GINECOLOGIA

USS 2017
 GINECOLOGA
ndice

NDICE
Semiologa ginecolgica 2
Ciclo menstrual 6
Pubertad 15
Enfermedades benignas de la vulva e infecciones cervicovaginales 25
Anovulacin crnica 30
Hemorragia uterina anormal 38
Amenorrea 43
Infertilidad 48
Climaterio 57
Metrorragia de la postmenopausia 80
SOPQ 82
Embarazo ectpico 90
Endometriosis 98
Enfermedad trofoblastica 105
Dolor plvico crnico 114
Incontinencia de orina y prolapso genital 119
Proceso inflamatorio plvico agudo 132
ETS 139
Planificacin Familiar 151
Miomatosis uterina 158
Anticoncepcin hormonal 164
Semiologa mamaria 170
Exmenes complementarios en mastologia 177
Citologa Papanicolau 191
Cancer cervicouterino 192
Patologa benigna mama 198
Cncer de mama 207
Ecotomografia ginecolgica 222
Cncer de endometrio 237
Cncer de ovarios 239
Terapias complementarias en cncer 241

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Semiologa ginecolgica

SEMIOLOGIA GINECOLGICA
HISTORIA CLNICA:

1) ANAMNESIS.

2) EXAMEN FSICO (general, segmentario y ginecolgico)

3) HIPTESIS DIAGNSTICA.

4) EXAMENES DE LABORATORIO O EXPLORACIONES

5) TRATAMIENTO O CONDUCTA
El espectro de patologas en ginecologa es bien amplio, desde patologas infecciosas (todos los procesos inflamatorios
plvicos o flujos infecciosos) hasta los procesos tumorales (Tu ovario, uterino, endometrio etc.)

ANAMNESIS:

ANTECEDENTES gineco-obstetricos
Datos personales: Nombre, edad, Trabajo. Es importante la edad porque tiene una implicancia mdico legal
N de embarazos: parto, aborto, ectpico.
Ginecolgicos: FUR, RM (ritmo menstrual), MAC (hay algunos por ejemplo los de progestina pura que dejan en
amenorrea), caractersticas de la vida sexual. Esto se debe preguntar en forma inmediata antes del MC.
RM se coloca con dos nmeros, en nmero romano el numero en promedio de das que sangra y en nmeros aravicos la
frecuencia
Siempre hay que preguntar en forma ordenada.

Antecedentes mrbidos.
Enfermedades: HTA, DM, TBC, Nefropata, Cardiopatas, ETS, Endocrinopatas (tiroides), cncer (importante los
ginecolgicos como son los de endometrio, tero, cervico-uterino, tambin el Ca de mamas) etc.
CIRUGIAS: generales y ginecolgicas. Todas las cirugas son importantes
Alergias.
Uso Actual de medicamentos.

MOTIVO DE CONSULTA:
Debe anotarse en la ficha clnica en los mismos trminos expresados por la paciente.

SNTOMAS MS FRECUENTES
DOLOR PELVIANO (que se puede traducir como algia plvica)
HEMORRAGIA GENITAL o genitorragia
ALTERACIONES MENSTRUALES
FLUJO VAGINAL, motivo bastante frecuente
OTROS: Sensacin de peso o cuerpo extrao Vulvar Vaginal, incontinencia de orina, patologa mamaria.

ALTERACION DE FLUJOS ROJOS

CONOCER CICLO MENSTRUAL.
MENSTRUCIN: intervalo: 21 a 35 das, duracin (2 a 5 das, pero si ha sangrado siempre 7 das se considera
normal), cantidad: 30 a 80 cc.
MENARQUIA.
MENOPAUSIA

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Semiologa ginecolgica
Esto tienen que saberlo bien. En la primera fase del ciclo
predomina la FSH y el estradiol con sus peaks primero
de estradiol y luego de LH que hace la ovulacin, luego
se rompe el folculo, se forma el cuerpo lteo, se
aumenta la progesterona.
Si no hay embarazo cae la progesterona, caen los
estrgenos y se produce la descamacin del
endometrio.
Si hay embarazo se produce la mantencin y el
aumento de la progesterona y la elevacin de la HCG

HEMORRAGIA GENITAL
Debe encausarla si, se relaciona o no con la menstruacin.
Puede ser intermenstrual, Postcoital (sinusorragia), es postmenopausica. Preguntarse si es normal el sangrado,
es fisiolgico, etc.
Precedida de amenorrea o retraso menstrual.
nica o repetirse mensualmente.
Caractersticas del sangrado. Si es escaso, moderado o mucho

Hipomenorrea: Antes sangraba 7 das,

luego 5 das y ahora est sangrando 3 das.
Uno le pregunta si est usando MAC y
responde que s hace 5 aos, lo ms
probable que sta sea la causa.

Menorragia o menometrorragia:
Generalmente se refiere a la menstruacin
de mayor cantidad, sangrado excesivo pero
de intervalo regulares. Tambin a veces se
asocia a mayor duracin. Entonces si una
paciente que antes sangraba 5 das, ahora sangra 8 das y en mayor cantidad se denomina menorragia o menometrorragia.
A diferencia de la hipermenorrea que solo aumenta la cantidad de sangrado.

Metrorragia: Se define como el sangrado que proviene de la cavidad del tero y que no corresponde a una menstruacin.
Es irregular. Pero no es requisito que sea excesivo, puede ser moderada o leve. Se diagnostica despus del examen fsico.
Porque en verdad podra ser una cervicorragia o un desgarro de la pared vaginal

ALTERACIONES MENSTRUALES.
AMENORREA: Ausencia de regla hace ms de 90 das.
HIPERMENORREA: Paciente que consulta porque tiene regla que le duran 5 das, pero ahora sigue sangrando 5
das pero de mayor cantidad.
HIPOMENORREA.
POLIMENORREA.
OLIGOAMENORREA.
MENORRAGIA o MENOMETRORRAGIA. Mayor cantidad y mayor duracin.
METRORRAGIA: despus del ex. Fsico. Por definicin es el sangrado que viene desde la cavidad uterina pero que
no corresponde a una menstruacin. Cuando las pacientes consultan, el motivo de consulta es genitorragia. El
examen fsico definir si es una metrorragia, una cervicorragia o un sangrado de la pared vaginal.

EXAMEN FISICO
EXAMEN FSICO GENERAL.
EXAMEN FSICO SEGMENTARIO.

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EXAMEN GINECOLGICO.

Examen fsico general

Aspecto general: actitud, estado psquico-intelectual, estado nutritivo.
Pulso.
Temperatura (fiebre en patologas infecciosas, embarazo tubario)
Presin Arterial.
Talla y Peso.
Piel y mucosa, hidratacin.
Frecuencia respiratoria.

Examen fsico Segmentario.

Cabeza y cuello. Tiroides
Trax: Examen de mamas. Nunca olvidar, pero hay que preguntar.
Abdomen: aumentos de volumen, tumores uterinos, ascitis, presencia de cicatrices, presencia de sensibilidad,
signos de irritacin peritoneal.
Extremidades.

EXAMEN GINECOLOGICO
Es fundamental:
Una buena anamnesis y un completo examen ginecolgico, en la gran mayora de los casos, proporcionan el diagnostico
ginecolgico.
DEBE SER:
Sistematizado.
Completo.
Indoloro (relajacin)
Ambiente de Privacidad y comodidad.
Iluminacin adecuada Lmpara.
Camilla o mesa ginecolgica.
Mesa porta instrumental: Guantes, espculos, pinzas, algodn, gasas, portaobjeto y fijador para la toma de
PAP. Debe estar cerca de camilla. Muchas veces las pacientes solo consultan por control y para hacer un PAP, as
que preocuparse de siempre tener el material.

1. INSPECCIN GENITAL
Piel, distribucin del vello pubiano, quistes, nevus (pueden haber melanomas), lceras (ITS), eczema, lesiones
de grataje.
Cltoris, labios menores, meato urinario (secreciones), introito vaginal, himen o sus restos (Importancia mdico-
legal)
Se solicite que PUJE: presencia de prolapso o incontinencia de orina. Todo
depender del motivo de consulta. Uno abre un poco los labios y le pide que
puje, as se evidencian prolapsos o incontinencias.

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Semiologa ginecolgica
2. ESPECULOSCOPA
SE REALIZA PREVIO AL TACTO VAGINAL
Cumple la funcin de inspeccin de las paredes
vaginales, fondos de saco y cuello uterino. Es decir no
podemos realizar un diagnstico de metrorragia si no
hemos realizado la especuloscopa.
Toma PAP.
Toma de estudio bacteriolgico o flujo vaginal
Toma de muestra para biopsias.

3. TACTO VAGINAL.
Se realiza con guante, con el dedo ndice y medio de la
mano izquierda. La principal diferencia con el tacto
obsttrico es en este uno necesita la mano ms hbil
para el tacto vaginal, porque debemos determinar el
cuello uterino (consistencia, longitud, etc.). En el ginecolgico mi mano ms hbil ira en el abdomen porque la
mano vaginal lo nico que hace es levantar un poco y con la otra voy a palpar el tero y los anexos.
Se palpan:
Paredes vaginales (quiste, lceras, tabiques).
Cuello uterino: consistencia, plipos, vstagos del DIU, dolor a la movilizacin.
tero. Definir tamao, consistencia, ubicacin.
Anexos (ovarios). O intentarlo, porque no es fcil; depender del panculo adiposo y si hay dolor.

4. TACTO RECTAL (no es muy habitual): es ms de subespecialidad.

Examen ginecolgico de mujer virgen.
Evaluacin del tabique rectovaginal. En compromiso de endometriosis profunda.
Evaluacin de los parametrios en cncer cervicouterino.

5. METODOS DE EXPLORACION
Ultrasonografa. (2D-3D-4D).
Histerosonografia. Ecografa con mtodo de contraste
Colposcopia.
Histerosalpingografia.
Histeroscopa. Endoscopia ginecolgica con uteroscopio fino.
Laparoscopia.
TAC.

6. EXAMENES COMPLEMETARIOS.
Toma de PAP.
Flujo Vaginal.
Flujo Uretral.
Biopsias: Vulva, Vagina, Cuello Uterino, ENDOMETRIO. Las de endometrio son las ms comunes.
Diagnstico de ovulacin: A travs de mtodos hormonales o ecogrficos. En dx se hace descartando la ovulacin:
puede hacerse por mtodos hormonales y ecogrficos.
Curva de temperatura.
Peak de LH.
Niveles de progesterona.
Estudio de moco cervical.
Seguimiento folicular ecogrfico

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Ciclo menstrual

CICLO REPRODUCTIVO DE LA MUJER

Es una serie de acontecimientos, durante los cuales un vulo maduro sale del ovario, ovula y se dirige hacia el interior
del aparato reproductivo (trompa) cada 28 a 32 das, perodo en el que a su vez se producen una serie de cambios
destinados a preparar la fertilizacin, siendo la menstruacin la manifestacin extrema de la ciclicidad ovrica.

Cuando una paciente no tiene regla todos los meses, lo ms probable es que sea anovulatoria, lo que no quiere decir que
no ovule nunca, si no que no lo hace todos los meses, no es que nunca vaya a embarazarse.

HIPOTLAMO
El ciclo reproductivo comienza en el hipotlamo con la liberacin de la GnRH,
que se libera de forma cclica, pulstil.

Estructura microscpica:
El hipotlamo est compuesto por tejido nervioso y contiene grupos de
neuronas especializadas y agrupadas que se denominan ncleos y otros
grupos no tan bien agrupados que se denominan reas.

Relaciones anatmicas del hipotlamo

1. Anterior: Quiasma ptico
2. Posterior: Cuerpos mamilares y subtlamo
3. Superior: Tercer ventrculo
4. Inferior: Tallo hipofisiario

GnRH
Sntesis en hipotlamo
Control de la secrecin
Accin sobre la hipfisis

Control Neuroendocrino de la liberacin de GnRH:

(+) (-)
Liberacin Liberacin
de GnRH de GnRH Serotonina
Dopamina
GABA
Noradrenalin POE
a
Dopamina

HIPFISIS
Tiene dos lbulos, la neurohipfisis y la adenohipfisis.

Estructura macroscpica de la hipfisis

Tiene una estructura oval, del tamao aproximado de un guisante grande, y consta de dos lbulos
1) Lbulo anterior (adenohipfisis): es el mayor y tiene 3 subdivisiones:
a) La porcin distal, que forma la mayor parte de la glndula
b) La porcin tuberal
c) La porcin intermedia, que se une al lbulo posterior.
2) Lbulo posterior (neurohipfisis)

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Ciclo menstrual

Estructura microscpica de la hipfisis

1) ADENOHIPOFISIS:
a) Clulas cromfobas
b) Clulas cromfilas
1. Clulas acidfilas
a. Somatotropas: GH FSH y LH
b. Lactotropas: PRL Control de la Sntesis y secrecin.
Dependen de la Pulsatilidad de la GnRH
2. Celulas basfilas Retroalimentacin positiva
a. Tirotropas: TSH Retroalimentacin negativa
b. Corticotropas: ACTH Inhibina
c. Gonadotropas: LH, FSH Activina

Aaccin sobre la hipfisis: sntesis y el control de la secrecin sobre la FSH y LH.

2) NEUROHIPOFISIS (libera ocitocina)

a) Clulas nerviosas

TERO
Menstruacin:
- Fenmeno episdico
- Es la mxima manifestacin externa de la ciclicidad ovrica
- Con caractersticas y duracin diferentes propias de cada mujer.
Lo normal es que dure entre 3 a 7 das.

Etapas del ciclo menstrual

No todas las mujeres ovulan el da 14 del ciclo.
Hay diferentes etapas en el ciclo menstrual, en la primera que va desde el da 1 del ciclo al da 14, predominan los
estrgenos, lo que coincide con la fase proliferativa del endometrio, que es cuando est creciendo, y la fase hipotrmica
(que ya no se usa); en la segunda fase que va desde el da 14 al da 28, predomina la progesterona, que coincide con la
fase secretora del endometrio.

Ovario vulo Hormonas Endometrio Temperatura

Fase Folicular Fase Preovulatoria Fase estrognica Fase Proliferativa Fase hipotrmica
Fase Ovulatoria
Fase Ltea Fase Fase Progestativa Fase secretora Fase hipertrmica
Postovulatoria

Ciclo ovrico
El ovario es un rgano que presenta mltiples compartimientos con
diferentes y variadas propiedades biolgicas.
En respuesta a la secrecin cclica de gonadotrofinas, que actan sobre
receptores en el ovario, estos compartimientos interactan entre s de
manera integrada para producir La liberacin peridica de ovocitos
aptos para ser fecundados (funcin citognica) y la secrecin de
hormonas esteroidales, peptdicas y factores de crecimiento (funcin
endocrina).

Los ovarios van a producir factor del crecimiento, andrgenos, estrgenos, progesterona, inhibina y pptidos.
Cuando a la mujer le llega la menopausia los ovarios dejan de producir hormonas, entre ellas los andrgenos, entonces la
mujer empieza a tener problemas para tener relaciones sexuales, ya no siente deseo sexual y adems sufren de

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Ciclo menstrual
dispareunia. No hay nada cientfico para solucionar esto (no sirven los remedios naturistas tampoco) y lo nico que
podra ayudar son los lubricantes.
Dato del profe: el YES (gel estimulante sexual que venden en la farmacia, que tiene muchos qumicos incluido la yumbina
que lo usan los veterinarios) no sirve de nada, las pacientes llegan con vulvitis.
Administrar testosterona obviamente servira, pero tiene muchos efectos colaterales, IAM, aumentara el colesterol,
adems en exceso, que son los niveles que solucionaran este problema, llenan a la mujer de pelo, acn.

FOLICULOGNESIS
FASE FOLICULAR (es lo mismo que decir fase hipotrmica, preovulatoria, o
primera etapa: entre da 1 y 14)
Es un perodo, en el cual un folculo primordial se convierte en un folculo
maduro, desarrollando sucesivamente una etapa preantral, una etapa antral
y finalmente una preovulatoria.

El feto a la semana 20 o quinto mes de gestacin, comienza a formar los

folculos que se acumulan en la cresta gonadal, pudiendo llegar hasta 7
millones.
La mujer al nacer cuenta aproximadamente con dos millones de folculos primordiales, que consisten en un oocito en
fase de dictioteno de su divisin meitica.
Tiene un tamao de 40 a 50 mc rodeado de una capa nica de clulas planas, Nacimiento Pubertad Menopausia
de granulosa y una lmina basal. El nmero total de stos decrece
progresivamente, llegando a unos 300.000 a 400.000 al alcanzar la pubertad al momento de la primera regla y empiezan
a descender, hasta llegar a la menopausia momento en que ya casi no hay folculos.
En cada ciclo la mujer gasta folculos, no como el hombre que cada 3 meses produce espermios pero con el tiempo, la
cantidad y calidad de los espermatozoides disminuye (no es comparable la produccin de un joven de 20 aos con un
caballero de 60).
La mujer nace con un nmero de folculos y no tiene ms, y mientras ms envejece tiene menos folculos y ms riego de
enfermedades cromosmicas por el material gentico deteriorado por el tiempo (que han estado desde el nacimiento
expuestos a toxinas segn la forma de vida de la mujer).

CRECIMIENTO FOLICULAR
1) Inicio de la fase de crecimiento.
2) Fase de crecimiento tnico.
3) Fase dependiente de las gonadotrofinas.

RECORDAR QUE EN UNA MUJER QUE TOMA ANTICONCEPTIVOS NO VA A HABER SELECCIN NI MADURACIN DE LOS
FOLCULOS, SE VAN A PERDER INMADUROS PORQUE SE ALTERA LA PRODUCCIN DE FSH Y LH.

ETAPAS DE LA FOLICULOGNESIS
1. Desarrollo Folicular van madurando los folculos.
2. Ovulacin en que se rompe un folculo y se libera un vulo.
3. Formacin del cuerpo lteo se forma a partir del folculo que se cierra. Se mantiene si es que hay embarazo.
4. Luteolisis ocurre si no hay embarazo. El cuerpo lteo o cuerpo amarillo pasa a cuerpo albicans, para despus ir a la
atresia. Y empieza un nuevo ciclo.
1. DESARROLLO FOLICULAR
Durante la vida frtil de una mujer solo unos 500, llegaran a ser ovulados, habitualmente uno por ciclo (si sale
ms de uno salen los gemelos).
Un nmero determinado de folculos abandona la poblacin de reserva cada da y comienza a crecer (incluso
meses antes que llegue la menstruacin, son diferentes grupos que van madurando simultneamente, no es que
recin cuando se ovula empiece a madurar otro grupo de folculos si no que ya algunos estn en vas de
maduracin).

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Ciclo menstrual
Aunque el mecanismo involucrado en el crecimiento folicular inicial an no se conoce, aparentemente el
ovario est provisto con el mensaje capaz de iniciar el proceso.
En esta etapa las gonadotrofinas no tienen un rol importante.

Etapa del desarrollo folicular dependiente de gonadotrofinas: esta nica etapa del desarrollo se separa en 4
subetapas:
Reclutamiento da 01 al 04 ciclo De todos los que estaban creciendo, solo unos pocos siguen creciendo (4-5).
Recordar que el da 1 es el primer da de la menstruacin.
Seleccin da 05 al 07 ciclo Se selecciona 1 folculo folculo dominante, para que madure porque es el
con mejor material gentico, receptores hormonales, el mejorcito en general.
Maduracin da 08 al 12 ciclo
Ovulacin da 13 al 14 ciclo

Desarrollo Folicular
Son todas las etapas por las que pasa el folculo.
a) Foliculo primordial: Los ms pequeos, oocito entre 40 a 50 um.
Tienen una capa de clulas y una lmina basal, punto. Empieza a
diferenciarse en un folculo primario.

b) Folculo Primario: folculo de 115 a 140 um, se va

desarrollando la zona pelcida y las clulas de la
granulosa.

c) Folculo Secundario: ms grande de 300 um y un

oocito de 90 a 130 um. Importante saber que
aparecen las clulas de la teca (adems de las
clulas de la granulosa y zona pelcida), todava no
diferenciadas en teca externa ni interna.

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Ciclo menstrual
d) Folculo Terciario: de 1000 um de
tamao, se comienza a formar el antro
folicular (espacio con lquido). Tiene
clulas de la teca diferenciadas en
interna y externa.

e) Folculo de Graff: 16 a 24 mm, se produce ms

lquido antral y se sigue separando el ovocito,
se forma la corona radiada. En este momento
es la clula ms grandes del ser humano, llega
a medir 2.4 cm.
Es el que se rompe una vez al mes.
El ovocito se libera con corona radiada y zona
pelcida que sirven de filtro para seleccionar a
un solo espermio, impiden la fertilizacin por
una poliespermia.

La rotura del folculo puede liberar sangre a la cavidad abdominal, y como es muy irritativa causa un dolor abdominal
muy intenso con irritacin peritoneal, es frecuente de ver en urgencias este sndrome del folculo roto que se puede
confundir con apendicitis (uno de los grandes diagnsticos diferenciales de dolor en FID: ginecolgicos como el
sndrome de folculo roto, quiste ovrico torcido, embarazo ectpico; y no ginecolgicos como diverticulitis, apendicitis
aguda, urolitiasis, etc).

Formacin e involucin del cuerpo lteo

a) Periodo de proliferacin
b) Periodo de vascularizacin y transformacin en glndula incretora
c) Perodo de estado: Comienza 3 das despus de la ovulacin y dura 8 das. Aqu se produce la mxima secrecin
de progesterona.
d) Perodo de regresin: Si no hay embarazo. El tejido glandular es reemplazado por tejido conjuntivo que proviene
de la teca externa = cuerpo albicans.

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Ciclo menstrual

Es importante aprenderse este grfico, es el resumen de la folculognesis, tiene todas las respuestas a las preguntas del
ciclo ovrico.
Muestra qu hormona predomina en cada etapa, en la estrognica la progesterona est bajsima. Se produce el peak de
LH, sin el que no hay ovulacin, es fundamental. *Buscar cuantas horas antes se produce el peak.
El cuerpo lteo comienza a producir la progesterona y el estrgeno disminuye.

HORMONOGNESIS ESTEROIDOGNESIS
OVRICA

Colesterol C 27

21 carbones: 18 carbones: 19 carbones:

Pregnelonona 17 beta estradiol Dehidroepiandrosterona
17 OH-Pregnelonona Estrona Androstenodiona
Progesterona Estriol Testosterona
17-OH-progesterona

El colesterol es necesario para fabricar las hormonas sexuales, si no hay, no se fabrican.

El colesterol solo es malo en exceso.

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Ciclo menstrual
TEORA DE LAS DOS CLULAS Y DOS GONADOTROFINAS
Explica cmo se producen las hormonas en la mujer.
LAS CLULAS DE LA TECA SON LAS QUE PRODUCEN
LOS ANDRGENOS (hormonas masculinas):
o La LH acta en el receptor de las clulas de la
teca.
o Al 27 C se les hace desfosforilacin (el ATP pasa
a AMPc) y se transforma en carbono 19, en
hormonas masculinas, que es androstenediona
(ms potente que la testosterona) y
testosterona.
o Hay una lmina basal que separa las clulas de
la teca de las de la granulosa.
LAS CLULAS DE LA GRANULOSA SON LAS QUE
PRODUCEN LOS ESTRGENOS:
o Los andrgenos atraviesan la membrana basal
y llegan a las clulas de la granulosa.
o La FSH acta en sus receptores de las clulas de la granulosa, se aromatizan los C 19, formando el C 18 y se forma
la estrona, el estradiol (la ms potente e importante hormona de la mujer) que van a la sangre, y el estriol (accin
local en la vagina).
*Recordar: en la teca acta la LH y en la granulosa acta la FSH.
No hay que memorizar este cuadro, solo muestra como varan las hormonas.
Hormona Unidad Fase Fase de ciclo menstrual Fase
Folicular periovulatorio Ltea
Estradiol pg/ml 25 95 200 350 180 230
FSH mUI/ml 68 15 18 1.5 4.5
Inhibina UI/L 400 500 500 700 1.500
LH mUI/ml 15 18 50 100 4 10
Progesterona ng/ml 1 1,5 10 14

RESPUESTA DE ALGUNOS EFECTORES A LAS VARIACIONES

HORMONALES DEL CICLO OVRICO
ENDOMETRIO
Al final de la menstruacin se inicia con la proliferacin glandular
(gracias al estrgeno) con glndulas rectas y clulas epiteliales
que se multiplican, se hacen ms cilndricas y se estratifican,
aspecto de las glndulas ms tortuosas. Prolifera el estroma,
aspecto compacto, las clulas son pequeas.

En la fase secretora (luego de la ovulacin las glndulas empiezan

a secretar cosas) aparece la vacuolizacin intranuclear en el
epitelio glandular. Las vacuolas se desplazan al polo apical de las
clulas y son vertidas al lumen en forma de secrecin.
Disminuyen la mitosis hasta desaparecer.

Las clulas del estroma se hacen ms notorias alrededor de las

arteriolas espirales y aparecen granulocitos, eosinfilos, y
extravasacin. El endometrio en descamacin se caracteriza por
hemorragia del intersticio, colapso de las glndulas, trombos
fibrinosos y clulas polinucleares. Todo se elimina menos la lmina basal, porque si no hay lmina basal no se va a poder
volver a producir el endometrio, ni el crecimiento de las glndulas ni los vasos.

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Ciclo menstrual

En el legrado uterino, que se hace cuando hay restos de aborto, por ejemplo, nunca hay que legrar la lmina basal (una
manera de cachar que uno llego a la lmina basal es legrar hasta que con las cucharas suene como raspar un sandia, o que
salga sangre con burbujas).
En el sndrome de Asherman es cuando se produce fibrosis porque se elimin la lmina basal, no se tiene ms regla, ni es
posible embarazarse.

MUCOSA CERVICAL
Cambia segn la etapa del ciclo en que est la mujer, incluso sucede tomando anticonceptivos.
El cuello uterino tiene un epitelio compuesto en un 95% por clulas secretoras y un 5% de clulas ciliadas, posee
receptores para estradiol y progesteronas. Actualmente se describen dos tipos de mucus cervicales durante el ciclo
menstrual.
a) Estrogenicos (E): tipo ES y tipo EL (dan lo mismo los tipos)
b) Gestagenico (G) es un moco cervical filante (si lo toman y estiran con los dedos y se adelgaza pero no se corta),
transparente, como clara de huevo crudo, indica que estn en das frtiles.

ACCIONES DE LAS HORMONAS Importante estudiarlo! El profe dijo que saca muchas preguntas de esto.

Funcin FSH Funcin LH Funcin ESTRGENOS

Estimula el desarrollo y Estimula la produccin de

crecimiento del folculo
Interviene en la aromatizacin de
los andrgenos
Estimula la produccin de > N de
receptores FSH
Estimula la produccin de > N de
receptores LH
Estimula la produccin de
inhibina, activina e IGF
Estimula directamente la divisin
de las clulas de la granulosa
andrgenos por la teca
Interviene en la continuacin del
crecimiento folicular
Es responsable de la ovulacin
Determina las modificaciones de
las clulas granulosas en el
proceso de luteinizacin
Desarrollo Folicular, al inhibir la
liberacin de GN
Participa en la seleccin de un
folculo dominante
Proliferacin de las clulas de la
granulosa
Aumenta la poblacin total de
receptores FSH

CICLO MENSTRUAL

LH Foliculo de Graff Ovulacin

TIENE QUE HABER UN PEAK DE LH PARA QUE HAYA OVULACIN, MUY IMPORTANTE.
Se reinicia 1 divisin meitica del oocito
Se produce la expansin y desprendimiento del cmulo ooforo (que es lo que est rodeando)
Se inicia la diferenciacin de las clulas de la Teca y de la granulosa hacia las clulas lteas
Aumenta la actividad del plasminogeno = hay una cascada enzimtica = activacin de colagenasas = debilitamiento
pared externa del folculo = aumento de la presin intra folicular = RUPTURA FOLICULAR

OVULACION

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Ciclo menstrual

PREGUNTAS DEL AO PASADO:

Que el ciclo normal sea de 21 a 35 das significa que una misma mujer puede tener variaciones de 2 semanas y sigue
siendo regular? R: Si, pero habitualmente una mujer tiende a repetir su ciclo. Es muy raro que a una mujer un mes le dure
22 das y al otro mes le dure 32, la variacin es generalmente de una semana a lo ms, pero en teora podra suceder lo de
la variacin de hasta 2 semanas y seguir siendo regular.

Cundo uno ovula, sale de un ovario un mes y al siguiente del otro y as? R: No es as, por eso cuando a las mujeres se les
saca un ovario no es que va a ovular mes por medio, no hay esa ciclicidad; uno podra tener por ejemplo 3 ciclos ovulando
desde el mismo ovario y despus un mes el otro.

Cuando una mujer tiene un solo ovario, no se le puede asegurar que va a ovular cada una cantidad fija de meses; puede
que, por ejemplo, 3 meses ovule desde ese nico ovario y despus le corresponda al otro ovario 2 meses y no ovule. No es
cclico.

Pero es siempre unilateral o puede ser bilateral? Si puede ser bilateral, con esto se podra explicar lo de los gemelos a
partir de vulos diferentes, ac pueden ser incluso un hombre y una mujer y no tienen por qu ser iguales. Tambin pueden
ser 2 vulos desde el mismo ovario.

NOTA: esta clase fue una basura al lado de la del ao pasado.

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PUBERTAD
SEMIOLOGA GINECOLGICA
La semiologa ginecolgica infanto juvenil tiene caractersticas propias,
relacionadas con las diversas ginecopatas y sus manifestaciones somticas,
que suelen presentarse en las diferentes etapas de la evolucin vital de la nia
(recin nacida, niez y adolescencia).
Las entrevistas mdicas en ginecologa infanto juvenil suelen ser difciles.
Es habitual que las nias durante la infancia (2 y 8 aos) y la adolescencia
temprana o premenrquica (8 y 13 aos) acudan acompaadas de su madre,
padre, ambos u otros familiares.
Si lo hacen por iniciativa propia y en compaa de algunas de sus pares
anticonceptivos, o sospecha de un embarazo, o sencillamente van a control de
ste.
Lo tpico, es que una adolescente va con una amiga o sola, es porque va
embarazada o por anticonceptivos. Es raro que una adolescente tenga plena
confianza en la madre.
El embarazo adolescente es un problema de salud pblica. Sobre todo en las
comunas de Coronel y Lota. Los colegios no tienen clases de educacin sexual.
En Chile, los adolescentes comienzan a tener relaciones sexuales desde los 14-
15 aos.
Lo peor, es que en los Hospitales de Chile, todas las adolescentes que van donde la matrona se atienden junto con las
mujeres adultas, etc. Al igual, como sucede cuando las adolescentes van por condilomas, van a la unidad de transmisin
sexual.

ENTREVISTA MDICA
1.- Anamnesis.
Se inicia indagando sobre antecedentes generales de la nia, padres u otros acompaantes. Se prosigue con el motivo
de consulta y con el relato de la enfermedad actual, con preguntas dirigidas directamente a las pacientes si son
adolescentes.
Antecedentes generales.
Motivo de consulta y enfermedad actual.
Si es preescolar o escolar muy pequea, los padres dan la informacin.

MOTIVOS DE CONSULTA
RECIEN NACIDA. crisis de la recin nacida:
2 a 5 das postnatales y que regresan espontneamente segn el rgano entre el 6-15 o 20 das.
La ms frecuente y que tambin puede observarse en el varn, corresponde a las reacciones de la mama, con
ingurgitacin de ella, botones tumefactos que dan salida a un lquido blanquecino.

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 GINECOLOGA
Pubertad
Prdida de flujo blanquecino lechoso o bien de abundante mucus filante, a travs del introito, procedentes de
la descamacin del epitelio vaginal intensamente estimulado por los estrgenos y del cuello uterino. Ocurre
por estmulos estrognicos de la madre mientras estaba en la guatita de la mam.
Ectropin congnito o pseudoerosin de Fisher, que puede persistir hasta la edad adulta en el 30%. El cuello
uterino tiene 2 tipos de epitelio, uno que est en el interior, en el endocervix (epitelio frgil, muy fcil de sangrar)
y uno en el exocervix (es columnar, firme y no sangra). El ectropin congnito, es cuando el endocervix se
exterioriza. Pueden tenerlo al principio, pero algunas se les prolonga en el tiempo, dndose cuenta cuando tienen
relaciones, ya que siempre sangran. Muchos errneamente lo tratan con vulos pensando que es una infeccin.
Cuando persiste en la vida adulta, se hace una crioterapia o va de termocoagulacin que es quemar con un
electrobistur. Es un tratamiento quirrgico.
El endometrio se caracteriza por la casi nula respuesta que manifiesta por la accin de los estrgenos
placentarios. Sin embargo, en forma ocasional ocurre prdida sangunea escasa en los primeros 10 das
postnatales, con duracin de 3 a 4 das. Siempre tienen que estar atentos a los casos de medicina legal. Tenemos
que ser capaces de discernir si es que esa niita est sangrando por ser violada, por cuerpo extrao, etc.
Si las prdidas son abundantes y se prolongan por ms de 6 das es necesario una exploracin vaginal, para
descartar una lesin orgnica. Por violacin, etc.
La vulva se puede presentar con sus labios mayores gruesos, tumefactos, ninfas engrosadas, edematosas,
adosadas en la lnea media y el himen igualmente abultado. Regresando espontneamente entre 15-20 das a
6 semanas, con el cese del estmulo estrognico postnatal inmediato. Las ninfas son los labios menores.
Estmulo hormonal sobre los ovarios (intrauterina) desarrollo en 7 mes folculos 2 y antrales de un tamao
< 11 mm. A fines de la gestacin y en la recin nacida, algunos aumentan de tamao y adquieren carcter
qustico.

Niez. En esta etapa y en la adolescencia, los motivos de consulta ms frecuentes tambin tienen una etiologa
funcional.
Vulvovaginitis y sus secuelas y los trastornos de los flujos rojos.
Los sntomas habituales que motivan la consulta son: leucorrea, ardor o prurito a los genitales externos. Tpico
motivo de consulta, comenzando la telarquia. No se asusten si no hay infecciones.
En ocasiones el flujo puede ser sanguinolento de muy mal olor cuerpo extrao intravaginal.
Consecuencia de las vulvovaginitis, consulta frecuente entre los 2 a 5 aos Adhesin o sinequias de las ninfas.
SI han tenido infecciones desde muy pequeas, producir sinequias de los labios menores, provocando
criptomenorrea cuando le llegue la regla a los 12 aos, eventualmente.
Puede ser parcial o total formando un rafe mediano extendido desde el capuchn a la horquilla posterior.

Adolescente. Trastornos de flujos rojos. Por exceso, aumento de frecuencia o ausencia de regla.
La alta frecuencia se asocia con la inmadurez fisiolgica del eje hipotlamo-hipfisis-ovario (anovulatorios).
Por lo tanto, la regla llega irregular. No es infrecuente. Es normal que en los primeros 2 aos sea muy irregular, en
frecuencia, dolor, flujo. A menos, que haya anemia.
Fluctan entre 2 a 8 y aun 10 aos ginecolgicos. Aos ginecolgicos son los aos que se cuentan despus
de la menarquia. Lo normal son 2 aos aprox.
La frecuencia de la anovulacin (55 a 82%) : Los flujos rojos anovulatorios son irregulares en la frecuencia,
cantidad y duracin.

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 GINECOLOGA
Pubertad
Por anovulacin fisiolgica de la adolescente metrorragia disfuncional. Trastorno acclico con hemorragia
proveniente del endometrio, continua o discontinua, indolora, de cantidad y duracin variable. Metrorragia
es un sangrado que viene del tero. Cualquier sangrado fuera de la regla que no tenga causa orgnica.
Ante un cuadro con estas caractersticas o bien que se presente durante la menarquia, o no responda a los
tratamientos habituales, se debe descartar una discracia sangunea en forma perentoria. Como Von willebrand.
Los trastornos mencionados se corrigen espontneamente al establecerse los ciclos bifsicos ovulatorios por la
maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal.
Persistencia de las alteraciones anovulatorias durante 4 a 5 o ms aos postmenarquia: Oligomenorrea y
amenorreas transitorias, cada vez de mayor duracin (amenorrea 2). Esa amenorrea 2 se tratar con
anticonceptivos.

ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes personales: Patologas que hubiesen afectado a la madre durante el embarazo y que pudieran alterar el
desarrollo fetal o manifestarse en etapas ms tardas.

RECIN NACIDA
Caractersticas del parto de la nia (trmino o prematuro, eutcico o distcico, por cesrea o frceps); patologa del RN
como asfixia, cianosis, ictericia, sus intensidades, duracin y tratamientos efectuados.
Existencia de signos de masculinizacin de los genitales externos (hipertrofia del cltoris con persistencia del seno
urogenital con aspecto de escroto) Hiperplasia suprarrenal congnita. Cuando nacen con los labios muy oscuros o
muy gruesos.

POSTNATAL
Cardiopatas congnitas, nefropatas, hipertensin, amigdalitis a repeticin, infecciones urinarias a repeticin, enuresis,
enfermedades digestivas, oxiuriasis, especialmente en la niez y su complicacin de vulvovaginitis. Abuso sexual y ETS.
Antecedentes familiares.
Hbitos personales.

DESARROLLO PUBERAL
Adrenarquia: 1 signos del desarrollo puberal.
Es el inicio de la aceleracin del crecimiento lineal y de la sudoracin axilar.
Ocurren en la 2 infancia o etapa prepuberal, entre 7 a 8 aos.
Resultan del aumento de la secrecin de los andrgenos suprarrenales. Cuando a una niita le llega la regla por
primera vez, disminuye francamente su crecimiento. Por lo cual, cuando hay una menarquia muy precoz, hay que
retardarle la menarquia con frmacos.
Gonadarquia o Pubertad gonadal: Se inicia alrededor de los 8 aos o poco despus, por la actividad del eje H-H-G, con
el aumento consecutivo de la secrecin de estradiol (E2): botn mamario o telarquia.
Se inicia entre los 8 y 13 aos (promedio 11 aos), de modo bilateral en la mayora; unilateral slo en el 15 a
20%.

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 GINECOLOGA
Pubertad
Pubarquia: Se inicia en el mismo lapso de la telarquia. Crecimiento de pelos
sobre los labios mayores.
Menarquia: Slo es la 1 manifestacin de un ciclo anovulatorio.
Historia menstrual: Caractersticas de la menarquia: edad de aparicin y si es
posible la fecha, duracin y cantidad; si present dolor o no.
Los flujos rojos son anovulatorios en el 1 ao en el 55,7% de las
adolescentes (indolora), si existe una patologa obstructiva parcial
(tero y/o vagina), el dolor es un sntoma importante.
Dismenorrea: Grados I, II y III / 1 y 2. 1 siempre ha tenido dolor, 2 no
tena, pero luego comenzaron. Grado I: prcticamente no duele, y si duele, es
tolerable. Grado II: obligatoriamente tiene que tomar analgsicos (cido mefenmico, etc.) y cede. Grado III: es severo,
puede haber enfermedades secundarias que lo provocan, no cede frente a los frmacos.
Mastalgia y sus caractersticas.
Sntomas de tensin premenstrual como nerviosismo, cefaleas, estado nauseoso, etc., presidiendo el inicio de la
menstruacin. Se ha asociado a los pases en donde hay menos sol.
Actividad Sexual: Confidencial, sin la presencia de los padres u otros acompaantes, (edad de inicio de sus relaciones
sexuales y su frecuencia). Nmero de parejas y el tiempo de actividad sexual con la actual. Puede ir una nia de 15 aos
a pedir anticonceptivos? Una nia mayor de 14 aos puede ir a pedir anticonceptivos sin el consentimiento de los padres.
Hablar de las ETS, que el anticonceptivo slo protege del embarazo, pero no protege del VIH, sfilis, herpes, etc.

EXAMEN FSICO
Efectuar con calma, sin apuro, en forma cuidadosa y completa. No slo tiene que limitarse a los rganos genitales sino
que debe iniciarse 1 con el examen general y segundo con el segmentario, ya sea en el RN, en la niez o adolescencia.
DESARROLLO PUBERAL MAMARIO SEGN TANNER.
- Grado 1. Hay ausencia de desarrollo mamario y elevacin slo del
pezn (propia de la niez).
- Grado 2. Mama en botn, elevacin de la arola, por botn
retroareolar que no sobrepasa el dimetro de la arola.
- Grado 3. Marcado agrandamiento y elevacin de la mama y arola
sin separacin de sus contornos.
- Grado 4. Proyeccin del pezn y de la arola formando un montculo secundario por encima del nivel de la
mama.
- Grado 5. Estado maduro, proyeccin del pezn solo, debido al retorno de la arola al contorno general de la
mama formando un solo cuerpo.

EXAMEN GINECOLGICO
En la nia es posible efectuar en cualquier edad la exploracin de los rganos genitales sin perjuicio de su integridad
anatmica. Si quiero ver tumores, etc. Siempre cuidando de no romper el himen.
Examen ginecolgico en la 1 infancia (hasta 7 aos).
Se inicia con la inspeccin y la palpacin de la vulva y se termina con la palpacin recto-abdominal de vagina y
genitales internos.

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 GINECOLOGA
Pubertad
En esta etapa cuando la nia acude por leucorrea purulenta, a veces sanguinolenta, de mal olor, resistente a
tratamientos antibacterianos o antiparasitarios: Cuerpo extrao.
Hemorragias que obligan a descartar un tumor.
Traumatismos vulvares extensos es necesario descartar el compromiso vaginal. No son infrecuentes las lesiones
postcoitales.
Durante toda la niez, el tero y los rganos anexos estn ubicados en posicin abdominal, por lo cual no son
palpables a travs del tacto recto-abdominal.
Examen ginecolgico en la 2 infancia.
Nias entre 8 y 10 aos. Los motivos de consulta son manifestaciones fisiolgicas (estimulacin estrognica
incipiente) mamas y vagina.
Engrosamiento o pequeo ndulo, bajo una de las areolas, o la prdida de un lquido amarillento que mancha
los calzones de la paciente.
Examen ginecolgico de la adolescente.
Actualmente es solicitado con mayor frecuencia por nias sexualmente activas (anticonceptivos o por el control
de su uso.)
Los trastornos de los flujos rojos; tambin por leucorreas que a esta edad puede ser fisiolgica.
Procesos inflamatorios.
Molestias vulvares (aumento de volumen labial).
Inspeccin de la piel y de las mucosas circundantes en las nias con actividad sexual. Parsitos, etc.

ALTERACIONES DEL DESARROLLO PUBERAL FEMENINO

Se consideran alteraciones del desarrollo puberal las diferencias en la aparicin de los distintos eventos
puberales en aproximadamente 2 DE de la edad promedio de la poblacin, o en su secuencia y duracin.

PUBERTAD PRECOZ
El inicio del desarrollo puberal en la nia antes de los 8 aos de edad, que progresa a menarquia antes de
cumplir 10 aos, con aumento del ritmo de crecimiento, de la edad sea y signos de estrogenizacin de vagina
y tero. Esta es la que altera el crecimiento, teniendo que retardarle la pubertad. Se ve si es que tienen cambios
sexuales secundarios.
Existen tambin formas incompletas constituidas por la Telarquia precoz: Se diagnostica en dos periodos de
edad caractersticos, lo ms frecuente durante los dos primeros aos de la vida. El segundo periodo es, en
general, hacia los 6 aos. En ambos casos puede persistir o regresar. Pubarquia precoz aisladas.
CLASIFICACIN

PP de origen central, en que est activado todo el eje SNC H H O Endometrio (Hamartomas). Se detiene
con frmacos, el decapeptyl (en nios y nias), se inyecta cada 3 meses.
Pseudo PP perifricas, por estrgenos exgenos (alimentos o cremas) o por actividad autnoma del ovario
(quiste o tumor productor de estrgenos).

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 GINECOLOGA
Pubertad
PP Mixta o combinada, cuando una PPP mantenida durante tiempo es capaz de producir una impregnacin
esteroidea hipotalmica poniendo en marcha la liberacin pulstil de GnRH que dar lugar a una PPC. La de ms
difcil tratamiento.
TRATAMIENTO

PPC. Anlogos agonistas de GnRH: Supresin de la secrecin episdica de gonadotropinas al tener un nivel
tnico de GnRH. Decapeptyl.

PPP. El tratamiento estar dirigido a la patolog. de base: Quistes ovricos, suelen manifestarse por sangrado
vaginal. Tumores de las clulas de la granulosa o gonadoblastomas. Sacar quistes, dejar cremas, etc.
Patologa adrenal: tumores productores de andrgenos o estrgenos y defectos enzimticos de la
esteroidognesis adrenal.
Tumores hipofisarios secretores de gonadotropinas.

PUBERTAD RETARDADA
Es la ausencia de signos de desarrollo puberal a los 13 aos de edad, promedio de referencia en Chile.
Si no se ha presentado la menarquia pero si telarquia progresiva, por lo menos durante 3 aos, que se conoce como
menarquia retardada.
Si no ha habido menarquia pero tampoco telarquia ni aceleracin del ritmo de crecimiento, lo que constituye una
pubertad retardada.
Detencin o aun retroceso del progreso puberal, conocida como pubertad detenida o regresiva.
Entre la telarquia y la menarquia transcurren en promedio 2,3 a 4 aos. Slo un 0,3% de las nias sanas tendr su
menarquia despus de los 15,5 aos. Por lo tanto, no hay que esperar que la nia tenga 17 o 18 aos para iniciar el
estudio si no ha tenido menarquia.
Es lo mismo que la amenorrea 1 que por algn motivo no est llegando la regla. Hay que buscar los motivos igual que en
la amenorrea (tumores, etc). No voy a repetir ms de lo mismo (HASTA AQU DEJ LA CLASE).
PUBERTAD RETRASADA
Es secundaria a una inadecuada secrecin de los esteroides gonadales, en la mayora, debido a un defecto en la
secrecin de la GnRH que lleva a disminucin de las gonadotropinas (hipogonadismo secundario).
Puede ser por una alteracin funcional como en el retraso constitucional, malnutricin o enfermedades crnicas o
secundarias a alteraciones genticas, orgnicas hipotlamo-hipofisarias o idiopticas.

ALTERACIONES DEL DESARROLLO PUBERAL FEMENINO

Anamnesis:
Edad de menarquia de madre, Enfermedades anteriores o crnicas.
hermanas y otros familiares.
Hbitos alimentarios.
Desarrollo puberal del padre.
Fluctuaciones del peso corporal y
Talla actual de madre, padre, hermanos actividad fsica.
y familiares.
Olfato.
Peso y talla de nacimiento. Problemas
neonatales. Galactorrea.
Edad de telarquia y adrenarquia.

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 GINECOLOGA
Pubertad
Ingesta de drogas. Ciruga, Rd o quimioterapia previas.

Examen Fsico: Tiroides.

Talla, peso, relacin peso/talla, Mamas (grado de Tanner, galactorrea,
envergadura. arolas y pezones).
Presin arterial. Olor y vello axilar (+, ++ o +++).
Estigmas genticos (talla baja, Labios menores, cltoris, himen
hipertelorismo, implantacin baja de (permeabilidad).
orejas y/o cabello, paladar alto, arolas
separadas, etc.). Palpacin recto-abdominal (presencia
de tero, masas, etc.).
Vello corporal.
Extremidades (metacarpianos cortos,
cbito valgo, linfedema).

Laboratorio:
Ultrasonografa plvica.

Radiografa de carpo (edad sea, metacarpianos).

Colpocitograma.

LH, FSH, estradiol plasmtico, prolactina.

Test de GnRH.
TAC o RNM de cerebro, hipotlamo e hipfisis.

ETIOLOGA
MENARQUIA RETARDADA.
CRIPTOMENORREA: AUSENCIA DE TERO Y 1/3 PROXIMAL DE
VAGINA.
- Himen imperforado.
MOSAICO DISGENESIA GONADAL (algunos
- Tabique vaginal transverso. casos).
- Atresia o aplasia de cuello uterino. SNDROME DE KALLMAN (algunos casos).
INSENSIBILIDAD A LOS ANDRGENOS.

PUBERTAD RETARDADA: ENFERMEDADES GENTICAS O ENDOCRINAS:

CONSTITUCIONAL. - Disgenesia gonadal.
ENFERMEDADES CRNICAS. - Panhipopituitarismo.
SNDROME DE MALAABSORCIN. - Sndrome de Kallman.
EJERCICIO FSICO INTENSO. - Hipotiroidismo (algunos casos).

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 GINECOLOGA
Pubertad
- Mucopolisacaridosis. OOFORECTOMA, Rd PLVICA O
QUIMIOTERAPIA PREVIAS.
ANOREXIA NERVIOSA PREPUBERAL.
LESIONES DE HIPFISIS O SNC.

PUBERTAD DETENIDA O REGRESIVA:

ANOREXIA NERVIOSA. MOSAICO DISGENESIA GONADAL.
DESNUTRICIN. SNDROME DE KALLMAN.
EJERCICIO FSICO EXAGERADO. DEPRESIN.
HIPERPROLACTINEMIA.

PUBERTAD RETARDADA
Consulta por pubertad retardada o amenorrea 1
Si no se ha producido la telarquia a una edad en que la mayora de las nias ya la presentan: desnutricin o una
enfermedad crnica.
Si la talla es normal o baja, determinar la edad sea (Rx de carpo), anlisis de cromatina nuclear en raspado de
mucosa bucal y un examen US de pelvis.
Si la edad sea es mayor que la edad estatural, asociado a hipertrofia de cltoris Descartar
hiperandrogenismo.
Si la edad sea es igual a la edad estatural y no hay signos de disgenesia gonadal, controlar peridicamente
para evaluar progresin del desarrollo.
Si la edad sea es menor que la edad estatural, hay que descartar un sndrome de malaabsorcin o una
enfermedad crnica.
La cromatina nuclear o de Barr o cromatina sexual que no se observa en las clulas masculinas corresponde a
uno de los cromosomas X. La cromatina sexual permite detectar posibles anomalas del nmero de cromosomas
X.
La US plvica orienta respecto al tamao y forma del tero y anexos, ayuda tambin el TR.
Esperar 6 meses y si luego de ese tiempo an no se ha presentado la menarquia: colpocitograma (efecto
estrognico).
Si el estudio muestra estrogenismo normal, se indica progesterona.
En el caso de que los exmenes anteriores sean negativos, hay que solicitar una cromatina nuclear y un cariotipo
(mosaico, disgenesia gonadal o insensibilidad a los andrgenos).
Es conveniente tambin, en todas las nias con desarrollo puberal completo pero sin menarquia, determinar
PRL plasmtica, haya o no galactorrea.
Siempre que sea posible se debe realizar tratamiento etiolgico, pero si no es factible, hay que indicar tarapia
hormonal sustitutiva para prevenir la osteoporosis.

ANTICONCEPCIN EN LA ADOLESCENCIA
Razones de no uso de anticonceptivos.

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 GINECOLOGA
Pubertad
Coito no esperado (< del 10% lo utilizan).
No esperaba embarazo.

Falta de disponibilidad de AC.

Falta de informacin.

El uso afecta el placer y las relaciones romnticas.

DEFINICIN
La anticoncepcin en la adolescencia es la prestacin de servicios integrales e individuales en respuesta a una demanda
espontnea y voluntaria de un mtodo anticonceptivo por un o una adolescente de 19 aos o menos o por una pareja
de adolescentes con vida sexual activa permanente o espordica, o en riesgo de iniciarla.
Condiciones y requisitos clnicos para el uso de MAC en adolescentes.
1. Anamnesis completa.
2. Examen fsico.
3. Examen ginecolgico.
Con esta informacin se llega al diagnstico en tres vertientes:
Diagnstico orgnico y de fecundidad.
Diagnstico o descripcin o apreciacin de la situacin de salud mental de la adolescente.
Diagnstico de pareja.

Descripcin de los MAC su uso en adolescentes.

Abstinencia peridica.
Coito interrumpido.
Condn o preservativo (ITS).

MTODOS HORMONALES ORALES

Muy bajo riesgo y pocos efectos secundarios. Su efectividad es muy alta, adems regula los ciclos, disminuye la
dismenorrea y la prdida de sangre menstrual.
La tasa de abandono de los ACO es muy alta en adolescentes, siendo su principal desventaja.
Anillos vaginales hormonales Parches
En el campo del uso de los esteroides anticonceptivos en adolescentes, hay 4 grandes dudas que se plantean:
Efecto sobre el crecimiento (no se ha comprobado un efecto por osificacin prematura de los cartlagos de
crecimiento).
Influencia en el eje H - H - Gonadal (frenacin del eje temprana, que pudiera afectar la fertilidad futura, no se
ha comprobado).
Amenorrea post uso del AC (la tasa de amenorrea remanente es la que se observa en la poblacin general).

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 GINECOLOGA
Pubertad
Relacin con el cncer crvico-uterino (habra un aumento) y mamario.

MTODOS INYECTABLES DE LARGA DURACIN (3 MESES):

No se trata de un AC de uso rutinario en adolescente (atrofia endometrial)
La indicacin de su uso en adolescentes, para prevenir el 1 embarazo es excepcional:
Adolescentes con bajo nivel intelectual.
Adolescentes en severo riesgo de abuso sexual.
Adolescentes promiscuas por razones de salud mental.
Adolescentes abandonadas o de la calle.
MTODOS HORMONALES INYECTABLES MENSUALES:
Disminucin de la MMO Amenorrea 2.
Pocos trabajos con adolescentes:
Tienden a olvidar los ACO.
Tienen una vida sexual con mltiples parejas.
Tienen un CI bajo o en el lmite.
Mtodos por implantes con Etonogestrel (IMPLANON)
Mtodo postcoital o del da siguiente (ACE)

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 GINECOLOGA
Patologa benigna de la vulva e infecciones cervicovaginales

PATOLOGIA BENIGNA DE LA VULVA

Vamos a ver las patologas ms frecuentes, de carcter benigno, que comprometen las diferentes estructuras de la vulva,
como son el cltoris, labios mayores y menores, el vestbulo, etc.

Motivo de Consulta en Patologa Vulvar

Prurito: ya sea agudo o crnico.
Dispareunia
Ardor
Flujo
Dolor
Cambios de Color
Ulceraciones o heridas.
Lesiones cutneas secretantes
Sensacin de tensin
Tumor

Causas de Vulvitis
Agentes Fsicos: Calor, fro, actnicas, traumticas, radiacin.
Agentes Qumicos: Podofilina, c Tricloroactico (el cual es usado como tratamiento en algunas lesiones, lo que
hace es quemarlas y esto a su vez puede producir inflamacin en las estructuras sanas de la vulva.), jabn,
desodorantes, antispticos.
Bacterias
Virsicas
Micticas
Parasitarias
Signos y Sntomas
Leucorrea
Prurito
Ardor
Dolor

Vamos a hablar de un motivo de consulta muy frecuente tanto en la urgencia, sin serlo, como en la consulta propiamente
tal, que son las infecciones vulvovaginales.

Etiologa: las 3 ms frecuentes son:

Vaginosis 50 %
Candidiasis 35 %
Trichomonas 15 %

Equilibrio: En la vagina existe un equilibrio entre diferentes factores que intervienen en estas patologas.
Estrgenos mantienen glucgeno en paredes vaginales
Bacilo de Dderlein produce Ac. Lctico. Mantienen el PH.
Acidez vaginal mantiene una flora normal de la vagina
Baja de Estrgenos y perdida de acidez alteran el equilibrio. Se da en diferentes estados como el embarazo, la
menopausia, los lubricantes de los preservativos o el semen, esto altera el equilibrio y afloran las infecciones ya
sea por hongos o bacterianas.

Alteran Equilibrio
Premenarquia, Menopausia, Embarazo, Perimenstruacin

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 GINECOLOGA
Patologa benigna de la vulva e infecciones cervicovaginales
Antibiticos
Cambio de pareja-s
Detergentes
Desodorantes ntimos
Lubricantes de Condones

Vaginosis Bacteriana
Gardnerella vaginalis y otros enteropatgenos. Lejos la ms frecuente.
Leucorrea verde amarilla, lechosa y espumante
Olor a pescado (KOH)
ETS
Metronidazol 500mgs c/12 por 7 das. Su tratamiento oral.
Clindamicina vulos 100 mgs intravaginal / noche por 3 das. O tambin
puede ser metronidazol en vulos 1 en la noche por 7 das.
No se recomienda tto de rutina a la pareja. Porque tiene mas que ver con
el cambio de PH por la alteracin de la propia paciente.

Candidiasis
Candida Albicans 60% (tiene reservorio intestinal), Glabrata 20%,
Tropicalis 10%
Reservorio intestinal
Leucorrea blanca grumosa. Se describe como leche cortada.
Prurito intenso, erosiones por grataje
Frecuente en Embarazo, ACO, ATBs, Diabetes, Inmuno-depresin,
Obesidad
Transmisin genital, oral y anal
Fluconazol 150 mgs. Oral 1 dosis. Se prefiere el tratamiento local. El
fluconazol oral se utiliza cuando es una recidiva o en infecciones frecuentes o si esta con menstruacin, donde no
podemos dejarle vulos.
Clotrimazol en vulos, 1 en la noche por 7 das o 2 en la noche por 3 dias. Miconazol vulos, pomada, Corticoides?
La mayora de los vulos comerciales son una mezcla de miconazol con tinidazol, como el MIZONASE, FAMIDAL,
GINEDAZOL. Se da 1 en la noche por 7 das.
No es necesario tratar a la pareja, si presenta balanitis, prurito o irritacin : tratar con cremas tpicas

Trichomoniasis

Trichomona Vaginalis (parsito)

70-85 % Asintomtica
Leucorrea verde-griscea, lechosa, mal olor
Intensa irritacin vaginal (Vagina Fresa). Esto es lo caracterstico, irrita
mucho la vagina, se inflama y se describe esta vagina en fresa, y como esta
inflamada, la paciente consulta tambin por dispareunia.
Cultivo es el gold standard para el diagnstico
Metronidazol 500 mgs. C/12 por 7 ds.
Metronidazol 2 grs oral dosis nica
Tinidazol 2 grs. dosis nica

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 GINECOLOGA
Patologa benigna de la vulva e infecciones cervicovaginales
Se debe tratar a la pareja

Sobre ETS hay una clase especial, aqu solo veremos algunas que
dan lesiones a nivel de la vulva.

ETS
Sfilis
Gonorrhea
Condiloma Acuminado
Chancroide
Linfogranuloma venreo
Herpes
Trichomoniasis
Ptirus pubis (ladillas)
Molusco contagioso

Sfilis
Treponema Pallidum
Incubacin promedio 3 semanas
Chancro en sitio de inoculacin. Lo primero que se presenta.
Chancro: Ppula roja pequea, o una erosin superficial con costra
indurada y un poco solevantada exuda un lquido seroso. Indolora.
Pencilina Benzatina 2.4 millones IM por 2 veces x 2 semanas
consecutivas
Es bastante frecunete, si se fijan dentro del control de embarazo por ejemplo el
VDRL se pide por lo menos 4 veces.
Las lesiones por lo general son nicas y no duelen.

Gonorrea
Diplococo gram (-)
Afecta epitelio columnar genito urinario
20-50% de hombres y 60-90% de mujeres que tengan contacto, se
infectaran
17% de mujeres harn PIP (proceso inflamatorio plvico). ag. Y riesgo de
compromiso de fertilidad
La mayora de las mujeres son asintomticas
Leucorrea, poliaquiuria, disuria, molestia y secrecin rectal. Se
caracteriza por una secrecin abundante.
Vulva y vagina irritadas, a/v compromiso de Glndula de Bartholino y
abceso.
Conjuntivitis del adulto y RN.
Ocasionalmente sepsis, perihepatitis, endocarditis, meningitis y artritis pigena. En cuadros graves.
Antecedente de contacto o sospecha.
Bacteriolgico directo
Cultivo de Thayer-Martin
Se asocia con Chlamydias y Les
Tratar a todos los contactos con actividad sexual anterior hasta 60 das
Abstinencia por 7 das durante tto
Tratamiento:

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 GINECOLOGA
Patologa benigna de la vulva e infecciones cervicovaginales
o Ceftriaxona 250 mg IM DU + Azitromicina 1 gr oral DU

INFECCIONES POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

En los ltimos aos la incidencia de infecciones por HPV se ha incrementado.
Son lesiones benignas, planas , ulceradas o cndilo matosas.
Algunos subtipos son potencialmente oncognicas.
Tratamiento: tocaciones con Podofilina , cido tricloroactico, 5 fluorouracilo.
Tambin manejo quirrgico: criociruga, ciruga, lser, asa electro quirrgica.
Se manifiestan como lesiones:

Condiloma Acuminado.
Causado por HPV-6 y 11
Aspecto verrucoso caracterstico en Perin, Vulva, Ano y Pene
TTO: Podofilina, Crioterapia, Laser CO2, Acido tricloroactico
Recidiva en condiciones variables de inmuno depresin, embarazo, etc.
Pueden ser nicas o multiples, abarcar varias zonas de la vulva. En general no molestan
o duelen. No hay asociacin entre estas lesiones y el VPH que produce CCU. Estas
lesiones a veces son tan pequeas que es mejor esperar a que crezcan para hacer el
tratamiento con tocaciones, 1 vez por semana, por 4 semanas. Ya a la segunda semana
por lo general estas se caen.

Herpes Genital
Causado por Herpes Virus tipo 2
Perodo de incubacin 2-7 das
Recurrencia a intervalos variables. En condiciones de inmunodepresin.
CLINICA: Malestar general, fiebre, adenopata inguinal, vulvitis dolorosa. Su
principal caracterstica es el dolor. La paciente consulta por esto, adems si est
muy cerca del meato le va a arder cuando orine. Adems da fiebre y adenopata
inguinal.
LESION: Vesiculo- pustulo- ulcerosa. Es una lesin parecida al sfilis pero
dolorosa.
Descartar Sifilis
Diagnstico: BIO-SCAN (r. Molecular)
TRATAMIENTO: solo atenuante. Aciclovir pomada y comprimidos. Otros
antivirales.

DISTROFIAS VULVARES
Se presentan principalmente en la post-menopausia y tienen que ver con cambios en la piel de la vulva dado por la
disminucin de las hormonas y los cambios ms comunes que lo hacen sospechar a parte del cambio de color es el prurito.
Diagnstico es por anatoma patolgica.
Se manifiestan por prurito crnico. Ms de 6 meses. Es una paciente que ha estado en tratamiento por diferentes
causas, pensando en hongos por ejemplo. Todo prurito crnico se debe biopsiar, para diagnosticar estas distrofias.
Etiologa: Atrofia o Hipertrofia del epitelio vulvar.
Diagnstico diferencial: lesiones neoplsicas vulvares.
Lesiones hipertrficas: por irritacin vulvar crnica.
Lesiones atrficas: por disminucin de estrgenos.
Clasificacin (ISSVD).
- Liquen escleroso
- Hiperplasia celular escamosa
- Otras dermatosis

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 GINECOLOGA
Patologa benigna de la vulva e infecciones cervicovaginales

LIQUEN ESCLEROSO
Lesin delgada, blanca o rosada.
Se presenta atrofia, hasta la casi desaparicin de los labios menores, estenosis
del introito y telangectasia.
Nunca o rara vez evoluciona a carcinoma.
Tratamiento: corticoides tpicos (clobetasol), tambin progesterona tpica,
inyecciones de triamcinolona o alcohol absoluto. Siempre despus de la biopsia.
Siempre hay que biopsiarlo, porque se puede esconder un cncer bajo esta lesin.

HIPERPLASIA CELULAR ESCAMOSA

Lesin elevada, bien delimitada y localizada.
Apariencia blanca o rojo oscura.
1 a 5 % desarrolla carcinoma vulvar.
Coexiste hasta en 1/3 de las pacientes con Liquen escleroso.
Tratamiento: uso de corticoides tpicos, especialmente los fluorados. Siempre
despus de la biopsia.

QUISTES BENIGNOS
QUISTES EPIDERMICOS
QUISTES SEBACEOS
QUISTES DE LA GLANDULA DE BARTHOLINO

QUISTES EPIDERMICOS
Causa: oclusin de un conducto pilo sebceo o de un folculo piloso.
Habitualmente lesiones nicas, pequeas y sintomticas.
Pueden infectarse y originar abscesos los que deben ser drenados. Generalmente con S. aureus.

QUISTES SEBACEOS
Causa: oclusin del conducto de salida de una glndula sebcea.
Quiste acumula sebo.
Pueden ser mltiples y habitualmente asintomtico.
Pueden sobre infectarse y originar abscesos los que deben ser drenados.
Cuando se infectan por lo general se le deja cloxacilina o Flucloxacilina. O amoxi-clavulanico.
QUISTE Y ABSCESO DE LA GLANDULA DE BARTHOLINO
Glndula de Bartholino se ubica bilateralmente a las 4 y 8 de los labios mayores.
Produce secrecin mucosa cuyo conducto de dren se abre a nivel del anillo himeneal.
Si el ducto se obstruye se forma un quiste ,el que puede infectarse y generar un absceso.
Quiste puede crecer y manifestarse con: dispareunia, dolor y dificultad para deambular.
Absceso puede ser de gran tamao y causar gran dolor, masa renitente y celulitis
localizada.
Tratamiento:
- Marsupializacion. Tramiento quirrgico y de urgencia.
- Antibioticos: evidencia de infeccion por N.gonorrhoeae o cuando pese al drenaje
persiste la celulitis, cubrir S. aureus. O en pacientes inmuodeprimidos,
embarazadas, con fiebre muy alta o mucho compromiso de la piel, con una celiulitis
muy extensa.

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 GINECOLOGA
Anovulacion

ANOVULACIN
Definicin
Estado disfuncional y potencialmente reversible caracterizado por ausencia de formacin o liberacin del oocito con la
consecuente falta de cuerpo lteo y de sntesis de progesterona.
En este caso hablamos de la anovulacin potencialmente reversible, no de la que ocurre de forma permanente en la
menopausia.
De la definicin se puede deducir que una forma de diagnosticar la anovulacin es cuando hay niveles bajos de
progesterona, ya que no hay cuerpo lteo.

Epidemiologa
Prevalencia entre el 3-10 % de las mujeres en edad reproductiva.
Trastorno endocrino ms frecuente en la mujer.
SOP principal causa de anovulacin en la edad reproductiva, pero no es la nica.
En la primera fase del ciclo menstrual aumenta el estradiol, hay
feedback positivo con la LH, la que provoca la ruptura del
folculo y la liberacin del ovocito, con la posterior formacin del
cuerpo lteo.
La progesterona (verde) aumenta con la produccin del cuerpo
lteo. Si no hay embarazo decae, junto con los estrgenos, la
LH, y se produce la descamacin del endometrio.
Y esto es lo que se altera en los ciclos anovulatorios.
Cul es el mecanismo fisiopatolgico que produce la
anovulacin? Pueden ser varios eventos, pero lo que nosotros
debemos saber primero es qu es lo normal para despus saber
qu es lo que realmente se altera.

Mtodos diagnsticos de ovulacin

No es fcil hacer el diagnstico de anovulacin. Lo primero es la sospecha en pacientes con alguna caracterstica clnica, y
despus nuestro enfoque va a ser en ir a demostrar que la paciente no ovula, por lo tanto se le hacen test de ovulacin, y
si uno no logra demostrar que la paciente est ovulando la voy a clasificar como anovulatoria.
Para esto existen pruebas de determinaciones hormonales, donde las principales son: la determinacin de LH, de estradiol
y progesterona. El estradiol no es tan frecuente de cuantificar en la prctica clnica, porque tiene muchas fluctuaciones en
el nivel hormonal plasmtico, pero la LH y progesterona s.
Adems existen test basados en cambios perifricos.
A. Determinaciones Hormonales.
LH.
Estradiol.
Progesterona.
B. Test basados en cambios perifricos o sistmicos.

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 GINECOLOGA
Anovulacion
Curva de temperatura basal. Esta es un procedimiento con un termometro digital. La paciente va tomando la
temperatura axilar, y en algunos casos vaginal, y este tiene un pequeo aumento gradual que hace diagnosticar
en forma retrospectiva el aumento de la temperatura, que es el momento donde la paciente ovul.
Propiedades del moco cervical. Hay algunas propiedades que son propias de la fase estrognica y de la fase
progestativa.
Propiedades del moco cervical
Estrognico: Primera fase del ciclo. Progestativo Filancia: Capacidad de
elongacin del moco
o Moco Acuoso. o Moco Escaso. cervical entre ambos
o Filante o Viscoso. dedos.

o Alcalino. o Celular.
o Acelular. o Poco Filante.
o Capacidad de cristalizar en hojas de o Sin cristalizacin
Helecho.
Hay algunos test que miden estan caractersticas que son los de las imgenes: El moco cervical se mide a travs de este
visor y si cristaliza en hojas de helecho es perodo frtil. Hay un periodo transitorio y periodo en fase progestativa o infrtil.
Generalmente estos test estn hechos para pacientes que buscan embarazo y donde tienen que precisar con exactitud
en qu fase del ciclo estn para dirigir las relaciones sexuales.
Contenido qumico del moco.
Estas ya son casi anecdticas.
Variaciones hematolgicas.
Citologa vaginal.
Biopsia Endometrial. Cada vez se usa menos para el diagnstico de ciclos anovulatorios, pero hay que tenerlo en
consideracin, ya que los ciclos anovulatorios pueden provocar merorragias disfuncionales, donde en ciertas
ocaciones vamos a tener que tomar una biopsia de endometrio, y en esta puede el patlogo puede determinar
con exactitud la fase del ciclo donde estaba la mujer.
Seguimiento ecogrfico folicular. Esto es muy frecuente usado junto a la determinacin hormonal. Si uno quiere
ver si la paciente tiene ruptura y crecimiento folicular, empieza ms o menos el da 9-10 del ciclo a tomar una
ecografa transvaginal da por medio generalmente, para ver si ese folculo va creciendo y llega al tamao del
folculo preovulatorio y si es que se rompe.

Manifestaciones clnicas
En qu pacientes vamos a sospechar que tengan ciclos anovulatorios?
Trastorno Menstrual.
Infertilidad. Estas se agrupan en factores: tuboperitoneal, ovulatorio, uterino, cervical. Entonces de partida
siempre que tengamos una paciente o pareja que consultan por infertilidad independiente que lo tengan o no, se
tiene que pensar que podra tener ciclos anovulatorios; puede que s o que no, va a depender mucho del estudio,
y de su ritmo menstrual.
Manifestaciones dependientes del nivel estrognico:
o Metrorragia disfuncional. o Sntomas vasomotores.
o Hiperplasia endometrial. o Sequedad vaginal.
o Cncer de endometrio. o Alteraciones de la libido
o Osteopenia.

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 GINECOLOGA
Anovulacion
En este ltimo grupo de pacientes es ms complejo hacer el diagnstico de anovulacin, porque generalmente son
perodos de la vida donde los ciclos anovulatorios son considerados como parte de la fisiolgica de la edad reproductiva
de esa mujer. Principalmente tiene que ver la paciente postmenrquica y lo ms complejo es la paciente perimenopusica,
porque en esta paciente se entremezclan los signos dependiendo mucho del nivel estrognico, ya que puede haber
metrorragia disfuncional que a su vez puede ser causa de una hiperplasia endometrial que puede evolucionar a un cncer
de endometrio. Y lo otro ms comn son los sntomas vasomotores, la sequedad vaginal y disminucin de la libido.
Entonces si tenemos una paciente de 47-48 aos que consulta por bochornos, alteraciones del ritmo menstrual, ya sea
oligoamenorrea, polimenorrea, o metrorragia, uno puede pensar todos esos trastonos mentruales, descartando toda la
causa orgnica (En la clase de metrorragia dijo que puede ser debido a ciclos anovulatorios).
*Estudiar juntas clase de anovulacin, metrorragia y SOP, ya que se entremezclan y son la triada: una paciente presenta
metrorragia, la que puede ser clasificada como disfuncional por ser producto de una anovulacin y esta podra ser parte
de un SOP, pero esto no es siempre as.
*En la clase de metrorragias: PALM COEIN Una causa es la disfuncin ovulatoria y aqu la estamos viendo, porque se
produce la anovulacin.
Es ms complejo, porque la paciente que es anovulatoria puede tener
casi todos los trastornos menstruales, incluso podra ser
eumenorreica, pero lo ms caracterstico es que presente
oligoamenorrea, que son estos ciclos que se presentan con una
frecuencia de ms de 35 das, y la amenorrea. Pero tambin es
complejo cuando la paciente presenta polimenorrea o metrorragia,
por lo tanto el concepto es: paciente que presenta trastornos
menstruales, siempre pensar que puede tener una anovulacin.
Ahora, obviamente se tiene que pensar que si la paciente presenta
amenorrea secundaria la primera causa es embarazo y despues viene
la anovulacin, la que tiene varias causas donde una de esa es el SOP,
hipotiroidismo, y resistencia a la insulina.

Causas de anovulacin
1. Fisiolgicas: peripuberal (postmenrquica) por inmadurez del eje H-H que porduce alteraciones de la pulsatilidad
de la GnRH, y perimenopausica que producto del envejecimiento del ovario pueda provocar ciclos anovulatorios,
pero an en forma reversible, no definitivo como la postmenopusica.
2. Anovulacin crnica hipotalmica funcional.
3. Situaciones de estrs nutricional, fsico y psquico. Muchas pacientes consultan porque a veces estuvieron 3
meses sin regla y lo primer que pregunta porque lo escucharon por ah ser porque que estuve muy estresada?.
Hay que descartar que no est embarazada, que no est tomando anticonceptivos. Ahora, el estrs que tiene que
tener la paciente para que llegue a un ciclo anovulatorio, y luego una amenorrea, debe ser un estrs importante
o un estrs casi a nivel de patologa salud mental, no como de una prueba.
4. Hiperprolactinemia.
5. SOP que es la primera causa que se debe pensar en paciente en edad frtil, y Sd. De Resistencia insulnica.
6. Hipotiroidismo.
7. Enfermedades sistmicas.
8. Drogas.
9. Otros: endometriosis, PIP crnicos, sndrome de ovarios resistentes.
Al ver las causas de anovulacin ya tenemos claro que al ver una paciente donde se sospecha una anovulacin, el examen
bsico tiene que incluir: TSH, prolactina y ecografa transvaginal.

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 GINECOLOGA
Anovulacion
Clasificacin funcional de la anovulacin
Si uno quisiera ser an ms ordenado existe una clasificacin funcional de la
anovulacin, donde se clasifica en 3 niveles: anovulacin crnica
hipogonadotropa, hipergonadotrpica y normogonadotrpica.
1. Anovulacin crnica hipogonadotropa. Trastornos del eje H-H:
Amenorrea hipotalmica (causas funcionales y estructurales). Esta es la
principal. Puede ser de causas funcionales que son las ms frecuentes, y
estructurales.
Hiperprolactinemia. Tambin altera el eje H-H
Hipopituitarismo.
2. Anovulacin crnica hipergonadotropa. Aqu la afectacin est a nivel del
ovario.
Falla ovrica primaria (disgenesia gonadal y variantes). Ej: Sndrome de
Turner.
Falla ovrica prematura. En general hay una clasificacin de menopausia precoz y otra de falla ovrica prematura.
El valor de corte ha variado para la denominacin conceptual, pero en el fondo bajo los 40 tambin puede tener
una falla ovrica, y esta puede ser a nivel local, por envejecimiento prematuro a nivel del ovario.
3. Anovulacin crnica normogonadotropa. Trastornos perifricos hormonales que afectan el eje H-H. Esta sera la ms
dificil de diagnosticar, porque no tiene una alteracin caracterstica del eje, donde adems se encuentran los ms
frecuentes.
Trastornos hiperandrognicos, que causen elevacin de los andrgenos.
Sd. De ovario poliquistico.
Defectos enzimticos que conducen a hiperplasia suprarrenal congnita.
Otros trastornos hormonales: hipotiroidismo, hipertiroidismo.
Todos estos trastornos endocrinos- ginecolgicos que son frecuentes de ver alteran el eje, pero no son caractersticamente
hiper o hipogonadotrpicos. Cuando uno habla de hiper o hipo se refiere generalmente a los niveles de FSH: Hipo
Niveles bajo de FSH; Hiper Niveles altos de FSH. Por lo tanto cuando el problema este en el ovario, en forma
compensatoria se va a elevar el FSH, y el mejor ejemplo es la falla ovrica prematura.

Anovulacin crnica hipogonadotropa

Que provoca el hipotlamo? GnRH.
Qu produce la hipfisis, en su lbulo anterior? FSH y LH. Estos actan a nivel del ovario a travs de varios mecanismos,
estrgenos y progesterona por el cuerpo lteo. Y todo esto tiene feedback positivo o negativo.
El clsico efecto del feedback positivo es el estrgeno: suben los estrgenos, sube la LH y hay ruptura folicular, pero la
mayora es feedback negativo, donde al bajar uno y sube el otro.
Entonces si esto falla en alguna secuencia hay amenorrea hipotalmica: por ejemplo alteraciones de la pulsatilidad de la
GnRH que se ve en pacientes postmenarquicas Pacientes de 13 aos que sangran todo el mes no vamos a pensar que
tenga un plipo o un mioma, podramos pensar que tiene un trastorno de la coagulacin o una metrorragia disfuncional.

33
 GINECOLOGA
Anovulacion
Entonces la anovulacin crnica hipogonadotrpica es la que se ubica generalmente a nivel del hipotlamo, puede
deberse a causa funcional u orgnica (Sd. Kallmann, craneofaringioma). Generalmente los ginecologos- obstetras no ven
el sindrome de Kallman, sino que los pediatras, pero en la mayora de los casos la causa es funcional.
Anovulacin crnica hipotalmica funcional se caracteriza por:
1. Fase ltea corta.
2. Ciclos oligomenorreicos. (c/s fase ltea).
3. Amenorrea.
Causas: Estrs crnico como en deportistas de alto rendimiento, anorexia nerviosa, ya que tienen bajo contenido de
graso y poca produccin de estrgenos. Alteracin en la pulsatilidad de GnRH.
Diagnstico confirmatorio: Test GnRH: Se administran 100mg de GnRH y se evala respuesta de LH y FSH.
Normal: 30 min: FSH dos veces al valor basal; 90 min: LH tres veces al valor basal. Por lo tanto si no se elevan el
efecto va a estar en la hipfisis, es decir uno espera que al administrar GnRH funcione la hipfisis y se suban los valores
de ambas hormonas.
Cuando uno piensa en una amenorrea hipotalmica, siempre tiene que pensar que puede haber un tumor pequeo
que ocupa la silla turca, y por lo tanto siempre se solicita un TAC de silla Turca.
Anovulacin crnica hipogonadotrpica asociada a hiperprolactinemia
Hiperprolactinemia es causa frecuente de anovulacin y amenorrea 2.
La prolactina tiene una actividad de inhibicin directa de la pulsatilidad de GnRh. Valores altos de prolactina van a
provocar alteraciones en la pulstilidad de la GnRh y en menor grado: afecta los mecanismos intraovricos de la biosntesis
de esteroides.
Se recomienda evaluar los niveles sricos en ayunas, y si sale una valor alto repetirlo, esto es lo que se denomina pool
de prolactina, porque los valores de la PRL fluctan mucho con algunas condiciones fisiolgicas, incluso con el sueo, el
ejercicio, y en las pacientes embarazadas.
Causas de hiperprolactinemia
Todas estas causas
pueden provocar
hiperprolactinemia.
Este es un detalle muy
importante (y que
siempre pregunta):
Quin consume
estrgenos? Mujeres
que consumen
anticonceptivos, por
eso es dificil evaluar, ya
que las pacientes que
estn tomando
anticonceptivos a veces
tienen elevacin de la
prolactina y tienen un poco de galactorrea. Esto generalmente ya no se ve con las dosis actuales de estrgenos (las dosis
han disminuido en el tiempo, ahora lo mximo que se tiene son en dosis de 35, y que se usan poco, se usan mas dosis de
30 o de 20).
Anovulacin crnica hipergonadotrpica
Se debe a una deplecin de la poblacin folicular o en la detencin de su desarrollo.

34
 GINECOLOGA
Anovulacion
Disgenesia gonadal y variantes.
Trastornos autoinmunes. Por ejemplo una paciente con DM, hipotiroidismo que estan cayendo en falla ovrica
podran tener un componente autoinmune.
Quimioterapia y/o radioterapia. Pacientes jvenes con diagnstico de linfoma que reciben quimioterapia, la que
acta tambin en el ovario con lo que sufre deplecin de este. Es por esto que actualmente se est fomentando
hacer una consejeria en medicina reproductiva para esa mujer, porque puede querer hacer una ovopreservacin;
conservar o congelar ovovcitos para embarazos futuros.
Alteraciones en la sensibilidad de los receptores ovricos.
Anovulacin crnica normogonadotrpica
En la normogonadotrpica siempre se debe pensar en sndrome de ovario poliqustico.
Se caracterizan por: disturbio hormonal perifrico asociado a alteracin del eje H-H-O.
Generalmente el ovario puede tener actividad ovrica funcional normal, pero de repente se altera este eje.
Vamos a ver ms adelante que la alteracin de ovario micropoliqustico no es una o dos, son varias, y no se sabe
cul es la que comienza primero, pero lo que s se sabe que hay una alteracin funcional del ovario donde
predominan los andrgenos.
El patrn de pulsatilidad de Gn Rh y la secrecin de gonadotropinas pueden estar alterados.
Responden a la Prueba de Progesterona. Esta prueba es la que se realiza pensando, por ejemplo en una paciente
que est en amenorrea y uno sospecha que es producto de una anovulacin, por lo que se les da progesterona
para descamar el endometrio, y a esto se le denomina prueba de la progesterona positiva, donde la causa ms
probable es que sea por una anovulacin. Entonces la prueba de la progesterona se utiliza para descamar el
endometrio y como prueba diagnstica.
SOP. La ms caracterstica y frecuente.

Consecuencias de la anovulacin crnica

Infertilidad.
Trastornos Menstruales.
Hiperplasia Endometrial (metrorragia disfuncional y cncer endometrial). Esto que parti siendo algo funcional
termin siendo algo orgnico; este estmulo mantenido de los estrgenos que no tienen contraposicin de la
progesterona va a provocar que el endometrio evolucione a una hiperplasia y luego a un cncer de endometrio.
Uno de los factores de riesgo para cncer de endometrio son las pacientes anovulatorias.
Hipoestrogenismo. Este a larga data va a producir prdida de masa sea, y esto es lo que va a provocar la
osteoporosis.

Enfoque clnico de la paciente con anovulacin crnica

Anamnesis: Historia menstrual. Preguntar por ejemplo uso de anticonceptivos, y si es que dej de usarlos.
Examen fsico completo: IMC, PA, ndice cintura- cadera, son lo principal.
Mediciones Hormonales:
o THS, T4 y Prolactina
o FSH y Estradiol (hipogonadismo hipo o hipergonadotropo). No siempre se piden estas. Cuando uno
sospecha SOP no tienen ningn sentido pedir estas hormonas, solamente cuando estemos sospechando
un hipogonadismo hiper o hipogonadotrfico, esta paciente enflaquecidad, deportista sin ACO ni vida
sexual y que lleva 6 meses en amenorrea es sospecha de amenorrea hipotalmica, entonces se pide
estrgenos y FSH.

35
 GINECOLOGA
Anovulacion
o LH/FSH en SOP. Esta razn se eleva en el SOP.
o Testosterona, 17-hidroxiprogesterona. Mujeres hirsutas. Hay un grupo de mujeres que son anovulatorias
y que la causa de esto van a ser los trastornos hiperandrognicos. Generalmente si vemos mujeres hirsutas
y con anovulacin tenemos que pedir testosterona y 17- hidroxiprogesterona, lo que va a ser diagnstico
de hiperplasia suprarrenal congnita de aparicin tarda.
Ultrasonido Ginecolgico. Nunca olvidarlo. De eleccin es transvaginal.
Enfoque teraputico
Tratamiento etiolgico, estudiando y corrigiendo las disfunciones hormonales.
Correccin de los excesos o dficit de peso. En estos casos se debera derivar a la nutriloga, o si tuviera un
trastornos como la anorexia nerviosa al psiquiatra.
Manejo de las situaciones de estrs psquico y fsico.
En caso que no haya factor etiolgico preciso o que su modificacin no haya sido totalmente lograda
Muchas veces no se va a poder dar un tratamiento etiolgico. Dentro de este estudio que a veces es largo, tenemos que
tratar en forma primaria el trastorno sintomtico que predomina en la paciente. Por ejemplo si la paciente tiene una
oligoamenorrea o amenorrea a priori, en forma paralela al estudio diagnstico tenemos que evitar que la paciente tenga
una hiperplasia endometrial con lo que tenemos que inducir el flujo rojo, el sangrado por deprivacin.
1. Oligoamenorrea o amenorrea, con adecuada estrogenizacin.
Objetivo: Evitar una hiperplasia endometrial induciendo flujos rojos.
Progestina desde el da 15-24 de cada ciclo (ac. Medroxiprogesterona 10 mg). Se administra esta progestina por
va oral, donde la ms comn y barata es el acetato de medroxiprogesterona que se da 1 vez al da por 10 das, y
lo que uno espera que es completados estos 10 das, al 3 o 4 da sangre la paciente. Al terminar de sangrar se
vuelve a medir el endometrio.
No es que no importe la causa de la amenorrea, sino que tambin tengo que actuar en la otra rama de esta
consecuencia. Quizs esta es por un hipotiroidismo, pero el estudio de esto se va a demorar, entonces debo
empezar evitando la hiperplasia endometrial.
2. Polimenorrea
Progestina entre los das 15-24 del ciclo.
Anticonceptivos combinados.
El manejo de los ciclos es ms complicados.
3. Metrorragias
Hay otras pacientes que van a consultar por metrorragia, por ejemplo la paciente de 14-15 aos que ha tenido ciclos
irregulares y que ahora lleva 2 meses sangrando, ha consultado a varios mdicos generales, le han dado inhibidores de la
prostaglandina, cido tranexmico, y no se atrevieron a dejarle anticonceptivos, y si la paciente es nulicoita estamos
seguros que no est embarazada, podemos empezar un tratamiento de anticoncepcin, pero para cortar el sangrado, no
es para provocar la regla, sino que para tratar la metrorragia disfuncional.
Dosis elevadas de ACO. 1 cada 8 por 7 das, luego 1 cada 12, y la tercera semana 1 al da.
Curetaje quirrgico, como mtodo diagnstico y teraputico. Hay otro grupo que est al otro extremo de la vida:
47-48 aos que sangran, no hay miomas ni plipos y se est comprometiendo: tiene anemia, decaimiento, uno va
a tener que realizarle un curetaje quirrgico que es el legrado uterino bipsico- teraputico, porque adems de
parar el sangrado, va a hacer diagnstico, ya que se manda a estudio histolgico. Esto se va a escuchar mucho que
llega una paciente obesa, hipertensa con endometrio grueso, sangrando ms de un mes, se le debe hacer una
biopsia de endometrio, ya que puede estar haciendo una hiperplasia endometrial.

36
 GINECOLOGA
Anovulacion
A una paciente que consulta por amenorrea siempre tengo que hacer una ecografa para medir el endometrio, si este est
gueso debo inducir la regla, y en la paciente que est sangrando mucho yo debo parar el sangrado. Esto lo hago de dos
formas en la metrorragia disfuncional: ACO en dosis altas o con una progestina pura.
4. Pacientes en busca de fertilidad:
Va a haber un grupo de pacientes que es infrtil de las que se les diagnostica la anovulacin. A estas pacientes se les debe
clasificar:
Normoestrognicas (tpico caso de SOP): Inductor de la ovulacin Citrato de Clomifeno.
Hipoestrognicas:
o Revertir el hipoestrogenismo.
o Gonadotrofinas exgenas.
o Bombas de infusin GnRH.

37
 GINECOLOGA
Hemorragia uterina anormal

METRORRAGIA EN LA MUJER PRE MENOPASICA

Nueva clasificacin de las causas del sangrado
uterino anormal. 31/08/2012
- FIGO estableci nueva terminologa (PALM-
COEIN) que ayudar a los especialistas a hablar un
lenguaje comn para referirse a diversas alteraciones
de flujos rojos en la mujer.

Abnormal Uterine Bleeding (AUB) Hemorragia Uterina Anormal

Englobar Alteraciones de frecuencia y Cantidad.
Excluye relacionadas con el embarazo y patologa de cuello.
Principal motivo de consulta en ginecologa.

Cuando una paciente consulte por sangrado, primero vamos a definir que sea una metrorragia. Luego, hay que descartar
embarazo con la b-hCG; si no la hay, test pack en orina. En tercer lugar, descargar que el sangrado venga del cuello. Si
tenemos todo esto, la paciente tendr una Hemorragia Uterina Anormal.

Si ya tenemos una Hemorragia uterina anormal confirmada, debemos irnos a este esquema. Las causas pueden ser
estructurales (PALM) o no estructurales (COEIN)

PALM:
Polipo endometrial
Adenomiosis
Leiomioma o mioma submucoso, etc.
Malingnidad (cncer o hiperplasia
endometrial.

COEIN:
Coagulopata
Disfuncin Ovulatoria (Metrorragia
disfuncional producto de anovulacin)
Causa Endometrial no diagnosticada
Iatrognica (Uso de ACO o TRHormonal)
No clasificada

Causas ms frecuentes de AUB

PATOLOGIAS UTERINAS (PALM-COEIN):
- POLIPOS ENDOMETRIALES.
- ADENOMIOSIS.
- MIOMAS.
- Hiperplasia Endometrial./carcinoma
OTRAS:
- Coagulopatas hereditarias/adquiridas.
- Disfuncin Ovulatoria.

38
 GINECOLOGA
Hemorragia uterina anormal

Clsicamente el mioma que provoca mayor

hemorragia es el mioma submucoso, que
est ubicado en la cavidad. Pero no
siempre es un mioma pedunculado
intracavitario, tambin puede tener algn
compromiso intramiometrial, que puede
ser menor a un 50% o mayor a un 50%.
Puede ser un mioma que ya no es
submucoso, pero que est en contacto
tambin con el endometrio y es 100%
intramural.
En el otro extremo son los que estn
perifricos y que son los subserosos. Estos
no estn en contacto con la cavidad, as
que es raro que provoquen hemorragia.
El problema es que en una sola paciente
pueden haber varios tipos de miomas
diferentes.

Hallazgos sonogrficos de la adenomiosis

La adenomiosis tiene que ver con el crecimiento de las glndulas endometriales en el estroma miometrial. Es de
diagnstico histopatolgicos, pero se puede pesquisar sospecha por ecografa. Las alteraciones a la ECO se explican por el
crecimiento o infiltracin de las glndulas en el miometrio.
- Ecogenicidad miometral heterognea difusa; comprende las estriaciones y la unin endometrial indefinida
- Lagunas anecoicas, quistes (o ambos)
- Ecotextura miometral anormal focal; bordes indefinidos
- tero globular, asimtrico (o ambos) sin relacin con leiomiomas

Historia estructurada para tamizar en busca de coagulopatas (categora C) conocidas tambin como trastornos de la
hemostasia sistmica.
Cul es el screnning para decir que la paciente puede una coagulopata?

1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquia

2. Uno de los siguientes:
Hemorragia posparto
Sangrado relacionado con un procedimiento quirrgico
Sangrado relacionado con un procedimiento dental

39
 GINECOLOGA
Hemorragia uterina anormal
3. Dos o ms de los siguientes sntomas
Equimosis una a dos veces al mes
Epistaxis una a dos veces al mes
Sangrado frecuente de encas
Antecedentes familiares de sintomas de sangrado

No significa que estas pacientes tengan uma coagulopata, si no que significa que son candidatas a estudios.

Nota: el tamizaje inicial para un trastorno subyacente de la hemostasia en pacientes con sangrado menstrual excesivo
debe hacerse con una historia estructurada: un tamiz positivo incluye cualquiera de los siguientes: sangrado abundante
desde la menarquia, un aspecto de la lista 2 o dos o ms aspectos de la lista 3. Las pacientes con un tamizaje positivo
deben considerarse para mayor evaluacin, que incluye la consulta con un hematlogo o la realizacin de pruebas para
factor de von Willebrand y cofactor ristocetina. Modificado de Kouides y col.26

Diagnstico:
Historia mdica completa.
Examen fsico. Segmentario y Ginecolgico.
Exs. de Laboratorio: test embarazo, hemograma, TSH, PAP. Siempre considerar que la paciente podra estar
embarazada. El PAP no se puede hacer de urgencia, primero porque es contraindicacin que este sangrando y en
segundo lugar porque los resultados se demoran una semana.
Tcnicas de Imagen:
Ecografa Transvaginal / transabdominal.
Hidrosonografia. SIS
Histeroscopia.
Biopsia Endometrio. Se puede hacer en pabelln, con anestesia, con un utereoscopio. Tambin se pueden hacer
biopsias aspirativas de forma ambulatoria. La biopsia antigua, es la biopsia por legrado (tambin indica pabelln
y anestesia)

En urgencia: hemograma, test embarazo, ecografa transvaginal.

Metrorragia Disfuncional

Sin causa orgnica que lo que explique.

Consecuencia de la ANOVULACIN.
Frecuente en los extremos de la vida. En la perimenarquia (los 2 primeros aos de inmadurez del eje) o en la
perimenopausia.
Es un Diagnostico de exclusin. Para poder definir una paciente tiene una metrorragia por anovulacin tengo que
haber descartado todas las causas orgnicas (miomas, cncer, etc.)
Metrorragia disfuncional iatrognica: tratamiento con algn esteroide sexual. El mejor ejemplo es la paciente
joven que consume anticonceptivos de dosis bajas que presentan sangrado intermenstrual. Tiene ECO normal,
PAP normal, le aumentamos la dosis del anticonceptivo y deja de sangrar.

40
 GINECOLOGA
Hemorragia uterina anormal
Por qu se produce la anovulacin?
En las pacientes que son
perimenarquicas, fisiolgicamente las
pacientes tienen una inmadurez del eje
hipotalmico-hipfisis que genera
alteraciones en la pulsatilidad de GnRH. Al
tener alteraciones en la pulsatilidad, estar
alterada la FSH y los ciclos ovulatorios.
Si por alguna causa o razn se alteran los
pulsos de FH y no hay crecimiento folicular,
tambin habr anovulacin.
Si por alguna otra razn se altera la
produccin adecuada de estrgenos, no
habr pico de LH, por lo cual tambin habr
anovulacin.
Todos estos eventos que llevan a la
ovulacin provocan un crecimiento mantenido del endometrio sin la contraposicin de la progesterona. Al no haber
progesterona, el estrgeno provoca un crecimiento mantenido del endometrio y los vasos no sern capaces de sustentar
este crecimiento y se producir una metrorragia (se producir una descamacin asincrnica). Si el estmulo estrognico
mantenido contina y no se produce descamacin, puede producirse una hiperplasia y en casos graves no manejados
inclusive un cncer endometrial. Por esto uno de los tratamientos de la metrorragia disfuncional es la administracin de
progesterona, para estabilizar el endometrio.

El ovario poliqustico tambin puede provocar una anovulacin y una metrorragia disfuncional. Esto se controlar
con anticonceptivos o progesterona.

Si uno descarta las causas orgnicas, uno debe dar un tratamiento hormonal
para estabilizar el endometrio y provocar una descamacin sincrnica y as
evitar una hiperplasia o cncer. Como objetivo secundario tambin se debe
controlar la anemia.

Cuando el sangrado es muy excesivo y no se pudo manejar con

tratamiento hormonal, se puede utilizar la opcin quirrgica del legrado.

41
GINECOLOGA
Hemorragia uterina anormal

Como tratamiento se puede dar

progesterona sola para estabilizar el
endometrio x 7-10 das o ACO en dosis
altas.
Estrgenos conjugados y agonistas de
GnRH no se usan en Chile.

42
 GINECOLOGA
Amenorreas

Amenorreas
No me llega la regla, es un gran motivo de consulta, como mdico general no hay que partir pidiendo muchos exmenes,
hay que acotarlos ordenndose. Uno se ordena considerando que hay dos tipos de amenorrea:

AMENORREA PRIMARIA
Muy poco frecuente.
DEFINICIN: Ausencia de menstruacin a los 16 aos (< 1%de la poblacin femenina). Si a los 15 aos, 11 meses y
30 das no les ha llegado la regla, es la ms complicada.
OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS: En estos casos se debe sospechar una amenorrea 1 sin esperar a los 16 aos.
1) Sin caractersticas sexuales 2 a los 15 aos. No tiene telarquia (inicio del desarrollo de la mama, crecimiento del
botn mamario), pubarquia, adrenarquia, ningn carcter secundario. A los 15 aos toda niita ya debera tener los
caracteres sexuales secundarios desarrollados.
2) Demora mayor a 2 aos entre la aparicin de los caracteres sexuales 2 y la menarquia.

SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES EN LA MUJER.

(Estudio IDIMI Universidad de Chile 2000 2003). No hay otro ms moderno.
A.- TELARQUIA: 9 aos. Puede comenzar unilateral, observarse el desarrollo del botn mamario solo a un lado y eso
al comienzo es normal. Tambin se puede observar en los nios.
Actualmente esto est ocurriendo 18 meses antes que hace 16 aos, esto se postula que podra ser por las hormonas en
los alimentos. En todo caso a la mayora de las abuelitas la regla les lleg a los 14 aos, actualmente la menarquia es a los
12 aos.
B.- PUBARQUIA: 11 aos.
C.- MENARQUIA: 12,5 aos.

A) 1 GRUPO DE PACIENTES: TERO (+), MAMAS (-), REGLA (-)

Es la nia que no tiene desarrollo mamario (mamas (-)), no tiene

desarrollo de caracteres sexuales 2, pero con ecografa vimos que tiene
tero. Pero no le llega la regla.
Se estudia pidiendo FSH. Si la FSH est normal o hay una leve
disminucin orienta a algunas enfermedades. Si est aumentado
orienta a otras enfermedades.
Preguntar si est tomando estrgenos, porque pudo haber consultado
en otra parte y si le dieron anticonceptivos el estudio no sirve, tiene que
ser sin estar tomando ningn tipo de hormona.

Si la FSH est normal o est levemente disminuida, estamos

hablando de un hipogonadismo hipogonadotrfico, con cariotipo
normal. La causa ms probable de que no le llegue la regla es que
no tiene la liberacin adecuada de GnRH, falla el hipotlamo o falla
la hipfisis. Esto es manejo de especialista.

TIPO HIPOTALMICA:
1) Falla de sntesis.
2) Falla de secrecin.
ETIOLOGA HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO:
1.- Compresin o destruccin de HPT por tumor.
a) Craneofaringeoma.
b) Germinoma.

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 GINECOLOGA
Amenorreas
c) Glioma.
2.- Secundario a TEC.
3.- TBC. Muy raro, pero puede ocurrir.
4.- Sarcoidosis.

FSH AUMENTADA (>40 ng/ml). Es el hipogonadismo hipergonadotrfico, la FSH est en valores de una mujer menopasica
en una nia de 15-16 aos.
Es ms frecuente.
Cariotipo: 46 XX - 45 X - 45 X / 46 XY. Aqu aparecen alteraciones del cariotipo.
Los con cariotipo Y deben realizarse gonadectoma por riesgo de cncer.

SNDROME DE TURNER:
Falla de disyuncin de un gameto que no tiene
cromosoma X, ya sea masculino o femenino.
Se debe sospechar cuando existe:
Cuello alado.
Cubito valgo.
Escaso vello pubiano.
Separacin de pezones.
Acortamiento del 4 metatarsiano.
Edema de EEII al nacer.

B) 2 GRUPO DE PACIENTES: TERO (-), MAMAS (+)

Estas pacientes tienen caracteres sexuales secundarios, pero no tienen
tero.
Cuando tiene caracteres sexuales secundarios se mide TESTOSTERONA.
Si est normal o disminuida, cromosmicamente es una mujer, pero en
su periodo embrionario no desarrollaron tero. Si est aumentada, es
un hombre con fenotipo femenino por feminizacin testicular.

AUSENCIA DE TERO: Ms frecuente que la feminizacin testicular.

Anomala del sistema de Mller Es el sistema que fabrica el
tero y el terio superior de la vagina.
Sndrome de Rokitansky. Parecido al anterior.
FEMINIZACIN TESTICULAR: Es muy raro.
Ausencia de receptores de andrgenos (Sd. de Insensibilizacin a Andrgenos). Se desarrolla fenotpicamente
como mujer.
No desarrollan vello pubiano ni axilar.
Generalmente son altas y existe una tendencia familiar.

44
 GINECOLOGA
Amenorreas
El testculo se maligniza ms tardamente (+/- 25 aos).
Secretan MIF, por lo que se desarrolla muy poca vagina. Hay que
tratarlo como mujer, fsicamente es una mujer. Los testculos no
descienden pero fabrican factor inhibidor del Mller.

Esto es un sindrome de Rokitansky, tiene vagina y labios, pero no

hay desarrollo de la vagina internamente y no desarrollaron el
tero.

C) 3 GRUPO DE PACIENTES: TERO (-), MAMAS (-)

Se le debe pedir un cariotpo. Puede ser producto de una deficiencia
enzimtica (muy raro) o que haya nacido sin gnadas.

D) 4 GRUPO DE PACIENTES: TERO (+), MAMAS (+)

No llega la regla, pero est todo normal, es el ms comn de todos. Tiene
mamas, tiene vello, tiene tero, pero no le llega la regla. Ocurre por
inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario.

AMENORREA SECUNDARIA.

DEFINICIN: Ausencia de menstruacin por 90 o ms das sin

menstruacin. Tienen que pasar 3 meses para hablar de amenorrea
secundaria, si hay menos de 3 meses se habla de atraso menstrual.

CLASIFICACIN: Segn la etiologa. La primera causa de amenorrea

secundaria es embarazo, sospechar siempre.
Pseudo o Criptomenorrea por obstruccin del canal genital. Se
desarrolla o se nace con un tabique, o con un himen elstico imperforado. Hay menstruacin pero no hay
exteriorizacin de la sangre por la obstruccin, la sangre se reabsorbe pero causa mucho dolor. La solucin es
quirrgica.

Amenorrea uterina.
1) Sinequias uterinas (Sd. de Asherman) es la ms frecuente (legrados postpartos, abortos y cesreas y post
ciruga uterina). Es producto de abortos spticoso o legrados profusos y violentos, en que se legr la capa
basal. El
tratamiento se realiza con histeroscopa, luego se emplea un baln de sonda Foley, antibiticos, estrgenos
y analgesia.

45
 GINECOLOGA
Amenorreas
2) TBC genital (no es frecuente).
3) Esquistosomiasis.

Amenorrea ovrica.
1) Sndrome de Turner. Pueden tener algn episodio, podran presentar una menarquia y unas pocas reglas el
primer tiempo y despus se les corta.
2) Disgenesia gonadal:
a) Con Mosaicismo Cromosoma Y en el cariotipo; requiere ciruga, extirpacin de gnadas para abolir
virilizacin y tumor.
b) Con cariotipo XY Sndrome de Swyer. Es una disgenesia gonadal, es raro.
3) Sndrome de ovario resistente (tratamiento deficiente).
5) Falla ovrica prematura (antes 30 aos): Menopausia precoz (antes de los 40 aos) Autoinmunidad, generalmente
se acompaa de Tiroiditis; pero en la mayora no se conoce la causa. En el raro caso de presentar falla ovrica prematura,
hay que hacer un cariograma siempre

Amenorrea hipofisiaria.
1) Tumor Hipofisiario: Craneofaringeoma.
2) Sndrome de Sheehan: Necrosis hipofisiaria postparto por isquemia Hemorragia profusa. Es secundario a
hipoperfusin que produce un infarto hipofisiario. Cmo darse cuenta? La paciente no da leche y queda hipotiroidea.
3) Adenomas secretores de Prolactina: Rara vez se malignizan.
4) Sndrome de Silla Turca Vaca: Hernia del espacio subaracnoideo que desplaza la hipfisis, adosndola a la pared
lateral, suprimindose la inhibicin del PIF (Dopamina), liberndose PRL (a veces asintomtica). La dopamina inhibe la
liberacin de hormonas desde la hipfisis.

Amenorrea hipotalmica.
1) Pueden ocurrir por estrs, anorexia nerviosa, ejercicio excesivo. Las causas orgnicas son raras.
2) Sndrome de Kallman (amenorrea y anosmia): Falta de estmulo de GnRH en hipfisis. Generalmente al comienzo
tienen menstruaciones y el sndrome de Kallman se va expresando con el correr de los aos.

DIAGNSTICO
Test de Embarazo Es lo primero, si est positivo, se comienzan los controles de embarazo. Si sale negativo empiezan los
problemas.
Hay que estudiar la prolactina y tiroides, con lo que se abarca 1/3 de las amenorreas, el embarazo es otro 1/3.
PROLACTINA: Su valor normal es entre 20 - 25
ng/ml.
Entre 30 - 40 ng/ml se puede deber
a estmulos del pezn.
Corresponden al 20 % de las amenorreas.
Solicitar siempre un Pool de Prolactina. No se
mide la prolactina aislada, se pide el pool de prolactina,
que es pedir 3 prolactinas separadas entre media y una
hora entre cada una, porque la liberacin de prolactina
es pulsatil.

La causa que ms se busca es la silla turca vaca o que

haya un tumor, que con TAC o RNM se confirma si hay
un microadenoma o un macroadenoma.

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 GINECOLOGA
Amenorreas
**TAREA: Estudiar el tratamiento de los microadenomas (Dosis de bromocriptina y cabergolina )**
Los macroadenomas se operan todos, pero los microadenomas es dificil operarlos. La terapia con frmacos es con
antidopaminergicos como bromocriptina o cabergolina.

La TSH elevada por aumento de la TRH, va a elevar tambin la prolactina porque ocupan el mismo receptor. Un
hipotiroidismo tambin puede producir aumento de la prolactina.

En los frmacos faltan antihipertensivos, anticonceptivos. El sulpiride es un antidepresivo muy suave pero se ocupaba para
estimular la lactancia, ya no se usa mucho porque pasa a travs de la leche.

Se ve clinicamente porque la mujer, sin estar amamantando, empieza a tener salida de suero. Se llama sndrome de
amenorrea-galactorrea, no tiene regla y le sale suero
bilateral.
Si hay normoprolactinemia pero hay amenorrea, se
realiza la prueba de progesterona. La realiza el mdico
general. Se le da acetato de medroxiprogesterona o que
compre progesterona micronizada.
Si 3 a 5 das post tratamiento se produjo la
menstruacin, podra ser algo funcional y no anatmico
del hipotlamo. Puede haber una anovulacin crnica
por diversos motivos, como paciente obesa, resistente
a la insulina, etc.
Si no llega despus de dar progesterona, es porque le
faltan estrgenos.

Se puede dar estradiol o un anticonceptivo de 21 das

que tenga harto estrgeno. Si lleg la regla, es por una
falta de estrgenos, que puede ser porque no produce
estrgenos o porque est fallando la hipfisis que no est produciendo FSH y LH, y hay que determinar FSH. Si a pesar de
dar estrgenos no lleg la regla, es porque tiene un Asherman o tiene alguna falla endometrial.

Si a la determinacin de FSH, aparece aumentada (mayor a 40 ng/ml) es porque tiene una menopausia precoz o una falla
ovrica prematura, dependiendo de la edad de la paciente.
Si est normal o disminuida, es que puede haber una falla hipotalmica o hipofisiaria, y se trata con hormonas externas
como la FSH recombinante. Es manejo de especialista.

47
 GINECOLOGA
Infertilidad

ESTUDIO DE LA PAREJA ESTERIL

EPIDEMIOLOGA DE LA ESTERILIDAD
ESTERILIDAD: Parejas que no han conseguido un embarazo tras un ao de relaciones sexuales sin contracepcin.
INFERTILIDAD: Parejas que consiguen una concepcin (se logra embarazar) pero el embarazo se malogra y se produce
una prdida fetal.
Ambas se subdividen en 1 y 2, dependiente del antecedente de hijos previos o no. Por ejemplo si una mujer tuvo un
hijo a los 20 aos y ahora con 35 no puede tener hijos sera infrtil secundaria. Otro ejemplo de 2daria es que una mujer
con una pareja no pudo tener hijos pero con otra pareja si pudo.
Tasas de esterilidad:
14% de las parejas norteamericanas.
15% de las francesas y 16% de las britnicas. Estos porcentajes son los
mismos en general para todos los pases incluyendo Chile.
Hoy en da decimos que podemos corregir las causas de infertilidad pero un
porcentaje de las personas nunca podrn tener hijos hagan lo que hagan.
Estas parejas no suelen ser absolutamente estriles sino que presentan
distintos grados de subfertilidad (edad de la mujer y duracin de la
esterilidad).

El 35% de las causas son masculinas. Por lo tanto es un porcentaje

considerable a pesar que la causa femenina es el 45%.
La edad de la mujer es un factor crucial. Factor IMPORTANTE.
La fecundidad mensual de la mujer > de 38 aos se reduce a un 2% mensual. Razn por la que el % de mujeres de ms
de 38 aos que tras 2 aos de relaciones sexuales sern definitivamente
estriles, se acerca al 50%. Adems aumentan los abortos. La fecundidad
mensual mxima de una pareja joven de < de 30 aos no supera el 25%. Se
espera un ao para hablar de infertilidad o esterilidad, no podemos
diagnosticarla antes.
Estudio en la mujer:
Valoracin hormonal evaluar si tiene un problema de ovulacin es lo
primero.

FACTORES A ESTUDIAR:
Valoracin de la funcin ovulatoria de la mujer (20% de las causas de esterilidad).
Clsicamente el factor ovrico podemos estudiarlo mediante: valoracin de la curva de temperatura basal - biopsia
endometrial - determinaciones hormonales.
Debemos evaluar como tiene la menstruacin, si son regulares o no. Luego debemos medir hormonas:
A.- ESTUDIO HORMONAL BSICO:
Es la valoracin hormonal que realizamos, a una mujer que presenta ciclos menstruales regulares entre 26 a 36 das,
con el fin de confirmar la ovulacin y diagnosticar los posibles efectos ovulatorios.
Determinacin basal.
En fase folicular precoz (3 a 5 del ciclo): FSH - LH - Estradiol - Pool de PRL. (PRL por si tiene problema de sindrome
amneorrea-galactorrea).
En fase ltea media (21 a 24 ciclo): Progesterona para ver si esta la fase ltea adecuada o no.
FALLA OVRICA OCULTA:
Mujeres que presentaban ciclos menstruales conservados y que tenan niveles altos de FSH en fase folicular precoz
indicando una pobre reserva folicular. Es decir pueden haber menstruaciones regulares pero que en realidad no este
ovulando. Por tanto otra forma de saberlo es pedir una FSH.
Los niveles plasmticos de FSH se relacionan con la respuesta ovrica a los diferentes tratamientos inductores de la
ovulacin, demostrando que un nivel alto de FSH (> 12 UI/L) tiene un valor predictivo de la respuesta al tratamiento

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 GINECOLOGA
Infertilidad
ms alto que propia edad de la paciente. O sea est fallando la FSH, algo est pasando por ejemplo una pobre reserva
folicular o podra tener un sndrome similar a ovario poliqustico (pco-like)
La determinacin de LH y su relacin con el valor de FSH sospecha de "PCO-like.
Niveles superiores a 80 pg/ml, en nuestra experiencia, en el 3 da del ciclo indicaran una dotacin folicular insuficiente.
Esto se pide harto cuando se acercan a los 40 aos.
Niveles altos de Estradiol podran tener un efecto inhibidor de la secrecin de FSH y, por lo tanto, enmascarar un fallo
ovrico oculto.
En ocasiones la valoracin de FSH y de Estradiol no descarta la posibilidad de una funcin ovrica comprometida
tests dinmicos (reserva folicular pobre). Aqu entramos a los test dinmicos.
Test de Clomifeno medicamento fcil de conseguir en farmacias y barato. Estimula la folculognesis. O sea mayores
posibilidades de ovulacin de la mujer. Es el primero que usamos cuando hay anovulacin. Pero para efectos de este test
se da: (2pastillas de 50 mg, 100 mg de Citrato de Clomifeno desde el 5 al 9 da del ciclo contando que el primer da de
la regla es el primer da del ciclo) y veo la respuesta hipofisaria. El da 3 yo mido la FSH, y luego evalo los valores post-
tratamiento. Valores altos de FSH post-tratamiento (sumatorio de los niveles de FSH (da 3 + da 10 superiores a 25
UI/L) indica reserva folicular inadecuada. A lo mejor necesitar ovodonacin de otra mujer.
Citrato de Clomifeno: Antiestrgeno (> FSH y LH).
La valoracin en mitad de la fase ltea del nivel de progesterona plasmtica puede orientar en que el ciclo ha sido un
ciclo ovulatorio. Ya vimos que progesterona puede indicar si hay insuficiencia de cuerpo lteo o no.
Niveles plasmticos superiores a 15 ng/ml a los 7 das postovulacin son predictivos de una fase ltea adecuada (est
ovulando) y valores por debajo de 10 ng/ml nos haran sospechar de fase ltea insuficiente. Y tengo que dar
progesterona.
Pero supongamos que no ovula por una endocrinopata. Hay que descartar enfermedades como ovario poliqustico,
hipotiroidismo, resistencia a la insulina, etc.
B.- ESTUDIO ESPECFICO FACTOR ENDOCRINO:
Un desequilibrio endocrino puede conducir al cese total o parcial de la funcin ovrica. Dependiendo de la enfermedad
que sospechemos pedimos exmenes.
Hiperplasia suprerrenal (pedir hidroepiandrosterona sulfato) , el hipertiroidismo (pedir TSH, t3, t4 libre), etc. pueden ser
motivo de esterilidad.
Complementar con otras determinaciones hormonales estara indicado ante la sospecha de cuadros especficos como
una sospecha de hiperandrogenismos, hiperhipotiroidismo e hiperprolactinemia,etc.
Supongamos que la seora ovula. Pero no se embaraza. El siguiente paso es que puede que las trompas estn tapadas.
Algo que tapa las trompas son las clamidias, las cuales son asintomticas y se transmiten por promiscuidad sexual.
ESTUDIO DEL FACTOR TUBRICO Lo estudiamos con exmenes que yo no profundizar sino que ustedes deben leerlo.
Pero hay que diferenciar la histerosalpingografia que es radiolgica de la histerosalpingoSONOgrafia que es con
ultrasonido.
Tcnicas diagnsticas que se usan para explorar el factor tubrico en la paciente estril:
1)Histerosalpingografa (radiolgica).
2)Histerosalpingosonografa (ultrasonidos).
3)Salpingoscopia (endoscpica).
4)Laparoscopia (endoscpica).
5)Tests de clamidias (prueba analtica).

HISTEROSALPINGOGRAFIA
Inyeccin de un contraste yodado a travs de la vagina y del cuello del tero (repleccin de la cavidad uterina y de las
trompas) con una cnula, lo cual permite estudiar radiolgicamente de forma indirecta las caractersticas anatmicas
de la luz de estos rganos. Va sacando radiografas seriadas.
Esta tcnica puede revelar diversa patologa tubrica: obstrucciones, dilataciones, estenosis, plipos, endometriosis, y
antiguas infecciones tuberculosas. El medio de contraste se ve blanco.

49
 GINECOLOGA
Infertilidad
En la de la izquierda se ve que el medio de contraste llega a las trompas.
Por tanto es una trompa permeable. En el otro no se ve nada: trompa
obstruida.
Complicaciones: Son excepcionales pero se han descrito infecciones
(especialmente en trompas patolgicas), perforaciones uterinas, roturas
tubricas, shocks anafilcticos, embolias del contraste e interrupciones
de embarazos no sospechados. PUEDE SER MOTIVO DE PREGUNTA
Limitaciones: Generalmente no permite un diagnstico etiolgico. No
informa del plano seroso (externo) de la trompa ni del entorno tubrico.
Se ha visto que la sensibilidad y la especificidad no son muy elevadas.
Ventajas: Es un mtodo de screening ambulatorio, sencillo, barato y con
pocos riesgos. Proporciona una buena imagen indirecta de la luz
tubrica en toda su longitud. Permite valorar especialmente el
endosalpinx.

HISTEROSONOSALPINGOGRAFIA Se hace con ecografa. Se inyecta suero fisiolgico.

Es la exploracin ultrasnica del tero y de las trompas mientras se inyecta un lquido a travs del cuello uterino con el
fin de crear una ventana acstica de ecogeneidad.
Se pueden diagnosticar obstrucciones tubricas unilaterales o bilaterales.
Complicaciones: (excepcionales). Se han descrito leves efectos adversos como el dolor, generalmente leve y tolerable,
reacciones vasovagales, nuseas, vmitos, hiperventilacin y sudoracin.
Limitaciones: La informacin que da es muy reducida. Slo permite estudiar la permeabilidad tubrica y no permite
precisar siempre con exactitud la localizacin de las posibles obstrucciones. Tambin puede desencadenar espasmos
tubricos indistinguibles de una verdadera obstruccin.
No informa de las caractersticas de los 3 planos tubricos.
Ventajas: Ambulatoria simple, rpida, econmica e inocua pudiendo efectuarse en la consulta del gineclogo.
Aqu sale verde pero el suelo fisiolgico se ve negro. Es similar a la de medio de contraste
pero debera ser ms barata al usar solo suero fisiolgico y adems se hace con ecografa.

SALPINGOSCOPA Usa una cmara de grosor de un pelo.

Explora directamente la trompa a travs de un endoscopio.
Resultados: Con el salpingoscopio es posible la visualizacin directa de la pared interna
de la ampolla.
Las imgenes patolgicas corresponden a adherencias, plipos, estenosis, dilataciones,
obstrucciones, aglutinacin de fimbrias y atrofia de la
mucosa.
As se ven las trompas con sus fimbrias. Esto adems de
diagnstico puede ser teraputico ya que ese pelo
puede ir quemando y cortando si hay una zona
obstruida.

Complicaciones: Son raras. Suelen limitarse a

perforaciones tubricas que no determinan secuelas.
Limitaciones: La salpingoscopia precisa una anestesia
general y una tcnica quirrgica, laparotoma o laparoscopia, que permita su acceso a la
trompa.

50
 GINECOLOGA
Infertilidad
No informa sobre el plano seroso ni muscular de la trompa ni sobre el entorno tubrico.
Ventajas: La salpingoscopia proporciona las mejores y ms precisas imgenes en
directo de la porcin distal interna de la trompa.

LAPAROSCOPIA Esto me sirve cuando la trompa esta doblada, atrapada, con

adherencias externas. No cuando esta obstruida.
Descripcin: Es la tcnica que permite observar directamente el contenido de la
cavidad peritoneal, y por tanto el exterior de las trompas y su entorno, mediante
un endoscopio rgido introducido a travs de la pared abdominal.
Resultados: Visualiza directamente la anatoma macroscpica del plano externo
de la trompa en toda su extensin extrauterina.
Las anomalas tubricas que se pueden diagnosticar corresponden a
obstrucciones, estenosis, inflamaciones, hidrosalpinx, dilataciones, divertculos, adherencias peritubricas,
aglutinacin de fimbrias.
Complicaciones: Raras pero pueden ser graves incluyendo las anestsicas, perforaciones, hemorragias, quemaduras,
infecciones y las debidas a la insuflacin de gas.
Limitaciones: Se requiere anestesia general, ingreso en clnica y unos 3 das de recuperacin antes de reemprender la
actividad normal. No explora el estado de la mucosa tubrica.
Ventajas: Es la tcnica que explora con ms precisin el pabelln de la trompa, el entorno tubrico y el peritoneo
plvico. Permite tambin maniobras quirrgicas que pueden corregir ciertas anomalas tubricas y de otra ndole en el
mismo acto quirrgico.

TEST DE CLAMIDIAS Es como un test de embarazo. Uno saca una gotita de sangre y se ve si hay anticuerpos contra las
clamidias. En los cultivos corrientes de flujo vaginal no aparecen las clamidias, hay que buscarlas as. Tampoco salen los
micoplasmas, los uroplasmas. Agente infeccioso que con ms frecuencia afecta a las trompas. Son test serolgicos que
se basan en la deteccin de anticuerpos anticlamidia, los cuales persisten mucho tiempo despus de ocurrida la
infeccin. Estos test serolgicos buscan todo el pack adems de la clamidia, micoplasma, uroplasma etc. Pero es caro
(180mil pesos) no est al alcance de todos.
Su sensibilidad y especificidad varan entre 0,20 y 1 segn el test. No es una prueba agresiva y es barata pero no permite
un diagnstico de los otros posibles agentes infecciosos y no informa del estado anatmico de la trompa.

FACTOR CERVICAL: ESTUDIO DEL MOCO CERVICAL Supongamos que las trompas estn libres y ovula. Debemos estudiar
el moco. Recordemos que hay moco gestagnico que permite el paso de los espermios, los mantiene vivos, y selecciona.
Pero hay un moco hostil que les pone dificultades a los espermios, que los mata.
OBJETIVO. Su funcin esencial es asegurar la supervivencia y la migracin de los espermatozoides desde el exocrvix
hasta la cavidad uterina. La produccin del moco es cclica y sometida a la influencia hormonal. El moco cervical tiene
un lugar fundamental en los problemas de fecundidad y esterilidad de la mujer. Facilita la penetracin de los
espermatozoides (medio alcalino protector y una mxima penetrabilidad en el momento ms propicio).
Filtro selectivo para los espermatozoides con mayor movilidad y morfologa normal.
Prolonga la supervivencia de los espermatozoides y les aporta un complemento energtico.
Actividad bactericida, o al menos bacteriosttica.
No todo el mes la mujer esta con el moco cervical adecuado. Pero antiguamente se sacaba
moco cervical y se miraba al microscopio. Si se vea como hojas de helecho (izquierda) es un
moco favorecedor del embarazo, pero si sale como el de la derecha es contra el embarazo.

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Infertilidad
Test Postcoital (TPC). Este es el que ms se usa actualmente. Posterior a tener
relaciones la mujer debe al tiro irse al laboratorio. Se le pone un especulo y se va
al fondo de saco posterior y luego se extrae muestra de espermios con moco
cervical. Ah se evala el comportamiento de los espermios con el moco. Si hay
problemas significa que hay que saltarse el moco cervical, esto se hace con
inseminacin intrauterina por ejemplo, como las vacas. En la prueba se realiza
un doble anlisis: Propiedades fsico-qumicas del moco cervical mediante el
Test de Insler. Comportamiento del espermatozoide en el moco cervical
mediante el Test de Simshnner. Pero ms se usa el TPC.

ESTUDIO DE ENDOMETRIO Si el moco esta bueno, las trompas buenas, la mujer

ovula. Puede ser que el endometrio no sea receptivo. Hay una ventana para
embarazarse en el endometrio.
rgano regulado hormonalmente del que depende la posibilidad de que el embrin pueda implantar en el tero
materno.
El endometrio est formado por cuatro componentes bsicos: epitelio superficial, epitelio glandular, estroma y el
compartimento vascular.
IMPORTANTE: Perodo receptivo en la especie humana se produce por el efecto de la progesterona sobre un endometrio
previamente primado (estimulado) con estrgenos. La progesterona (P) induce una ventana de receptividad o ventana
de implantacin concreta y autolimitada entre los das P+5 y P+8. Progesterona+1 es el da despus de la ovulacin.
Entonces si ovulo el da 14, desde el da 19 del ciclo hasta el 22 es la ventana receptiva para que el blastocito llegue y se
implante en el endometrio. Si se retarda o acelera se producir aborto bioqumico.
1.- DIAGNSTICO INVASIVO.
Biopsia de Endometrio. ASI sabemos si esta receptivo o no. Se la hago si sospecho asincrona del endometrio. Debo saber
qu da le hago la biopsia, ejemplo el da 20. Entonces envi biopsia al patlogo y l me dice que la muestra corresponde
al da 28. Entonces eso indica una asincrona. Se aceptan 2 das de diferencia, o sea si lo tome el 21 me dice que
corresponde a da 19 o 22, est dentro de lo normal, pero mayor diferencia o sea 2 das para tras o adelante, es patolgico
y probablemente tendr que darle progesterona externa a la seora.
Estudia la respuesta endometrial a las hormonas esteroideas.
Las biopsias son realizadas generalmente en la segunda mitad de la fase ltea.
Interpretacin de la biopsia se realiza de acuerdo con los criterios clsicos de
Noyes.
Limitaciones como su subjetividad, invasividad y falta de especificidad.

ESTUDIO DE ENDOMETRIO: Inmunohistoqumica - Microscopa electrnica.

Estas son otras formas de estudio del endometrio.
2.- DIAGNSTICO POR IMAGEN.
Ultrasonografa vaginal. La apariencia ecogrfica del endometrio (incluyendo
grosor endometrial y patrones ecognicos). Un endometrio trilaminar me
indica que esta proliferativo, estimulado con estrgenos.
En ciclos estimulados con citrato de clomifeno (CC) se alcanza un grosor medio
de 9-10 mm, y usando gonadotrofinas se alcanzan los 12 mm.

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 GINECOLOGA
Infertilidad

Doppler. Me sirve para ver la perfusin del endometrio.

La hiptesis es que una perfusin uterina defectuosa originara una
alteracin de la implantacin, pero obviamente ste no es un factor
nico,por ello no se pueden correlacionar el ndice de pulsatilidad (IP)
con la posibilidad de quedar gestante o no.

ESTUDIO BASICO PAREJA ESTERIL

El estudio bsicos para enfrentar a la pareja son:
1.- Anamnesis
2.-Ecografa basal y de seguimiento folicular (eventualmente
hidrosonografa).
3.- Hormonas: FSH basal, Estradiol basal, Progesterona el da +7 y +9 despus de la ovulacin.
4.- Histerosalpingografa.
5.- Espermiograma (en centro acreditado y con experiencia en este examen), y si hay algn parmetro alterado:
separacin espermtica.
La ecografa de seguimiento folicular es que le tomo eco primero menstruando, despus le tomo cada 2 das viendo si
crece un folculo, y cuando ese folculo desaparece, es que ovul. Se informa despus de cada eco el estado del
endometrio: ejemplo endometrio secretor, ovul el da 14.
Recuerden, lo primero que deben evaluar si entra una pareja infrtil es: est ovulando? Y despus: cmo estn los
espermios? (35% causa masculina)
Eso es lo bsico.
Dependiendo de lo que est alterado haremos un determinado tratamiento. Si el espermiograma sale sin espermios, se
ira a terapia de reproduccin asistida.
Si hay pobre ovulacin se debe ir a estimulacin de la ovulacin o inseminacin intrauterina.
Si hay anormalidades anatmicas (factor tuboperitoneal): laparoscopa.

TRATAMIENTO DE LA PAREJA ESTERIL

Induccin de ovulacin con citrato de clomifeno y/o Gonadotropinas.
Seguimiento ovulatorio para evaluar la respuesta ovrica a las drogas con coito dirigido o programado.
Seguimiento folicular con inseminacin intrauterina ya sea en ciclo estimulado o ciclo natural.
Microciruga tubaria para reparar la pelvis y liberar adherencias o para realizar recanalizacin o des obstruccin de las
trompas.
Laparoscopa para remover quistes, endometriosis peritoneal, o quistes de endometriosis ( endometriomas).
Histeroscopa quirrgica para remover tabiques uterinos, miomas submucosos o sinequias etc.
Capacitacin espermtica para mejorar la muestra de semen.
Tratamientos hormonales para mejorar o llevar a la normalidad el funcionamiento de las diferentes glndulas
endocrinas (tiroides, ovarios, hipfisis etc.).
Tcnicas de fecundacin in vitro (GIFT; TET; ICSI FIV, Congelacin de semen, y embriones etc.).
Biopsia testicular para bsqueda y congelamiento de espermios.

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Infertilidad
INFERTILIDAD MASCULINA
Las causas que pueden originar infertilidad en el varn se pueden dividir en endocrinas o pretesticulares (hormonal por
ejemplo), testiculares y postesticulares (problemas eyaculacin).

ESPERMIOGRAMA
1.- Condiciones iniciales del estudio.
Las muestras deben cumplir con los siguientes requisitos:
La muestra de semen debe recogerse tras un mnimo de 48 horas de abstinencia sexual. NO puede tener ni el ms
mnimo escape de espermios.
Por masturbacin (coito interrumpido puede contaminar la muestra con secreciones vaginales, afectarse la movilidad
por el pH cido o perderse volumen). Y debe ser en el mismo establecimiento ya que en el viaje desde la casa al laboratorio
se mueren los espermios.
El uso de preservativos convencionales (condones) no est recomendado (sustancias espermicidas).
Evitarse las temperaturas extremas (menos de 20C y ms de 40C) durante el transporte de las muestras al laboratorio.
Si no, morirn.
Nombre del paciente, el perodo de abstinencia, fecha y hora de eyaculacin, y el intervalo entre el momento de la
eyaculacin y el anlisis, que no debe ser nunca mayor de 45 minutos.
Analizarse dos muestras de semen para una evaluacin inicial. No quedarse con solo un espermiograma alterado ya que
no es categrico. El intervalo no debera ser menos de 7 das o ms de tres meses.
2.- Examen microscpico. Lo que se evala:
1) Recuento de espermatozoides
Una muestra de semen en la cual no se observan espermatozoides es denominada azoosprmica.
Oligozoospermia: (< de 20 mill de esperm/ml).
Normozoospermia: (entre 20 y 250 mill/ml).
Polizoospermia: (> de 250 mill/ml).
2) Movilidad espermtica.
Parmetro fundamental para valorar la calidad del eyaculado. Se mueven hacia adelante o hacia el lado.
Factores intrnsecos (estructura del flagelo, actividad enzimtica de la dinena).
Factores extrnsecos (comp. bioqumica del medio extracel. en el que se encuentra el esperm., plasma seminal, moco
cervical, etc.).
En el trmino "movilidad" se incluyen dos conceptos, la "movilidad lineal activa" y el porcentaje general de
espermatozoides dotados de movimiento.
Movilidad activa de G 3 (+++) o categora a: El movimiento de traslacin es rpido, rectilneo y cuantit. > que el
desplazamiento lateral de la cabeza. Se mueven hacia adelante
Movilidad activa de G 2 (++-) o categora b: El movimiento de traslacin es progresivo, pero cuantit. < que en la
movilidad activa de grado 3 y con frecuencia no rectilneo. Se mueven hacia el lado
Movilidad activa de G 1 (+--) o categora c: El movimiento de traslacin es mnimo o inexistente y de amplitud
semejante al desplazamiento lateral de la cabeza y cola. Movimiento muy limitado.
- Movilidad de G 0 o d: Espermatozoides inmviles. Paralticos.
La OMS aconseja aceptar una muestra de semen como normal en lo que se refiere a movilidad espermtica, cuando al
menos el 50% de los espermatozoides estn dotados de movilidad progresiva (grado 3 + grado 2) o cuando haya ms
de un 25% de grado 3.
Se denomina astenozoosprmico el semen cuyos espermatozoides tienen una movilidad inferior a la referida.
3) Vitalidad espermtica.
Proporcin de espermatozoides que estn vivos.
Necrozoosprmica cuando existe ms del 50% de las clulas muertas.
Se considera un eyaculado normal cuando existen ms del 75% de los espermatozoides sin teir.
4) Morfologa espermtica. Y estos son los 4 PARAMETROS MAS IMPORTANTES.
El porcentaje de espermatozoides morfolgicamente normales es una de las variables que mejor se relaciona con el
xito de la fertilizacin de ovocitos.
teratozoosprmica cuando existen menos del 30% de los espermatozoides normales.

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Infertilidad
Nuevo manual de la OMS considera una muestra de semen morfolgicamente anormal, con ms del 14%
espermatozoides con anomalas.
5) Test Opcionales.
a) Bioqumica del semen.
Capacidad secretora de la prstata.
Capacidad secretora de las vesculas seminales.
Capacidad secretora del epiddimo.
b) Cultivo de semen.
c) HOST Test o Test de Permeabilidad de membrana.
d) Tests inmunolgicos. Hay hombres que producen anticuerpos contra sus propios espermios.
INTERPRETACION DE LA SEMINOGRAFIA Esto lanlo.
El anlisis de semen nos proporciona datos bsicos sobre el nmero, movilidad y morfologa espermtica
fundamentalmente.
El anlisis bsico del eyaculado no nos informa ms que de la presencia de un factor determinado que puede alterar la
calidad del semen.
El examen tanto de las condiciones iniciales del estudio del semen, mala recogida del mismo, anlisis macroscpico y
microscpico podr interpretarlo el clnico como:
Presencia de una infeccin.
Alteraciones de la espermatognesis.
Disfuncin de cualquier parte del tracto reproductivo: epiddimo, vas seminales o glndulas (prstata o vesc.).
Presencia de factor inmunolgico (ac. antiespermatozoides).
Interpretaciones bsicas de un anlisis de semen:
Diagnosticar esterilidades claras como por ejemplo una azoospermia o una oligozoospermia severa, o lesiones celulares
monomorfas tales como ausencia de acrosoma,cabezas de alfiler, etc, que hacen imposible la fecundacin de forma
espontnea.
Diagnosticar hipofertilidades de origen masculino, y orientar hacia exmenes complementarios o exploraciones
funcionales.
VALORES NORMALES ESPERMIOGRAMA Esto interesa. MOTIVO DE PREGUNTA LOS NUEVOS VALORES, LO NORMAL Y
ANORMAL.
Saber por ejemplo que la morfologa, hoy se
acepta como NORMAL que el 4% sea normal y
el resto anormal.
Los nuevos valores estn a la derecha.

INTERPRETACION DEL SEMINOGRAMA

El espermatozoide, para poder ser fecundante,
tiene que:
1) Poseer una ptima movilidad que le
permita penetrar el canal cervical.
2) Ascender a las partes altas del tracto
reproductivo femenino.
3) Sufrir la capacitacin y la reaccin
acrosmica. 4) Atravesar la zona pelcida del
ovocito.
5) Sufrir la decondensacin nuclear.
FACTORES PRONOSTICOS
A-EDAD DE LA PACIENTE. LA EDAD DE LA MUJER LO MS IMPORTANTE.
B-RESERVA OVRICA.
C-TIEMPO DE INFERTILIDAD. Una pareja que lleva 5 aos intentando tener hijos y no han podido ser de ms difcil
tratamiento que una que lleva 1 ao. La infertilidad se debe tratar lo ms precoz que se pueda.

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Infertilidad
FACTOR MASCULINO
LEVE a MODERADO: Intentar inseminaciones intrauterinas, pero depender de la edad de la esposa, si es menor a 37
aos. Si es mayor ir directamente a FIV.
SEVERO: Ir directamente a ICSI no intentar otros tratamientos de fecundacin in vitro o tratamientos mdicos porque
no se tienen resultados.
Azoospermia: Siempre biopsia testicular, aun con niveles de FSH altos en el varn porque en el 30 a 50 % es posible
encontrar tbulos con espermios.

INDICACIONES PARA FIV

a-Ausencia o dao tubario irreversible.
B-Factor masculino leve a moderado.
c- Presencia de anticuerpos antiespermticos en el semen.
d- Poca reserva ovrica.
e- Edad de la paciente.
f- Infertilidad de causa desconocida que no embaraz con inseminaciones intrauterinas.
g- Endometriosis. SEVERA.
Fertilizacin in vitro: el ovulo se extrae, se pela, se saca la corona radiada, la zona pelcida y dejamos el puro vulo y se
pone en una palangana con el medio adecuado para el crecimiento y se ponen los espermios del marido ah. Luego se
sacan 3 vulos fecundados y se ponen en la mam por las trompas, en un dia que sabemos que el endometrio esta
receptivo y estn las condiciones. Luego algunos o uno ser exitoso y los otros van a aborto bioqumico. Esto es la
fecundacin in vitro, no eso de las guaguas en probeta.

INDICACIONES ICSI Se usa cuando hay una azoospermia absoluta. Aqu se usa UN espermio que se selecciona, se toma
con una micropipeta y se inyecta dentro del vulo. Luego este fecundado se inyecta dentro de la madre.
Oligoteratoastenospermia severa.
Falla de fecundacin en FIV.
Falla de varios intentos de FIV.
Azoospermia obstructiva y no obstructiva.

CONCEPTO DE INSEMINACIONES INTRAUTERINAS

Nunca en mujeres mayores de 40 aos (muy mala chance de embarazo, inferior al 3 %). Pero en general en los centros
que se hacen, en la prctica, si la paciente tiene la plata para hacrselo se lo hacen no ms y listo.
No ms de 4 a 6 intentos dependiendo de la edad de la paciente.
Criterio de al menos 2 millones de espermios motiles en la separacin espermtica.
Siempre la inseminacin intrauterina tendr mayor probabilidad de embarazo que el coito programado.
Siempre el resultado es mejor con inseminacin en ciclo inducido que en ciclo natural.

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Climaterio

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
DEFINICIONES:
Menopausia: Fecha permanente de la ltima menstruacin como consecuencia de la perdida de la actividad
ovrica (natural o quirrgica)
La menopausia es una fecha, no un estado. Es la ltima regla de una mujer luego de trascurrido un ao.
Climaterio: Tambin conocido como periodo peri menopasico, se refiere al periodo que antecede a la
menopausia y se extiende al menos 5 aos despus de esta.
Menopausia: En Chile el promedio llega en promedio a los 50 aos. (rango de normalidad entre los 40-55 aos,
por lo tanto una mujer que tiene menopausia a los 41 aos no tiene menopausia precoz)
Menopausia precoz: < 40 aos
Falla ovrica prematura: amenorrea < 30 aos. (asociado a procesos autoinmunes).

Menopausia precoz:
Se define como el cese de las menstruaciones antes de los cuarenta aos de edad.
Es necesario confirmar el diagnstico con mediciones hormonales y as descartar otras patologas. En estudios
poblacionales hemos encontrado que 5,3% de las mujeres dejan espontneamente de menstruar antes de los
40 aos. (En algunos casos no es necesario confirmarlo, por ejemplo en una mujer que tiene 48 aos y presenta
todos los sntomas del climaterio. Las pacientes con menopausia precoz estarn ms tiempo expuestas al dficit
estrognico por lo tanto tendrn una mayor prdida sea en relacin a una mujer que le llega la menopausia a su
edad correspondiente, en estas pacientes es recomendable la terapia de sustitucin hormonal por lo menos hasta
la edad de su menopausia).

Tipeo ao pasado:
Vamos a medir FSH, LH y estradiol, ya que podramos estar frente a un SOP, donde estas hormonas estn normales
pero en una relacin alterada.
En la menopausia hay un cese de la activad ovrica, se acaban los folculos, se eleva la FSH, las gonadotrofinas
estarn altas y los estrgenos bajos.
En ms de la mitad de las mujeres no se encuentra la etiologa. La causa puede ser un trastorno gentico,
autoinmune (ojo: pueden volver a tener menstruaciones), quimioterapia, infeccioso (absceso tubrico bilateral),
resistencia a gonadotrofinas, iatrognica (reseccin ovrica) etc.
Se ha encontrado que 32% de las menopausias precoces tienen una alteracin gentica.
La prdida sea es ms marcada que en la menopausia natural. Igualmente, hay ms depresin en estas
mujeres. Es necesario hacer terapia hormonal de reemplazo.

Perdida ovocitaria:
Este es el pool de folculos del feto (>7 millones), al momento del
parto baja a 2 millones, en la menarqua ya quedan 300-700 mil
folculos.
Hay que recordar que progresivamente en cada ciclo se pierden
cerca de 5-10 folculos por mes. Esta es la razn por la cual se
produce la menopausia y puede ser la causa de una infertilidad.
Despus de los 35 aos hay una disminucin marcada de la
fertilidad en la mujer (prdida de funcin ovrica). Por eso es
importante no retrasar tanto la maternidad, la calidad del ovocito
es menor o simplemente no quedan ms.

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Climaterio
CAMBIOS HORMONALES:
Disminuye el nmero de folculos del ovario.
Se termina el periodo frtil.
Aumento progresivo de la FSH con un posterior aumento de la LH (valores ms altos 1 a 2 aos despus de la
menopausia: 75 uUI/ml)
Disminuye la produccin ovrica de (en orden):
- Progesterona
- Inhibina
- Estrogenos
El ovario contina secretando andrgenos. El ovario secreta androstenediona principalmente.
Conversin perifrica (adipocito) de Androstenodiona en Estrona. (La gran fuente de estrgenos en la
postmenopausica va a ser la conversin perifrica)
Relacin Estradiol / Estrona < 1. (es decir, aumenta mucho la estrona).
El estradiol es el estrgeno de la mujer en la edad frtil, en la embarazada el estriol. (Producido por la placenta), y la
estrona en la postmenopusica.

Desde el punto de vista analtico vamos a tener a una paciente con FSH elevada y estradiol bajo.
Por eso las menopusicas obesas no tienen tantos bochornos, los tienen ms las mujeres delgadas porque tienen
menor conversin perifrica de andrgenos a estrgenos. As tambin los fisicoculturistas cuando usan anabolizantes,
tienen ginecomastia porque convierten andrgenos a estrgenos
El hipoestrogenismo incrementa los niveles de GnRH y por ende de los FSH. Sin tratamiento la FSH srica
permanece elevada durante algunos aos despus de la menopausia (marcador de climaterio) y posteriormente
disminuye paulatinamente, sin alcanzar los niveles premenopusicos.
Definicin hormonal: Cuando baja en forma natural los niveles altos de FSH la paciente est en su Senectud o senescente.

Tipeo ao pasado:
Los niveles de estrgeno van bajando progresivamente.
Saber cunto tiempo le falta a una mujer para la menopausia es difcil,
ya que la podemos evaluar con niveles de estrgeno pero la podemos
pillar en un pick alto.
El mejor indicador de que nos estn faltando estrgenos son los
bochornos, pero no permanentes sino por periodos.
Por otro lado aumenta progresivamente la FSH para luego disminuir
Por lo tanto no necesito medir los niveles pero sin llegar a los niveles pre menopusicos.
hormonales para saber si la mujer est en la
menopausia, ya que la falta de estrgenos en las mujeres producir bochornos, consultando las pacientes por esto o por
alteracin del ciclo menstrual. Puede que algunas estn regulares y consulten por bochornos.

A nivel del sistema nervioso central la carencia de estrgenos disminuye la concentracin de opioides
hipotalmicos que tienen efecto inhibitorio sobre la secrecin de GnRH. La disminucin de los opioides se asocia
en la aparicin de sntomas vasomotores. Los cambios en la endorfinas tambin afectan la produccin de
neurotransmisores como el cido -aminobutrico y la serotonina. Estas alteraciones se han relacionado con la
aparicin de sntomas psicolgicos en el climaterio. (insomnio, depresin, mala memoria, bochornos, ansiedad,
irritabilidad, labilidad, desanimo por hacer cosas). No se debe confundir con depresin endgena, debera
mejorar el nimo con los estrgenos si no lo hace se debe estudiar.

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Climaterio
MANIFESTACIONES CLNICAS:
1. Trastornos menstruales (Ovula menos por falta
la progesterona, se hace irregular. Disminuye de
forma progresiva )
2. Sntomas vasomotores (Bochornos, lo primero en
aparecer. Si tiene esto presente no se necesita
tomar exmenes)
3. Manifestaciones clnicas urogenitales (sequedad
vaginal, adelgazamiento de la mucosa)
4. Manifestaciones clnicas en sistema seo es ms
tardo.
5. Manifestaciones clnicas cardiovasculares
6. Manifestaciones neurolgicas (Habra un
incremento de Alzheimer, no hay un estudio
categrico, pero la evidencia estadstica va hacia all) La mujer tiene 3 veces ms Alzheimer que los hombres.

A corto plazo: Deterioro de la calidad de vida.

- Disminucin de la libido.
- Insomnio.
- Depresin. No es la mayor, se refiere a la falta de nimo o vitalidad.
- Fatiga.
- Irregularidad del ciclo menstrual.
- Trastornos vasomotores. (las obesas lo tienen menos por la conversin perifrica)
- Irritabilidad.

A mediano plazo: Disminucin de la femineidad.

- Desordenes urinarios. (Recordar siempre que el piso de vejiga, el trgono, proviene del mismo endodermo
que proviene la vagina por lo tanto, el piso de la vejiga responde a los estrgenos) Muchas de estas
pacientes consultan por urgencia miccional (se les escapa el pipi) y esto se maneja con estrgenos y
algunos anticolinrgicos, por lo tanto No se operan.
- Alteraciones de la piel (delgada, reseca, pelo quebradizo, se arruga mas la piel).
- Dispareunia (hay diminucin de la libido y sumado a esto dolor, por lo tanto circulo vicioso)
- Vaginitis atrfica
*la nicotina tiene efecto anti estrognico, la piel se adelgaza y se arruga ms.

A largo plazo: Disminucin de la expectativa de vida.

- Riesgo de osteoporosis
- Alteraciones del SNC
- Riesgo cardiovascular: aumento de
IMC
Circunferencia abdominal
Colesterol
Hemoglobina glicosilada.

Este es el orden general en que van apareciendo los sntomas.

A medida que pasan los aos van bajando los nieles de estradiol,
comienza la adinamia, dolores osteomusculares, lo cual muchas
veces hace un diagnstico equivocado de fibromialgia, se parecen
mucho los sntomas pero la diferencia es que ella NO TIENE bochornos.

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Climaterio
ltima Regla
Relacin Edad/Sntoma: Bochornos

S sequedad
Los primeros sntomas son alteraciones de los ciclos I
Sntomas
menstruales y podemos apreciar que la cardiopata y la N urinarios

osteoporosis aparecen ms tardamente. Entre antes se inicie T Coronariopatias

la terapia hormonal, mejor ser para la paciente. O
Osteoporosis
M
La densitometra sea se pide solo si tiene factores de riesgo,
A Sin sntomas
por lo que no es examen de rutina.

1. Trastornos menstruales: 45 50 55 60 65

Edad en Aos
Varios meses antes de la amenorrea definitiva se
produce acortamiento de la fase ltea por disminucin de estrgeno folicular que produce disminucin de
receptores de LH del cuerpo Lteo.
Luego se producen ciclos anovulatorios que se manifiestan como oligomenorrea.
Se puede producir metrorragias disfuncionales cuando hay dficit relativo o absoluto de progesterona.
Las metrorragias disfuncionales son ms comunes en la adolescencia y en la peri menopausia.
Para hablar de menopausia debe haber transcurrido 1 ao sin menstruaciones.

2. Sntomas vasomotores: Hay que saberlos todos, porque hay que preguntar dirigidamente.
- Bochornos, es el PRINCIPAL.
- Sudoracin nocturna
- Cefalea
- Palpitaciones
- Labilidad emocional
- Depresin
- Insomnio

Los ms precoces son los bochornos. 60% aparecen antes de la menopausia. Su presencia es variable, hay
mujeres a las que no las afecta.
Se producen como intento de ajuste de los centros termorreguladores.
No hay duda de la asociacin directa con estrgeno. Nunca olvidar.
La causa exacta no se conoce.
Se han involucrado Norepinefrina y Opiodes.

Tipeo ao pasado:
Es importante considerar en el tratamiento farmacolgico el laboratorio; recordar la norma GMP que garantiza que
todos se hacen igual, ya que entre un frmaco y el genrico pueden absorberse de forma distinta y la paciente puede
no ver cambios en los sntomas ya que no se absorben bien. Hay que ver la biodisponibilidad midiendo los niveles
plasmticos.

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 GINECOLOGA
Climaterio
Este es el rango de los bochornos, hay pacientes que lo tendrn
ocasionalmente, severo, pero esta es la evolucin, hasta 10 aos
posteriores a la menopausia pueden estar.
El rango de severidad que puede tener una paciente es de un 25%.
Es decir que un 25% de las pacientes va a tener bochornos severos
que le van a afectar la calidad de vida.
Las que van a tener menos bochornos son las obesas ya que la
grasa se trasforma en estrgenos, van a tener tambin menos
osteoporosis, pero ms riesgo de cncer de endometrio por los
estrgenos circulando.
Hay paciente que debemos mantener con terapia hormonal de reemplazo por 15 o 20 aos porque no logramos revertir el
cuadro

Otras causas de bochornos: Tambin hay que saberlas todas.

- Hipertiroidismo
- Ansiedad
- Carcinoide Por ejemplo un teratoma ovario puede producir bochornos.
- Feocromocitoma
- Reaccin insulnica en la diabetes
- Epilepsia dienceflica
- Deprivacin del sndrome alcohlico
- Iatrogenia farmacolgica: nitroglicerina, nifedipino, niacina, vancomicina, calcitonina, etanol, glutamato sdico,
disulfiram, hormona liberadora de corticotropina. En las pacientes que se tratan con nifedipino el sndrome de
parto prematuro tienen cefalea y bochornos, pero es algo aislado. Se nota inmediatamente cuando son en dosis
altas.

Algunas veces las pacientes estn muy bien con la terapia hormonal, pero algunas veces pasa que las pacientes llegan a la
consulta diciendo que les volvieron todos los sntomas nuevamente y lo primero que hay que preguntar en ese caso es
que si est tomando las mismas pastillas que le recetamos porque no todos tienen la misma potencia.

3. Atrofia urogenital:
Epitelio de la uretra y 2/3 inferiores de la vagina son sensibles a estrgenos (seno urogenital tiene el mismo
origen embriolgico, mesodrmico). Hay urgencia miccional, siente deseos de orinar y si no est con un bao al
lado se orina (no se opera).
Se adelgaza la epidermis vulvar y disminuye la grasa subcutnea.
Disminuye pilosidad y retraccin del introito vaginal
Perdida de elasticidad de los ligamentos uterinoProlapso
Vaginitis atrfica
- Sequedad
- Prurito
- Dispareunia
- Sntomas urinarios bajos e incontinencia de orina
(deterioro del esfnter uretro-vesical)
Muchas de estas pacientes consultas por molestias urinarias, le hacen
el cultivo y les sale negativo y le damos estrgenos y se mejoran.

El grosor del epitelio antes de la menopausia es grueso y luego de ella

se adelgaza. Cambia el pH vaginal, como est ms delgado el epitelio
hay menos glucgeno y menos lactobacilos. El ph acido de 4,5 pasa a
6,5-7 facilitando las infecciones.

Pregunta de examen de grado: Llega una paciente de 45 aos y dice quiero hacerme un chequeo, que exmenes le pides?

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 GINECOLOGA
Climaterio
Hay que saber que las pacientes a los 45-50 aos tienen hipotiroidismo, por lo tanto de rutina le pido un perfil lipdico, una
glicemia, una TSH y un test de sangre en las deposiciones si queremos buscar cncer de color, aparte el PAP, la mamografa.
Le preguntamos cmo le caen las frituras para buscar colelitiasis.

4. Prdida sea y osteoporosis:

En 1990 hubo 1,7 millones de fracturas de cadera en el mundo. En el ao 2050 estas subir a 6,3 millones. Este
aumento ser ms notorio en Asia y Latinoamrica.
El cambio epidemiolgico que est ocurriendo en todo el mundo es el envejecimiento, por lo tanto las fracturas de
cadera van en aumento.
En Chile se producen ms de 2800 fracturas de cadera cada ao.
Estudio realizados en Chile sobre 9873 mujeres sobre 50 aos mostr que el 22 % tenan osteoporosis de cadera
y un 46 % tenan osteopenia.
No basta solo que tengan osteopenia u osteoporosis, adems deben caerse, por lo tanto si se mueven poco no van
a tener ese riesgo.
Entre un 5 y un 20 % de las mujeres con fractura de cadera mueren durante el ao de ocurrida ella. Sobre todo
en las pacientes mayores que no se pueden operar, quedan en cama y empieza todo el problema del paciente
postrado.
La incapacidad fsica es de 1/3 al ao de ocurrida esta fractura.
El costo promedio de hospitalizacin, incluyendo procedimientos ortopdicos es de US$3000 con
hospitalizacin promedio de slo 8 das.
En Chile se gastan ms de US$8.000.000 al ao en rehabilitacin de fractura de cadera.
Reduccin de la masa sea. (la masa sea se forma hasta los 25-30 aos y la mayor proteccin de la masa sea
no se hace con calcio, estrgenos o vitaminas, se hace con ejercicio)
Ms del 50% de las mujeres se ven afectadas por fracturas patolgicas. (caderas, vertebras, etc)
21% de mujeres asintomticas tienen.
Masa sea mxima alcanzada en la vida.(90% a los 15 aos)
El mximo de masa sea se alcanza a los 30 aos.
El fenotipo es responsable de ms del 80% de la osteoporosis.
Marcadores de resorcion aumentan 90% y los de formacin solo 45%
La masa sea mxima se relaciona en 20% con dieta y con adecuada funcin gonadal.
(1 L e leche tiene 1,2 gramos de calcio, 200cc =1 rebanada de queso=1 yogurt)
A los 35 aos comienza prdida de masa sea por desequilibrio Osteoclastos/Osteoblastos
Se pierde 5 a 8% de hueso trabecular anualmente (vertebras, muecas y algunas zonas de la cadera)
La velocidad decrece alrededor de 10 a 15 aos despus de la menopausia.
El climaterio es responsable del 30 a 50% de la prdida sea total.
Importante rol de factores extraesqueleticos.

Factores de riesgo de osteoporosis:

A todas estas pacientes es preferible hacerle antes una densitometra osea a los 45-50 aos.
- Postmenopausia
- Raza blanca o asitica
- Historia familiar (la abuelita se muri de una fractura)
- Talla baja
- Delgadez (por menor conversin perifrica)
- Bajo consumo de Calcio
- Inactividad
- Nuliparidad
- Reseccin Gstrica
- Hiperparatiroidismo
- Tirotoxicosis
- Hbito Tabquico

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 GINECOLOGA
Climaterio
- Alcohol
- Drogas: Glucocorticoides (tratamiento prolongado), Anticonvulsivantes, T3,T4

Osteoporosis:
Tipo I o menopasica: Falta de Estrgenos produce aumento del Ca plasmtico que desencadena disminucin
de PTH esto disminuye hidroxilacin adecuada de Vit D lo que disminuye absorcin de Ca en el tubo digestivo.
Es una forma mucho ms acelerada. Dura alrededor de 10 a 15 aos.

Tipo II o senil: Esta se produce por disminucin de la actividad Osteoblastos y alteraciones en el metabolismo
de la vitamina D que producen hiperparatiroidismo secundario.

Diagnstico de osteoporosis:
Radiografa detecta prdidas mayores a 30% (si la Rx dice que tiene osteoporosis, es por la ya la tiene avanzada)
Densitometra radiolgica de Doble Fotn o DPX, se debe tener adecuado valor de referencia o Score Z. (examen
ideal). La Densitometra de mueca o taln no sirve.
Actualmente su uso masivo se encuentra discutido.
Niveles de Hidroxiprolina y Osteocalcina. (no se pide mucho)

Densitometra sea:
El rol de la densitometra
es identificar pacientes
con un alto riesgo de
fractura y monitorizar el
tratamiento.
Los resultados de
densitometra se evalan
en el nmero de
desviaciones estndares
que se aleja la densidad
sea de una paciente de la
densidad promedio de una
mujer madura (valor T)
Se considera norma hasta
T -1 (una desviacin
estndar bajo lo normal);
Osteopenia se define por
una T entre -1 y -2,5; y
Osteoporosis se
diagnostica cuando la T es
inferior a -2,5
La meta mnima en una
paciente en tratamiento
debe ser bajar la prdida
sea a lo normal. Los controles densitomtricos deben realizarse entre cada 2 a 4 aos en mujeres con TRH. La
densidad sea no aumenta dramticamente, cambios de un 2% no se observan antes del ao, y el margen de error
de un equipo es de 1-2%.
Lo importante es disminuir la curva de disminucin de la masa sea en las mujeres. Si la mujer est en osteopenia y no
hago nada, va a llegar a los 60 aos a la osteoporosis esta paciente (fjense que la curva empieza a caer a los 40-50 aos)

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 GINECOLOGA
Climaterio
Tipeo ao pasado
Tenemos dos valores:
- el T score: la compara con una paciente ms joven (T:Teen)
- el Z score: compara a las pacientes con mujeres de la misma edad

El valor que se usa es el T, que la compra con una mujer joven sin riesgo de fractura.
El efecto del tratamiento se demora, por lo tanto pedir las densitometras cada 2-4 aos, no antes.
La densitometra entrega un informe de columna y otro de cadera.

Tratamiento Osteoporosis:
Ingesta diettica adecuada (calcio y vitamina D)
Ejercicio fsico (es lo ms eficiente y barato para prevenir y corregir)
Evitar Factores de riesgo (tabaco, reposos prolongado, etc)
Frmacos
- Estrgenos
- Bifosfonatos: antiresortivos,
efecto residual largo
- Raloxifeno
- Calcitonina
- Tibolona
Otros (esteroides anablicos, PTH

Actividad fsica:
El 88,3% de las mujeres entre 40 - 64 aos son sedentarias.
La actividad fsica preserva e, incluso puede causar un incremento de la masa sea. El ejercicio disminuye
las cadas en ancianos y por ende el riesgo de fracturas. Mejora el equilibrio, porque las fracturas son por
cadas no espontneas (stas son por metstasis).
Ejercicios moderados, como caminar 30 a 45 min. 3 veces a la semana disminuye en un 50% el riesgo del
infarto al miocardio
Si antes de los 25 aos hago ejercicio aumento mi potencial y tengo menos riesgo de hacer osteoporosis que alguien que
no hace ejercicio, mi curva la voy a aplanar. Preservo mi masa sea si hago ejercicio ya ms viejo en relacin a alguien que
no lo hace.

Calcio:
Las necesidades de calcio se han estimado entre 1200 a 1500 mg/da para la adolescente y mujer joven;
1000, para la mujer madura; 1200 a 1500 para la embarazada o la que lacta; 1000 para la post-menopasica
con TRH y 1500 para la que no sigue tratamiento hormonal. La fuente preferida de calcio son los productos
lcteos.
En las ancianas el calcio asociado a vitamina D es la principal arma teraputica para tratar la osteoporosis,
Aumenta la masa sea en 2,7 % y reduce el riesgo de fractura de cadera en un 28 %
Dosis de vitamina D: 800 UI/da. Salvo que se viva en el norte de Chile.

Si todos los das consume 1 Lt de leche no es necesario dejarle vitamina D ya que esta viene en los productos lcteos y
huevos.
El Dr siempre deja 500mg de calcio y 800 de vitamina D + dos vasos de leche.

5. Riesgo cardiovascular:
Cambios en el perfil lipdico:
- Colesterol total: aumenta
- LDL: aumenta
- Triglicridos: aumenta

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 GINECOLOGA
Climaterio
- HDL: disminuye
Aumento de la resistencia vascular (el estradiol produce vasodilatacin, por lo que la perdida de estrgeno
genera vasoconstriccin)
Aumento de peso ( no es por las hormonas, sino por el climaterio)
Aumento de la resistencia a la insulina

Disminuir la ingesta de OH, el tabaco, hacer ejercicio, va a

producir un calcio independiente si usamos TRH o bifosfonatos.

Los hombres se infartan porque no tienen estrgenos, despus

de los 50 aos la tasa de infartos de mujeres aumenta. (Cuando
desaparece el efecto protector de los estrgenos).
Las mujeres mueren ms por infarto que los hombres ya que no
las toman en cuenta en el hospital.

Mortalidad cardiovascular, las mujeres se mueren mucho ms.

El cncer de mama mata menos de un 6%, al contrario de lo que

se cree en la poblacin general.
Algunas de las razones que explican estos resultados son la mayor
prevalencia de factores de riego en la mujer post-menopusica.

Aumento en la prevalencia de:

- Hipertensin
- Tabaquismo (50 % mujeres en Chile) equivalente a la DM
- Sedentarismo
- Obesidad
- Sndrome metablico

La prevalencia de factores de riesgo en mujeres infartadas es

mayor que en los hombres:

Las mujeres tienen ms factores de riesgo y es en estos donde

debemos trabajar.
Las mujeres son ms obesas que los hombres debido al
embarazo. (Se desbandan comiendo por 2).

Niveles de colesterol en la mujer varan:

Con anticonceptivos aumentan las grasas (TG) y el colesterol malo (LDL) se hace mas malo (aumenta). No se
modifica el colesterol bueno (HDL).
Aqu empezamos a buscar ACO con mejor perfil sobre el colesterol. El etinilestradiol aumenta mucho ms los
TG que el valerato de estradiol, que son los nuevos ACO que estn saliendo ahora. El gestodeno afecta menos
el perfil lipdico que el levonorgestrel.

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 GINECOLOGA
Climaterio
En la post menopausia aumenta el colesterol malo (LDL), el bueno (HDL) queda igual y aumentan las grasas
(TG).
La terapia hormonal reduce el colesterol malo (LDL) y mejora el bueno (HDL) pero aumenta las grasas (TG)
(por va oral). Por lo tanto dentro de los exmenes se deben pedir, se debe definir el perfil lipdico para elegir
tratamiento. Si la paciente tiene 250 de TG y le doy terapia hormonal voy aumentar muchos mas los TG, por
lo tanto en estas pacientes me voy a la va transdermica.

Los estrgenos disminuyen el

catabolismo de la HDL, por lo
tanto aumenta la HDL.
Adems aumenta el
catabolismo de la LDL. Los
andrgenos tienen efectos
contrario, hace que aumente
ms el LDL y disminuya el HDL.

Esto es lo que observamos con la Terapia Hormonal de

Reemplazo: disminuye el colesterol total, aumenta
bastante el HDL y disminuye el LDL, y los triglicridos
aumentan (no tanto). Aqu es importante que en los
exmenes que debemos pedir a la mujer post
menopusica para decidir la THR est el perfil lipdico.
Pero con esto no voy a decidir si le doy o no hormonas,
sino que voy a decidir la va, porque estos cambios se
producen en el hgado, y eso es cuando el estrgeno lo
damos por va oral. Si lo damos por va parenteral,
transdrmica o intravaginal, me voy a saltar el primer
paso heptico, por lo tanto no voy a tener este efecto
de aumentar los TG, pero tampoco tendr el efecto
benfico sobre el colesterol. Por lo tanto si la paciente
tiene TG normales y le aumentan un 7% van a seguir
siendo normales, distinto en la con TG altos.

Hipertensin arterial en la mujer:

La mujer presenta PA mas bajas v/s hombres en la pre-menopausia
En la post menopausia aumenta la rigidez de las arterias, y se pierde el efecto vasodilatador de los estrgenos.
A los 60 aos, la mujer aumenta ms la presin sistlica que es la mas daina para las arterias.

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 GINECOLOGA
Climaterio
Porcentaje de HTA en hombres y mujeres, va aumentando mucho con los aos en las mujeres.

Diabetes en la mujer:
La diabetes es un equivalente coronario: le da a una mujer el mismo riesgo que haber tenido un IAM.
*La principal causa de muerte de un DM es el infarto, es cardiovascular. No se mueren de insuficiencia
renal ni amputados.
La diabetes elimina el efecto cardioprotector de la pre-menopausia: El riesgo de reinfarto en la mujer
diabtica es 3 veces mayor que en la no diabtica. Los diabticos se mueren de infarto principalmente.
El riesgo de infarto es 150 % mayor en las mujeres diabticas que no diabticas, versus un 50 % en los
hombres versus no diabticos. Hay ms diabetes en las mujeres, porque tienen mayor tendencia a la
obesidad.

Entonces, qu hacer?:
Aumentar la educacin sobre los factores en la mujer.
Intentar aumentar el screening de FR en la mujer a travs de la pesquisa precoz.
Incorporar a las mujeres en los estudios de enfermedad coronaria
NO DISCRIMINAR
En el naval hay un programa de fomento de la salud, en donde hay exmenes gratis (mamografa, PAP, perfil lipdico).
Pero an as la gente no se los hace.

Recomendaciones:
Conocer el riesgo: alto, intermedio o bajo
Modificar estilo de vida. Esto es lo difcil.
Intervenciones con medicamentos basados en evidencia cientfica. Ej. la dislipidemia la podemos tratar con
atorvastatina.
Mxima prioridad a las mujeres con ms riesgo (diabticas)
Evitar terapias no recomendadas actualmente

Mxima prioridad en mujeres con muchos factores de riesgo o diabticas o que han tenido eventos:
Tratamiento agresivo de la presin arterial. Todo hipertenso debera tener un equipo para tomarse la presin.
Aspirina, salvo contraindicacin
Manejo agresivo del colesterol, LDL bajo 100
Manejo agresivo de la diabetes
Ejercicio a TODAS

Alzheimer
Las mujeres tienen mayor prevalencia de Alzheimer que los hombres. As mismo, el antecedente familiar incrementa
el riesgo de presentar la enfermedad.

Tericamente es posible que los estrgenos confluyan en la evolucin de la enfermedad de Alzheimer, ya que
promueven el crecimiento y la sobrevida de neuronas colinrgicas y adems, pueden disminuir los depsitos de
amiloide cerebral.
Sin embargo no hay evidencia de peso para determinar que en la medida que hagamos terapia hormonal de reemplazo
vamos a retrasar o a disminuir la enfermedad.

La terapia de reemplazo hormonal reduce el riesgo de padecer Alzheimer (RR=0,40; IC: 0,22 - 0,85) y atrasa la edad de
aparicin de la demencia.

67
 GINECOLOGA
Climaterio
Pero falta mayor peso cientfico para establecer una real eficacia, como en la osteoporosis por ejemplo, en donde sabemos
que la terapia hormonal de reemplazo s ayuda.

En pacientes portadores de esta enfermedad la terapia hormonal mejora las funciones cognitivas y afectivas. Tambin
potencia la respuesta a medicamentos especficos como el tacrine.

Evaluacin paciente climatrica

Clnica
FSH el doble valor normal
Estradiol o Estrona no tiene valor
PAP, perfil bioqumico y Colesterol
Antecedentes de Cncer
Mamografa
Densitometra
No es necesaria siempre.
Eco TV
No es indispensable.
Lo mnimo es el perfil lipdico y mamografa.

Prevalencia de sntomas vasomotores

O sea 70% de las pacientes o 2/3 van a tener sntomas
vasomotores.

Menopausia Rating Scale (MRS)

En cuanto a la clnica aplicaremos la escala MRS la cual se conforma de 11 preguntas de dominio psicolgico, somtico y
urogenital.
La importancia es saber lo que la paciente vive, la escala mide la calidad de vida.

68
 GINECOLOGA
Climaterio

La escala nos permite comparar cmo algunos sntomas son ms frecuentes que otros y adems permite comparar
terapias en la misma paciente y en distintas poblaciones.

Prevalencia (%) de sntomas somticos (MRS) durante el climaterio

Prevalencia de sntomas psicolgicos (MRS) durante el

climaterio

Prevalencia de sntomas urogenitales (MRS) durante el

climaterio

69
 GINECOLOGA
Climaterio
Terapia hormonal de reemplazo

Por qu tenemos que hacer terapia hormonal de reemplazo

(THR)?
Porque la expectativa de vida de la mujer ha ido en aumento a
lo largo del tiempo alcanzando actualmente una edad por
sobre los 80 aos.
Por lo tanto se debe retardar el envejecimiento en la mujer
debido al curso natural de sus hormonas.

Esperanza de vida

Terapia hormonal de reemplazo

Por qu usar THR?
Tratamiento de los sntomas vasomotores
Beneficios secundarios:
Atrofia urogenital
seo
Cardiovascular
Indicacin personalizada.
Depende de los requerimientos de cada
paciente, sin embargo la principal indicacin
van a ser los sntomas vasomotores.

Evaluacin pretratamiento
Indicacin clara.
Descartar contraindicaciones.
Discutir potenciales riesgos y beneficios individuales.
Historia completa, examen fsico, perfil lipdico, mamografa y eventual densitometra sea (evaluar caso a caso).

Tiempo de inicio
El inicio temprano parece tener gran impacto sobre los resultados de salud a largo plazo.
Mujeres mayores de 60 aos tienen riesgos basales elevados para enfermedad cardiovascular, AVE, TVP y cncer de
mama.
La THR es lgica y segura en la menopausia prematura e insuficiencia ovrica prematura.
Es una condicin en la que si deberamos convencer a la paciente para iniciar el tratamiento, ya que por ejemplo, una
mujer que comienza con una menopausia a los 35 aos a los 50 estar como una mujer de 70, vale decir, va a envejecer
mucho ms rpido.

Duracin de uso
Estudio de Dra. Beral muestra que es seguro utilizar THR por 5-6 aos
Por lo tanto utilizar THR por 5 a 6 aos no sera factor de riesgo para cncer de mama, siendo este el mayor temor de las
mujeres.
Es aceptable extender la THR por:
Los beneficios del alivio de los sntomas vasomotores sobrepasan los riesgos.
Prevencin de fracturas osteoporoticas en mujeres que tienen una reduccin de la masa sea.
Las terapias alternativas no son apropiadas.
Hay que ir evaluando riesgos a medida que la paciente sigue el tratamiento.
Discontinuacin y recurrencia de los sntomas
Los Sntomas vasomotores pueden recaer en un 50% tras el cese de la THR.

70
 GINECOLOGA
Climaterio
La tasa de recada de los sntomas vasomotores son similares cuando la THR se suspende gradual o abruptamente.
La continuacin de la THR depende de la severidad de los sntomas y considerando los riegos-beneficios.
En cada control evaluar si continuamos el mismo esquema, o lo cambiamos, o suspendemos la THR.
El tratamiento es dinmico.

THR individualizada
Un perfil de riesgo individual es esencial al considerar la THR.
Cada mujer es nica y tiene su propio perfil y preferencias.
Es clave individualizar la terapia para obtener los mayores beneficios con riesgos mnimos.

Qu usar en THR?
Estrgenos:
Estrgenos conjugados equinos.
Quedaron desprestigiados.
Estradiol
Oral
Transdermico
Estriol
Oral (ya no hay en Chile)
Intravaginal (en crema y vulos)

Tibolona
Es un esteroide sinttico que tendr diferente comportamiento segn el rgano diana. Tiene efecto estrognico,
andrognico y progestativo.

Progestinas:
Progesterona micronizada
Dihidrogesterona
Clormadinona
Dienogest
Trimigestona
Drosperinona
Nomegestrol
Medroxiprogesterona acetato
Esta es la mala, la idea actualmente es utilizar una progestina lo ms parecida posible a la progesterona natural.
Las mejores opciones son: Progesterona micronizada, dihidrogesterona y trimigestona.

Estrgenos conjugados
El E.C. Se obtiene de la orina de yeguas embarazadas y el 50 % es sulfato de estrona, el 25 % es sulfato de equilina y el
15 % es sulfato de 17 alfa-hidroequilina.
El sulfato de estrona es convertido a estrona y estradiol.
El sulfato de estrona es mejor antioxidante que el estradiol.
Las dosis habituales de estrgenos conjugados corresponden a 2mg de estradiol, pero hoy en da se intenta utilizar la
menor dosis posible.
En general se comienza con 1mg teniendo una muy buena eficacia en proteccin sea, sin embargo si en un control
posterior se pesquisa una persistencia de bochornos se decide aumentar la dosis.
Por lo tanto aumentamos la dosis solo en las pacientes que lo requieran, siempre teniendo presente que los estrgenos
tienen un efecto protrombtico.

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 GINECOLOGA
Climaterio
Estradiol
El estradiol oral se usa como valerato de estradiol o estradiol micronizado en dosis de 2 mgs. Es absorbido en el intestino
y convertido en el hgado a estrona (300 pg/ml estrona y 65 pg/ml estradiol).

El estradiol tambin se usa por va transdermica (parches o gel), los parches de 50ugs dan niveles de estradiol de 60
pg/ml y de estrona de 40 pg/ml
El estradiol tiene resultados equivalentes a los estrgenos conjugados en el tratamiento de los sntomas climatricos.

El problema de los estrgenos es que aumentan los triglicridos,

aumentan la litiasis biliar y en pacientes con antecedentes de TVP,
HTA, pacientes diabticas, fumadoras u obesas por va oral no est
indicado el tratamiento, por lo cual se har va transdermica
evitando as la va heptica.

Diferencias metablicas entre TH oral y transdermica

Por va oral los estrgenos conjugados y el estradiol se transforman es estrona (principalmente estradiol) y actan sobre
las protenas en la coagulacin. Mientras que en la va trasdermica el estradiol entrara como estradiol principalmente y
como no pasa en la primera circulacin heptica no habr un incremento sobre la accin de las protenas de la coagulacin,
por lo que no habr un incremento del riego de trombosis.

Estriol
El estriol oral o intravaginal usado como terapia de reemplazo hormonal es capaz de aliviar algunos sntomas
climatricos y molestias urogenitales sin estimular la
proliferacin endometrial.
Se utiliza mucho preferentemente cuando la paciente
tiene una preponderancia de sntomas urogenitales.

Tibolona
La tibolona es un esteroide sinttico con propiedades
andrognicas, estrognicas y progestacionales.
Disminuye la densidad mamaria.
Mejora la mucosa vaginal.
Protege al hueso.
Mejora la libido.
Protege el endometrio.
No se utiliza mucho porque an no hay estudios en
grandes poblaciones.

Efectos en mama
El efecto de tibolona en clulas mamarias se ha estudiado de manera extensa.
Los metabolitos 3alfa hidroxi son inhibidores potentes de la actividad de la sulfatasa, por lo tanto, inhiben la produccin
local de estradiol.

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 GINECOLOGA
Climaterio
Existe un estudio que tiene como punto final la densidad mamaria mastogrfica, sin embargo es pequeo.
No hay estudios a largo plazo de reduccin de riesgo de cncer de mama.

Conclusin
Unos cuantos estudios clnicos randomizados han demostrado la eficacia de tibolona en el
manejo de sndrome vasomotor, particularmente bochornos sudoracin.
Previene la prdida de DMO y normaliza el remodelado del hueso.
Sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo en cuanto a cncer de mama, seguridad
uterina, enfermedad cardiovascular y fracturas.

Progestgenos
El uso de estrgenos produce hiperplasia de endometrio, por lo que toda mujer con tero que
recibe estrgenos debe tratarse tambin con progestgenos.
Los progestgenos no protegen la mama del riesgo de cncer.
Siempre que se usen estrgenos y la paciente tenga tero se debe proteger el endometrio.
Si a una paciente con tero se le dan estrgenos solos se le duplica el riesgo de padecer cncer
de endometrio, por lo que se deben usar progestgenos.
Si la paciente no tiene tero no es necesario utilizar progesterona.
Por lo tanto la progesterona protege el tero pero no protege a la mama (riesgo de cncer de mama).

Indicacin de progestgenos
Anular el aumento de riesgo de Ca endometrial por terapia con estrgenos.
Pacientes con tero intacto y con terapia estrognica deberan recibir progestgeno.
NO en pacientes que no tienen tero o que utilizan estrgenos locales.

Efectos negativos de las progestinas

Disminuye el efecto vasodilatador de los estrgenos.
Efecto sobre lipoprotenas antagnico al estrgeno.
Es decir, la progesterona sin estrgeno aumenta el HDL, pero el balance entre el efecto de estrgeno/progesterona
siempre es benfico para la mujer.
Si la mujer toma estrgenos solos va a tener mejor resultados sobre su perfil lipdico y si toma terapia hormonal combinada
(estrgeno/progesterona) igual tendr efectos beneficiosos pero sern menores.

Disminuyen triglicridos.
Efectos colaterales:
Mastalgia
Depresin
SDPM
Distensin abdominal
Por lo cual se recomiendan utilizarlos en la noche.

73
 GINECOLOGA
Climaterio
Origen de los progestgenos
La criproterona tiene un efecto antiandrogenico muy bueno.
El Dienogest tiene un muy buen efecto antiandrogenico,
produce poca proliferacin endometrial teniendo menos
menstruacin las mujeres que lo utilizan.

El rbol de progestinas

Los agonistas puros: Progesterona

micronizada, dihidrogesterona y
trimigestona, deben ser los que se tiendan a
utilizar.

Terapia hormonal de reemplazo

El esquema secuencial discontinuo ya no se utiliza y

corresponda a un esquema similar al de los anticonceptivos:
21 das de terapia hormonal con 7 das de descanso. No era
lgico porque el ovario no descansa en la mujer 7 das.
Actualmente todos los esquemas son permanentemente
continuos, o sea durante todo el periodo se utilizan estrgenos
y progesterona. Pueden ser secuencial continuo o combinado
continuo.
En el esquema secuencial continuo la mujer toma 28 das
estrgeno y 14 das progesterona. Este esquema se utiliza en
mujeres que estn en la perimenopausia, con ciclos irregulares o en las cuales se les corto la regla en menos de 1 ao.
El esquema combinado continuo lo que busca es la atrofia endometrial, o sea que las pacientes no tengan ms regla, por
lo tanto se utiliza en pacientes que relatan no haber tenido menstruacin por ms de 1 ao o que estn en amenorrea.

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 GINECOLOGA
Climaterio
THR
Contraindicaciones ABSOLUTAS Contraindicaciones RELATIVAS
1. Ca. de mama 1. Hipertrigliceridemia
2. Ca. de endometrio (metrorragia) 2. Historia de tromboembolismo
3. Otros Ca. 3. Historia familiar de Ca. de mama
4. Enfermedad Hepatica Aguda Historia de Ca precoz o de ms de un familiar.
5. Enfermedad Tromboemblica Aguda 4. Migraa
6. Embarazo 5. Leiomiomatosis
7. Rechazo informado de la paciente 6. Endometriosis

ESTO HAY QUE SABERLO

Mdicos y mujeres se arrancaron de la terapia hormonal con el WHI

Womens Health Initiative

WHI Writing Group for the Womens Health Initiative.
JAMA 2002; 288:321-333

WHI: Estudio de Estrgeno + Medroxiprogesterona

Multicntrico, doble ciego, aleatorizado controlado con placebo.
Estrgenos equinos conjugados (EEC) 0.625 mg/d + acetato de medroxiprogesterona (MPA) 2.5 mg/d o placebo
Prempro (Wyeth, Philadelphia, PA)
Premelle (Wyeth,Philadelphia, PA)
16,608 mujeres con tero intacto
Estudio patrocinado por NIH.

Edad promedio: 63.3 aos

Seguimiento: 5.2 aos
Puntos Finales:
Enfermedad coronaria (CHD)
Accidente vascular cerebral
Cncer de mama invasivo
ndice global
Eventos tromboemblicos venosos
Fractura de cadera
Cncer de colon
Muerte
Otros

WHI: ndice global

Diseado para evaluar riesgos y beneficios
Definido para cada mujer como la primera aparicin de:
Enfermedad coronaria (CHD)
Embolia pulmonar
Cncer de mama invasivo
Accidente vascular cerebral
Cncer endometrial
Cncer colorectal
Fractura de cadera
Muerte por otras causas.

75
 GINECOLOGA
Climaterio
WHI: Hiptesis basal

WHI: Hallazgos
Se vio que haba un incremento ms importante de cncer de mama de lo esperado, superando el beneficio.

WHI: Curvas de Kaplan-Meier sobre riesgo acumulado de Enfermedad Coronaria y AC

WHI: Curvas de Kaplan-Meier sobre riesgo

acumulado de Cncer Colorectal y Fractura de
Cadera

WHI: Curvas de Kaplan-Meier sobre riesgo acumulado de

Cncer de mama invasor

Disminucin del uso de TH en EEUU

76
 GINECOLOGA
Climaterio
Aqu fue entonces donde en EE.UU. disminuyo el uso de
THR.
Las mujeres no quisieron seguir utilizando la terapia y los
mdicos se asustaron.

Riesgos atribuibles a la THR

Riesgos de enfermedades crnicas con EC SOLOS WHI 2011

El problema de este estudio fue que comprenda desde mujeres con

solo un ao de THR hasta mujeres de 80 aos, por lo que haba
muchas de ellas en las que ya no se recomendaba utilizar THR, sta
se recomienda a partir de los 50 aos aprox.

El riesgo de infarto en un rango de 50-59 aos no se increment,

levemente s en el rango de 60-69 aos.
Los ACV no se incrementaron en ningn rango de edad.
Con terapia estrognica el riesgo de cncer de mama disminuyo.

Lo errneo fue utilizar grupos poblacionales que ya tenan

patologas. La THR no tiene efecto cardioprotector secundario, o sea
la paciente que ya es hipertensa o la que ya tiene coronariopata no
va a mejorar, al contrario, puede empeorar.
Mientras que las pacientes que son sanas, que no tienen
enfermedades cardiovasculares, no aumentaran su riesgo.

Inconsistencia entre los resultados del WHI y lo publicado

Qu nos dicen verdaderamente los
resultados?
Significancia estadstica de los
resultados.

Aumento de mortalidad por no usar TH

Despus del WHI las mujeres en EE.UU.
suspendieron la TH.
En el 2011 el WHI comunica una
disminucin de mortalidad (13x10.000)
en las mujeres histerectomizadas de 50
a 59 aos que usaron estrgenos.

77
 GINECOLOGA
Climaterio
Con estos datos se puede estimar que entre el ao 2002 y 2011 alrededor de 45 mil mujeres fallecieron prematuramente
por no usar TH (rango: 42.292 a 48.835).
A diferencia del primer WHI, estos datos fueron poco publicitados (good news, no news).
Con el WHI fue que se deja proscripta la medroxiprogesterona.

Uso de terapia hormonal en mdicos y sus parejas

Alemania: 97.0% de los gineclogos fue partidario del uso de TH para s o para su pareja. En cambio, el uso de TH en la
poblacin alemana es 10.6%.
Italia: 56% de las doctoras y 59% de las esposas de mdicos son usuarias de TH. Uso en Italia: 6.9%.

Motivos para no usar TH

La mayora (28%) es por no indicacin.

Los mdicos debemos indicar terapia hormonal en mujeres que la requieren!

Administracin de la TRH/Mujeres en menopausia

Antes de WHI la solucin estndar para todas las mujeres se basaba en que la menopausia era una enfermedad similar al
hipotiroidismo, por lo cual se trataba con estrgeno a todas.
Luego se individualizo y se racionalizo el uso de hormonas, ya que no era lgico, por ejemplo, tener con THR a una mujer
que jams haba presentado bochornos. Por lo tanto actualmente se elige la terapia con la clnica que presente la paciente
y evaluando riesgos y beneficios, adems de la importancia de una revisin regular de la paciente para ajustar el
tratamiento.

78
 GINECOLOGA
Climaterio

En cuanto a los riesgos de cncer de mama, gracias al estudio de la Dra.

Beral, sabemos que no incrementan dentro de un periodo de 5 a 6 aos
con THR.

Las dosis hormonales en ACO han disminuido notablemente con

respecto a la dcada del 60, por lo que actualmente el riesgo de una
mujer usuaria de ACO de ser infrtil (anovulatoria) no existe
prcticamente.

79
 GINECOLOGA
Metrorragia de la postmenopausia

METRORRAGIA EN LA POSTMENOPAUSIA
En postmenopausia ya no tendremos metrorragia disfuncional, porque el eje hipotlamo-hipfisis ya no funciona,
tendr una anovulacin permanente (habra que buscar una patologa orgnica). Entonces habr que diferenciar si la
paciente est en perimenopausia o postmenopausia (La ltima se diferencia en que no ha tenido su regla hace ms de un
ao). Lo ms comn es encontrar una atrofia endometrial, pero tambin puede ser cncer.

Causas en la mujer postmenopausicas

Atrofia 75%
Cncer de endometrio.
Hiperplasia endometrio. 25%
Mioma submucoso
Plipos

Caractersticas del endometrio en la postmenopasia sin TRH

Claramente visible.
Homogneo.
Grosor 3.9 mm (Lo menor es que sea menor a 4 mm.; Si es mayor a 4 mm., es muy probable que estemos frente
a un cncer de endometrio y habr que biopsiar, pero tambin podra ser una hiperplasia o un plipo; por otra
parte, si el grosor es menor a 2 mm. Estaremos frente a una atrofia).
Cncer de endometrio

Los factores de riesgo para cncer de endometrio son las

pacientes que son hiperestrognicas, por ejemplo:
- Obesidad
- Nulparas
- Menopausia tarda
- Diabetes mellitus
- Terapia estrognica (sobre todo si no se contrapone con
progesterona)
- Tamoxifeno
- Uso secuencial de ACO

Algoritmo en Paciente postmenopausica con alteracin de flujos rojo.

80
 GINECOLOGA
Metrorragia de la postmenopausia

Ultrasonido Todas las pacientes tienen que tener un US

transvaginal transvaginal y medir en endometrio. Si no podemos
medir, hay que realizar una histerosonografa, que
es la instilacin de algn suero para poder
Endometrio descolapsar la cavidad del tero.
Endometrio = o <
4mm > 4 mm o no
medible

Atrofia 99% SIS

VPPN Histerosonografia

Endometrio Endometrio Mioma

Lesin focal
difuso <2 mm difuso submucoso

ATROFIA BxAMB HSC-RP

81
 GINECOLOGA
SOPQ

SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICO

Definicin hiperandrogenismo ovarico funcional
1935: I. Stein y Michael Leventhal describen un Sd. Caracterizado por amenorrea, infertilidad, hirsutismo, obesidad y
ovarios poliqusticos. Por lo tanto por mucho tiempo se denomin como un hiperandrogenismo de origen ovrico, pero
funcional.
Anatoma patolgica ovrica:
I. Aumento del tamao
II. Engrosamiento de la tnica albugnea
III. Micro quistes perifricos
Conceptos generales
Alteracin endocrino-metablica.
Una de las alteraciones endocrinolgicas ms frecuente entre las mujeres de edad reproductiva.
Prevalencia 5 a 10 %
Se asocia a Riesgos:
Reproductivos
Oncolgicos
Metablicos (C.V)
Los riesgos no son solo reproductivos sino que tambin oncolgicos y metablicos, especficamente porque tiene riesgo
cardiovascular aumentado.

DEFINICIN
A travs del tiempo los consensos han podido
definir al sndrome de ovario poliquistico
como una triada. Pero dentro de sta los
criterios de Rotterdam exigen solo 2 de 3
criterios:
1. Que la paciente tenga
oligoanovulacin.
2. Hiperandrogenismo clnico y/o
bioqumico.
3. Fenotipo ecogrfico de ovarios
poliqusticos.
Podra darse el caso clnico en que la paciente
no tenga la tpica imagen ecogrfica del
ovario poliqustico. Pero teniendo un
hiperandrogenismo y una oligoanovulacin,
va a ser un sndrome de ovario poliqustico.

82
 GINECOLOGA
SOPQ
Por otro lado la Sociedad de Exceso de Andrgenos (EAS) dice que el SOP debe incluir los siguientes criterios:
1. Hiperandrogenismo (hirsutismo y/o Hiperandrogenemia).
2. Disfuncin ovrica (oligoanovulacin y/o fenotipo ecogrfico de ovarios poliqusticos.
La clasificacin que se usa mundialmente corresponde a los criterios de Rotterdam (2003). Hasta los aos 90 se usaron 2
criterios pero ahora se incluye (y esto tiene que ver con la evolucin de la ecografa transvaginal principalmente) un criterio
ultrasonogrfico para definir qu es un ovario micropoliquistico. Aqu viene toda esa complicacin en cuanto a la
terminologa, en que las pacientes llegan a la consulta diciendo que tienen quistes en los ovarios y no son quistes. En el
fondo son folculos estacionarios que quedaron con 9 mm o menos.

El nombre sndrome de ovario micropoliqustico y SOP siempre ha dado confusin, Por qu?
Esta imagen deben leerla con atencin. Todos estos consensos lo que hacen es aliviar el trabajo ya que nos dicen por
ejemplo Rotterdam, en que tenemos criterios de exclusin que seran la hiperplasia suprarrenal congnita, tumores
secretores de andrgenos y el sndrome de Cushing. Por lo tanto cuando yo les pregunte (como internos) cules son los
diagnsticos diferenciales de SOP siempre tienen que considerar los tumores productores de andrgenos o la hiperplasia
suprarrenal congnita de aparicin tarda, esto es lgico. Si tenemos una paciente hirsuta o con mucho acn, esto es de
un ovario poliqustico o de un tumor productor de andrgenos. En la tabla lo dice clarito, deben ser excluidos estos
diagnsticos.
Hiperandrogenismo clnico: el signo ms especfico es el hirsutismo, luego el acn y la alopecia andrognica.

83
 GINECOLOGA
SOPQ
Para el hiperandrogenismo bioqumico se deben solicitar: incide de andrgenos libres, testosterona total y
dehidroepiandrosterona sulfato.
Criterio morfolgico, ultrasonogrfico de ovario micropoliqustico: Por lo menos que un ovario tenga 12 o ms folculos
entre 2 y 9 milmetros un volumen ovrico mayor a 10 ml. * Puede ser uno o ambos ovarios.
La anatoma patolgica en el ao 35 encontraba ovarios grandes, pero son ovarios grandes, congelados que no
funcionan bien. No hay ovulacin, no hay un folculo que cresta u ovule, no hay cuerpo lteo ni progesterona.
ETIOPATOGENIA SOP
No existe una causa concreta y cuando tenemos factores ambientales ms base gentica es complicada de explicar.
BASE GENETICA.
PUEDE COMPROMETER VARIOS MIEMBROS FAMILIA
ENFERMEDAD FAMILIAR MULTIGNICA COMPLEJA. . No siempre la lnea materna, puede afectar tambin a la
paterna. Por ejemplo una paciente que viene con su mama y que no se parecen en nada, pero el pap es calvo y
con harto vello, ah el componente gentico predomina

FACTORES AMBIENTALES.
AMBIENTE PRENATAL Se dice que hay un ambiente prenatal que podra favorecer que estos fetos desarrollaran en la
vida adolescente SOP.
FISIOPATOLOGIA DEL SOP

Disfuncin neuroendocrina (existe hipersecrecin de LH).

Trastorno Metablico: Resistencia a la insulina -Hipersecrecin de insulina. Hipersecrecin de insulina y LH
combinadas van a llegar a una disfuncin de
Disfuncin esteroidognesis y de la foliculogenesis.
Hipersecrecin de insulina y LH combinadas van a llevar a una disfuncin de esteroidognesis ovrica y un predominio de
los andrgenos a nivel ovrico, lo que va a provocar una alteracin en la folculo gnesis. La paciente es anovulatoria
porque hay una alteracin en folculo gnesis. La causa de todo esto es herencia, multifactorial, ambiental.
No todas las pacientes que tienen ovario
poliqustico tienen resistencia a la insulina
pero generalmente el 80% si la tiene, pero
esto no es parte del criterio diagnstico.
DISFUNCION METABOLICA: RI e
Hiperinsulinemia promueven una mayor
secrecin de andrgenos por el ovario y las
suprarrenales; estimulan la secrecin de LH y
adems disminuyen la sntesis hepticas de
la SHBG. EL MECANISMO DE RI NO ESTA
CLARO.

84
 GINECOLOGA
SOPQ
CUADRO CLINICO
Por lo general las primeras manifestaciones se presentan en el periodo Adolescencia tarda.
I. Oligoamenorrea. 20% patrn menstrual normal. Es decir eumenorreica.
II. Amenorrea 2
III. Metrorragia disfuncional.
IV. Raramente una amenorrea 1 o adrenarquia prematura.
V. Progesterona en da 20- 24 < 3 ng/ml. Ya que la paciente no ovula existe una baja de progesterona, que puede
ser la causa de anovulacin.
VI. Ovarios con imgenes multiquisticas 74%, no son un 100% ojo ah.
Entonces en pacientes con los siguientes sntomas pensar en SOP.
I. Infertilidad.
II. Trastornos menstruales Oligomenorrea desde joven-
III. Hiperandrogenismo: acn, seborrea, hirsutismo y alopecia andrognica. Principalmente hirsutismo. En relacin
a la alopecia andrognica hay pacientes que presentan cada del cabello y uno les deja un anticonceptivo en dosis
alta disminuye esta cada.
IV. RI e Hiperinsulinemia: 60-80% de las pacientes con SOP.
V. Asociacin con obesidad de tipo androide.
VI. Obesas con hiperinsulinemia: Acantosis Nigricans. Hay que buscarla

Hirsutismo:
Es el crecimiento de pelo terminal en zona andrgeno-dependientes, donde habitualmente la mujer no posee.
Para su diagnostico es utilizado el score de Ferriman- Gallwey (7,8). Este score divide la superficie corporal en 9
regiones y a cada una de ellas asigna un puntaje de 1 a 4 en funcin de la severidad del crecimiento de pelo.
Valores mayores a 6-8 son considerados positivos para determinar presencia de hirsutismo.
Score de Ferriman- Gallwey Nos permite
medir de manera objetiva el hirsutismo.
Cada zona tiene un puntaje y tenemos
antebrazos, zona interna de muslos,
espalda alta (que puede comprometer a
espalda baja), zona gltea alta, bigote,
mentn, mamas, abdomen y pubis.

85
 GINECOLOGA
SOPQ
Acn
Acn es evaluado en forma independiente en cara y espalda usando la clasificacin de leve, moderado y severo, segn
la cantidad de lesiones y tipo de ellas.
Leve: Microcomedones de 2 mm, o menos de 20 comedones de ms de 2mm
Moderado: Ms de 20 comedones de 2 mm con menos de 20 pstulas
Severo: Ms de 20 comedones de 2 mm con ms de 20 pstulas
Qustico: Lesiones inflamatorias a 5 mm en nmero variable
El puntaje obtenido sirve tambin para evaluar el tratamiento.
Ahora esto est algo falseado. Hoy es poco probable que llegue una paciente con un gran hirsutismo y que no se haya
hecho un tratamiento esttico. Generalmente en la zona del pubis suele observarse rasurada y el abdomen lleno de vello
(lo que evidencia tratamiento esttico). Adems no muchas mujeres andan con vellos en el rostro.

Recordar que el volumen

ovrico corresponde
aproximadamente a 3x2x1 cc.
Si tiene ms de 12 folculos que
miden entre 2 a 9 mm de
dimetro decimos que es
compatible con morfologa de
ovario poliqustico. No
podemos decir que es
compatible con SOP, ya que el
SOP es ms que eso. El ovario
poliqustico es la morfologa.

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 GINECOLOGA
SOPQ
Esta es la tpica imagen, un volumen grande, varios folculos en forma perifrica.

Pregunta: Cmo diferencio un folculo de un quiste? R: Es por la medida, deben saber

hasta cunto mide un folculo de Graff preovulatorio, que mide de 22 a 24 mm. Si hay
una imagen ecogrfica mayor a eso uno est pensando que puede existir un quiste
folicular.
Fenotipo de una mujer con SOP
Etiologa multifactorial y herencia polignica
Presentacin clnica heterognea

80% oligoamenorrea, 18% ciclos regulares menstruales.

75% tiene hiperandrogenismo clnico.

74% de pacientes con SOP tienen ovarios con imgenes multiquisticas.

24% mujeres en edad frtil tiene ovarios con imgenes mutiquisticas.
Recordar que el cuadro clnico es polimorfo. No todas las mujeres presentan la totalidad de los sntomas. Sin embargo
es importante conocerlos ya que pueden ser la pista que lleve a un diagnstico oportuno. Trastornos menstruales,
infertilidad, puede ser SOP. La paciente puede tener todos los trastornos menstruales, los ms frecuentes son
oligoamenorrea o amenorrea.

RESUMEN DE CUADRO CLINICO

Estudio de Laboratorio
Testosterona total. Elevacin discreta en el 50%. Es lo que est en criterios de Rotterdam. Eso es importante, si hay una
elevacin muy alta uno no va a estar pensando en un SOP sino que va a estar pensando que esa testosterona puede venir
de un origen suprarrenal y puede ser un tumor productor de andrgenos.
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). Hiperandrogenismo suprarrenal. Raramente excede 600 ng/ml. Si est muy
elevada podra hacernos sospechar de que el hiperandrogenismo no es ovrico si no que suprarrenal.
Androstenediona. Origen ovrico.
17 hidroxiprogesterona. Descartar dficit de 21- hidroxilasa. Para descartar hiperplasia suprarrenal congnita
Relacin LH/FSH. > 2. Normalidad no descarta diagnstico. Podra estar normal y tener igual un SOP.
ndice de Andrgenos libres. < 4.5 mide indirectamente la concentracin libre de testosterona.
Hormonas tiroideas y PRL. Tambin pueden ser causa de anovulacin, en paciente con sospecha de SOP tambin tenemos
que pedir TSH, T4 libre y PRL.
As se calcula el ndice de andrgenos libres.

87
 GINECOLOGA
SOPQ

Evaluacin del componente metablico del SOP

SOP no es solo hablar de infertilidad, hirsutismo. Tambin hay un trastorno metablico asociado. Por lo que hay que
solicitar:
Perfil lipdico. Dislipidemia. HDL disminuye, LDL y TGS aumentan
Test de tolerancia a la glucosa.
Medicin de insulina basal y postcarga. Tienen resistencia a la insulina
Todo esto hace que tengan un riesgo cardiovascular aumentado, si a eso le sumamos obesidad e HTA sigue aumenta an
ms el riesgo. Por lo tanto hay que evaluar el riesgo cardiovascular.
Test de HOMA? Modelo para estudiar RI en una poblacin y no en un individuo (normal no descarta diagnostico)
TRATAMIENTO: OBJETIVOS
CORREGIR:
Hiperandrogenismo.

Trastornos Menstruales.
Alteraciones metablicas asociadas (obesidad y RI)
Anovulacin. Esto requiere mano de sub especialista
DESEO O NO DE EMBARAZO? Cuando enfrentamos a una paciente con SOP lo primero que se debe saber es que si esta
paciente busca o no embarazo, porque de esto va a depender el tratamiento. Si busca embarazo no le voy a dejar
anticonceptivos, pero si no busca embarazo tenemos que manejar el hiperandrogenismo y el hirsutismo. Ah le vamos a
dejar ACO, pero el objetivo de los ACO no es solamente evitar el embarazo sino que tambin aumentar la produccin de
globulina transportadora de hormonas sexuales lo que hace que baje la testosterona libre (gracias a los estrgenos de los
ACO). Tambin tiene efecto en el manejo de hiperandrogenismo. Adems la progestina que tiene el ACO tiene algunas
propiedades que son antiandrognicas. Las ms antiendrognicas son el acetato de ciproterona, la drospirenona, el
acetato de clormadinona y el dianogest.
Cuando un frmaco por ejemplo Dixi 35, el 35 dice que la dosis de estrgeno es de 35, que es para evitar ? No lo dice.
Adems la progestina que acompaa este anticonceptivo que es la ciproterona, es la que tiene el mayor efecto
antiandrognico. Por eso en pacientes que no tienen vida sexual activa uno igual les deja un anticonceptivo para disminuir
la hiperandrogenemia.
FACTOR DECISIVO PARA LA ELECCION DE TRATAMIENTO
Tratamiento de las manifestaciones clnicas del HA y de la Hiperandrogenemia
MUJER que no desea embarazo
Anticonceptivos orales:
Progestinas: acetato de ciproterona, drosperinona, acetato de clormadinona y el dienogest.

Antiandrgenos:
Tipo esteroidal: espironolactona 200mg dia. Este ocupan ms los gineclogos. Por ejemplo en mujeres que estn
con anticonceptivos y que no logramos controlar el exceso de vello le podemos asociar espironolactona. Se
comienzan con dosis bajas pero se pueden llegar hasta los 200mg/da. Tiene un efecto antiandrognico per s
No esteroidal: flutamida y el finasteride. Generalmente lo usan los dermatlogos.

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 GINECOLOGA
SOPQ
Si tenemos una paciente muy andrognica uno comienza con ciproterona por 6 meses, no ms ya que puede tener un
efecto txico en el hgado. Y de ah me cambio a un anticonceptivo que tenga drosperinona o dianogest. Si la paciente no
es muy hirsuta comienzo de inmediato con drosperinona o dianogest.
Recursos cosmticos: Como la depilacin lser.
Dirigido a:
Inhibir esteroidognesis. (O,SP o ambas).
concentraciones SHBG.
Evitar accin de androgenos:
bloquea unin a receptores.
Inhibe conversin periferica (5- reductasa) de testosterona a dihidrotestosterona.
Tratamiento de la anovulacin
Corregir la obesidad.
Ejercicio aerbico
AMP (acetato de medroxiprogesterona) cclica 10 mg/da por 10 dias. Para prueba de progesterona y as inducir
el sangrado.

Deseo de embarazo: Manejo no corresponde a ustedes pero deben saberlo.

Citrato de clomifeno o FSH como inductor de ovulacin.
Con tratamiento un 80% presenta ovulacin y un 50 % se embaraza en 6 meses. Podemos decirle a la
paciente que va a ovular pero no es un embarazo seguro. Lo que es desgastante para las parejas en lo emocional
y en lo econmico.
Metformina (2000 mg diarios)

CULES SON LOS RIESGOS DE LAS MUJERES CON SOP QUE LOGRAR EMBARAZARSE?
I. Diabetes Gestacional.
II. Sd. Hipertensivo del embarazo.
III. Preeclampsia.
IV. Parto prematuro.
V. RN PEG, Recin nacido pequeo para la edad gestacional.
Todas estas patologas que tienen que ver con lo metablico

89
 GINECOLOGA
Embarazo ectopico

EMBARAZO ECTOPICO
EUNACOM:
Embarazo ectpico no complicado: Diagnstico Sospecha/ Tratamiento Inicial/ Seguimiento Derivar
Embarazo ectpico complicado: Diagnstico Inicial/ Tratamiento Inicial/ Seguimiento no requiere

GENERALIDADES:
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. No solamente fuera del tero, acurdense
que el embarazo cornual en el tero tambin es un embarazo ectpico y un embarazo cervical tambin lo es.
Entonces es fuera de la cavidad endometrial que es el lugar normal donde se debera implantar un embarazo.

1 de cada 80 embarazos ( 1-2%).

Aumento x 3 veces en los ltimos 20 aos. Esto es porque se considera que hay mas diagnostico, antes exista la
misma tasa de embarazo ectpico pero se diagnosticaban menos y eso formaba parte de las muertes maternas
en el embarazo por hemorragias abundantes.

Mortalidad ha disminuido, ahora 0,5/1000 embarazos ectopicos. La mortalidad ha disminuido porque se

diagnostica mejor y se trata a tiempo.

LOCALIZACION:
98% tubario (ampular 80%, stmico 12%, fimbrias 6%, cornual 2%). Generalmente cuando hablamos de un
embarazo ectpico es un embarazo tubario pero no es el nico, el 98% corresponde a un embarazo tubario, de
estos el ms frecuente es en la ampolla o ampular, luego el stmico que es entre la ampolla y las fimbrias,
posteriormente en las fimbrias y el cornual.

Abdominal 1,4%. Es muy raro, pero es el nico de estos que podra llegar a termino. Se puede formar un feto
normal con una placenta normal que va pegada e irrigada a la pared peritoneal entonces es el nico viable en
ciertos aspectos, segn como vaya la formacin del feto y como vaya la irrigacin. Si la irrigacin de la placenta
es suficiente este feto podra nacer y luego nosotros no sacamos la placenta porque nos llevaramos la irrigacin
de esta placenta entonces se hace un tratamiento conservador con una quimioterapia que va produciendo una
reabsorcin de la placenta hasta desaparecer.

Cervical 0,2%. El embarazo cervical y ovrico son muy raros pero existen. Si mal diagnosticamos el embarazo
cervical como un aborto retenido por ejemplo intraendometrial y lo legramos podemos dejar una hemorragia
incoercible que tengamos que sacar el tero finalmente porque como tiene una irrigacin directa desde la arteria
uterina en el cuello nosotros al raspar va a comenzar a sangrar y esto no para por lo que el tratamiento no es slo
el legrado.

Ovrico 0,2%. Se puede confundir con un cuerpo lteo.

Localizaciones extratubricas aumentan a un 7% en tcnicas de reproduccin asistida.

Emb. Heterotpico 1-2/10000 embarazos. Esto significa que se encuentran 2 embarazos al mismo tiempo, uno
normotopico dentro de la cavidad endometrial que es viable y al mismo tiempo se encuentra un embarazo
ectpico generalmente en la trompa, esto es muy raro pero a veces existe y ocurre 1-2 por cada 10.000 embarazos.
Es importante que en los embarazos heterotopicos se hace el tratamiento del embarazo ectpico pero el
embarazo normotopico que esta dentro del tero es viable y puede continuar.

90
 GINECOLOGA
Embarazo ectopico

La imagen muestra los tipos de embarazo, el ms frecuente es el

ampular. Tambin muestra el infundibular en la fimbria, el
stmico, el ovrico que se puede confundir con un cuerpo lteo.
Aqu es el punto de entrada de la arteria uterina, entonces esta
da una rama directa hacia el embarazo cervical, por eso es tan
peligroso. Tambin se observa el embarazo cornual.

FACTORES DE RIESGO:
En
cuanto a los factores de riesgo este es un estudio que
muestra los factores de riesgo con una tasa ajustada donde
se fueron limpiando ciertos factores de riesgo y se dejaron
solamente los de la tasa ajustada.
Antiguamente se deca que el tabaquismo, las mltiples
parejas, pero en este estudio se vio que si sacamos los otros
factores de riesgo y dejamos solo el factor que se haba
considerado por ej.: si hay una paciente que fumaba, que
usaba DIU, que tenia mltiples parejas sexuales eran muchos
factores combinados entonces en este estudio trataron de
tomar pacientes que tenan 1 slo factor de riesgo y ah las
estudiaron y eso mostr que los factores de riesgo
clsicamente estudiados en un estudio sin la tasa ajustada daban aumentos de los factores de riesgo, como por ej.: la
ligadura de trompas.

Sacando diferentes los factores de riesgo contaminantes que son los que estn ac descritos algunos no aumentan el
riesgo de embarazo ectpico como: la ligadura de trompas, embarazo ectpico previo.
Ahora, un embarazo ectpico previo con un tratamiento conservador (tratamiento medico o quirrgico) donde no
sacamos la trompa si est demostrado que aumenta el embarazo ectpico en la misma trompa.

CLINICA:
Asintomtico, esto es lo mas frecuente y que sea un hallazgo por ecografa.

Amenorrea

Metrorragia, signo ms frecuente, por involucin del cuerpo lteo. Acurdense que la metrorragia del I trimestre
o primera mitad del embarazo va a tener 3 diagnsticos diferenciales principales: sntomas de aborto, embarazo
ectpico, enfermedad trofoblastica gestacional(mola). La metrorragia es el signo mas frecuente pero de la
sintomatologa lo mas frecuente es que sea asintomtico. La metrorragia se produce por la involucin del cuerpo
lteo ya que este involuciona porque en un embarazo normotopico va produciendo la cantidad de hormonas que
necesitamos para mantener el cuerpo lteo o va manteniendo con marcadores de receptores endometriales va
estimulando la secrecin de progesterona por el cuerpo lteo y eso va manteniendo el embarazo y se provoca un
ciclo al mismo tiempo. En el embarazo ectpico no hay un trofoblasto que vaya proliferando de manera normal
como en un embarazo intraendometrial entonces no se provoca ese feed-back que va a requerir la secrecin de
mayor progesterona por el cuerpo lteo por lo que llega un momento en que este involuciona. Esta involucin
provoca la metrorragia del endometrio.

91
 GINECOLOGA
Embarazo ectopico
Dolor abdominal. Tambin es un sntoma importante cuando ya el embarazo ectpico presenta un tamao
importante que va a presionar las estructuras alrededor o cuando ya est accidentado, entonces al estar roto la
sangre produce irritacin peritoneal y eso es lo que mas duele.

Shock hipovolmico. Ocurre en algunos casos pero es la complicacin mas peligrosa del embarazo ectpico, y
ocurre cuando hay un embarazo ectpico roto generalmente tubarico donde ocurre un sangrado intraperitoneal
importante y las pacientes hacen un hemoperitoneo por formacin de 3er espacio y un shock hipovolmico por
el sangrado.

Triada clsica: Alteracin menstrual, dolor hipogstrico, tumor anexial. Esta triada esta presente en
aproximadamente el 30-40% de los embarazos ectpicos es la alteraciones menstrual que generalmente es una
amenorrea, el dolor hipogstrico y el tumor anexial palpable. Esto esta presente en este % porque el tumor es
muy difcil palparlo en pacientes, o la paciente tendra que ser muy delgada o palparse muy abajo con un tacto
vaginal. Es raro, no esta siempre presente.

DIAGNOSTICO:
Es diagnostico es fundamentalmente clnico, esto es lo que les va a pedir el eunacom.

CLNICO
Metrorragia del primer trimestre y otros sntomas.

Mayor descompensacin hemodinmica que la proporcional al sangrado. Cuando llega una paciente sangrando
generalmente va a estar mas descompensada en relacin al sangrado que nosotros vemos por los genitales. En
general los pacientes sangran pero poco. Es lo mismo que vamos a ver despus en la II mitad del embarazo en un
DPPNI en donde vemos que pacientes sangran por va genital pero es escasa para el nivel del compromiso
hemodinmico que tienen estas pacientes, en donde se esta formando un hematoma retroplacentario. En el caso
de un embarazo tubarico roto se est formando un hemoperitoneo.

Dolor hipogstrica o en fosas iliacas a la palpacin abdominal en intensidad variable depende del tamao del
embarazo y si est accidentado o no, cuando ya esta roto produce resistencia muscular y blumberg por irritacin
peritoneal.

Tacto vaginal: Cuello cerrado, tero pequeo, dolor a la movilizacin anexial, tumor anexial, grito del Douglas.
El cuello est cerrado a diferencia de un aborto. El tero es pequeo a diferencia de una mola donde el tero es
mas grande que las semanas que nosotros estimamos, puede haber dolor a la movilizacin anexial al tactar el
cuello y moverlo podemos tener dolor por la masa que est en una de las trompas, podemos tener este tumor
anexial que es raro y que solamente es palpable en mujeres muy delgadas o en masas muy grandes. El grito del
Douglas quiere decir que cuando hay un embarazo ectpico roto y hay irritacin peritoneal uno puede palpar por
va vaginal el fondo de sanco de Douglas y la paciente llega a gritar de dolor y eso es por irritacin del peritoneo
por la sangre.

BHCG
Curva de ascenso larvada (normal x2 cada 48 horas), en meseta o descendente. La curva de ascenso ser larvada,
diferente a un embarazo normal, lo normal es que se vaya duplicando cada 48 horas y en el caso del embarazo
ectpico generalmente asciende y despus alcanza una meseta que no sigue ascendiendo o va a tener una curva
descendiente y eso es mas relacionado a un aborto tubario que es cuando hay un embarazo ectpico en la trompa
y en vez de romperse se va "estrujando la trompa y lo libera hacia la cavidad peritoneal a travs de las fimbrias.
Esta es la resolucin natural de un embarazo ectpico, es raro que se produzca, se produce en algunos embarazos
pero cuando se produce un aborto tubario ya no es necesario tratamiento porque en la cavidad peritoneal se
reabsorbe solo y ya no es un embarazo vivo debido a que pierde su implantacin y por lo tanto deja de crecer.

92
 GINECOLOGA
Embarazo ectopico
Valores > 1500 mU/ml (1000-2000) deben tener embarazo intrauterino en ecografa. Cuando tenemos una
paciente que tiene una beta HCG de 2000 y le hacemos una ecografa y no tiene un embarazo intrauterino
nosotros tenemos que sospechar que pueda tener un embarazo ectpico.

ECOGRAFA
tero vaco sin embarazo, endometrio engrosado/fino. Puede estar engrosado cuando se provoca la
decidualizacion primaria. Antes de que ocurra la implantacin ocurre la fecundacin a nivel de la trompa y eso
ocurre en un periodo llamado ventana de implantacin, esta produce marcadores y varias sustancias que son las
adhesinas, conexinas y diferentes enzimas que van mejorando la calidad del endometrio para poder anidar un
embarazo ah. Gracias a esto el blastocisto viaja y se implanta en la cavidad endometrial y eso ocurre gracias a la
proliferacin de estrgenos, entonces aqu cambia la estructura del endometrio y ocurre una decidualzacion, esta
es una preparacin del endometrio para anidar un embarazo. Esa decidualizacion se divide en 2: primaria y
secundaria. En el embarazo ectpico como hay un falso estimulo de que hay un embarazo que va a llegar ah
ocurre esta decidualizacion primaria que aumenta el grosor, la cantidad de glndulas y de enzimas que van a
mejorar la conexin de un embarazo que llega ah y se provoca esta decidualizacion 1ria, esto produce la imagen
de un pseudosaco que nos puede hacer confundirnos de si hay un embarazo intrauterino o no. Despus de esto
cuando realmente se implanta un embarazo intrauterino ocurre una decidualizacion 2ria donde nosotros en la
ecografa vemos 2 capas de endometrio y ah podemos ver un saco que tiene un halo hiperecogenico y ah decimos
es un saco real, es un saco intrauterino que tiene una decidualizacion 2ria y que esta anidado bien en el
endometrio. Si no ocurre esa decidualizacion 2ria podemos pensar que era un pseudosaco y que era un falso
estimulo de un embarazo ectpico que no se va anidar ah.
Tambin podemos ver un endometrio fino en embarazos pequeos ectpicos que no provocan esta estimulacin
estrogenica entonces no se provoca el crecimiento del endometrio ni se prepara para anidar un embarazo
intrauterino o tambin podemos ver un endometrio fino cuando la paciente ha tenido previamente un
endometrio decidual pero ya se provoca la involucin del cuerpo lteo y la paciente sangra, entonces cuando ya
sangra el endometrio queda fino.

Presencia de pseudosaco intrauterino (decidualizacin primaria) (5-10%). Se presenta entre un 5-10%, cuando
se presenta es sospechoso de un embarazo ectpico si tenemos un nivel de b HCG mas alto que el que debera
tener pasa esa semana.

Signo del anillo tubario en la trompa (20%). Muestra la vascularizacin del embarazo ectpico en la trompa. Se
presenta hasta en un 20% de los casos.

Visualizacin de un saco gestacional fuera del tero: Con/sin vescula vitelina. Con/sin embrin (con embrin
nico diagnstico de certeza ecogrfico). Cuando se presenta con embrin es el nico signo de certeza de
embarazo ectpico va ecografa, los otros son solamente de sospecha.

Doppler color positivo en los dos casos anteriores. Sobre todo en el signo de anillo tubario que muestra
vascularizacin.

Lquido libre en el Douglas. Cuando hay un embarazo ectpico roto.

Tumor anexial heterogneo. Esto es mas menos un 30-40% de los embarazos. No siempre se vera un saco
gestacional tpico con embrin y vescula o solo un saco ya que a veces veremos una tumoracin heterognea
paraovarica que nosotros suponemos que es trompa y si tiene un test de embarazo positivo es embarazo ectpico
hasta que se demuestre lo contrario.

Hasta un 15-35% emb. ectpicos no se ve en la ecografa. Ah se debe sospechar por la clnica, es por esto que es
muy importante la clnica.

93
 GINECOLOGA
Embarazo ectopico
Sensibilidad 70-93%. La sensibilidad de la ecografa para un embarazo ectpico es diferente segn la maquina,
usuario, segn las semanas de gestacin y va a depender de un 70 a 93%.

Aqu vemos la imagen de un pseudosaco se ve una lnea que es el

endometrio que tiene 2 capas y al medio una lnea, esta es la
decidualizacion 1ria donde vemos 2 capas de endometrio y este est
mas engrosado que lo normal eso significa que se esta preparando
para anidar un embarazo. En la 2da imagen es como una interfase
liquida que llamamos pseudosaco, cuando tenemos una paciente
con este pseudosaco y tiene 5000 de bHCG debemos sospechar que
hay un embarazo ectpico.
Tambin puede ser un paciente que tiene esta imagen pero tiene
500 de bHCG puede ser un embarazo intrauterino inicial pequeo
entonces ah debemos esperar.

Este es el anillo de fuego o signo del anillo tubarico que al verse sin doppler se ve como un anillo que es mas hipoecogenico
y cuando le podemos el doppler color vamos a ver los vasos sanguneos y le podemos llamar anillo de fuego, esto es
altamente sugerente de embarazo ectpico cuando se ve en la trompa pero no es patognomnico.

Esto es lo que se ve mas frecuentemente, aqu vemos el tero en un

corte transverso, se ve el ovario con su cuerpo lteo y al medio se ve
una masa heterognea que tiene una imagen como se un saco
intramasa. Esa imagen no debera estar aqu porque una trompa en
condiciones normales no debera verse en la ecografa. Solo se ve la
trompa cuando esta patolgica, cuando esta ocupada por algo.

Esta es la misma imagen del anillo tubarico que vemos con el doppler
que se vasculariza todo alrededor de la masa.

MANEJO:
EXPECTANTE
MDICO
QUIRRGICO
Pilares del tratamiento: Precoz ya que gracias a esto ha bajado la morbimortalidad de las pacientes, conservar la
vida de la pcte, conservar la fertilidad idealmente pero primero hay que preservar la vida, consentido por la pcte
e informado con las complicaciones que pueda tener, manejo quirrgico en urgencia y complicaciones.

94
 GINECOLOGA
Embarazo ectopico
MANEJO EXPECTANTE:
Buen resultado 44-69% de la pctes cuando est bien indicado. 25% de los emb. ectpicos tienen resolucin
espontnea que es el aborto tubario. El manejo expectante va a ser esperar la evolucin natural en algunos casos
del aborto tubario. El manejo expectante slo se hace en el embarazo tubario, no se puede hacer en el cervical ni
en el cornual, en el abdominal se podra hacer si es que hay un feto viable pero finalmente cuando ocurre el parto
este feto que tiene que nacer por una cesrea (en realidad no es una histerotoma sino que una laparotoma para
abrir la cavidad abdominal) y ah ya no hay manejo expectante porque hay que hacerlo con medicamentos.

CRITERIOS
BHCG en descenso. Cada 48 horas hay que medir la bHCG y si va en descenso puede ser uno de los criterios.
Certeza de ubicacin en trompa. Ya que por ejemplo no se puede hacer en un embarazo ovrico.
Sin evidencia de rotura o complicacin, pcte. hemodinmicamente estable que no tenga una patologa previa
que la haga estar hemodinamicamente inestable como en una anemia severa o una patologa cardiaca.
Tumor anexial 4 cm. Esto es porque se considera que un tumor anexial mayor a ese tamao no va a responder
bien al manejo expectante, se va a romper muy fcilmente y va a producir una complicacin.
Seguimiento hasta que BHCG se negativice.

Deben existir todos estos criterios para realizar un manejo expectante, no solo 1 de estos.

MANEJO MEDICO:
Metotrexato: Antagonista del cido flico que inhibe la sntesis de novo de purinas y pirimidinas, interfiriendo
con la sntesis de ADN y multiplicacin celular. Por lo que es altamente sensible en el embarazo ectpico y en la
enfermedad trofoblastica gestacional (mola). Tiene muy buena respuesta a ambas enfermedades.
Trofoblasto altamente sensible al metotrexato. Por eso tiene tan buena respuesta.
Tasa de xito de 82-95%
til en embarazos tubarios y extratubarios y como adyuvante post ciruga conservadora en embarazo tubario
o post resolucin embarazo abdominal. Una ciruga conservadora se refiere a realizar una salpingoneostomia que
es abrir la trompa, sacar el saco gestacional y dejar la trompa abierta para que cicatrice por 2da intencin. El
problema es que muchas veces queda trofoblasto residual y este puede originar un dao tubarico dejando la
trompa tapada o puede provocar un hidrosalpinx o infertilidad por factor tubario y tiene mas riesgo de volver a
hacer un embarazo ectpico ah mismo o de hacer un embarazo ectpico persistente con el trofoblasto residual
que quedo. Entonces cuando ha quedado trofoblasto residual que no hemos podido sacar se puede usar
metotrexato para producir una reabsorcin de ese trofoblasto y cuando hay un embarazo abdominal en donde se
saca el feto y la placenta no se saca sino que se administra metrotrexato y eso va reabsorbiendo la placenta hasta
desaparecer y se controla ecogrficamente.

CRITERIOS
Paciente confiable y en quien se pueda hacer seguimiento. La paciente debe ser confiable no debe ser una
paciente que no siga las indicaciones o no acuda a los controles. Tampoco la paciente debe ser rural porque o si
no no va a poder tener las oportunidades para acudir a los controles.
Embarazo ectpico no complicado. Debe estar sin rotura.
Embarazo normotpico descartado con certeza. No puede hacerse este tratamiento medico en una duda
diagnostica, en un embarazo donde no sabemos si esta dentro o fuera del tero o en un embarazo heterotopico
ya que aqu al dar metrotrexato vamos a provocar un aborto del embarazo que est implantado normal.
Saco 4 cm de dimetro. Esto es por la misma razn que en el manejo expectante.
BHCG < 5000 Ul/L. Mas de 5000 tiene mala respuesta a este tratamiento medico.
Ausencia de LCF en Eco TV. Esto es porque la ausencia de latidos nos da la sospecha de que es un embarazo mas
pequeo. Si tenemos LCF positivos en el saco que est en la trompa o algn otro lado sospechamos de que ya hay
un embarazo mas grande que tendr un nivel de bHCG mayor, que la masa ser mas grande y que va a responder
mal al tratamiento mdico con alto riesgo de rotura.
Consentimiento informado.

95
 GINECOLOGA
Embarazo ectopico
CONTRAINDICACIONES
Enfermedad renal, pulmonar o heptica previa, inmunodeficiencia, hipoplasia medular, lcera pptica.
Acurdense que el metrotrexato puede producir aplasia medular.
Anormalidades de laboratorio: Leucocitos < 2.000/mm3, plaquetas < 100.000/ mm3, anemia, GOT y GPT > 30
U/l y creatinina > 1,5 mg/dl.
Paciente que no desee o pueda tener control posterior. Paciente no confiable que no pueda acudir a los
controles.
Embarazo heterotpico.
Lactancia, deseo nuevo embarazo <4 meses. Porque esto si tiene un efecto residual, y tambin puede pasar por
la leche al recin nacido.
Alergia al metotrexato.
Alcoholismo.

Se ocupan 2 esquemas: monodosis y dosis mltiple. El mas usado es el de monodosis.

ESQUEMA MONODOSIS
50 mg/m2 superficie corporal IM. Se saca una formula con el peso y superficie corporal de la paciente y en general
el tratamiento va de 50 a 100 mg por 1 dosis y se inyecta.
Control BHCG da 1, 4 y 7. Se hacen 3 controles de bHCG: uno el da previo a cuando se inyecta la 1ra dosis de
metrotrexato para tener un basal, despus se toma una muestra a los 4 y 7 das.
Si al da 7 BHCG baja > 15% del da 4, se considera exitoso: Seguimiento semanal hasta BHCG (-).
Si al da 7 BHCG baja <15% considerar nueva dosis de metrotrexato nico o se puede pasar al esquema de
multidosis o tratamiento quirrgico.

ESQUEMA DOSIS MLTIPLES

1mg/kg peso das 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de cido folnico IM 0,1 mg/kg das 2, 4, 6 y 8. Se ocupan varias dosis
que van alternadas con acido folinico que es un antagonista del metrotrexato y que inhibe los efectos 2rios del
metrotrexato. Se ocupa 1 mg/kg de la paciente de metrotrexato en los das 1,3,5,7 y entre medio en los das 2,4 y
6 se usa acido folinico en dosis de 0,1mg/kg para ir reduciendo los efectos 2rios.
BHCG desde el da 4. El tto. se interrumpe cuando hay una disminucin de los valores en 2 das (cada 48 hrs)
consecutivos o despus de las 4 dosis de metotrexato. Si ya hemos las 4 dosis de metrotrexato y la bHCG baja
mas del 15% lo consideramos un tratamiento exitoso. Si dentro de esos das llevamos 2 dosis o 3 dosis y tomamos
bHCG consecutivas y ha bajado mas de un 15% tambin suspendemos el tratamiento porque ya se considera
exitoso.
Tasas de xito en ambos esquemas del 87-94%, con persistencia de la trompa permeable en el 78% y nuevo
embarazo ectpico en el 7%. Acurdense que el riesgo basal de un embarazo ectpico es de un 1 a 2%, cuando
ya hemos tenido esto con un manejo conservador o expectante el riesgo aumenta un 7%.

MANEJO QUIRURGICO:

El manejo quirrgico que es el gold estndar que se utiliza en el embarazo ectpico tiene varios criterios.

CRITERIOS
Dimetro > 4 cm.
Presencia de embrin con LCF +.
Presencia de hemoperitoneo. Eso quiere decir un embarazo ectpico roto.
Antecedente de emb. ectpico ipsilateral tratado de manera conservadora. No podemos volver a hacer una
salpingoneostomia cuando ya ha tenido una previa en la misma trompa porque eso quiere decir que si o si va a
volver a hacer otro embarazo ectpico.
Dificultad de seguimiento posterior de la paciente.
Contraindicacin del metotrexato.
Cuando la paciente no desee tratamiento conservador.

96
 GINECOLOGA
Embarazo ectopico
Fracaso del tratamiento mdico o del tratamiento expectante.
Frente a trompa contralateral sana, salpingectoma es decir sacar la trompa y no hacer un tratamiento
conservador ya que es mejor tener 1 trompa sana que 2 enfermas porque aumenta el riesgo de embarazo ectpico
y aumenta el factor tubarico de infertilidad.
Salpingoneostoma tiene mayor riesgo de nuevos embarazos ectpicos en la misma trompa y trofoblasto
residual que nos vaya a dar un embarazo ectpico persistente.
Va de eleccin en embarazo ectpico no accidentado es la laparoscopa. Ahora lo que Uds. Van a ver en su
internado es que se hace por laparotoma y no por laparoscopia porque en general en la mayora de los hospitales
pblicos no tenemos un equipo de laparoscopia presente en los turnos por ejemplo, no est el instrumental ni el
personal adecuado para hacer una laparoscopia de urgencia. En algunas clnicas si se realiza pero no es lo mas
frecuente de ver.
Va de eleccin en embarazo accidentado o cornual laparotoma exploratoria, siempre va abierta.

Aqu tenemos en la laparoscopia un embarazo ectpico no roto en la trompa.

Dudas:
Se hace un pequeo seguimiento con la bHCG antes de seguir el tratamiento conservador, medico o quirrgico? Depende
si tienes el diagnostico claro o no. Cuando tienes una duda diagnostica haces el seguimiento con bHCG o cuando tienes la
sospecha que el embarazo ha tenido un aborto tubario ah haces el seguimiento con bHCG pero si tienes el diagnostico
claro y es un embarazo ectpico no roto que est en la trompa si cumple los criterios puedes hacer un tratamiento
expectante si la paciente lo desea o medico y si no se debe hacer un tratamiento quirrgico pero no esperas la curva de
bHCG. Una vez que tienes el diagnostico seguro haces el tratamiento altiro. Esa es la importancia de hacer un tratamiento
precoz para no esperar a que se complique.

En chile an no tenemos ley de aborto, se supone que un embarazo ectpico no es viable, es un aborto que est dentro
de la paciente y eso es lo que le explicamos a estas. Con eso ya hacemos el tratamiento pero hay algunas veces en que las
pacientes tienen la idea y llegan ilusionadas porque les han dicho de que el saco que est en la trompa tiene latidos
entonces si tiene latidos ellas comentan no me puede sacar el saco de ah y ponerlo dentro del tero o puedo esperar a
si vive ah uno debe hospitalizarla y hacerle un seguimiento y hacerte la lesa con los latidos y ah hacer el tratamiento.
Porque si tu consignas de que la paciente tena LCF en el saco y le hiciste un tratamiento quirrgico radical, sacaste la
trompa, sacaste ese embarazo, la paciente te puede demandar porque tu mataste su guagua. Ah el manejo es hacerse un
poco los lesos con los latidos o le explicamos a la paciente que de todas maneras eso aunque se vea no es viable en ningn
caso, sino que se va a romper y le va a provocar dao a la paciente.

Actualmente no hay alguna opcin de implantar ese embarazo en el tero? No, y nunca va a existir porque es inviable, es
imposible, esto es porque el embarazo est vivo gracias a la implantacin que tiene en la trompa, entonces si tu lo sacas
de ah muere inmediatamente.

La dosis de metrotrexato es 50 mg/mt2 de superficie corporal, Se puede dar 1 mg/kg en dosis nica? No, eso se usa para
las dosis mltiples porque es una dosis mas pequea pero en general es entre 50-100 mg.

97
 GINECOLOGA
Endometriosis

ENDOMETRIOSIS
En general se considera una enfermedad benigna pero puede traer bastantes complicaciones a largo plazo en los pacientes
entonces no se debe considerar como una enfermedad tan por encima porque ocurre mucho de que en la prctica
profesional sobre todo en la atencin primaria se considera como algo light en donde se le da algo para el dolor y nada
mas. Son las complicaciones de la endometriosis las que tenemos que prevenir con un tratamiento precoz.

EUNACOM:
* Diagnstico: Se les pide sospecha que es por clnica y examen fsico.
* Tratamiento: inicial
* Seguimiento: derivar a especialistas

GENERALIDADES:
* Enfermedad caracterizada por la presencia de tejido endometrial (glndulas y estroma) fuera de la cavidad
uterina.
* Afecta a un 2.5% a 3.3% de las mujeres en edad reproductiva, de todas las etnias y grupos sociales. No hay
diferencias segn razas.
* Diagnosticada en aproximadamente el 20-68% de las mujeres en estudio de infertilidad, y en un 40 a 60% de las
pctes. con dismenorrea.

ETIOPATOGENIA:

4 TEORAS
* Teora de Sampson: Reflujo de parte del flujo menstrual hacia la cavidad abdominal durante la menstruacin.
Esta era la teoria mas aceptada al principio pero luego fueron descubriendo que se encontraban focos
endometriosicos en diferentes partes del cuerpo que demostraron que la teoria de sampson no es la nica que
puede demostrar el mecanismo fisiopatolgico de la endometriosis y ah aparecieron las otras teorias que estn
todas aceptadas. La teoria de sampson es la ms frecuente. La teoria se sampson nos dice que hay un reflujo del
flujo menstrual desde la cavidad endometrial hacia las trompas y cavidad peritoneal, en vez de salir por el cuello
y la vagina refluye el flujo endometrial hacia arriba y eso ocurre durante la menstruacin.

* Diseminacin linftica o vascular de tejido endometrial, depositndose en sitios lejanos, como perin o regin
inguinal. Esto habla de que mediante los vasos sanguineos o linfaticos del utero podria viajar tejido endometrial
y depositarse en diferentes lugares.

* Metaplasia celmica de Meyer: Sugiere que el peritoneo parietal es un tejido pluripotencial, que puede sufrir
transformaciones metaplsicas hasta convertirse en un tejido idntico al endometrio (E. Ovrica). El peritoneo
parietal podra tener celular pluripotenciales que podran tener transformaciones o mutaciones hacia clulas
endometriales o idnticas a las clulas endometriales y eso podra originar focos endometriosicos en la cavidad
peritoneal o en la superficie del ovario por ejemplo: como en la endometriosis ovrica donde se pueden producir
endometriomas o quistes endometriosicos.

* Teora de la induccin: Propone que ciertos factores hormonales o biolgicos inducen la diferenciacin de
determinadas clulas que tambin pueden ser pluripotenciales para generar ms tejido endometrial. Esto
tambien podria explicar la formacion de implantes endometriosicos en piel, nariz, oreja, pulmn.

CLINICA:

98
 GINECOLOGA
Endometriosis
* Dolor pelviano: Dismenorrea, dispareunia, dolor pelviano intermenstrual y disquecia. El dolor pelviano se puede
presentar durante todo el mes es decir puede ser una algia plvica crnica o puede ser la dismenorrea cclica. La
disquecia es el dolor al defecar cuando las pacientes tienen implantes endometriosicos en el tabique rectovaginal.
* El dolor es producido por el sangrado cclico de implantes endometriosicos peritoneales e inflamacin,
formacin de adherencias y retraccin entre stos y los tejidos vecinos. Acurdense que como es tejido
endometrial cuando ocurre la menstruacin pueden sangrar todos estos implantes endometriosicos igual que el
endometrio intrauterino. La principal fisiopatologa de la infertilidad producida por la endometriosis es la
inflamacin que provoca marcadores pro inflamatorios, provoca disminucin del peristaltismo de la trompa,
provoca mala ovulacin, provoca destruccin de los gametos, espermatozoides y de los vulos. Tambin puede
haber formacin de adherencias debido a estos implantes en la cavidad peritoneal y estas adherencias tironean
y pueden hacer que tengan dismenorrea o dolor pelviano las pacientes. Tambin puede haber retraccin de los
rganos gracias a estas endometriosis y a lo tirante que est todo y de los tejidos vecinos.
* Asintomtica. Puede ser un hallazgo por ecografa.
* Infertilidad. Puede ser un factor que se descubre al estudiar a pacientes con infertilidad que no tuvieron
sintomatologa previa o lo consideraban normal.
* Tumor anexial, con sntomas por compresin de estructuras vecinas, o evidenciados por estudios de imgenes
de rutina. Los ovarios en s no duelen, lo que duele es el tero por las contracciones que se producen para expulsar
la menstruacin. Los ovarios no duelen a menos que tengan quistes, tumores o algo que presione las estructuras
que estn alrededor por el tamao. El diagnostico tambin se puede hacer como un hallazgo por ecografa
evidenciando un tumor anexial o un endometrioma.

Este es un cuadro de la puc. Habla de que otras

enfermedades pueden tener sintomatologa
parecida a la endometriosis.

La adenomiosis es una enfermedad parecida a la

endometriosis donde el tejido endometrial viaja
desde la cavidad endometrial hacia el miometrio y
eso provoca algunas lagunas vasculares con tejido
endometrial que provoca reglas mas dolorosas y
abundantes.

DIAGNOSTICO:

* Anamnesis y examen fsico: podemos encontrar que la paciente tendr dolor al tv y abdominal, sobretodo
relacionado a perodos menstruales, puede tener un tero fijo con formacin de adherencias y/o en
retroversin, masas anexiales, dolor en tabique recto vaginal. Lo mas frecuente es que las pacientes tengan un
tero en anteversoflexion que est hacia delante y flexionado el cuello hacia el cuerpo pero hay pacientes que
tienen fisiolgicamente de manera normal un tero en retroversin pero cuando eso se acompaa de
dismenorrea o de otras imgenes en la ecografa sugerentes de endometriosis podemos sospechar que este tero
en retroversin est fijo y pegado hacia atrs por la formacin de adherencias. Tambin se pueden ver masas
anexiales en la ecografa o en el examen fsico se pueden palpar, estas se palpan cuando son muy grandes va
vaginal por un tacto o cuando las pacientes son muy delgadas las podemos palpar va abdominal. Tambin se
puede tener dolor en el tabique rectovaginal al hacer un tacto vaginal y palpar el fondo de saco posterior o al
hacer un tacto rectal.
* CA 125: Va a estar elevado en la mayora de stas pacientes cuando tienen una endometriosis activa, cuando
tienen quistes o focos endometriosicos peritoneales activos, vamos a tener una CA 125 discretamente elevado.
Lo normal es hasta 25 y en general en la endometriosis tenemos de 25 hasta 150-200. El CA 125 es un marcador

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 GINECOLOGA
Endometriosis
de clulas epiteliales y de clulas peritoneales. Entonces cuando tenemos una alteracin sobre todo en la
endometriosis ovrica o en la peritoneal, en la ovrica los quistes endometriosiscos afectan la superficie del
ovario, entonces se va a alterar este marcador. O cuando tenemos focos endometrisicos activos en la cavidad
peritoneal, tambin se va a afectar por aumento de este marcador. Este marcador no debe ser diagnstico ni dar
un pronstico. Solo sugiere endometriosis si est elevado, se deben descartar otras causas como inflamacin,
cncer epitelial, diarrea, cualquier situacin de estrs que afecte cualquier clula epitelial.
* RNM: Buena correlacin con hallazgos laparoscpicos, evala bien tabique recto vaginal, pero tiene alto costo.
La RNM va a dar una buena imagen de los implantes endometriosicos o qustes endometriosicos en los anexos.
Tiene un buen uso cuando se hace para evaluar los focos endometriosicos en los tabiques rectovaginales, stos
tambin se pueden evaluar por ecografa transrectal en 3D. La RNM tiene buena correlacin con los hallazgos en
laparoscopa que nos va a dar el diagnstico final. La laraposcopa es el gold standard para el diagnstico de
endometriosis.

Ecografa: Quistes endometrisicos: Imagen en vidrio esmerilado, granular, nicos o mltiples, cpsula gruesa.
Kissing ovaries, tero en rv, hidroslpinxs, implantes del tabique recto vaginal en eco TR 3D. Imgenes
sugerentes de Adenomiosis. Se pueden apreciar en la ecografa quistes endometrisicos, que son los
endometriomas, se pueden confundir con teratomas que es uno de los diagnsticos diferenciales porque ambos
pueden dar una imagen en vidrio esmerilado. La diferencia es que la imagen en vidrio esmerilado es heterognea,
donde vemos varias zonas hiper refringentes y esas zonas cuando son ms claras (se ve un tumor ms blanco),
sospechamos ms en un teratoma. Cuando se ve un tumor ms oscuro, ms eco lcido, con contenido hipognico
sospechamos ms de un endometrioma.
Los Kissing ovaries quiere decir que por la retraccin, por las adherencias que se forman, podemos ver los 2 ovarios
pegados atrs en el fondo de saco de Douglas. Esto tambin es sugerente de endometriosis
Los hidroslpinxs corresponden a una trompa llena de agua tapada. Esto es por factor tubrico. Recuerden que la
endometriosis provocan pegoteo de todo, provoca marcadores de inflamacin y puede producir no
necesariamente un implante endometriosico en la trompa, si no que puede ser peritoneal. Por la formacin de
adherencias se tapa la trompa y se llena de agua.
A veces se puede combinar la endometriosis con la adenomiosis. Sobre todo cuando esta es inducida por la teora
de Sampson. Esta teora dice que tal como refluye el flujo a las trompas tambin podra refluir hacia el miometrio.
Esta imagen corresponde a un endometrioma clsico. Es el
quiste endometrisico ms frecuente que podemos ver. Se ve
en vidrio esmerilado, que se ven ms oscuros. Si estos granos
fueran blancos sospechamos que es un teratoma. Pero vemos
una capsula gruesa, que es ese halo blanco y vemos por dentro
una lesin que est como llena de granitos, que nosotros
llamamos achocolatada. Cuando lo operamos y abrimos sale un
lquido achocolatado, que corresponde a sangre descompuesta
en que la descomposicin de la hemosiderina provoca este
color.

100
 GINECOLOGA
Endometriosis
Esta imagen de laparoscopa corresponde a los Kissing ovaries. Se
observan los ovarios pegados. En la ecografa tambin se vera as, pegado
atrs.

nico diagnstico definitivo por biopsia y visualizacin de los implantes o lesiones endometrisicas en la
laparoscopa (gold standard).
Clasificacin se realiza mediante la exploracin quirgica laparoscpica
CLASIFICACIN
Tenemos varios tipos. Existe una clasificacin de gravedad de la endometriosis pero se ha visto que no tiene buena
correlacin con los resultados de fertilidad, que es a lo que est orientado principalmente el tratamiento. Se vio que dicha
clasificacin de gravedad no era tan importante y se propuso una nueva clasificacin, que fuera orientada ms hacia la
fertilidad.
En cuando a otro tipo de clasificacin tenemos:
POR SITIO IMPLANTACIN, de la endometriosis
1. Peritoneal: Glandular en 90%. Va a tener 3 tipos de lesiones: lesiones rojas (activas), blancas (cicatrices) y negras
(hemosiderina por sangre antigua). Asociado a dismenorrea, adherencias y factor tubrico de infertilidad,
adems de destruccin de gametos e inflamacin crnica..
Estas lesiones van a depender si estn activas o no, si el tejido endometriosico que vemos en la cavidad peritoneal
es rojo, quiere decir que son lesiones activas, que van a estar sangrantes durante los periodos menstruales.
Cuando son blancas corresponde a cicatrices antiguas que ya estn secas. Las lesiones negras tambin son lesiones
ms antiguas, pero que estn teniendo un periodo de descomposicin.
2. Ovrica: Quistes endometrisicos de contenido achocolatado, de alta recidiva post ciruga (si no se trata con
algo ms) y mala respuesta a ACO cuando ya estn presentes.
Existen ACO que podra ayudar a frenar la endometriosis pero cuando ya tenemos quistes endometriosicos, los
endometriomas no se van a disolver con ACO. Se tienen que tratar de manera quirrgica y para prevenir que no
vuelvan a reaparecer podemos usar un anticonceptivo.
3. Tabique recto vaginal: Fibroso, retroperitoneal, asociado a dispareunia y disquecia. Generalmente esto es de
tipo retroperitoneal por lo que el abordaje quirrgico es ms difcil.

101
 GINECOLOGA
Endometriosis
Aqu tenemos diferentes tipos de
endometriosis. Aqu tenemos focos
endometriosicos en la superficie
ovrica, se pueden observar lesiones
rojas y negras.
En este ligamento redondo podemos
ver un foco endometriosico negro.
En este peritoneo podemos observar
una lesin roja y negra.
En la imagen que sigue tenemos una
formacin nodular en la cavidad
peritoneal donde se forman como
unos pequeos ndulos llenos de
sangre, que forman adherencias
alrededor. En la que sigue tenemos una adherencia blanca, con la formacin de ms adherencias alrededor. En la ltima
imagen tenemos adherencias en el peritoneo, se ven lesiones negras y blancas.
Clasificacin de la ASRM, sociedad americana de medicina reproductiva. Tienen que conocer que existe, es una
clasificacin de gravedad. No tienen que aprendrsela, solo conocerla y que no tiene correlacin con la gravedad de la
infertilidad. Por ejemplo, la grave muestra de que est lleno de focos endometriosicos y adherencias pero no quiere decir
que esta endometriosis est activa. En caso de que estuviese activa tendra mayor severidad en caso de que estuviese
embarazada, cosa contraria sera si estuviese inactiva.

102
 GINECOLOGA
Endometriosis

El ao 2009 Adamson y cols propusieron el sistema de clasificacin Endometriosis Fertility Index (EFI). Proponen que la
clasificacin anterior no es buena en relacin a la fertilidad y crean un nuevo ndice orientado a la fertilidad.
Toma los hallazgos quirrgicos de la ASRM y factores de la historia clnica de la paciente. Los correlacionaron con los
grados de infertilidad, dolor, sintomatologa que tenan estas pacientes y gracias a esto crearon un buen ndice que se
correlaciona con la fertilidad.
Da un pronstico reproductivo, permitira identificar los casos de buen pronstico, en los que se permitira una prueba
de gestacin espontnea y los de mal pronstico en los que se podran realizar directamente otras tcnicas de
reproduccin asistida. Fertilizacion in vitro como primera opcin.

MANEJO
Individualizado
Crnico, no es una enfermedad aguda. Recidiva durante toda la etapa reproductiva
Multidisciplinario
Enfocado a los sntomas, calidad de vida, fertilidad (preservar y mejorar), y evitar consecuencias a largo plazo.

