V
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS V garis axila anterior sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur
(+)
b. Paru-Paru
Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (+) Insp : Simetris, Retraksi (+)
Depan
subkostal subkostal
Palp : fremitus raba normal Palp : fremitus raba normal
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : fremitus raba normal Palp : fremitus raba normal
Belakang
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)
c. Abdomen
Inspeksi :permukaan dinding perut datar, jejas (-), luka bekas operasi
(-)
Auskultasi :bising usus positif normal
Perkusi :timpani (+)
Palpasi :soepel, turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepatomegali
(-), splenomegali (-)
d. Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+,edema -/-,sianosis (-), atrofi otot (-), spasme(-)
Bawah:akral hangat -/-,edema -/-,sianosis (-),atrofi otot (-), spasme (-)
g. Skoring TB
Imunologi Hasil
ASLO semikuantitatif positif
ASLO semikualitatif titer 1-2 negatif
Kesan: Anemia, leukositosis, trombositopenia, ASLO (+)
VI. RESUME
Anamnesis
RPS :
Pasien Anak A.A, laki-laki, berusia 7 tahun dengan keluhan utama sesak napas
Pasien An. AA, laki-laki usia 7 tahun dikeluhkan mengalami sesak sejak 1
bulan yang lalu dan sesak merupakan yang pertama kalinya yang memberat
saat malam hari dan saat beraktivitas seperti berjalan atau bermain, dan tidak
dipengaruhi cuaca, emosi, makanan, ataupun debu, dan tidak diikuti suara
mengi. Sesak juga bertambah jika pasien berbaring sehingga pasien biasanya
menggunakan 2-3 bantal saat tidur atau setengah duduk. Dua minggu
sebelum pasien MRS, pasien dikeluhkan batuk, demam, dan nafsu makan
berkurang. Batuk disertai dengan keluar dahak berwarna merah dan berbau
amis, demam (+), nyeri sendi (+). Dua hari sebelum MRS pasien dikeluhkan
mual, muntah, nyeri ulu hati, dada rasa berdebar, nyeri telan (-). BAK,
frekuensi 3-4x/hari, kuning jernih, nyeri berkemih (-) dan BAB 1x/hari,
kuning setengah padat.
RPO : puyer dan sirup dari matri
RPD : pasien batuk, pilek, dan nyeri telan 2 minggu sebelum dikeluhkan sesak
RPK : disangkal
Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : Compos mentis, 4-5-6
c) Tanda-tanda vital : Tanda syok (-), febris (-), dispneu (+)
d) Status gizi : Gizi buruk 65% menurut CDC
e) Kepala/leher : pembesaran KGB (-), peningkatan tekanan vena
jugularis
f) Thorax : simetris, retraksi (+), sonor, ves +/+, rh (+), wh (-)
g) Abdomen : datar, BU (+) normal, soepel, timpani,
h) Anggota gerak : Akral hangat di keempat ekstremitas, kekuatan
otot dbn, atrofi otot (+)
i) Anus dan kelamin : dalam batas normal
j) Neurologi : Meningeal sign (-), reeks fisiologis (+), refleks
patologis (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab pada tanggal 24/10/2017: anemia, leukositosis
Pemeriksaan Lab tanggal 26/10/2017: anemia, leukositosis, trombositopenia,
ASLO (+)
Pemeriksaan foto thoraks 24/10/2017: CTR < 50%, bronkovaskular pattern
meningkat.
Pemeriksaan ekokardiografi: RHD MR
VII. DIAGNOSIS KERJA
Primer : Rheumatoid Heart Disease (RHD)
Komplikasi : Gagal jantung
VIII. TATALAKSANA
a) Cairan (Holiday Segar):
Kebutuhan cairan : 1000+(5x50) = 1250 cc/hari
b) Nutrisi (RDA) :
Kebutuhan Kalori : 70 kkal x 15 = 1050 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 1,0 gr x 15 = 15 g/hari
c) Medikamentosa :
O2 nasal 2-4 lpm
Transfusi PRC 200 cc
Inf D5 NS 1000 cc/24 jam (13 tpm makro)
Inj sanmol 4x150 mg
Inj ampisx 3x500 mg
Inj gentamisin 2x60 mg
Inj ranitidin 2x25 mg
Po eritromisin 2x250 mg
Po kaptopril 2x6,25 mg
Po furosemide 2x20 mg
Diet rendah garam (<0,5 gr/hari)
RENCANA
Monitoring : keadaan umum, tanda vital (syok kardiogenik), dan respon
terapi
Edukasi :
- Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita
pasien: penyebab, perawatan atau terapi, komplikasi, dan prognosis.
- Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang pengetahuan gizi,
melatih ketaatan dalam pemberian diet, dan menjaga kebersihan diri dan
lingkungan.
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam