KLINIK REVIEW

Diagnosis dan Penatalaksanaan Sindrom Koroner

Akut: Sebuah Bukti Berbasis Perbarui

Jennifer N. Smith, PharmD, pil KB, Jenna M. Negrelli, PharmD, pil KB,
Megha B. Manek, MD, Emily M. Hawes, PharmD, mengonsumsi pil KB, dan Anthony J. Viera,MD

sindrom koroner akut(ACS) menggambarkan berbagai negara iskemik miokard yang meliputi
angina tidak stabil, non-ST tinggi infark miokard (MI), atau ST-ditinggikan MI. ACS dikaitkan
dengan substan- morbiditas esensial dan mortalitas dan menempatkan beban keuangan yang
besar pada sistem perawatan kesehatan. Sis diagno- dari ACS dimulai dengan penilaian klinis
menyeluruh dari gejala pasien menyajikan, gram electrocardio-, dan tingkat troponin jantung
serta review dari riwayat medis masa lalu. Awal stratifikasi risiko dapat membantu dokter dalam
menentukan apakah strategi manajemen invasif dini atau konservatisme strategi vatif awal
harus dikejar dan dapat membantu menentukan terapi farmakologis yang tepat. Komponen
kunci dalam pengelolaan ACS termasuk revaskularisasi koroner jika diindikasikan; asi initi-
cepat terapi antiplatelet ganda dan antikoagulan; dan pertimbangan agen adjuvant termasuk
blocker, inhibitor dari sistem angiotensin renin, dan HmG- koenzim A reduktase. Hal ini
penting bagi dokter untuk mengambil pendekatan individual untuk pengobatan dan
mempertimbangkan keamanan dan kemanjuran jangka panjang ketika mengelola pasien
dengan riwayat ACS setelah keluar rumah sakit. (J Am Dewan Fam Med 2015; 28:. 283-293)

Kata kunci: Sindrom Koroner Akut, Kardiologi,Myocardial Infarction

sindrom koronerakut (ACS) menggambarkan University of the Sciences di Philadelphia, PA (JNS);

Antar gunung Medical Center di Murray, UT (JMN).
berbagai negara iskemik miokard yang Pendanaan: tidak ada.
Konflik kepentingan: tidak diumumkan.
mencakup tidak stabil angina (UA), non-ST Sesuai author: Jennifer N. Smith, PharmD, pil KB,
Philadelphia College of Pharmacy di Universitas ences
ditinggikan myocar- panggil infark (NSTEMI), Sci-, 600 S 43rd Street, Philadelphia, PA 19104 (E-mail:
atau ST-ditinggikan infark cardial urat (STEMI). j.smith@usciences.edu).
Diagnosis dan klasifikasi dari ACS didasarkan
pada pandangan ulang menyeluruh gambaran
klinis, termasuk gram electrocardio- (EKG)
temuan dan penanda biokimia nekrosis
miokard.1 UA didefinisikan oleh Pres-

artikel ini adalah eksternal rekan ditinjau.

Dikirim 26 Juni 2014; direvisi Oktober 2014 12; ac-
cepted 20 Okt 2014.
Dari Departemen Farmasi, University of North
Carolina Medical Center, Chapel Hill, NC (JNS, JMN,
EMH); Departemen Kedokteran Keluarga, Guthrie /
Rumah Sakit Robert Packer, Sayre, PA (MBM);
Departemen Kedokteran Keluarga, University of North
Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC (EMH,
AJV)
sekarang af filiation:Philadelphia College of Pharmacy,
ence gejala iskemik tanpa elevasi di biomarker
dan sementara, jika ada, perubahan EKG.2
infark miokard jangka (MI) digunakan bila ada
bukti nekrosis miokard dalam pengaturan
iskemia miokard akut. STEMI dibedakan dari
NSTEMI dengan kehadiran terus-menerus EKG
temuan dari ST elevasi segmen. 3 Dalam
beberapa tahun terakhir, kemajuan telah dibuat
dalam pengelolaan ACS, khususnya yang
berkaitan dengan opti- mizing farmakoterapi. 2,3
Keluarga dokter merawat pasien dengan ACS
di kantor serta pengaturan darurat dan
memainkan peran penting dalam kedua
manajemen akut dan jangka panjang dari
pasien tersebut. Pada artikel ini, kami meninjau
topik ACS dengan penekanan khusus pada
manajemen awal dan penggunaan obat yang
lebih baru. Spesifik coro- nary intervensi yang
dilakukan oleh ahli jantung (misalnya, stent
atau balon angioplasty) berada di luar lingkup
ulasan ini.
Lingkup Masalah
Penyakit jantung koroner (PJK) bertanggung
jawab untuk lebih dari setengah dari semua
kejadian kardiovaskular pada perorangan-
perorangan kurang dari 75 tahun. Prevalensi
 PJKdiperkirakan 6,4% di Amerika Serikat (AS) Memperoleh riwayat kesehatan menyeluruh
orang dewasa lebih besar dari atau sama dengan masa lalu di tients pa- dengan dugaan ACS
20 tahun, yang mewakili sekitar 15,4 juta icans adalah penting dalam memastikan
Amer-. Selama beberapa tahun terakhir, tingkat
rawat inap untuk MI dan kematian terkait
dengan PJK telah menurun. Penurunan angka
kematian PJK adalah sebagian merefleksikan
perubahan dalam pola presentasi klinis ACS. 4
Telah ada pengurangan substansial dalam
kejadian STEMI dan peningkatan berikutnya
dalam kejadian NSTEMI.3 Analisis 46.086 tions
hospitaliza- untuk ACS dalam penelitian yang
dilakukan oleh Kaiser Per- Manente
menunjukkan bahwa persentase kasus STEMI
menurun dari 48,5% menjadi 24% antara usia
tahun 1999 dan 2008.4 Meskipun peningkatan
dalam kelangsungan hidup terkait dengan ACS,
tion menderita penyakit medis ini terus memiliki
hubungan dengan hasil yang fatal dan tempat
beban pada sistem perawatan kesehatan seluruh.
Diagnosis MI bertanggung jawab untuk sekitar
125.000 kematian di Amerika Serikat pada 2009,
dan ACS dikaitkan dengan perkiraan debit
625.000 rumah sakit pada tahun 2010.4 Jelaslah
bahwa ada ruang untuk perbaikan dalam
pencegahan dan pengelolaan ACS.

Diagnosis
Presentasi klinis
Diagnosis ACS harus dipertimbangkan dalam
semua pasien dengan gejala iskemik. Tanda-
tanda ical Clin- dan gejala iskemia meliputi
berbagai kombinasi nyeri dada, ekstremitas atas,
dibular pria-atau ketidaknyamanan epigastrium,
dyspnea, resis diapho-, mual, kelelahan, atau
sinkop. Rasa sakit dan ketidaknyamanan yang
berhubungan dengan suatu peristiwa ACS dapat
terjadi dengan pengerahan tenaga atau saat
istirahat dan sering menyebar daripada lokal. 1
Nyeri menjalar ke lengan kiri, bahu kanan, atau
kedua lengan lebih mungkin untuk
dihubungkan dengan MI, seperti rasa sakit yang
terkait dengan sis diaphore-.5 Gejala-gejala ini
tidak spesifik untuk MI dan tidak terjadi pada
semua pasien mengalami suatu peristiwa ACS.
Gejala atipikal ACS dapat terjadi di populasi
pasien tertentu seperti wanita, orang tua,
penderita diabetes, atau pasca operasi. Dalam
situasi ini, ACS dapat berhubungan dengan
jantung berdebar, serangan jantung, atau dengan
tion presenta- klinis asimtomatik.1

Past Medical History

 diagnosis dan manajemen yang tepat. Faktor-
faktor yang harus dievaluasi meliputi sifat
gejala angina pasien, riwayat penyakit coro-
nary arteri (CAD), jenis kelamin, umur, dan
adanya faktor risiko untuk ACS. Untuk pasien
yang tidak memiliki faktor-faktor ini,
pertimbangan harus diberikan kepada proses
penyakit alternatif.2
Diagnosis
Penting untuk diingat bahwa MI mewakili
nekrosis miokard akibat iskemia miokard.
Kondisi klinis lain, seperti perikarditis, diseksi
aneurisma aorta, dan katup mitral pro selang
mewakili non iskemik, penyebab jantung
cedera miokard dan dengan demikian tidak
jatuh dalam definisi de ACS. Selain itu, ada
beberapa kondisi noncardiac yang dapat
bermanifestasi dengan gejala yang sama dari
ACS, termasuk nyeri musculosk- eletal,
ketidaknyamanan esofagus, emboli paru, atau
kecemasan. Hal ini penting untuk menentukan
etiologi yang benar dari tanda-tanda pasien dan
tom symp- untuk menentukan rencana
pengelolaan yang tepat.1,2
Jantung Biomarker
jantung troponin adalah penanda biokimia
kerusakan cardial urat.6 Peningkatan biomarker
jantung, terutama jantung troponin (I atau T),
atau MB frac- tion dari creatine kinase (CKMB),
menandakan cedera miokard menyebabkan
nekrosis sel miokard. -Unsur vated biomarker
jantung dalam dan dari diri mereka sendiri
tidak menunjukkan mekanisme yang
mendasari cedera dan tidak membedakan
antara penyebab iskemik iskemik atau non. 1
Ada beberapa tions menderita penyakit klinis
yang memiliki potensi untuk menyebabkan
cedera miokard dan menyebabkan peningkatan
dalam biomarker jantung, termasuk emboli
akut paru, gagal jantung (HF), penyakit ginjal
stadium akhir, dan miokarditis.7 Akibatnya,
ketinggian biomarker jantung tidak dapat
dimanfaatkan dalam isolasi untuk membuat
diagnosis MI.1 biomarker jantung yang lebih
disukai adalah troponin, yang memiliki
sensitivitas klinis yang tinggi dan jaringan
miokard kota spesifik. Ketinggian konsentrasi
troponin didasarkan pada spesifik tes dan
didefinisikan sebagai nilai melebihi persentil
ke-99 dari populasi referensi normal. Pada
tingkat ini, sensitif troponin jantung saya tes
memiliki rasio positif kemungkinan (LR) dari
11-14 dan LR negatif 0,06-0,15.6 Hal ini es-
sential untuk mendeteksi kenaikan dan / atau
penurunan penanda bio jantung untuk
membedakan akut dari tions eleva- kronis pada
konsentrasi troponin, yang mungkin
 berhubungan dengan penyakit jantung
struktural. Kadar troponin harus diukur pada
penilaian pertama, dalam waktu 6 jam dari
timbulnya rasa sakit, dan dalam kerangka waktu
6 -12 jam setelah onset nyeri, karena peningkatan
tertunda di tingkat sirkulasi penanda bio jantung
(kekuatan rekomendasi A ). Dalam hasil
penjumlahan, penting untuk memahami bahwa
peningkatan dalam troponin dapat dilihat
sampai 2 minggu setelah timbulnya nekrosis
miokard. Jika troponin trations konsentrasi-
tidak tersedia, maka CKMB harus diukur.1
Idealnya, kedua troponin dan CKMB harus
diperoleh selama evaluasi untuk ACS karena
konsentrasi yang berbeda dari biomarker ini dari
waktu ke waktu dan nilai diagnostik tambah
pengujian serial (kekuatan rekomendasi A).2,3
Untuk cukup, pengukuran seri mantan dari
CKMB memiliki LR positif 20 dan LR negatif
0,22.8
EKG Perubahan
kelainanEKG yang berpotensi merefleksikan
iskemia miokard termasuk perubahan di segmen
PR, kompleks QRS, dan ST-segmen. Evaluasi
teliti perubahan EKG dapat membantu dalam
memperkirakan waktu acara, jumlah
miokardium berisiko, prognosis pasien, dan
strategi terapi yang tepat. ST-segmen elevasi
ditemukan pada EKG adalah tanda ciri dari
STEMI.1 Mirip dengan biomarker jantung, EKG
saja sering tidak memadai untuk membuat
agnosis di- dari MI akut, dan sensitivitas dan
spesifisitas dari EKG meningkat dengan KASIH
assess- serial.9 perubahan EKG seperti ST
penyimpangan dapat hadir dalam kondisi lain,
seperti meninggalkanven-
Tabel 1. Thrombosis di Myocardial Infarction (TIMI) Risk Score untuk tidak stabil Angina (UA) / Non-ST
Peningkatan Myocardial Infarction (NSTEMI)2
Dasar Karakteristik (1 poin untuk masing-masing
berikut):
Age 2:65 tahun; Setidaknya 3 faktor risiko untuk
CAD*;Koroner stenosis sebelum 2:50%; ST
segmen deviasi; Minimal 2 acara angina dalam 24
jam terakhir; Penggunaan aspirin dalam 7 hari
terakhir; Serum biomarker jantung
hipertrofitricular, blok cabang berkas kiri, atau
pericarditis akut.1
Awal Awal ACS
Manajemen Manajemen
Sangat penting untuk mengevaluasi pasien yang
diduga
ACS segera untuk mencegah konsekuensi ical
clin- berpotensi fatal dan meringankan iskemia
berlangsung. Awal strati risiko fi kasi harus
dilakukan yang inklusif dari demografi pasien
dan riwayat medis, pemeriksaan fisik, EKG,
dan pengukuran biomarker jantung (kekuatan
recommen- dation A). Sejumlah alat penilaian
risiko telah dikembangkan untuk memprediksi
risiko seseorang dari iskemia berulang atau
kematian mengikuti acara ACS. The Trombosis
di skor risiko Myocardial Infarction (TIMI),
sistem penilaian untuk UA dan NSTEMI yang
menggabungkan tujuh variabel pada masuk
rumah sakit, telah divalidasi sebagai prediktor
yang dapat diandalkan subse- Quent kejadian
iskemik (Tabel 1). Selain itu, surement
Measures of B-type natriuretic peptide mungkin
sidered con untuk membantu dalam
memprediksi risiko morbiditas dan mortalitas
pada pasien yang dicurigai ACS. Awal strati
risiko fi kasi dapat membantu dalam
menentukan apakah pasien harus dikelola
dengan baik strategi invasif awal atau strategi
konservatif awal dan dapat membantu
menentukan pai thera- farmakologis yang
direkomendasikan (Gambar 1).2
Revaskularisasi koroner
Pada pasien yang dengan STEMI, terapi
reperfusi harus diberikan kepada semua pasien
yang memenuhi syarat dengan onset gejala
dalam sebelum 12 jam.3 Per-
Risk Score TIMI (poin ) Tingkat Komposit Endpoint (%)
0-1 4,7
2 8,3
3 13,2
4 19,9
5 26,2
6-7 40,9
*
Faktor risiko termasuk sejarah keluarga CAD, hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes, atau menjadi perokok saat ini.

fraksi CKMB dan / atau fi c tingkat troponin jantung-spesifik.

Semua penyebab kematian, baru atau berulang MI, atau iskemia berulang berat yang membutuhkan revaskularisasi yang
mendesak melalui 14 hari setelah pengacakan.
CAD, penyakit arteri koroner; MI, infark miokard; CKMB, MB sebagian kecil dari creatine kinase.
Gambar 1. manajemen farmakologis pasien dengan tidak stabil Angina (UA) / Non-ST Peningkatan
Myocardial Infarction (NSTEMI).2,11 EKG, elektrokardiogram.

intervensi koroner kulit (PCI) adalah metode 0,180).10 angiografi koroner invasif dini
direkomendasi reperfusi ketika dapat per- Direkomen- dasikan pada pasien NSTEMI / UA
dibentuk secara tepat waktu, dengan tujuan denganrefrakter
waktu dari fi kontak medis pertama ke waktu
perangkat kurang dari atau sama dengan 90
menit (kekuatan rekomendasi SEBUAH).3 Jika
pasien tidak mampu untuk mendapatkan ke
rumah sakit PCI-mampu dalam waktu 120 menit
dari STEMI, maka terapi brinolytic fi harus
diberikan dalam waktu 30 menit dari
kedatangan rumah sakit, asalkan tidak ada
kontraindikasi untuk penggunaannya (Gambar
2) (kekuatan rekomendasi A).3 diuntungkan dari
strategi invasif awal evaluasi dengan angiografi
koroner untuk pengobatan pasien awalnya
menyajikan dengan NSTEMI atau UA kurang
tertentu. Sebuah ysis meta-anal- terbaru
menunjukkan bahwa saat ini acak terkontrol ies
stud- tidak dapat disimpulkan berkaitan dengan
kelangsungan hidup diuntungkan terkait dengan
awal (biasanya <24jam) dibandingkan de-
meletakkan strategi invasif pada pasien dengan
NSTEMI (OR, 0,83; 95% CI , 0,64 -1,09; P
anginaatau hemodinamik atau ketidakstabilan
listrik (kekuatan rekomendasi A). Awal strategi
invasif adalah wajar untuk pasien berisiko
tinggi dengan NSTEMI / UA sebelumnya stabil
yang tidak memiliki komorbiditas yang serius
(yaitu, hati atau kegagalan paru, kanker) atau
kontraindikasi untuk prosedur (kekuatan
rekomendasi B).11 fi Speci strategi c digunakan
selama revaskularisasi berada di luar lingkup
ulasan ini.
Agen antitrombotik
terapi antiplatelet, yang mengurangi risiko
trombosis dengan mengganggu pelepasan
platelet dan agregasi, merupakan landasan
dalam pengelolaan ACS.11 Mapan terapi
antiplatelet dalam pengelolaan ACS termasuk
aspirin, adenosin difosfat P2Y12 reseptor
antagonis, dan gly-
coprotein IIb / IIIa inhibitor.12 Aspirin harus
dimulai sesegera mungkin setelah acara ACS
dengan dosis muatan awal 162-325 mg, dan
harus dilanjutkan inde fi nitely, kecuali
kontraindikasi
Gambar 2. manajemen farmakologis pasien dengan infark miokard ST-ditinggikan (STEMI). 3 ECG,
electrocardiogram.

(kekuatan rekomendasi A). Aspirin 81 mg sehari- sebagai bagian dariantiplatelet triple

hari adalah rejimen perawatan dosis wajar
mengingat bahwa dosis yang lebih tinggi belum
menunjukkan manfaat t lebih aspirin dosis
rendah (tingkat bukti 1).13 Selain aspirin, sebuah
P2Y12 antagonis harus ditambahkan untuk pasien
dengan ACS yang secara medis berhasil maupun
yang menjalani PCI (kekuatan rekomendasi
A).3,11 P2Y12 reseptor nists antago- sering
digunakan dalam pengelolaan ACS termasuk
clopidogrel (Plavix), prasugrel (Ef fi ent), dan
ticagrelor (Brilinta) (Tabel 2).14 -16 Glycopro- Tein
(GP) IIb / IIIa inhibitor telah terbukti ef fi
cacious ketika digunakan selama PCI dalam
mengurangi komplikasi emic isch-; Namun,
penggunaan terapi inhibitor GP IIb / IIIa sebagai
bagian dari terapi tiga antiplatelet juga telah
dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan
meningkat. Penelitian terbaru mendukung
strategi penggunaan selektif daripada
menggunakan hulu rutin inhibitor GP IIb / IIIa
 terapidengan pertimbangan e fi t rasio risiko-
ben pasien (kekuatan rekomendasi A).11
Clopidogrel
Sebelum persetujuan dari agen terapi baru,
dogrel clopi- adalah terapi standar untuk pasien
dengan ACS. The bene fi t menambahkan
clopidogrel terhadap aspirin adalah pertama
ditunjukkan dalam 2001 sidang di mana pasien
dengan UA atau NSTEMI yang random domly
ditugaskan untuk clopidogrel atau plasebo,
selain aspirin, untuk jangka waktu 3-12 bulan.
Kelompok ditugaskan untuk ganda terapi
antiplatelet (dapt) terbukti memiliki penurunan
hasil utama kematian kardiovaskular, nonfatal
MI, atau stroke sebagai com- dikupas dengan
plasebo (9,3 vs 11,4%; RR, 0,80; 95% CI, 0,72 -
0,90; P <0,001), dengan jumlah yang diperlukan
untuk mengobati (NNT) dari 48 untuk
mencegah satu peristiwa tersebut. Ada
peningkatan yang signifikan dalam tingkat
pendarahan As- sociated dengan kelompok
secara acak untuk dapt seperti
Tabel 2. antiplatelet Agen-Oral P2Y12 Inhibitors

Clopidogrel (Plavix)14 Prasugrel (Ef fi ent)15 Ticagrelor (Brilinta)16

Dosis
Memuat dosis untuk PCI 600 mg 60 mg 180 mg
Memuat dosis untuk manajemen medis 300 mg 180 mg
75 mg sekali sehari 10 mg sekali sehari 90 mgdua kali sehari
(Pertimbangkan 5 mg sekali sehari jika pasien adalah <60kg)
Onsettindakan 6 jam dengan 300 mg dosis 30 menit 60 menit
2 jam dengan 600 mg dosis
Tahan selama 5 hari sebelum operasi Tahan selama 7 hari sebelum operasi Tahan selama 5 hari sebelum operasi
mutiara klinis polimorfisme genetik dari Tidak disetujui FDA Sebaiknya tidak digunakan
CYP 2C19 enzim untuk manajemen dengan dosis pemeliharaan
menyebabkan efek medis, hanya untuk aspirin
antiplatelet variabel pasien yang menjalani harian>100 mg
PCI Dapat menyebabkan dyspnea,
Saat ini , satu-satunya Kontraindikasi pada pasien bradyarrythmias, dan
resep pilihan generik dengan stroke sebelumnya ventrikel berhenti
atau TIA mengalami CYP 3A4
metabolisme (perhatian
ada net bene fi t untuk pasien bagi interaksi obat)
<60kg dan pasien 2:75 Hanya agen terbukti
tahun memiliki angka kematian
bene fi t

PCI, intervensi koroner perkutan; FDA, US Food and Drug Administration; TIA, serangan iskemik transien.

moderat ke tinggi risiko UA, NSTEMI, atau

lawan mereka secara acak dengan plasebo (3,7 vs STEMI yang dirujuk
2,7%; RR, 1,38; 95% CI, P 0,001 denganNUM
1,13-1,67;.berdiperlukan untuk menyakiti (NNH)
dari 100 pasien (tingkat bukti 1)17

Prasugrel
2007 tengara percobaan membandingkan
clopidogrel untuk prasugrel menunjukkan
bahwa prasugrel dikaitkan dengan fi kan 2,2%
pengurangan mutlak signifikan dalam akhir
komposit kematian kardiovaskular, nonfatal MI,
atau stroke fatal dibandingkan dengan
clopidogrel, dengan NNT dari 46 pasien lebih 6
-15 bulan untuk mencegah salah satu penyakit
kardiovaskular out datang (9,9 vs 12,1%; HR,
0,81; 95% CI, 0.73- 0,90;
P <0,001) Pengacakan ke prasugrel juga
dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan
dalam tingkat. perdarahan, dengan NNH dari
166 pasien untuk satu acara perdarahan (2,4 vs
1,8%; HR, 1,32; 95% CI,
1,03-1,68; P 0,03). (tingkat bukti 1) pasien dengan
berat badan <60kg dan pasien 2:.75 tahun tidak
memiliki net bene klinis fi t Pasien dengan
riwayat stroke atau transient ischemic attack
memiliki bahaya bersih dengan penggunaan
prasugrel, dan karena itu penggunaannya pada
pasien ini merupakan kontraindikasi.18
percobaan ini dilakukan pada pasien dengan
untuk PCI, dan prasugrel adalah US Food &
Drug Ad- pertolongan (FDA) disetujui untuk
pengurangan kejadian kardiovaskular
trombotik semata-mata pada pasien dengan
ACS yang harus dikelola dengan PCI. 15 Peran
prasugrel pada pasien dengan ACS yang tidak
dikelola dengan PCI belum menjadi de fi ned.
Ticagrelor
Persidangan penting membandingkan
ticagrelor untuk dogrel clopi- dilakukan pada
pasien dengan ACS, dengan atau tanpa elevasi
segmen ST, yang memiliki manajemen invasif
atau medis yang direncanakan. Ticagrelor itu
sebagai- sociated dengan penurunan absolut
1,9% dalam hasil komposit kematian vaskular,
MI, atau stroke dibandingkan dengan
clopidogrel, mewakili NNT dari 53 pasien
selama 12 bulan untuk mencegah satu hasil (9,8
vs 11,7%; HR, 0,84; 95% CI, 0.77- 0,92; P
<0,001). Ticagrelor juga As- sociated dengan
penurunan absolut 1,4% di semua penyebab
kematian (4,5 vs 5,9%; HR, 0,78; 95% CI,
0,69-0,89;NNT, 72 pasien). Tidak ada signifikan
perbedaan dalam risiko perdarahan besar
antara kelompok perlakuan; Namun, kelompok
ticagrelor memiliki tingkat lebih tinggi dari
pendarahan besar tidak berhubungan dengan
cangkok bypass arteri koroner (CABG) operasi
dibandingkan dengan kelompok clopidogrel,
 mewakiliNNH dari 142 pasien menyebabkan antikoagulan untuk manajemen pasca-ACS
satu acara (4,5 vs 3,8%; HR, 1,19; 95% CI, 1,02- berikut dikeluarkan dari rumah sakit (kecuali
1,38; P 0,03) diindikasikan untuk keadaan penyakit penyerta),
(tingkatbukti 1).19 beberapa