MANEJO MDICO
Embarazo, es uno de los factores que mejora ms la endometriosis. Se considera de que por cada embarazo
consecutivo disminuye la gravedad de la endometriosis.
Pseudoembarazo con ACO continuo. En donde se mantienen niveles de hormonas estables, que hacen que los
implantes endometriosicos no proliferen.
ACO. Se pueden usar de manera no continua, produciendo un sangrado intermenstrual. En este tipo de pacientes
se usarn ACO que estn estudiados, que podran servir ms para la endometriosis como el Dianogest que es un
progestgeno, que ayuda bastante al dolor a la dismenorrea y a frenar los implantes endometriosicos.
Dienogest, acetato medroxiprogesterona continuo. Este ltimo se puede usar de manera continua para
mantener un poco frenados los ciclos. No se provoca un ciclo bifsico, no se provocan los pick de estrgenos y
progesterona que van a hacer proliferar la enfermedad.

103
 GINECOLOGA
Endometriosis
Danazol. Es un antagonista de los receptores estrognicos. Efecto secundario importante es androgenismo.
Anlogos GnR. Producen una pseudo menopausia, estado hipoestrognico que van a impedir la proliferacin de
los implantes endometrisicos en las pacientes. El problema es que provocan muchos efectos secundarios. Por lo
que no son la primera opcin teraputica (incluido el Danazol).

AINES (naproxeno). Como inhibidores de la COX permiten disminuir un poco la inflamacin crnica que provoca
la endometriosis. El problema es que no se puede ocupar de manera crnica.
MANEJO QUIRRGICO
Tratamiento considerado definitivo, pero con alta recidiva.

De eleccin laparoscopa, diagnstica y teraputica a la vez. Gracias a la laparoscopa se pueden realizar:

Quistectomas, reseccin de adherencias e implantes, fulguracin, vaporizacin

Mejor pronstico en fertilidad por tcnicas de reproduccin asistida y espontnea en laparoscopa teraputica
v/s diagnstica a los 6 meses. Despus se considera que puede existir una recidiva de estos implantes
endometriosicos.
EVOLUCIN

Recurrencias post tratamiento a los 5 aos 20-50%

Dao acumulativo en fertilidad?. Es bien discutido. Por ejemplo una paciente que tiene una endometriosis de
aos que tenga adherencias, varios factores de infertilidad. Pero si esta endometriosis cae en un periodo inactivo
no va a ser tan grave como una paciente que tiene una enfermedad aguda, pero con hartos marcadores de
inflamacin actuando en el momento.
Sndrome adherencial. Es importante en complicaciones. Provoca dolor plvico crnico y va a producir
complicaciones en caso de cualquier otro tipo de cirugas. Por ejemplo si hacemos una cesrea, una apendicetoma
u otra la paciente con un sndrome adherencial severo puede tener mayores complicaciones de lesiones
intestinales vesicales u otras incidentes en la ciruga gracias a la formacin de adherencias.
Algia plvica crnica
Asociacin a adenocarcinoma de clulas claras de ovario. La endometriosis se considera una enfermedad benigna
pero se ha visto, sobre todo en la endometriosis ovrica, que a largo plazo y sin tratamiento podra degenerar
hacia un adenocarcinoma de clulas claras. Desde este punto de vista se podra considerar a la endometriosis
como premaligna.

104
 GINECOLOGA
Enfermedad trofoblastica gestacional

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Grupo de patologas derivadas, en general, de un trastorno del trofoblasto.
No se debe considerar solo como sinnimo de mola, que si bien es lo ms frecuente no es lo nico. Existen otros tipos de
ETG que se van a comportar de manera diferente, pero todas stas forman un grupo que tienen en comn una alteracin
en el trofoblasto.
Incidencia: En Chile 1,4 a 1,6/1.000 embarazos. En Asia es mayor, 2 a 10/1.000 embarazos. La raza asitica es quin
tendra mayor incidencia de ETG.
Se divide en 2 grandes grupos segn su comportamiento
Recurrencia general 0,5 a 2,6%, con mayor riesgo de persistencia en molas subsecuentes. Esto quiere decir de que si hay
pacientes que tienen molas hidatiformes, cuando presentan nuevas molas, stas tienen mayor riesgo de comportarse
como invasoras.

EUNACOM
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
Diagnstico sospecha. El diagnstico final es con biopsia.
Tratamiento inicial
Seguimiento derivar

CLASIFICACIN
1) MOLA HIDATIFORME
a) Mola completa
b) Mola parcial
Y por otro lado tenemos
2) NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (NTG)
a) Mola invasora
b) Coriocarcinoma
c) Tumor del sitio placentario
d) Tumor trofoblstico epitelial

105
 GINECOLOGA
Enfermedad trofoblastica gestacional

Aqu tenemos un flujograma que

muestra los dos grupos de la ETG. La
Mola hidatiforme puede ser
completa o parcial y la completa a su
vez puede ser de alto o bajo riesgo de
convertirse en una mola invasora o
persistente.
La neoplasia trofoblastica
gestacional tambin la podemos
dividir en metastsica y no
metastsica.

ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO
Edad <20 aos o >35-40 aos. Edades extremas al momento del embarazo.
Raza asitica
Historia de infertilidad o abortos. No necesariamente, pero es ms frecuente en este tipo de pacientes.
Antecedente de ETG previa
Dficit de vitamina A

1) MOLA HIDATIFORME
ETG ms frecuente
Ocurre generalmente intrauterino. Tambin se puede formar fuera del tero.
Edema y un crecimiento exagerado del trofoblasto. Esto es lo caracterstico.
Incidencia en EEUU 1 c/600 abortos y 1 c/1000 a 1500 embarazos. No hay estadsticas locales de incidencia en Chile.
Se divide en 2: Mola completa y mola parcial
a) MOLA COMPLETA
Forma ms frecuente de presentacin
Aspecto macroscpico vesicular, y micros. Esto quiere decir que en algunos casos (pocos) podemos ver a travs del orificio
cervical salir vesculas como globitos de agua y esto es el edema del trofoblasto. Se caracteriza por la ausencia de tej.
embrionario y de amnios, degeneracin hidrpica e hiperplasia trofoblastica, con atipias en sincitio y citotrofoblasto.
Esto lo va a diferenciar de un trofoblasto hidrpico, que tambin es una degeneracin del trofoblasto pero que no tiene
las caractersticas de una mola ya que no presenta atipias en el sincitio y en el citotrofoblasto.
Fecundacin de un vulo vaco con material gentico ausente o inactivo. Carga cromosmica slo paterna.

106
 GINECOLOGA
Enfermedad trofoblastica gestacional
>90% de los casos, por un espermatozoide 23X que se duplica, resultando 46XX. Igual tiene un cariotipo diploide pero
que es por duplicacin de la informacin gentica paterna. Ms raramente, el vulo vaco es fecundado por 2 esp, 23X y
23Y, y el cariotipo es 46XY. Pero recuerden que la informacin de todas maneras es solo paterna.
El riesgo de enfermedad trofoblstica persistente es del 15-20% en las molas completas.
Esto es lo que podemos ver en el aspecto macroscpico. Este es un tejido
macroscpico. Si se fijan est como lleno de agua y se ven las vesculas.

b) MOLA PARCIAL
En esta ETG hay tejido embrionario y/o amnios. A diferencia de lo que ocurre en la mola completa.
Con degeneracin hidrpica e hiperplasia trofoblstica focal, slo afecta al sincitiotrofoblasto y no tiene atipas. Esto
no ocurre en la mola completa. Esto es lo que le da menos posibilidad de ser una mola invasora, a diferencia de la mola
completa que al tener atipias tiene mayor probabilidad de ser invasora, persistente.
Tiene material gentico materno. El cariotipo es generalmente triploide, 69XXY, por la fecundacin de un vulo por 2
espermatozoides. Con mucha menor frecuencia el cariotipo es diploide, con informacin materna y paterna
El riesgo de ETP es menor (4- 8%).
As es como se puede ver una mola parcial. Se aprecia un feto, que
por un cariotipo triploide presenta mltiples malformaciones y tiene
una placenta que puede presentar degeneracin hidrpica pero que
no ocupa toda la placenta.
Cuando ms raramente el cariotipo es diploide se podra formar un
feto normal, con una placenta con una zona hidrpica del
trofoblasto. Pero lo ms frecuente es la presencia de un feto no
viable, que no es compatible con la vida.

CLNICA, tanto de la mola completa como la parcial

Sangrado genial: Es el sntoma ms comn, ocurre en el 97% de los casos, que se puede ver a travs de la vagina. Hay
que recordad que diagnstico diferencial de hemorragia del primer trimestre es mola, embarazo ectpico y aborto.
Altura uterina mayor a la esperada por edad gestacional. Esto ocurre porque el nivel de hormonas, de BHCG, es mucho
ms alto que en un embarazo normal, lo que puede hacer que el crecimiento del tero sea exagerado y/o que las pacientes
desarrollen hipermesis gravdica o preeclampsia precozmente.
Hiperemesis gravdica: 1 de c/4 pctes, por altos niveles de hCG.
Toxemia: Que es la preeclampsia que inicia en el primer trimestre. El 27% de las pacientes desarrollan Preeclampsia.
Cuando tenemos una paciente que desarrolla preeclampsia en el primer trimestre tenemos que sospechar que hay una
enfermedad molar.

107
 GINECOLOGA
Enfermedad trofoblastica gestacional
Hipertiroidismo: Se observa en el 7% de las pacientes. Si se sospecha administrar bloqueadores antes de la evacuacin
uterina para disminuir riesgo de Crisis Tirotxica.
Quistes tecaluteinicos: Presentes en el 50% de las molas completas. Son quistes en que tenemos una hiperestimulacin
ovrica. Se llenan de folculos de gran tamao. Se ven ovarios muy grandes, llenos de folculos de gran tamao. Esto es
por un aumento hormonal, que estimulan el crecimiento folicular en el ovario. En las molas parciales los ovarios estn
normales
Embolizacin trofoblstica: 2% de los casos (dolor torcico, disnea y taquicardia). Es muy grave, se da sobre todo en
molas completas, pero tambin en la mola parcial. El cuadro clnico corresponde a dolor torcico de inicio brusco, disnea
y taquicardia. Es el mismo cuadro para la embolia amnitica, grasa, area
El hipertiroidismo se produce ya que la HCG tiene una base molecular parecida a las hormonas tiroideas. Entonces se
provoca una estimulacin smil a la de hormonas tiroideas a nivel hipotalmico. El hipotlamo va a estimular a la hipfisis
en la que se va a aumentar la produccin de ACTH, cortisol y sobre todo hormonas tiroideas, que es la que ms se parece
a la HCG. Por eso cuando se toman hormonas en el embarazo en pacientes que tiene hipo o hipertiroidismo previo, es
mucho ms recomendable tomar BHCG que HCG. La BHCG es la nica fraccin libre diferente de la hormona tiroidea.
DIAGNSTICO
Puede ser de manera sugerente a travs de la ecografa, pero el diagnstico definitivo es a travs de biopsia. El nico signo
patgnomonico que podemos tener es la salida de vesculas a travs del orificio cervical.
Anamnesis
Examen fsico (altura uterina, LCF en mola completa, metrorragia)
BHCG (>100000 altamente sugerente de mola)
Ecografa
En relacin con la ECOGRAFA
Utero puede ser de mayor tamao, en relacin a las semanas de amenorrea
Ausencia de estructuras embrionarias en MC
Cavidad endometrial ocupada por ecos de baja amplitud (trofoblasto), En vez de un saco gestacional. Tormenta de nieve
o panal de abejas, porque es muy heterognea.
Quistes tecalutenicos

Esta imagen corresponde a una ecografa de mola completa. Se

pueden ver vesculas. Y es la que habitualmente llamamos en
panal de abeja o tormenta de nieve. Es una mola completa
porque no tiene embrin.

108
 GINECOLOGA
Enfermedad trofoblastica gestacional
En la siguiente imagen (derecha) podemos observar una mola
parcial que est lleva de vesculas. Y al lado izquierdo se aprecia la
calota de un feto.

Esta imagen es de quistes tecalutenicos. Corresponde a un ovario

en que en vez de estar lleno de folculos pequeos, est lleno de
folculos de gran tamao por la hiperestimulacin ovrica. Esto
est presente en la mitad de los casos de las molas completas.

La mola completa se puede clasificar de algo y bajo riesgo

MOLA COMPLETA DE ALTO RIESGO
El riesgo de progresar a una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) es 15% al 20%, pero aumenta al 30% si presenta
algn factor de riesgo:
Niveles de BHCG>100.000 IU/Lt

Crecimiento uterino exagerado para la EG

Quistes tecalutenicos > 6 cms

Edad> 40 aos

109
 GINECOLOGA
Enfermedad trofoblastica gestacional
Cualquiera de estos factores de riesgo nos va a dar mayor riesgo de que exista una enfermedad trofoblstica invasora.
Este cuadro muestra la
diferencia entre los estos
dos tipos de embarazo y
cmo se presenta en cada
segn sea el caso.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Embarazo de edad gestacional dudosa, en donde tenemos un tamao uterino mayor al esperado por las semanas de
embarazo de la paciente pero en realidad la paciente no sabe cunto tiempo tiene.
Otras causas de metrorragia del I trimestre (emb. ectpico, aborto)
Degeneracin hidrpica placentaria, es una degeneracin patolgica pero que no provoca efectos en la madre ni en el
feto. Y que no tiene las atipias que tiene la mola
Ndulo del sitio placentario, corresponde a otra neoplasia trofoblstica gestacional
TRATAMIENTO
Exmenes complementarios generales, ya que es necesario preparar a la paciente para hacer una evacuacin de la mola.
Manejo de las complicaciones, como una crisis tirotoxica, una preeclampsia, hiperemesis gravdica
Evacuacin uterina con legrado + aspiracin. No se debe hacer solamente legrado, sino que tambin aspiracin de la
cavidad uterina con presin negativa. Esto disminuye el riesgo de que pase tejido trofoblstico al resto de la paciente. Se
disminuye as el riesgo de embolia trofoblstica y de tejido trofoblstico resistente que puede dar metstasis en lugares
lejanos
Sin uso de misotrol ni uterotnicos. Gracias a las contracciones que provocan en el tero se considera que podran
aumentar el riesgo de embolia trofoblstica y de metstasis en lugares lejanos.
Estudio extensin (rx trax y eco abdominal). Si bien es una enfermedad que se considera benigna, podra llegar a
comportarse como un cncer por lo que requiere estudios ms profundos. Pulmn e hgado son los principales lugares de
metstasis.

110
 GINECOLOGA
Enfermedad trofoblastica gestacional
Seguimiento con BHCG. Luego de la evacuacin uterina hasta que sea negativa.
Profilaxis anti D en pctes RH (-). Siempre en pacientes con metrorragia del primer trimestre o que se hace un seguimiento
en el embarazo, se debe hacer profilaxis anti D en pacientes RH (-). Se hace por ejemplo en pacientes que hayan tenido
metrorragia y que vayan a continuar un embarazo o pacientes que tienen un aborto, o un embarazo ectpico, una mola,
un sntoma de aborto o cualquier semejante se debe hacer profilaxis con inmunoglobulina para evitar la sensibilizacin en
futuros embarazos.
SEGUIMIENTO BHCG
A las 48 hrs post vaciamiento uterino
Una vez c/2 sem hasta 3 resultados (-)
Mensual hasta 6 meses
Si persiste (+) derivacin a onclogo. Ya que tenemos que sospechar que hay una mola invasora.
Normal si persiste (+) 8 semanas post vaciamiento
El seguimiento se tiene que hacer con una basal antes de la evacuacin uterina y luego se toma otra 48 horas post
vaciamiento y despus se hace una vez cada 2 semanas hasta obtener 3 resultados negativos. Finalmente se toma mensual
por 6 meses. Si persiste se debe realizar derivacin a onclogo. Ya que tenemos que sospechar que hay una mola invasora.
Despus de las 8 semanas ya debera existir una negativizacin de la BHCG. Durante estas 8 semanas ya debera tener un
patrn descendente. Si se mantiene en una meseta o asciende durante estas 8 semanas igual tenemos que sospechar que
hay una enfermedad invasora.

2. NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

a) MOLA INVASORA
Crecimiento trofoblstico excesivo y capacidad invasora local (de cito y sincitiotrofoblasto) en el miometrio e incluso
hasta peritoneo, parametrios y vagina (esta es la principal va de diseminacin, local). Mtt a distancias excepcionales,
pero pueden existir.
Originada de cualquier evento gestacional, sobretodo MC y MP. Mola invasora se puede formar no solo de una mola
completa o parcial, tambin puede ser producida tras un embarazo, aborto, embarazo ectpico, del que no se haya tenido
registro y despus esta paciente presenta la enfermedad molar.
Suele presentarse con hemorragia severa y en ocasiones se diagnostica en la pieza de histerectoma (tto a la vez, junto
a quimioterapia). A veces las pacientes tienen metrorragias a repeticin, se operan y en la biopsia se encuentra que era
una mola invasora. El tratamiento se puede hacer al mismo tiempo con histerectoma o quimioterapia con metotrexato.
Recordar que el tejido trofoblstico responde bien al metrotexato.
15% de los embarazos molares

111
 GINECOLOGA
Enfermedad trofoblastica gestacional
As se ve una mola invasora. Si observan bien, tambin se ve
esa degeneracin hidrpica como vesicular, llena de agua.
Pero esto est ms adherido a las paredes del tero, est
penetrando el miometrio.

b) CORIOCARCINOMA
A diferencia de la mola, la Neoplasia epitelial pura, altamente maligna, pero, a la vez es altamente quimiosensible . Da
alto porcentaje de metstasis a distancia. Responde de buena manera al metrotexato.
Compuesta por cito y sincitiotrofoblasto, sin desarrollo de vellosidades coriales. La mola si tiene desarrollo de
vellosidades coriales.
Da metstasis precozmente, ms frecuentemente en pulmn, vagina, hgado, cerebro. Por esto es que se realiza el
estudio de extensin, ya que uno de los diagnsticos diferenciales de mola es el coriocarcinoma.
1 c/20.000 a 40.000 embarazos. 50% luego de un embarazo de trmino, el 25% postmola y el 25% restante luego de
otros tipos de gestacin (aborto, embarazo ectpico, etc.). Puede presentarse de manera precoz o ao despus de un
embarazo. La doctora cuenta que tuvo una paciente con un embarazo a los 35 aos y luego consulta a los 50 aos con un
coriocarcinoma.
c) TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO
Variante rara del coriocarcinoma, con trofoblasto intermedio.
Rara vez el tumor trofoblstico se desarrolla en el sitio de implantacin de la placenta, luego de un embarazo normal o
de un aborto. Tambin puede presentarse tiempo despus, no necesariamente de inmediato.
Se presenta como un Ndulo polipoide hacia la cavidad endometrial que infiltra miometrio llegando incluso a la serosa.
Presenta muchas clulas productoras de PRL y pocas de gonadotropinas, por lo que su nivel de BHCG (-). A diferencia
de lo que ocurre en la mola y el coriocarcinoma en que vamos a tener niveles de BHCG muy altos. Si medimos prolactina
puede estar en niveles altsimos.
Generalmente confinado al tero, las metstasis son tardas
En contraste con los otros tumores trofoblsticos, es relativamente insensible a la quimioterapia. Ya que tiene poca
produccin de BHCG, el trofoblasto es de celularidad ms vaga que no responde bien a la quimioterapia.
En este tipo de pacientes el tratamiento es quirrgico. Se realiza una histerectmia, no se realiza tratamiento con
metotrexato ya que no respodne.
d) TUMOR TROFOBLSTICO EPITELIAL
Variante del tumor del sitio placentario, que se desarrolla a partir de la transformacin neoplsica del trofoblasto
extravelloso.
Al igual que los TSP, los TTE pueden detectarse varios aos despus de un parto a trmino, prematuro aborto, cualquiera
de estos.

112
 GINECOLOGA
Enfermedad trofoblastica gestacional
Diagnstico por la aparicin de infiltrados nodulares a nivel miometrial, en el cuerpo (30%), segmento (20%) o
endocrvix (20%). Puede estar asociado a ndulos en el intestino delgado y/o pulmn.
Tenemos que la mola invasora se presenta como un tumor vesicular lleno de agua en la cavidad endometrial y que infiltra
hacia el miometrio.
El coriocarcinoma se puede presentar tambin como un tumor parecido a la mola invasora, pero que rpidamente tiene
metstasis. Cuando lo detectamos, va a presentar un tumor endometrial que penetra incluso hasta la serosa y la paciente
generalmente tiene metstasis a distancia en el momento del diagnstico. Responde sper bien a la terapia con
metotrexato.
El tumor del sitio placentario se va a presentar como un tumor nico que va a estar caractersticamente donde la placenta
se haba formando. El trofoblsto es ms vago, no tiene las vesculas que tenan los anteriores. No responde a la
quimioterapia, por lo que se realiza histerectoma.
El tumor trofoblstico epitelial se ve como varios ndulos tumorales dentro de la cavidad endometrial que penetran hacia
el miometrio y que tambin pueden estar en intestino y estructuras vecinas. En algunos casos podra responder a la
quimioterapia, de no ser as el tratamiento es la histerectoma ms la reseccin de los ndulos en los lugares extrauterinos.
En donde posterior a la reseccin se podra realizar una radioterapia localizada.
Recordad que una mola puede comportarse como una neoplasia, por lo que es importante tratarla a tiempo y as hacer
un buen seguimiento.
Otro punto es que cuando las pacientes estn con seguimiento de BHCG, despus que han tenido una mola, no se pueden
embarazar en el periodo de un ao. Deben quedar con mtodos anticonceptivos hormonales. Si se embarazan en este
periodo aumenta el riesgo de una enfermedad invasora.

113
 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Algia plvica cronica

ALGIA PELVICA CRONICA

Generalidades
Dolor plvico Crnico.
6 o ms meses de duracin
Severidad altera funcionamiento diario o ya sea laboral o escolar.
Requiere tratamiento mdico o quirrgico
3.8 % en mujeres entre 15-73 aos
10 % de las consultas ginecolgicas
18 % del total de histerectomas
+ 40 % laparoscopas diagnsticas para ver de dnde viene el dolor.
35-60 % no evidencian patologa plvica.
70 % tiene ms de 1 etiologa. Se le suma un componente emocional y psiquitrico importante.
Etiologa variada y multifactorial
Sistema reproductivo (20 %)
Sistema digestivo (37 %)
Sistema urolgico (31 %)
Sistema musculoesqueltico (12%)

Sistema psiconeurolgico

114
 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Algia plvica cronica
Diagnstico
Anamnesis y examen fsico son fundamentales. Muy
importantes los antecedendes quirrgicos, no solo ginecolgicos,
sino tambin abdominales.
Cuestionarios sobre Dolor. O figuras, donde se marcan las zonas
de dolor.
Historia Obsttrica
Localizacin del dolor
60 % se asocia a cefalea
90 % lumbalgia

Severidad del Dolor. Medible a travs de diferentes escalas. Para evaluar el dolor en el momento de la consulta y
para ver la efectividad del tratamiento.
Sin dolor Leve Moderado Severo

Tiempo del Dolor

Cirugas previas
Por algia plvica
Marshall-Marchietti
Cuello uterino (estenosis + hematometra)
Historia Psicosocial
Asociacin con Depresin. O en pacientes con antecedentes de abuso sexual o fibromialgia.
Historia de Abuso
Examen Fsico
Objetivo es determinar sitio exacto del dolor

115
 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Algia plvica cronica
Ideal evaluacin con trula o tacto unidigital
Espculo permite inspeccin y toma de muestras
Trigger points: puntos musculares dolorosos

Tests Diagnsticos
Realizar test acorde a anamnesis y ex fsico
Laparoscopa es una herramienta importante. O para descartar causa ginecolgica.
Mapeo laparoscpico conciente del dolor

Tratamiento
Farmacolgico
Ensayos clnicos confirman efectividad
Respuestas individuales variables
Intentar al menos 3 analgsicos no esteroidales antes del abandono
Opiodes
Permiten retornar al funcionamiento normal
Fracaso en otros tratamientos
Sin efectos adversos significativos
3-16 % pacientes con dolor crnico presentan adiccin a opiodes
Pacientes con historia de adicciones a sustancias legales o ilegales no son buenos candidatos
Antidepresivos no son efectivos en manejo del dolor
Terapia combinada puede mejorar el tratamiento (opiodes + aines)

Sicolgico
Idealmente evaluacin por Siclogo. Muchas veces las pacientes creen que uno no les cree su dolor, pero
no es as, la evaluacin por siclogo es por la repercusin que este dolor genera en varios de los mbitos
de su vida.
Aunque no haya sospecha de diagnstico sicolgico permite obtener informacin til

116
 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Algia plvica cronica

Neuroablativo. Mas extremo, no es frecuente.

Excisin quirgica de nervios
Inyeccin qumicos neurotxicos
Energa para destruir tejido neural
Neurectoma presacral. En la prctica es poco
frecuente.
Excisin del plexo hipogstrico superior
Dismenorrea severa o algia plvica asociada
a endometriosis
Dolor disminuy en 72 % con dismenorrea y
62 % con algia plvica crnica

Denervacin paracervical
Seccin ligamentos uterosacros
Tratamiento de dismenorrea
Excisin plexo hipogstrico inferior
Mejora en el 81 % de las pacientes

Tratamiento neuroltico no quirrgico

Crioablacin, termocoagulacin, inyeccin de agentes qumicos
Ablacin plexo hipogstrico superior con phenol 10% produjo 69 % de mejora.
Se deja como ultima opcin.

Diagnsticos ms frecuentes
Endometriosis
Adherencias. Post-quirrgica o post infecciones (PIP).
Colon irritable. 60-80% de las pacientes con algia plvica crnica son por patologas del tubo digestivo.
Cistitis intersticial.

Endometriosis
Laparoscopa quirrgica es efectiva. Para buscar los focos o ndulos y extirparlos.
Doble ciego, randomizado, 63 pacientes
Mejora grupo tratado 63% v/s 23% control
Generalmente consultan por infertilidad y dolor.
Tratamiento
Neurectoma presacral y seccin ligamentos uterosacros han demostrado efectividad
Tratamiento mdico con Agonistas GnRH, Danazol, Acetato de Medroxiprogesterona, ACO

Adherencias
25 % de mujeres con algia plvica crnica
Causa de algia plvica crnica en algunas, pero no en todas las mujeres con adherencias
Tratamiento es quirrgico, tratar de eliminar la mayor cantidad.

Colon irritable
50-80 % de las mujeres con algia plvica crnica
Dieta es fundamental en tratamiento (Eliminar lactosa, fructosa, cafena, tabaco)

117
 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Algia plvica cronica
Tratamiento sicolgico asociado al farmacolgico mejora respuesta
Tratamiento
Predominio dolor abdominal + meteorismo
antiespasmdicos
Predominio constipacin
Dieta
Laxantes
Proquinticos
Predominio diarrea
Loperamida

Cistitis intersticial
Inflamacin crnica vesical. Pacientes que consultan por disuria, dolor hipogstrico persistente, se hacen
exmenes de orina y sale sin infeccin, hay que sospechar una cistitis intersticial. El diagnstico es mediante una
cistoscopia y biopsia.
Sntomas irritativos
Ausencia de otra enfermedad que causa sintomatologa
Aspecto caracterstico de la vejiga a la cistoscopa. Tambin aqu mismo en la cistoscopia uno puede sobre
distender la vejiga con suero fisiolgico y alivia el dolor.
Tratamiento
Dimethylsulfoxido
Intravesical
4 a 8 veces cada 1-2 semanas
Bacilo Calmette-Guerin intravesical
Respuesta 60% v/s 27% grupo placebo
Pentosan polisulfato
Anlogo de la heparina
Dolor disminuye 45% v/s 18% con placebo
Hidrodistensin vesical
Estudios observacionales
Se realiza en cistoscopa diagnstica

118
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Definicin
Prdida involuntaria de orina que se demuestra objetivamente y cuyo grado de severidad genera un problema social o
higinico. Afecta la calidad de vida de la paciente, limitndola para hacer diferentes actividades (ejercicio, rerse, toser).
Muchas no consultan porque piensan que es normal por la edad.
Incidencia
De los tipos de Incontinencia urinaria, la de esfuerzo es la ms frecuente (50 %). Otro tipo de Incontinencia es la Urgencia
miccional (20 %), que es cuando la paciente no puede aguantar, se va mojando camino al bao. Finalmente tenemos la
IO Mixta (30 %)
Tiene Prevalencia variable 8 a 33 %. Pero menos del 5 % solicit Ciruga y 50 % de las pacientes utiliza proteccin (toallas
y paos)
Fisiopatologa
Cules son las causas de la Incontinencia
Esfnter
liso Urinaria de Esfuerzo?
interno
Soporte Esfnter 1) Hipermovilidad Uretral (falla el soporte
uretra estriado de la uretra). Esto es lo ms fcil de corregir,
proximal externo
de las dos causas.

CONTINENCIA 2) Deficiencia Intrnseca del Esfnter

(interno??)

Al lado izquierdo de la imagen hay un soporte normal

y al lado derecho, hay una falla del piso que tiene que
ver con una disminucin de la fuerza de los msculos,
de la fascia y/o del tejido conectivo en general.
Cuando falla el esfnter es un poco ms complejo de
manera.

119
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital
Diagnstico

1) Anamnesis: Para determinar si es de esfuerzo, urgencia o mixta. Frecuencia miccional, Importancia de las
prdidas, Sntomas asociados (sensacin de peso vaginal o una masa como un prolapso). Una paciente que no
va muy seguido al bao, puede estar presentando una incontinencia por rebalse, su vejiga se acostumbra a no
contraerse de forma adecuada: se llena mucho y si tiene 600-700 ml de orina, tose y se le escapa. Eso se maneja
con kine y con educacin a la paciente.

2) Examen Clnico: TVT test (hacemos toser a la paciente, notamos que se le escapa la orina, introducimos el dedo
en el tercio medio de la uretra a travs de un tacto vaginal, simulando la malla que se le colocar en el tratamiento
quirrgico, controlando dicho escape), Hipermovilidad uretral (hay test en los uno le mide la uretra a la paciente
y cuando tiene ms de 30 grados de movilidad, eso es una hipermovilidad uretral).

3) Evaluacin Objetiva: Test a la tos (consiste en introducir 300 cc de suero a la vejiga, la hacemos toser y vemos
como pierde orina. En caso que cuando tosa no se le escapa el suero, no la vamos a operar y slo le daremos
tratamiento con kinesilogo), PAD test, Cartilla Miccional (una tabla donde se anota la ingesta, y las perdidas) ,
Cuestionarios de calidad de vida (para evaluar la importancia que tiene la incontinencia en la paciente, adems
de hacer un seguimiento si es que el tratamiento fue exitoso o no).

Cistomanometra Se refiere a la urodinamia clnica o test a la tos. Tiene tres objetivos:

Evaluar objetivamente el escape de orina
Ver el flujo a travs de una flujometra.
Medir el residuo post miccional

Lo que nosotros hacemos es apretar y disminuimos el flujo, pero si la paciente ya tiene bajo flujo de base, la paciente va
a quedar con un chorro muy dbil y se quejar de que le cuesta ms orinar y que tiene la sensacin de que le queda orina
en la vejiga sin expulsar , pudiendo incluso hacer infecciones a repeticin .

Urodinamia Multicanal Es un examen ms especfico en el que uso una sonda para medir las presiones que hay al
interior de la vejiga Cundo se indica?
Antecedentes de ciruga por incontinencia
IOE sin hipermovilidad uretral (es decir, la uretra no se mueve nada, sta fija). Porque ac el problema est en el
esfnter.
Residuo PostMiccional > 100 ml
Flujo disminuido
IOE muy severa (ISI 10 12). Con slo el hecho de estar de pie se le escapa la orina
Antecedentes de radioterapia

En el estudio de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo siempre se debe solicitar:

A) Urodinamia Multicanal
B) Urocultivo Para descartar ITU
C) Cistoscopa
D) Cartilla Miccional

Estadios (para medir severidad)

I : tos, risa, estornudo.
II: levantar peso, caminar rpido. Muchas veces est asociado a un problema en el esfnter.
III: mnimo esfuerzo, posicin de pie.

120
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital

ISI (incontinence severe index) Frecuencia x cantidad

1) Frecuencia de las prdidas:

0 = nunca
1 = menos de una vez al mes
2 = algunas veces al mes
3 = algunas veces a la semana
4= todos los das y/o noches

2) Cantidad de prdidas urinarias:

1 = gotas
2 = chorro pequeo
3 = mucha cantidad

Multiplicacin de valores obtenidos en estas 2 preguntas proporciona el grado de severidad:

Leve 0 2
Moderada 3 6
Severa 8 9
Muy Severa 10 12
Esto es importante porque no todas se operan al tiro. Si la paciente pierde gotitas algunas veces al mes (=2), va a caer en
categora de leve moderada, por lo que primero se prueba con kine.

Tratamiento

1) Manejar Factores de Riesgo : Cualquier condicin crnica que aumente la presin intraabdominal hay que tratar
de mejorarla
Constipacin
Bronquitis
Rinitis
Obesidad
Menopausia
Actividad deportiva
Actividad profesional

2) Rehabilitacin Kinsica: Con ejercicios especficos y biofeedback se pretende mejorar la funcin y fortaleza de
los msculos del suelo plvico.

Evidencia sugiere que la rehabilitacin kinsica es efectiva en disminuir los sntomas de IOE
No hay evidencia para sealar que ejercicios + biofeedback mejore los resultados
Los resultados a corto plazo son buenos y a largo plazo depende de la permanencia de los ejercicios. (es
fundamental que la paciente haga de forma permanente los ejercicios, si no la incontinencia va a recurrir, sobre
todo si tiene una IO leve-moderada)
La fisioterapia es efectiva pero debe ser comparada con otras terapias en estudios de buena calidad

121
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital

3) Tratamiento Mdico

Agonistas Alfa Adrenrgicos (Efedrina, Pseudofedrina, Fenilpropanolamina)

% Curacin de IOE: 0-14 %
- % Reduccin de IOE: 19-60 %
- Taquicardia, Palpitaciones, Hipertensin
- Uso NO aprobado para IOE

Antidepresivos Tricclicos (Imipramina)

Inhibe la recaptacin de serotonina aumentando su actividad
Tiene potente efecto anticolinrgico perifrico (disminuye la contractilidad vesical)
Aumenta la resistencia uretral
Porcetaje de curacin de IOE: 35% Es lo que ms se usa en el servicio pblico para la URGENCIA porque es barata.
En general lo ideal sera anticolinrgicos pero son muy caros. La imipramina causa efectos colaterales como
cefalea, boca seca, constipacin. Obviamente siempre la ciruga ser mejor porque tiene hasta un 80% de
curacin.

Duloxetina (Cymbalta) Inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina

Aumenta la capacidad vesical y la resistencia uretral
nica droga aprobada en Europa para uso en IOE
FDA no ha aprobado su uso en IOE. No se usa en Chile
Reduccin promedio de episodios de incontinencia 50-54%
Menores efectos colaterales que Imipramina

Agentes de Abultamiento
Inyeccin de diferentes polmeros. La inyeccin de los polmeros a ste esfnter lo engrosa y genera ms
Resistencia. Es de tercera lnea (es decir, si falla la ciruga dos veces, se usa)
Baja tasa de xito a largo plazo 50 60 %
No es superior a Ciruga

4) Tratamiento quirrgico

Esfnter Urinario Artificial

Reparacin vaginal anterior (Kelly)
PRI N CI PE DE LA
Suspensin con agujas del cuello vesical (Pereyra, Raz, Stamey)T ECHN I Q UE T . V. T .
Suspensin retropbica abdominal (Burch, MMK) Mise
Era en
goldplace sans
Estandar tension
hasta d une
el ao 96. bandelette
El BURCH de
consiste en
PROLNE
poner unos puntitos que levantan la uretra para fijar sous
el piso por va la partie
abdominal moyenne
. Puede de l urtre.
ser por laparoromia o
laparoscopia.
Colposuspensin retropbica Lpx
Slings Pubovaginales
Slings libres de tensin Cintas o mallas por va
vaginal que resultaron ser una especial de hamaca
para mejorar el soporte de la uretra

Suspensin retropbica abdominal (Burch)

- xito: 1 ao: 85 % y a los 5 aos: 70 %

122
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital

TVT: Aparece el ao 96

- Cura 85 - 95% . Va vaginal con

unas agujas se introduce una
malla que va en forma de U y que
sale por detrs del pubis.

- Complicaciones descritas:

Perforacin vesical 6% sto
porque pasa muy cerca de la
vejiga . Obliga, entonces, a hacer
una citoscopa, antes de sacar
los ganchos
Disfuncin vesical post
operatoria 15%. Como es una malla que aprieta, luego de la ciruga la paciente orina con ms dificultad, habiendo
mayor retencin y obstruccin . An as los resultados son buenos, sobre todo en los pacientes que tienen
problemas de esfinter
Lesiones
T ECHN IQ intestinales
UE Ty .deV. grandes
T . vasos Pnt rat ion de laiguille

le pouce, pousser laiguille directement dans lincision, puis

travers la membrane et le muscle obturateur
La pointe de laiguille pntre jusqu ce quil ny ai plus de
rsistance (environ 4 cm). Le bout de lindex doit rencontrer la
pointe de laiguille. On tourne la poigne.

Ms adelante se les ocurri poner la malla por el agujero obturador, por el pliegue de lingle. Lo que se conoci como
TOT (Delorme 2001) o TVT O (De Leval 2003):

123
 TVT-PP / TVT-O
GINECOLOGA
IOE y prolapso genital

- Cura Objetiva: 80 85 %
- Complicaciones:
Perforacin Vesical (0.6 %) En general, hoy en
da el TOT es ms simple debido a que no
necesita citoscopa
Perforacin Uretral (< 1 %)
Exposicin de malla (0 3 %) Es una malla que
estar ah para siempre y que no se reabsorbe.
Eso puede aparecer en la pared vaginal y puede
haber flujo o molestias al tener relaciones
sexuales.

TVT versus TOT

- Cura Objetiva a 12 meses : TVT: 80,8 % y TOT: 77,7 %
- Complicaciones:
TOT sntomas neurolgicos (9.4 % v/s 4 %) Como el TOT pasa por la ingle y por lo tanto, cerca de la cadera tieene
mas molestias a nivel de EEII
TVT disfunciones del vaciado (2.7 % v/s 0%)

Las recidivas de estas cirugas son, usualmente, en

el primer ao.

124
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital

PROLAPSO GENITAL
Anatoma Funcional
Que todos los rganos plvicos se mantengan en su sitio, se debe a los msculos del piso plvico, a las fascias que unen el
tejido conectivo que envuelve a estos rganos y que le dan sostn. Sin embargo puede haber debilidad de dichos msculos,
mala calidad de la fascia y de los ligamentos, causando el prolapso. En el piso de la pelvis, estn los msculos que en
conjunto son los elevadores del ano y que le dan el sostn. Adems est la fascia urogenital que rodea a la vejiga, al tero
y al recto.

Niveles descritos por DeLancey :

I) Ligamentos cardinales y uterosacros

(stos son muy utilizados, van del sacro
hasta la parte posterior, en el fondo del
tero). stos mantiene la longitud
vaginal y al tero en su Eje horizontal.
El nivel I corresponde a la vagina apical.
Este nivel est fundamentalmente
suspendido. La parte apical de la vagina
requiere suspensin; las estructuras de
la fascia endoplvica que se encargan
de esto son el complejo ligamento
cardinal y complejo ligamento
uterosacro. Este ligamento permite la
suspensin tanto del cervix como de la parte superior de la vagina.

125
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital
II) Inserciones paravaginales. Mantiene lnea media vaginal (lnea media). ste espacio funciona como una
hamaca
III) Cuerpo perineal (es una serie de haces y fibras musculares y es el espacio que est entre el ano y el ngulo
inferior de la vagina. Tiene que estar firme para mantener todos los rganos en su sitio. Es una membrana
perineal msculos superficiales y profundos del perine y fascia endopelvica. Mantiene posicin 1/3
vaginal distal y el introito

En la imagen el bote es sujetado por el agua (que sera la musculatura del piso
plvico) y es sujetado en su posicin, gracias a la funcin de sus amarras (los
ligamentos y fascia plvica). Si sacaramos el agua, las amarras estaran bajo

Mcanismes du prolapsus
mucha ms presin

Definicin
de ltage moyen
Es la Herniacin de uno o ms rganos plvicos a travs de la pared
vaginal y los genitales externos. Esto puede afectar al tero, vejiga
(salida de pared anterior), recto (Salida de pared posterior) y vagina.