Vorapaxar
Penambahan terbaru ke gudang agen anti
platelet adalah persetujuan vorapaxar, antagonis
lisan tinggi afinitas yang selektif menghambat
trombin dari mengaktifkan trombosit melalui
protease-activated receptor 1. Vorapaxar adalah
kombatan puncak-untuk pengurangan trombotik
peristiwa cardiovascular pada pasien dengan
riwayat MI atau dengan penyakit arteri perifer
(PAD).20 Agen Novel ini telah disetujui oleh FDA
pada tahun 2014 berdasarkan hasil besar, fase III
secara acak con dikendalikan percobaan.
Percobaan ini termasuk 26.449 pasien dengan
riwayat MI, stroke iskemik, atau PAD yang
secara acak ditugaskan untuk menerima
vorapaxar (2,5 mg sehari) atau plasebo selain
terapi platelet anti standar untuk waktu rata-rata
30 bulan. Vorapaxar dikaitkan dengan
penurunan risiko absolut 1,2% di titik akhir
komposit utama kematian akibat kardiovaskuler,
MI, atau stroke dibandingkan dengan plasebo
(HR, 0,87; 95% CI,
0,80-0,94; P <0,001, NNT 84 pasien ).
Pendarahan parah moderat-to-lebih umum pada
kelompok vorapaxar yang bertentangan dengan
kelompok plasebo (4,2 vs 2,5%; HR, 1,66; 95% CI,
1,43-1,93; P <0,001,
NNH 58 pasien) (tingkat bukti 1). Peran
vorapaxar dalam pengelolaan ACS belum
sepenuhnya dijelaskan dan kemungkinan akan
berkembang di tahun-tahun mendatang.21

Antikoagulan
Keputusan untuk menggunakan antikoagulan
selain standar perawatan pasca-ACS adalah
menantang karena keseimbangan yang rumit
antara keselamatan dan efficacy. Selama
manajemen awal ACS, antikoagulan parenteral
digunakan dalam tion combina- dengan agen
antiplatelet (kekuatan panan paikan A).
Antikoagulan parenteral yang dapat digunakan
selama ini termasuk unfraction- heparin ated
(UFH), heparin berat molekul rendah,
fondaparinux, atau bivalirudin. Pilihan agen
antikoagulan tergantung pada strategi
manajemen awal dan ransum du-
direkomendasikan terapi bervariasi berdasarkan
agen yang dipilih (Gambar 1). 2,3 Meskipun
pedoman saat tidak merekomendasikan
studi telah dilakukan untuk menyelidiki
penggunaan antikoagulan dalam pengaturan
ini (kekuatan rekomendasi B).22 A meta-analisis
termasuk 14 uji acak terkontrol menyelidiki
penggunaan aspirin dengan warfarin
dibandingkan aspirin saja pada pasien pulih
dari ACS untuk menentukan efeknya pada
kejadian kejadian iskemik dan tingkat
perdarahan (tingkat bukti 2). Dalam uji coba
termasuk dalam meta-analisis yang ditargetkan
rasio normalisasi internasional (INR) 2-3,
penggunaan warfarin dan aspirin ditemukan
untuk memberikan pengurangan yang
signifikan dari efek samping utama termasuk
semua penyebab kematian, nonfatal MI, dan
nonfatal tromboemboli stroke (OR, 0,73; 95% CI,
0.63- 0,84; P <0,0001) dibandingkan
penggunaan aspirin saja (NNT dari 33 pasien
untuk menghindari satu efek samping utama).
Namun, pengacakan untuk warfarin dan
aspirin dikaitkan dengan fi tingkat yang lebih
besar cantly signifikan dari perdarahan utama
(OR, 2,32; 95% CI, 1,63-3,29; P <0,00001),
mewakili NNH dari 100 pasien menyebabkan
perdarahan besar.23 Meskipun tidak secara rutin
digunakan dalam praktek klinis, warfarin
disetujui FDA untuk mengurangi risiko
kematian, berulang MI, dan peristiwa
tromboemboli setelah MI.24 Dalam beberapa
tahun terakhir, tiga antikoagulan oral telah
diberikan persetujuan FDA di Amerika Serikat,
termasuk dab- igatran (Pradaxa), rivaroxaban
(Xarelto), dan larangan apixa- (Eliquis).25-27
Setiap telah dipelajari dalam pengaturan ACS
tetapi belum diberikan persetujuan FDA untuk
pencegahan kejadian trombotik asso-
diasosiasikan dengan ACS [Tabel 3].28 -32
Adjuvant Agen
blocker
oral 13terapi-blocker harus dimulai dalam
waktu 24 jam dari timbulnya acara untuk
pasien dengan UA, NSTEMI, atau STEMI
mantan pasien cluding dengan bukti negara
rendah-output, tanda-tanda HF , peningkatan
risiko syok kardiogenik, atau kontraindikasi
lain untuk terapi (kekuatan rekomendasi A).
Penggunaan in travenous 13blocker wajar pada
pasien yang hipertensi dan tidak memiliki
bukti--bukti dari negara-negara yang
disebutkan di atas. 13blocker mengurangi
kontraktilitas miokard, tingkat simpul sinus,
dan nodus AV kecepatan konduksi dengan
menghalangi efek dari katekolamin pada
13reseptor yang terletak di miokardium. Net
bene fi t dari 13-block- ers adalah terkait
dengan penurunan kerja jantung dan
penurunan kebutuhan oksigen miokard. Studi
Tabel 3. New Oral Antikoagulan-Data di Sindrom Koroner Akut (ACS)

Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto)* apixaban (Eliquis)

Clinical trial RE-DEEM (fase II)28

ATLAS-ACS-2-TIMI-51 (fase menilai-2 (fase III)32
III) 29
populasi pasien 1861 pasien dengan 7817 pasien dengan 7392 pasien dengan ACS
STEMI atau NSTEMI STEMI baru-baru ini dan 2:2
faktor risiko tambahan
untuk kejadian iskemik
berulang
hasil Primer Komposit minor besar atau komposit dari CV efficacy: gabungan dari
klinis yang relevan kematian, MI, atau stroke CV kematian, MI,
perdarahan atau stroke
Keselamatan: besar TIMI
perdarahan
Hasil Ada peningkatan Rivaroxaban mengurangi ef Tidak ada pengurangan
tergantung dosis di endpoint fi keampuhan yang signifikan dalam
pendarahan dengan utama dari CV kematian, terjadinya kejadian
dabigatran MI, atau stroke iskemik ketika
dibandingkan dengan dibandingkan dengan membandingkan
plasebo: HR, 1,77 (95% plasebo (8,4 vs 10,6%; HR, apixaban dengan
CI , 0,81; 95% CI, 0,67-0,97; P plasebo (7,5 vs 7,9%;
0,70-4,50) untuk 50 mg; HR, 0,019) HR,
2,17 (95% CI, 0,88-5,31) 0,95; 95% CI, 0,80-1,11;
untuk P 0,51)
75 mg; HR, 3,92 (95% CI,
1,72-8,95) untuk 110 mg; dan Rivaroxaban meningkat apixaban menunjukkan
HR, 4,27 (95% CI, 1,86-9,81) non CABG TIMI utama peningkatan TIMI
untuk 150 mg (semua perdarahan (2,2 vs 0,6%; utama perdarahan
diberikan dua kali P 0,001) dan dibandingkan dengan
sehari) ICH (0,6 vs 0,1%; P. 015) plasebo (1,3 vs 0,5%;
tanpa peningkatan yang HR,
signifikan fatal 2,59; 95% CI, 1,50-4,46;
perdarahan (0,2 vs 0,1%, P. 001)
P 0,51)
Kesimpulan Dabigatran dikaitkan Rivaroxaban berkurang apixaban meningkatkan
dengan peningkatan dosis peristiwa CV pada frekuensi perdarahan
tergantung di peristiwa populasi pasien ini bila utama tanpa
pendarahan pada dibandingkan dengan pengurangan yang
populasi pasien ini jika plasebo, meskipun pada signifikan dalam
dibandingkan dengan peningkatan risiko kejadian iskemik
plasebo pendarahan dibandingkan dengan
plasebo
*
FDA telah membantah indikasi memperluas diusulkan untuk rivaroxaban sebagai pengobatan untuk pasien dengan ACS
untuk mengurangi risiko MI, stroke, kematian, atau stent thrombosis.30 Rivaroxaban 2,5 mg dua kali sehari disetujui di Eropa
untuk pencegahan sekunder dari ACS dalam kombinasi dengan terapi antiplatelet standar.31
Menilai-2, apixaban untuk Pencegahan Iskemik Akut Acara 2; ATLAS-ACS-2-TIMI-51, Anti-Xa Terapi Lower cardio Acara
pembuluh darah di Addition untuk Terapi Standar di Subyek dengan Sindrom Koroner Akut-Trombolisis Dalam Myocardial
Infarction-51; CABG, bypass grafting arteri koroner; CV, kardiovaskular; HR, rasio hazard; ICH, perdarahan intrakranial; MI,
infark miokard; RE-DEEM, The Randomized Dabigatran Etexilate Dosis Finding Studi di Pasien dengan sindrom jantung
koroner akut Pasang Indeks Acara dengan Faktor Risiko tambahan untuk Komplikasi Kardiovaskular Juga Menerima
Aspirin dan Clopidogrel. STEMI, ST-ditinggikan infark miokard; NSTEMI, non-ST tinggi infark miokard; TIMI, trombosis di
infark miokard; CI, kepercayaan diri interval.

menyelidiki dampak dari 13blocker pada tality pasca-MI. Bukti menyarankan penggunaan
mor- pada pasien dengan ACS memiliki hasil jangka panjang dari 13blocker posting MI
variabel berdasarkan perbedaan rute pemberian, sebagian besar dari uji con- menyalurkan
waktu pemberian dari acara onset, dan populasi sebelum meluasnya penggunaan agen
pasien.33,34 Ada, bagaimanapun, suf fi sien bukti antiplatelet dan terapi reperfusi rutin. Data
untuk merekomendasikan 13blocker sebagai
bagian rutin dari perawatan pada populasi ini
pasien (kekuatan rekomendasi B).2,3 Upaya harus
dilakukan untuk memulai 13-blocker dalam
pengaturan pasca-MI sebelum dibuang kecuali
kontraindikasi ditunjukkan atau tidak
ditoleransi (kekuatan recommen- dation A). Ada
perdebatan mengenai durasi diperbaiki panan
dari 13penggunaan -blocker dalam pengaturan
menunjukkan bahwa manfaat dari 13blocker
muncul pada fase awal setelah MI dan manfaat
ts lebih umum di antara pasien berisiko tinggi.
Tion dura- dari diuntungkan dari jangka
panjang-oral 13-blocker APY ther- tidak pasti
saat ini. Banyak praktisi memilih untuk terus
13blocker inde fi nitely meskipun de-
kurangnya bukti perusahaan. Jika pasien
mengalami efek samping dari 13penggunaan-
blocker, mungkin masuk akal untuk
menghentikan terapi minimal 1 tahun setelah
MI (kekuatan rekomendasi B).35 Untuk pasien
yang tidak mampu untuk mengambil
13blocker dan mengalami iskemia berulang,
pertimbangan harus diberikan untuk memulai
non dihydropyridine calcium channel blocker
(yaitu, rapamil ve- atau diltiazem) dengan
tidak adanya tidak bisa disfungsi ventrikel kiri
secara klinis signifikan fi (kekuatan
rekomendasi A).2,3
Inhibitors dari Renin-Angiotensin Sistem confer an absolute risk reduction of 3.9% as
Sebuah angiotensin-converting enzyme (ACE) compared with a moder- ate intensity statin for
inhibitor tor atau angiotensin receptor blocker the composite endpoint of
(ARB) harus dimulai dalam fi rst 24 jam pasien
dengan ACS yang memiliki tion conges- paru,
HF, STEMI dengan lokasi anterior, atau fraksi
ejeksi ventrikel kiri (LVEF) :::40% tanpa adanya
kontraindikasi terapi (kekuatan rekomendasi
A).2,3 inhibitor ACE telah terbukti mengurangi
angka kematian pada spektrum yang luas dari
pasien berikut MI, termasuk mereka dengan dan
tanpa disfungsi ventrikel kiri (tingkat-bukti
dence 1).36 -39 inhibitor ACE juga telah stud- ied
pada pasien dengan CAD stabil, yang telah
menunjukkan con fl efek pada kematian dan
kejadian vaskular (tingkat bukti 2) saling
bertentangan.40-42 Pasien dengan CAD stabil yang
tidak medis dioptimalkan (yaitu, tidak bisa toler-
makan 13-blocker atau statin), yang tidak
mampu untuk revascularized, dan / atau yang
telah terkontrol diabetes telah menunjukkan
angka kematian diuntungkan dengan contin-
pengobatan direkatkan dengan inhibitor ACE. 40
Di Berlawanan con, pasien revascularized
dengan CAD stabil, tanpa tidak bisa
komorbiditas fi signifikan, yang pada
manajemen obat timal op-, belum menunjukkan
jangka panjang ini diuntungkan.42 Keputusan
untuk melanjutkan jangka panjang ACE
inhibitor pada pasien dengan riwayat ACS harus
individual dengan kondisi penyakit penyerta
dipertimbangkan. Aldosterone antagonists (ie,
spironolactone, eplerenone) have also been
studied in the post-ACS setting and have been
found to reduce morbidity and mortality in select
patient populations (level of evidence 1). 43,44 Initi-
ation of an aldosterone antagonist is
recommended after an ACS event for patients
who are on thera- peutic doses of an ACE
inhibitor or ARB and 13-blocker with an LVEF
:::40% and either symp- tomatic HF or diabetes
mellitus (strength of rec- ommendation A). When
initiating inhibitors of the renin-angiotensin
system, it is important to moni- tor for adverse
effects associated with these agents including
hyperkalemia, elevations in serum creat- inine,
and hypotension.2,3

HmG coenzyme A Reductase Inhibitors

It is recommended to initiate or continue statin
therapy in all patients presenting with ACS and
no contraindications to its use (strength of
recommen- dation A).2,3 High-intensity statin
therapy follow- ing an ACS event was shown to
death from any cause, recurrent MI, UA
requiring rehospitalization, revascularization,
and stroke (22.4 vs 26.3%; RR, 16%; 95% CI, 5
26%; P
.5 ), representing an NNT of 26 for a time
period of 2 years (level of evidence 1). 45 Statin
therapy has been shown to be benecial
following ACS even in patients with baseline
low-density lipoprotein cho- lesterol levels of
<70 mg/dL.2,3 Recently published American
College of Cardiology and American Heart
Association Guidelines on treatment of cho-
lesterol recommend high intensity statins (ie,
ator- vastatin, 2:40 mg daily or rosuvastatin,
2:20 mg daily) for high-risk patients, which
include pa- tients who have an ACS event.
Lower-dose st- atins can be considered if
patients are >75 years old or if patients cannot
tolerate high-intensity statins (strength of
recommendation A).46
Conclusion
ACS is a potentially life-threatening condition
that affects millions of individuals each year.
Despite declining rates of hospitalization for
MI, the iden- tication and prevention of ACS
continues to be an important public health
concern. Over the past several years, studies
have led to an improved un- derstanding of the
pathophysiology of ACS and advancements
have been made in the medical man- agement
of this condition. Initial ACS management
should include risk stratication, appropriate
phar- macologic management including DAPT,
antico- agulation and appropriate adjuvant
therapies, and a decision to pursue an early
invasive or conventional treatment strategy.
Long-term management fol- lowing an ACS
event should follow evidence-based
recommendations and should be individualized
to each patient.
References
1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third
univer- sal denition of myocardial infarction.
Circulation 2012;126:2020 2035.
2. Anderson JL, Adams AD, Antman SM, et al.
ACC/ AHA 2007 guidelines for the management
of pa- tients with unstable angina/non ST-
elevation myo- cardial infarction: A report of the
American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the
2002 Guidelines for the Management of Patients
With Unstable Angina/Non ST-Eleva- tion
Myocardial Infarction): Developed in collabo-
ration with the American College of Emergency
Physicians, the Society for Cardiovascular
Angiogra-
 phy and Interventions, and the Society of Thoracic
Surgeons: Endorsed by the American Association
of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
and the Society for Academic Emergency
Medicine. Cir- culation 2007;116:e148 e304.
3. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013
ACCF/AHA guideline for the management of ST-
elevation myocardial infarction: A report of the
American College of Cardiology
Foundation/Amer- ican Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol
2013;61:e78 e140.
4. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart dis-
ease and stroke statistics2013 update: A report
from the American Heart Association. Circulation
2013;127:e6 e245.
5. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL.
The rational clinical examination. Is this patient
hav- ing a myocardial infarction? JAMA
1998;280:1256 1263.
6. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early
diagnosis of myocardial infarction with sensitive
car- diac troponin assays. N Engl J Med
2009;361:858 867.
7. Korff S, Katus HA, Giannitsis E. Differential diag-
nosis of elevated troponins. Heart 2006;92:987993.
8. Balk EM, Ioannidis JP, Salem D, Chew PW, Lau J.
Accuracy of biomarkers to diagnose acute cardiac
ischemia in the emergency department: A meta-
anal- ysis. Ann Emerg Med 2001;37:478 494.
9. Fesmire FM, Percy RF, Bardoner JB, Wharton DR,
Calhoun FB. Usefulness of automated serial 12-
lead ECG monitoring during the initial emergency
de- partment evaluation of patients with chest
pain. Ann Emerg Med. 1998;31:311.
10. Navarese EP, Gurbel PA, Andreotti F, et al.
Optimal timing of coronary invasive strategy in
non-ST-seg- ment elevation acute coronary
syndromes: A system- atic review and meta-
analysis. Ann Intern Med 2013; 158:261270.
11. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. 2012
ACCF/AHA focused update of the guideline for
the management of unstable angina/non-ST
segment myocardial infarction (updating the 2007
guideline and replacing the 2011 focused update):
A report of the American College of Cardiology
Foundation/ American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol.
2012;60:645 681.
12. Cheng JW. Updates in antiplatelet agents used in
cardiovascular diseases. J Cardiovasc Pharmacol
Ther 2013;18:514 524.
13. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et. Al.
Double-dose versus standard-dose clopidogrel
and high-dose versus low-dose aspirin in
individuals undergoing percutaneous coronary
intervention for acute coronary syndromes
(CURRENT- OASIS 7): A randomised factorial
trial. Lancet 2010;376:12331243.
14. Sano Aventis. Clopidogrel (Plavix) package
insert. Bridgewater NJ; 2013.
15. Eli Lilly and Company. Prasugrel (Efent)
package insert. Indianapolis, IN; 2009.
16. Astra Zeneca LP. Ticagrelor (Brilinta) package in-
sert. Wilmington, DE; 2011.
17. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopi-
dogrel in addition to aspirin in patients with
acute coronary syndromes without ST-segment
elevation. N Engl J Med 2001;345:494 502.
18. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Pra-
sugrel versus clopidogrel in patients with acute
cor- onary syndromes. N Engl J Med
2007;357:2001 2015.
19. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor
versus clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes. N Engl J Med
2009;357:10451057.
20. Merck and Co, Inc. Vorapaxar (Zontivity)
package insert. Whitehouse Station NJ; 2014.
21. Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, et al.
Vora- paxar in the secondary prevention of
atherothrom- botic events. N Engl J Med
2012;366:1404 1413.
22. Ganetsky VS, Hadley DE, Thomas TF. Role of
Novel and Emerging Oral Anticoagulants for
Sec- ondary Prevention of Acute Coronary
Syndromes. Pharmacotherapy. 2014;34:590 604.
23. Andreotti F, Testa L, Biondi-Zoccai GG, Crea F.
Aspirin plus warfarin compared to aspirin alone
after acute coronary syndromes: An updated and
compre- hensive meta-analysis of 25,307 patients.
Eur Heart J 2006;27:519 526.
24. Bristol-Myers Squibb. Warfarin (Coumadin)
pack- age insert. Princeton NJ; 1954.
25. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.
Dabiga- tran (Pradaxa) package insert. Ridgeeld
CT; 2010.
26. Janssen Pharmaceuticals, Inc. Rivaroxaban
(Xarelto) package insert. Titusville NJ; 2011.
27. Bristol-Myer Squibb. Apixaban (Eliquis) package
in- sert. Princeton NJ; 2012.
28. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, et al. Dabigatran
vs. placebo in patients with acute coronary syn-
dromes on dual antiplatelet therapy: A
randomized, double-blind, phase II trial. Eur
Heart J 2011;32: 27812789.
29. Mega JL, Braunwald E, Murphy SA, et al.
Rivaroxa- ban in patients stabilized after an ST-
elevation myo- cardial infarction: Results from
the ATLAS ACS 2-TIMI 51 trial. J Am Coll
Cardiol 2013;61:853 859.
30. Johnson & Johnson. FDA issues complete
response letters for use of XARELTO
(rivaroxaban) to reduce the risk of secondary
cardiovascular events and stent thrombosis in
patients with acute coronary syn- drome [press
release]. February 14, 2014.
31. Bayer Healthcare. Bayer's Xarelto approved in
the EU for secondary prevention after an acute
coronary syndrome [press release]. May 24, 2013.
Available
 from
http://press.health.care/bayer.com/en/press/
news-details-page.php/15050/2013 0292.
Accessed
April 18, 2014.
32. Alexander JH, Lopes RD, James S, et al. Apixaban
with antiplatelet therapy after acute coronary syn-
drome. N Engl J Med 2011;365:699 708.
33. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of
clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute
myocardial infarction: Randomised placebo-con-
trolled trial. Lanset. 2005;366:16071621.
34. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after
myocardial infarction in patients with left-
ventricu- lar dysfunction: The CAPRICORN
randomised trial. Lanset. 2001;357:13851390.
35. Kezerashvili A, Marzo K, De Leon J. Beta blocker
use after acute myocardial infarction in the patient
with normal systolic function: When is it ok to
discontinue? Curr Cardiol Rev. 2012;8:77 84.
36. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect
of captopril on mortality and morbidity in patients
with left ventricular dysfunction after myocardial
infarc- tion. Results of the survival and ventricular
enlarge- ment trial. The SAVE Investigators. N
Engl J Med 1992;327:669 677.
37. Kber L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A
clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme
inhibitor trandolapril in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial
infarction. Trandola- pril Cardiac Evaluation
(TRACE) Study Group. N Engl J Med
1995;333:1670 1676.
38. ISIS-4: A randomised factorial trial assessing early
oral captopril, oral mononitrate, and intravenous
magnesium sulphate in 58,050 patients with sus-
pected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth
International Study of Infarct Survival) Collabora-
tive Group. Lanset. 1995;345:669 685.
39. GISSI-3: Effects of lisinopril and transdermal glyc-
eryl trinitrate singly and together on 6-week
mortal- ity and ventricular function after acute
myocardial
infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della
So- pravvivenza nell'infarto Miocardico. Lanset.
1994; 343:11151122.
40. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R,
Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-
enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular
events in high-risk patients. The Heart Outcomes
Preven- tion Evaluation Study Investigators. N
Engl J Med. 2000;342:145153.
41. Fox KM. Efcacy of perindopril in reduction of
cardiovascular events among patients with stable
coronary artery disease: Randomised, double-
blind, placebo-controlled, multicentre trial (the
EUROPA study). Lanset. 2003;362:782788.
42. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al.
Angioten- sin-converting-enzyme inhibition in
stable coronary ar- tery disease. N Engl J Med.
2004;351:20582068.
43. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of
spironolactone on morbidity and mortality in pa-
tients with severe heart failure. Randomized
Aldac- tone Evaluation Study Investigators. N
Engl J Med 1999;341:709 717.
44. Pitt B, Williams G, Remme W, et al. The
EPHESUS trial: Eplerenone in patients with heart
failure due to systolic dysfunction complicating
acute myocar- dial infarction. Eplerenone post-
AMI heart failure efcacy and survival study.
Cardiovasc Drugs Ther 2001;15:79 87.
45. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. In-
tensive versus moderate lipid lowering with
statins after acute coronary syndromes. N Engl J
Med 2004; 350:14951504.
46. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013
ACC/AHA guideline on the treatment of blood
cho- lesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults: A report of the
American College of Car- diology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt
B):2889 2934.