Generalidades
Prolapso genital estadio I-II asintomtico presente en el 50
% de las mujeres.
9.3 casos de prolapso anterior al ao por cada 100 mujeres.
+ de 300.000 cirugas de prolapso al ao en USA
11.1 % de las mujeres requerir ciruga a lo largo de su vida

Terminologa
Cistocele: Prolapso de pared anterior vaginal (vejiga)
Histerocele: Prolapso tero a travs de la vagina
Rectocele: Prolapso de pared posterior vaginal (recto).
Prolapso Rectal: Prolapso del recto por el ano.
Enterocele o Elytrocele: Herniacin de peritoneo con
epipln y/o vsceras por vagina. Lo vemos en pacientes
histerectomizadas, cuando las asas intestinales y la cpula se
asoman por la vagina
Prolapso completo: Asociado con Histerocele(hay asociado
un prolapso uterino)

126
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital

Factores de Riesgo
Embarazos y Partos. El principal factor de riesgo es el parto vaginal y/o uso de frceps
Menopausia (por la disminucin de las hormonas)
Obesidad
Tos crnica
Constipacin
Enfermedades del tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Danlos)

Diagnstico
Sensacion de peso en la vagina o en la porcin baja de la espalda

Sensacion de masa o bulto en la vagina o fuera de ella. NO DUELE

Sintomas urinarios como disuria, sensacin de vaciamiento incompleto (hay ms tendencia de hacer infeciones)
, aumento en la frecuencia urinaria, urgencia miccional e incontinencia urinaria de esfuerzo (a veces las
pacientes dicen que vienen por un prolapso porque se le escapa el pipi, pero la Incontinencia es diferente al
prolapso)
Sntomas intestinales, como estreimiento, disquezia, necesidad de maniobras para permitir defecacin

Alteraciones en la actividad sexual

Posicin ginecolgica con maniobra de Valsalva (que puje para ver qu es lo que prolapsa)

Cada compartimiento por separado (posterior, apical y superior)

Magnitud del prolapso

Evaluar escape de orina con Valsalva y reduccin del prolapso. A veces puede tener una incontinencia que no es
causada por el prolapso y, por lo tanto, hay que tratarla de forma independiente

Diagnstico

Ecografa:

- Evaluar tero y Anexos

- Evaluar Prolapso (ej: elytrocele)
- Residuo Post Miccional
- Evaluar localizacin de mallas protsicas

Otros:

- Resonancia Nuclear Magntica

- Defecografa . Se usa cuando sospecha que ste prolapso (rectocele), es responsable de que la paciente sufra de
constipacin crnica

127
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital

Clasificacin

- Baden-Walker (1968)

-POPQ (1996)

Se ve ms en la prctica. Son 9 puntos que evalan distintas partes.

Cada cuadrante se mide en centmetro con respecto al himen . SI
por ejemplo, a la paciente le hacemos pujar y salen 4 cm del cuello
bajo lnea, tiene(C+4). stos nos permiten ver el grado de descenso.
Siempre se mide la estructura que ms prolapsa.

Va a tener nmeros negativos en la medida que los puntos se

encuentren sobre el himen y nmeros positivos en la medida que el
descenso sea bajo el himen. Agrega tambin la medicin del hiato,
el cuerpo perineal y la longitud vaginal total.

128
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital

El prolapso por este sistema se clasifica por

estados:
1. Estado cero: normal, no hay
descenso. (<-3)
2. Estado 1: prolapso intravaginal a
ms de un cm del himen (<-1)
3. Estado 2: entre un cm sobre y un cm
bajo del himen (/= -1)
4. Estado 3: ms de un cm bajo el
himen (> +1)
5. Estado 4: prolapso completo,
eversin de la vagina completa (>/=
a longitud vaginal total -2)

Todo se mide en valsalva, salvo la longitud

vaginal total. Si la longitud de la vagina son
10 cm, el estadio 4 es la longitud vaginal
total -2, es decir, todo lo que sea mayor o
igual a 8 es estado 4 (+8, +9, +11, +12, etc)

Tratamiento quirrgico
Lo ms importante para hacerle una ciruga
a una paciente es que sta sea sintomtica.
Si ustedes notan que al hacer PAP, la vagina
de la paciente prolapsa pero ella no siente
nada, NO SE TRATA

Cuando hay un prolapso de la pared

anterior, lo habitual es abrir dicha pared,
poner unos puntos para reforzar la fascia (la
capa blanca), recortar un poco de tejido de
pared y volver a cerrar (foto de la derecha).
Lo que ms falla es la correccin de la pared
anterior, de 10 pacientes en 3 hay que
volver a operar. El compartimento apical y
posterior responden bien (hasta un 90% de
cura).

En ese caso se pueden usar mallas para dar cierto

sostn a los tejidos.

Mallas:
Sinttica no absorbilble (polypropyleno or
polyester) LO QUE MAS SE OCUPA
Sinttica absorbible (poly(lactic-co-glycolic
acid) or poly(caprolactone))
Biolgica (acellular collagen derived from bovine or porcine sources)
Compuesta (a combination of any of the previous three categories)

Hoy en da las mallas las dejamos solo para recidivas o para grandes prolapsos.

129
GINECOLOGA
IOE y prolapso genital

En el prolapso apical (imagen de la izquierda) que es cuando cae

el tero o el techo de la vagina (en pacientes histerectomizadas).
Hay tres tcnicas que son las ideales (las primeras):

Sacrocolpopexia (Abdominal o Laparoscpica)

Fijacin Sacroespinoso
Fijacin alta a Uterosacros
Culdoplasta de McCall
Colpocleisis

La Sacrocolpopexia es sacar la parte de arriba

del tero, conservar el cuello y poner una
malla que envuelve el cuello, se levanta y se
pega al promontorio a travs del ligamento
anterior que es muy firme

La fijacin sacroespinosa el doctor la deja

para pacientes mayores a 60 aos (la
sacrocolpopexia la prefiere para pacientes
menores a esas edad). Consiste en poner ojo
en la espina citica (tercer plano de hodge):
uno la toca va vaginal, la expone y veremos
que de la espina al sacro hay un ligamento
(sacroespinoso) que es sper firme. Unimos
la vagina a ese ligamento con un material
que no se absorbe y eso hace que no caiga

130
 GINECOLOGA
IOE y prolapso genital
El prolapso posterior (imagen de la izquierda) se corrige de la
mis forma que el anterior. En general en la resolucin del
prolapso, quirrgicamente, lo que predisponentes
Factores ms importante es el
compartimento apical (pues es lo que da elimportancia
Son de gran para evalua
soporte). La clave
se corrigen previo a la ciruga, indep
es fijar el techo de la vagina
ptimos.
Dentro de los factores predisponentes
multiparidad, parto domiciliario, a
colgeno (enfermedad Marfn), obes
factores laborales.
Complicaciones Intraoperatorias (menos del 5%)
Diagnstico
o Vasculares (Hematomas,
Es Hemorragias)
esencialmente clnico. La anamnes
o Lesin Vesical presentar como una gran varieda
vaginal, tumor o protrusin por va va
o Lesin Uretral de miccin, alteraciones en la defeca
o Lesin Rectal lceras por roce e hper-queratinizaci

El examen fsico se debe hacer en

Complicaciones Postoperatorias
maniobra de Valsalva. Se debe visual
o Recidiva (aun cuando laconstatar
tasa de curalaes magnitud
del 90%) del prolaps
presencia de escape de orina con l
o Dispareunia reducir el prolapso, pues un probl
o Fstulas exacerbar despus de una correccin
o Exposicin de malla
Tratamiento
Tratamiento mdico El tratamiento ideal debe corregir
fundamental corregir los factores pre
constipacin).
Es una alternativa en pacientes como Canad, EEUU y Argentina. El pesario es un dispositivo
de silicona con diferentes formas (de dona es el ms usado). Se coloca dentro de la vagina,
cumpliendo la funcin de tapn. Se ofrece de primera lnea en los pases antes mencionados.
El doctor comenta que en el hospital Higueras, el pesario se deja para las pacientes que no
se quieran o no se puedan operar por contraindicacin quirrgica y para aquellas que tienen
un prolapso muy grande, mientras se encuentran en espera de una ciruga. Duele y molesta
mucho la instalacin. Se tiene que sacar y limpiar cada tres meses, debido a que da harto
flujo, el que muchas veces es de mal olor. Por eso que molesta mucho: es un dispositivo muy grande que queda dentro.

Tratamiento quirrgico: Debe

usar; si no lo hay, se pueden u

Ejemplos:
o Cistocele: Se puede r
corregir el cistocele) o s
es por la vagina, de
encontrar la fascia. Al
problema es de colagen

Manual de Obstetricia y Ginecologa MED 5

131
 GINECOLOGA
PIP

PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

DEFINICIN:
El PIP es un concepto general.
Se define como el compromiso sptico y/o inflamatorio de los rganos pelvianos y de los tejidos u estructuras que se
encuentran adyacentes a stos.
Involucra a varias estructuras.
En la vagina hay bastantes bacterias aerbicas y anaerbicas, y son estas que estn colonizando, las que por alguna razn
inflaman las trompas o producen complejos infecciosos a nivel de trompas y ovarios. Dentro de todas estas bacterias hay
dos bacterias que son importantes por su repercusin en la fertilidad y porque se abarcan en los esquemas de tratamiento,
son la clamidia y la el gonococo que son bien frecuentes en general.
Entonces en la etiopatogenia del PIP vamos a encontrar clamidia, gonococo, e.coli, gardnerella (que es la misma de la
vaginosis), y muchos otros MO que estn implicados en esto.

Esta infeccin se propaga, y es porque estas bacterias colonizan o infectan las estructuras que estn ms arriba, la ms
frecuente es la va canalicular transtubaria ascendente. En segundo lugar va linftica y la submucosa intercelular como
tercera va.
El PIP tiene diversas clasificaciones, pero esta es la definicin clsica para definir cuales son las estructuras comprometidas
dentro de los organos pelvicos femeninos, y cul es el objetivo del tratamiento cuando estn comprometidas estas
estructuras.
Lo ms inicial es que est comprometido el tero y las trompas y que sea una endometritis salpingitis.
Luego tenemos una endometritis salpingitis pero con cierta repercusin dentro del peritoneo donde el objetivo es
conservar la fertilidad

132
 GINECOLOGA
PIP
El absceso tubo-ovrico que es un complejo purulento entre la trompa, el ovario, est todo pegado, es una coleccin y
aqu el objetivo es conservar la integridad de los ovarios. Cuando esto ya se rompe el objetivo va a ser preservar la vida,
son casos que se asocian a un compromiso importante de la paciente, que pueden llegar incluso a shock sptico, por esto
es importante tratar a tiempo.

FACTORES DE RIESGO
Edad

25 a 29 aos
Conducta Sexual

Inicio actividad sexual

Promiscuidad
Alta Frecuencia coital
Estado Civil

Soltera / Separada
Vaginosis

Usuaria de DIU

Promiscuidad sexual
Bajo nivel socio-econmico

Generalmente tiene que ser en edad frtil porque se relaciona mucho con la actividad sexual, osea si tengo una abuelita
de 90 aos no se piensa en PIP como primer diagnstico si consulta por fiebre o dolor abdominal.
La Vaginosis porque la Garnerella es uno de los factores que tambin produca PIP.
Sobretodo la usuaria de DIU que tiene mltiples parejas sexuales, aumenta el riesgo de infeccin.

133
 GINECOLOGA
PIP

El coito perimenstrual favorece los PIP.

En el DIU hay un aumento de riesgo al momento de insercin (2-3 semanas luego de la insercin), tambin aumenta el
riesgo si tiene mltiples parejas sexuales, pero si tiene el DIU y tiene una pareja el riesgo de tener PIP no aumenta.

VAGINOSIS
Clnica:Flujo vaginal grisceo,abundante,olor a pescado en
en descomposicin,sin inflamacin de la mucosa
Buscar la enfermedad activamente y tratarla (A TODAS) en :
-Toda mujer portadora de DIU
-Toda mujer que ser sometida a operaciones ginecolgicas.
-Toda mujer embarazada
Riesgos: PIP, Prematuridad, RPO, infecciones puerperales y quirrgicas.

En una paciente a la que le ponen un DIU, tiene riesgo de PIP las primeras 2-3 semanas y luego ya no.
DIAGNSTICO
Dolor Movilizacin Cervical
Dolor Uterino
Dolor Anexial
Fiebre (>38.3 C)
Descarga mucopurelenta cervical o vaginal
Presencia abundante de leucocitos en flujo vaginal
VHS elevada
PCR elevada
Determinar presencia de infeccin por N. gonorrhoeae, C. trachomatis.

134
 GINECOLOGA
PIP
Tenemos una paciente que est en edad fertil que consulta por dolor abdominal a veces asociado a fiebre, entonces se
hace primero el examen ginecolgico. Hay tres criterios mayores: el dolor a la movilizacin cervical, es tomar el cuello del
tero, moverlo, y la paciente grita de dolor (porque es incmodo el examen ginecolgico y siempre molesta, pero en este
caso hay gran DOLOR). Segundo criterio es dolor a la palpacin del tero y el tercero, dolor a la palpacin del anexo.
Los criterios menores se relacionan a que haya un proceso inflamatorio infeccioso, por ejemplo que haya fiebre, descarga
mucopurulenta, leucocitos en el flujo vaginal, parmetros de laboratorio alterado, que por algn cultivo especfico se
pueda determinar la infeccin por clamidia o gonococo (que en la prctica no se hace porque se asume que estn
presentes).
Luego a esta paciente que tiene el examen fsico alterado, le vamos a pedir una ecografa, que es un examen
complementario al diagnstico clnico. Si es una endometritis-salpingitis a la eco no se va a ver nada, pero si ya hay un
mayor compromiso y un absceso si.
Entonces a esta paciente con estos antecedentes le sale esta imagen con estas caractersticas propias de un ATO (absceso
tuboovrico).

Esta es la evolucin de la PCR en los PIP. Esto es como responde a ATB.

Y dentro de este ATO tenemos una situacin clnica que pasa a ser un abdomen agudo cuando se rompe.
ATO ROTO
Abdomen en tabla
Ausencia de RHA
Distensin abdominal
TV: se puede palpar tumor anexial bilateral con dificultad.

135
 GINECOLOGA
PIP
ECO: TU anexial, lquido libre No es negro econegativo, si no que tiene eco de suspensin porque en el fondo es
pus que se encuentra en la cavidad detrs del tero.

El ATO roto es un abdomen agudo y tiene indicacin absoluta de ciruga.

INDICACIONES DE LAPAROSCOPA EN PIP
Es decir meter una cmara por el ombligo para mirar el tero, las trompas, que es una herramienta diagnstica.
Cuadro clnico atpico:

-Sin fiebre
-Laboratorio discordante que no acompaa la clnica.
Recurrencia de un cuadro catalogado como PIP por clnica.

Paciente sin actividad sexual ltimos 6 meses es raro que sea un PIP.

Duda razonable,especialmente sospecha de ectpico o apendicitis.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la endometritis-salpingitis con dolor a la palpacin uterina y anexial, sin fiebre, y con ecografa normal,
es ambulatorio, se dejan ATB y se manda para la casa. Se le deja Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas ms metronidazol
500 mg cada 8 horas, por 10 a 14 das.
Cuando es un ATO la paciente se hospitaliza, el tratamiento va a ser ATB ev, generalmente se deja Clindamicina 600 cada
8 horas y Gentamicina 240 mg/da en una dosis, todo ev. Entre Clinda, Genta, Metronidazol y Acantex en ginecologa y
obstetricia pueden resolver todas las cosas.
Tambin se puede asociar un tratamiento quirrgico, como puncionar o drenar, a los ATB, sea por laparoscopa o en el
fondo de saco posterior (si es que est ah el absceso). Colpoceliotoma es abrir la vagina o derechamente hacer una
laparotoma, en la que se abre el abdomen para drenar el absceso.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Esquema de tratamiento de CDC, ocupan cefalosporinas y doxiciclina como esquema A.

136
 GINECOLOGA
PIP

Otro esquema de tratamiento para manejo ambulatorio, tambin se ocupa:

LAPAROTOMA -> INMEDIATA

La paciente va derecho a operarse cuando est asociado a peritonitis,
Indicada en casos de:
Mala respuesta a los ATB a las 72 hrs En general la clinda + genta se deja por 48 horas, si pasa este tiempo y sigue
con fiebre, tiene indicacin de ciruga.

Descompensacin hemodinmica

Sospecha de ATO roto

Tumor qustico multiple > 8cm c/u difcil que responda a los ATB

Estada hospitalaria larga, recuperacin lenta.

A veces son manejos complicados, por ejemplo, si por error se tratan 5-6 das como una pielonefritis, y luego se le hace
una ecografa y se diagnostica ATO, van a tener por ejemplo abscesos muy grandes, muy adheridos al intestino, con gran
riesgo de perforacin intestinal al momento de drenar el absceso terminando incluso en UCI. Por lo tanto, es importante
sospecharlo a tiempo.
Si le hacemos una anexectoma, si le sacamos el ovario y la trompa de un lado, o si le sacamos el tero depende del deseo
de paridad de la paciente. Si es una paciente que no quiera tener ms hijos le sacamos el tero sin problemas, le sacamos

137
 GINECOLOGA
PIP
el ovario afectado, pero le dejamos un ovario si es muy joven para que no le de la menopausia (si est en la
perimenopausia, le sacamos el tero y ambos ovarios).
ANEXECTOMA
Intencionalidad conservadora

Paridad no cumplida

Lesiones muy circunscritas

Anexo contralateral macroscpicamente indemne.

HISTERECTOMA CON ANEXECTOMA UNI O BILATERAL

Pacientes > 40 aos se refiere a que es ms fcil tomar la decisin ac, no es que estas pacientes si o si vayan a ir
a ciruga, porque si responde bien a ATB entonces no es necesario operarla.

Paridad cumplida

Compromiso extenso de uno o ambos anexos

Si tiene estos 3, lo ideal es resecar ambos ovarios y el tero.

Entonces, si preguntan cul es la indicacin para esto no voy a decir que la paciente tenga 40 aos, porque si tiene
un absceso pequeo que responde bien a ATB, no.

138
 GINECOLOGA
ITS

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

- Variedad de sntomas e infecciones causadas por patgenos y estos pueden ser adquiridos a travs de actividad
sexual
- 333 millones se ha calculado que existen a nivel mundial de afectados y 36 millones tambin se estima
aproximadamente en amrica latina, lo importante es que son y adems el tiempo a demostrado que son:
o Enfermedades prevenibles
o Diagnosticables
o Tratables
Son de notificacin obligatoria

- Esto ha hecho que la incidencia de alguna de ellas ha disminuido porque se han incorporado estrategias de prevencin,
diagnstico y de tratamiento mientras que de otras no se han visto tan buenos resultados pero en general la
caracterstica de estas enfermedades son las 3 anteriores ya mencionadas

MANIFESTACIONES CLINICAS

- Que dan los diferentes patgenos que dan la enfermedad

- Vamos a hablar de los que producen:
o Descarga uretral o vaginal
o Neisseria, clamidia(produce enfermedad
inflamatoria plvica)
o Dolor abdominal bajo ( en el fondo son
sindromaticos)
o Producen lesiones ulcerativas genitales
Sfilis, Herpes, linfogranuloma venreo
o Lesiones vegetantes genitales
Condilomas, molusco contagioso no es ETS
pero es un diagnstico diferencial dentro
de las ETS muy pocas veces pero es importante como diagnstico diferencial sobre todo en nios
- Estos son los 4 sndromes en los cuales podramos clasificar as ETS

SIFILIS:
- Producida por : Treponema pallidum ( espiroqueta)

- Es una enfermedad de distribucin mundial tambin

- Mecanismo transmisin: ETS, transplacentaria, sangre o hemoderivados ( incluyen transfusiones y drogadiccin con
inyecciones)
- La tasa de incidencia en chile: 1980-2010: disminuyo, en aquella fecha ya era de notificacin obligatoria
o Antes tasa de 90 x 100 mil habitantes y hoy estamos ms o menos estacionario en 18 y en esto se ha
mantenido en los ltimos aos
o De acuerdo a los grupos etarios los de > incidencia sfilis son en la edad entre 20-29 aos
o El otro grupo de importancia no por incidencia si no por relevancia es de 0-4 aos que es por transmisin
vertical a travs de la madre, en general se ha mantenido estable: 50 casos aproximadamente al ao

139
 GINECOLOGA
ITS
Tasa en embarazadas: llama la atencin que el 1986 la tasa
era de 2,1 y luego en 2007 era de 9,1, esto se explica por la
pesquisa no es que haya aumentado la incidencia.
Se es establecieron estrictos controles de pesquisa
en el periodo

OMS estimo en el 2005 que aproximadamente 1,5 millones de mujeres

embarazadas se infectaran por la sfilis y se estima tambin que de este
grupo aproximadamente el 21% de todas estas mujeres tendran un
riesgo asociado de perdida natal temprana o tarda (o sea bitos fetales),
6% de prematuridad y/o bajo peso y eso por supuesto es una razn ms
para que en chile hace aos se est haciendo la deteccin universal de
sfilis durante el embarazo

FACTORES DE RIESGO:

- Promiscuidad, uso de drogas en que comparten jeringas, asociacin a otras

enfermedades como por ejemplo SIDA que es otra ITS y el embarazo
adolescente tambin esta descrito porque ms que nada por
desconocimiento o no informacin puede tener un aumento de la incidencia.

Sfilis primaria es aquella en la cual ocurre la primo infeccin y van a haber

lesiones en el lugar en donde ocurri la inoculacin
o Vamos a tener maculas que se transforman despus en
ppulas y luego se pondrn eritematosas para producir una
ulcera que va a dar una secrecin serosa
Esto se asocia en los das siguientes a una adenopata
inguinal
La caracterstica principal de esto es que es una lesin
indolora a diferencia de las otras lesiones ulceradas
o En el hombre pueden estar en el glande, surco
balanoprepucial
o En la mujer en los labios e introito vaginal
o Incubacin es de 2-6 semanas

o Desaparece ms o menos en 3 a 8 semanas

o En este momento cuando llevamos 1 semana a lo mejor si
sospecho pido VDRL pero este es para la deteccin de
anticuerpos antitreponemicos ( o sea especifico) y para
cualquier enfermedad se requiere un tiempo de exposicin
para que yo cree anticuerpos contra el antgeno entonces si yo
tomo en esta semana el VDRL va a salir negativo ya que no hay
tiempo para que se produzca respuesta entonces tengo que
hacer un seguimiento
o El diagnstico clnico: en este momento podramos hacer un examen del exudado de la ulcera y podemos
visualizarlo con microscopia de campo oscuro e inmunofluorescencia o estudios ya ms avanzados como
amplificacin del ADN del treponema o un PCR del treponema pero estos ltimos no se hacen en concepcin
y pensamos en estas opciones porque en esta fecha no nos sirve el VDRL
o VDRL en primera semana puede ser negativo o sea no descarta sfilis.

140
 GINECOLOGA
ITS
o Diagnstico clnico: ulcera indolora que no cura en 2 semanas
o Es posible realizar un diagnstico directo con la visualizacin del treponema en lesin cutnea: microscopia
campo oscuro e inmunofluorescencia. Amplificacion ADN del treponema de lesin cutnea mediante
multiplex PCR a tiempo real.
o Diagnostico serolgico: rash cutneo , siempre confirmacin serologica

- SFILIS 2: son lesiones maculas-papulas -eritematosas que se

producen principalmente en el tronco, dorso, palma manos y planta
de los pies y que puede asociarse con un cuadro smil estado gripal
con fiebre o sea es indistinguible de cualquier exantema pero el tema
es que no es en nios si no en adultos. Pensar como diagnstico de
rash alrgico y exantema. Puede dar fiebre, pero no siempre da.
o Aparece 3-8 semanas despus del antecedente de la lesin
primaria y se resuelve de 2-6 semanas
o Aqu VDRL sirve ya que la produccin
de anticuerpos se dio y aqu es donde
este ms reactivo, ttulos altos de 16 o
mas
- Rush + afeccion palmo-plantar
- Serologa treponemica que es un examen un
poco ms especfico del treponema FTA- abs
siempre reactiva

- SFILIS 3:
o ltimamente vemos la sfilis latente,
precoz y tarda
o Esto es ms bien acadmico ya que en
precoz puede que no se haya dado
cuenta y esto de ms o menos de un
ao igual es ms bien acadmico
o Se habla de
< 1 ao precoz y tarda es la precoz
y la tarda
En esta es asintomtico y aqu es
donde est embarazada y se le
encuentra la sfilis o sea esta en
una sfilis precoz o tarda ya que no
da sntomas
o Precoz VDRL generalmente reactivo pero
no en ttulos tan altos como en la
secundarias y en la serologa treponemica
siempre es reactiva
o En la tarda el VDRL puede dar falsos
negativos y ttulos son ms bajos que la
precoz en cambio serologa treponemica
siempre va a dar en general mejor
sensibilidad para la enfermedad

o No es transmisible en esta edad de la enfermedad

141
 GINECOLOGA
ITS
o Los ttulos en general son muy bajos y siempre la 3 es asintomtica y es ms bien de libro
o Lesiones induradas , resecas , tambin puede dar lesiones en el
parnquima del corazn como en el SNC y el aqu puede dar
compromisos en sistemas meningovasculares que pueden dar
un cuadro smil a un ACV un cuadro neurolgico (tambin
diagnstico diferencial TIA, meningitis, tabes dorsalis:
alteraciones de las astas posteriores que causa alteraciones en
la propiocepcin con la marcha tabletica caracterstica y puede
dar cuadros ya ms severos como parlisis cerebral, la aortitis:
lesiones del endotelio vascular y que puede dar enfermedades
coronarias a dems por compromiso de aos del treponema y
en las vlvulas aorticas tambin por inflamacin una
insuficiencia aortica
Esto se da 10 aos aproximadamente despus de la infeccin por sfilis que nunca se trato

Dentro de los pacientes que siguieron la evolucin natural de la enfermedad (o

sea sin tratamiento):
o 1/3 sanos
o 1/3 pasa a etapa latente y se queda ah
o 1/3 pasa a sfilis 3

En el diagnostico serolgico siempre la confirmacin es en la sfilis 2 y tambin

en la 3

Diagnostico son las serologas:

- VDRL: detecta anticuerpos IgG y IgM que se produce frente a los lpidos de las clulas daadas (en el fondo detecta
anticuerpos inespecficos treponemicos), refleja la actividad en el fondo de la actividad, sirve para reflejar el
tratamiento y para evaluar estado de la infeccin.
o Ttulos bajos en general podra ser falso positivo, sin tener sfilis con enfermedades inmunolgicas tipo lupus
o Falso negativos cuando hay mucho demasiado anticuerpo eso da negativo y es falso

- Test treponemicos: FTABS es el ms usado

o Esto es un poco ms especfico que el VDRL
o Se usa de segunda lnea, en general pedimos el VDRL primero para pesquisa y ya especifico si sale negativo
pedimos este
o Alta sensibilidad (mas especifico y ms sensible)
o No sirve para monitorizar tratamiento a diferencia del VDRL (o sea se toma una sola vez y se manda a los
institutos de salud pblica en cambio VDRL se manda a laboratorios locales)

142
 GINECOLOGA
ITS

Serologa para sfilis

Muchas de las muertes se mandan al instituto de
salud pblica, los test treponmicos. El VDRL se hace
en muchos laboratorios locales.
Qu es importante de esto? En la sfilis primaria esas
son las sensibilidades del VDRL y del FTA- ABS que va
entre 80-98%, mucho mejor en la sfilis primaria. En la
sfilis secundaria, todo es bueno, cuando hay casi una
septicemia de treponemas, todo sirve. Despus va
bajando, y lo que ms nos sirve es el FTA- ABS en la
sfilis latente y tarda porque es mucho ms baja la
sensibilidad en el VDRL y da ttulos bajos.
La igM es la primera que siempre aparece frente a
cualquier patgeno y despus tiende a bajar, versus la IgG
que es la que se puede mantener incluso, y es lo que va a
detectar el VDRL, y cuando ya se trat puede seguir siendo
VDRL positivo, y eso no significa fracaso del tratamiento.
Una paciente que est tratada puede tener dos opciones:
dar un VDRL negativo, o puede dar VDRL positivo, pero a
ttulos bajos (50%). VDRL positivo post tratamiento no
significa fracaso del tratamiento.
Tpica tabla que aparece en las pruebas: Qu pasa si:

VDRL sale negativo y el FTA-ABS

igual? No hay nada.

VDRL es positivo y el test

treponmico es positivo? Tiene
sfilis, infeccin confirmada, por lo
tanto hay que tratarla.
VDRL esta positivo y el test treponmico est negativo? Puede ser un falso positivo, por lo tanto hay que repetir
en 3 semanas los dos exmenes.

143
 GINECOLOGA
ITS
VDRL est a ttulos bajos o simplemente negativo, y el test treponmico est positivo? Eso significa una infeccin
antigua, tratada o incompleta, por lo tanto hay que confirmar el resultado y tratar si es que no se haba tratado.
*VDRL es con Ac anticardiolipina, por lo que es inespecfico, puede dar reaccin cruzada con otros Ac. El FTA- ABS es
especfico para el treponema pallidum.
Hay transmisin intrauterina en ausencia de
tratamiento. Esa es la probabilidad o el riesgo de que
se produzca la transmisin vertical. En la sfilis
primaria o secundaria es cuando ocurre el mayor
riesgo, porque es donde se produce mayor nmero
de treponemas en la circulacin y que puede llegar
hasta a un 50%, versus la sfilis latente precoz y tarda
donde estos porcentajes van bajando. Esto es
mortalidad, y esto otro es enfermedad. En la sfilis
primaria o secundaria la mortalidad es alta, la mitad
de los nios se puede morir.
Esto es lo que se hace en los controles prenatales: El VDRL en el primer control, a las 28 semanas, entre las 32-34 semanas
y en el momento del parto. Durante el parto siempre se realiza este examen junto con el de VIH.
Tratamiento
Sfilis primaria, secundaria Penicilina Benzatina 2.4 millones de UI IM semanal por 2 semanas.
y latente precoz Alergia a PNC: Tetraciclina 500mg c/6 hrs por 15 das o doxiciclina 100mg c/12 hrs por
15 das.
Sfilis latente tarda y Penicilina Benzatina 2,4 millones de UI IM semanal por 3 semanas
terciaria Alergia a PNC: Tetraciclina 500mg c/6 hrs por 30 das o doxiciclina 100mg c/12 hrs por
30 das.
Embarazo Tratamiento es idntico, slo cambia en alergia a la penicilina:
- Sfilis primaria, secundaria y latente precoz: Eritromicina 500mg VO c/6 hrs por
15 das.
- Sfilis latente tarda y terciaria Eritromicina 500mg VO c/6 hrs por 30 das.
Sfilis congnita Penicilina G cristalina 50.000 UI/ kg EV c/8 hrs por 10-14 das.

Paciente embarazada con VDRL positivo, qu hago con esa paciente? Se trata altiro: se le explica que puede dar falsos
positivos, pero que ante la duda y riesgos de la infeccin, y aunque con el tratamiento no est claro que disminuya el
riesgo de infeccin, igual se trata altiro sin esperar el resultado del FTA- ABS.
Se considera un tratamiento til para la mujer, pero no es til para prevenir la sfilis congnita.
Sumario
En resumen es una ITS de distribucin mundial, lamentablemente su incidencia se ha mantenido constante.
Es Importante el tema de la serologa treponmica (FTA-ABS) y no treponmica (VDRL) en el diagnstico y seguimiento
de la paciente.
El cuadro clnico es evolutivo: precoz, latente, tarda, y completamente asintomtico en la sfilis latente precoz y tarda.
La sfilis congnita es de pesquisa universal.

144
 GINECOLOGA
ITS

Ulceradas Descarga Lesiones vegetantes

Sfilis Neisseria Gonorreae Condilomas

Herpes Clamidia Trachomatis Molusco contagioso
LGV Ureaplasma,
Tricomoniasis,
Vaginosis, Candidiasis

HERPES GENITAL
Es producido por virus, y es mucho ms frecuente. Pertenece a la familia del herpes simple, varicela zoster,
citomegalovirus, y Epstein Barr.
Es un virus DNA, y los dos serologas que en general conocemos es el Virus herpes simple 1 (VHS 1) que es el que
principalmente afecta la mucosa del labio y el herpes simple 2 (VHS 2) que afecta la mucosa de los genitales. Sin embargo
por el cambio de las conductas sexuales (orogenitales), se pueden encontrar afeccin de VHS 1 en genitales y VHS 2 en la
boca.
Manifestaciones clnicas
Primoinfeccin Recurrencia. Todos sabemos que dan recurrencias por determinadas
situaciones, que son distintas, pero donde la presentacin es muy parecida, pero la conducta
clnica a veces puede cambiar.
El periodo de incubacin va de 2-20 das con el promedio de una semana (7 das).
La lesin es ulcerada dolorosa y en general son mltiples, esto a diferencia de la sfilis que
son lesiones generalmente nicas o 2-3, es raro que sean mltiples. Son lesiones mculo-
ppulo- eritematosas ulceradas. A veces pueden ser en ampollas.
Las recurrencias: se dice en general que el 80% de los pacientes refieren cuadros de
recurrencia y todos sabemos que es ante estados de inmunosupresin: estrs, embarazo,
por ejemplo.

Embarazo
En relacin con el embarazo lo importante es que el peligro es cuando ocurre 6 semanas previas al parto,
aproximadamente 2 meses, ya que el riesgo de transmisin es de 30-50%.
Entonces en general hoy la recomendacin es parto por cesrea; no est tan claro en realidad, pero tampoco hay
evidencia de que el parto vaginal no tengo algn compromiso mayor, o riesgo mayor de infeccin fetal, entonces por esto
mejor parto por cesrea, es una indicacin absoluta.
Herpes neonatal
El neonato es inmunodeprimido, por lo tanto da cuadros severos, cuadros sistmicos: lesiones mucocutneas con
enfermedades viscerales, como hepatomegalia, meningitis, encefalitis y eso hace que ante un estado de un pequeo
inmunodeprimido la mortalidad es 50%.
50% de los casos la madre no registra antecedentes de herpes genital, muchas veces ni siquiera es retrospectivo, o sea
se da el cuadro, hace el cuadro el neonatlogo y la madre nunca supo ni se dio cuenta de que tuvo las lesiones.

145
 GINECOLOGA
ITS
Diagnstico
El diagnstico ante la duda se puede hacer con un test de Tzanck donde se toma una muestra del contenido lquido de las
vesculas herpticas o del frotis de la base de las lesiones lcero- costrosas; es un citodiagnstico y se ven clulas de Tzanck
(clulas gigantes y multinucleadas).
Tambin existe:
- Serologa IgG e IgM para herpes.
- PCR (reaccin en cadena polimerasa) de la lesin.
- Inmunofluorescencia directa.
- Cultivo viral (este no se puede hacer, ya que la muestra no puede viajar el trayecto a Santiago).
Tratamiento
El valaciclovir es lo que ms se usa
del punto de vista de la
adherencia al tratamiento, sin
embargo el tema es el costo
mucho ms elevado que el
Aciclovir. Pero si este ltimo se da
cada 12 horas (segunda forma de
uso) es mucho ms probable una
mejor adherencia al tratamiento
que 5 pastillas por da.
Un poco lo mismo: si es primo
infeccin o recurrencia, cambia un
poquitito, ah estn anotadas, la
dosis y los das.
En caso de que haya ms de 6
brotes al ao se hace tratamiento de supresin que es
valaciclovir 500mg por 8 meses.

LINFOGRANULOMA VENEREO
Es una ETS que ha aumentado de forma significativa en los ltimos aos, pero todava
nosotros en Chile no es problema, porque probablemente no se ha diagnosticado.
Probablemente en 10 aos ms la situacin va a ser ms crtica. Hoy en da en general no es
un problema de salud pblica en Chile al menos.
Es producido por la clamidia trachomatis, es a nivel mundial la ETS bacteriana ms comn
con aumento en la ultima dcada.
Mayor prevalencia en adolescentes.

146
 GINECOLOGA
ITS
Es 4 veces ms frecuente que la suma del virus herpes y condilomas a nivel mundial, en Chile aun no se llega a eso. Hay
reas donde ms se ha visto su aumento en la incidencia: Asia, zonas de frica, y Amrica latina central, que son las zonas
con mayor distribucin.
Cuadro clnico
El cuadro clnico es distinto en el hombre de la mujer. En el primero el perodo de incubacin en general es variable, de
3 das a 3 semanas, la lesin primaria es una vescula o una lcera tambin indolora y no es indurada. Tambin da
sntomas como la gripe, o sea es muy parecido a una sfilis; 30% de los hombres presenta fiebre y est ausente en la
mujer. Tambin da adenopatas ms sntomas sistmicos: mialgia, fiebre, como un tpico simil. Gripal.
En el hombre la lesin primaria es ms frecuente, el compromiso sistmico es ms frecuente (como una gripe) y puede
producir una prostatitis e incluso una fistula rectal (homosexual).
En la mujer la lesin primaria es menos frecuente y en general hay un compromiso sistmico tambin poco frecuente,
pero este es tardo, o sea es asintomtico en la mujer. Este es el problema, ya que eso hace que haya ido en aumento.
Como compromiso tardo da principalmente enfermedad inflamatoria plvica o absceso tubo-ovrico, salpingitis,
endometritis, ooforitis.
Tratamiento
El tratamiento es con tetraciclinica o doxiciclina 100mg 2 veces al da por 7 das, y en caso de PIP son 2 semanas. Tambin
esta la azitromicina 1gr por una vez.
En resumen en las
lesiones ulceradas: lo
importante es que en
la sfilis y en el
linfogranuloma
venreo son lesiones
asintomticas, y en
general en el herpes
son lesiones
mltiples.

2. LESIONES CON DESCARGA

NEISSERIA GONORREAE
Hay 3 grmenes que provocan lesiones con descarga uretral o vaginal que son la Neisseria
Gonorreae, clamidia y otros como el ureaplasma, la tricomoniasis, la vaginosis y candidiasis.
La N. Gonorreae es un diplococo Gram negativo que va a producir en el hombre epididimitis,
estenosis uretral, prostatitis aguda, y van a decir que estn pringados. Da una secrecin
blanca- verdosa y disuria. En la mujer que no da cuadro y uno piensa que es una vuvlvovaginitis.
Lo ms importante es que va a dar una enfermedad inflamatoria pelviana e infertilidad.
Manifestacin Clnica
El perodo de incubacin es en general 3-5 das que vara entre 1 y 20.
En el hombre da una secrecin uretral purulenta con disuria, y en la mujer una secrecin cervical inespecfica. Se dice
que est perimenstrual, pero es slo teora.
El 20% en general de las enfermedades inflamatorias plvicas en estudios se han asociado a neisseria.

147
 GINECOLOGA
ITS
Estudios diagnsticos
Como es un Gram negativo, la tincin del Gram - es el mtodo que ms sirve para diagnosticar de la
secrecin, donde al M.O se ve el diplococo Gram negativo, y el recuento celular: PMN. En la mujer
se puede hacer un cultivo Thayer- Martin 3% CO2, que tiene condiciones especiales para que se
desarrolle la N. gonorreae.

Tratamiento
Ceftriaxona 250mg IM en dosis nica*
Embarazadas y nodrizas: Ceftriaxona 250mg IM por una vez, Azitromicina 2grs VO una vez

Gonorrea no complicada (alternativas) *

3.
LESIONES VEGETANTES
Estas lesiones son coliformes que pueden darse en los genitales, y son lesiones
vegetantes, de crecimiento.

Infeccin por HPV

Son producidas por el virus del papiloma humano que es un virus DNA de la familia
papovaviridae, del genero papilomavirus. Tiene ms de 160 genotipos diferentes, de
una distribucin amplia, y tiene muchas y amplias manifestaciones clnicas.
Presentacin
Se puede dar como:
Verrugas, de serologas diferentes.

Papilomas.
Condilomas en los genitales.
Lesiones preinvasoras (NIE).
Ca de crvix.

148
 GINECOLOGA
ITS
Ca de pene.
Condilomas acuminados
Las serologas son distintas dependiendo las manifestaciones. Hay muchas serologas, donde la 6 y 11 son las que dan Ca
CU, y el Ca de crvix y Ca de pene son serologas 16, 18, 31, 33 y 35.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas: son lesiones coliformes, filiformes que son
pigmentadas, rosadas, de diverso tamao. En estados de
inmunodepresin (por ejemplo embarazada) puede llegar a tamaos
muy grandes. Puede haber perianales incluso. Son la mayora
asintomticas, no duelen, slo se tocan. Muchas veces los pacientes
piensan que son espinillas o ndulos y les restan importancia.
Si se encuentran lesiones condilomatosas en nios hay que ser cautos,
porque se piensa de forma inmediata en abuso sexual, pero tambin se
pueden tener condilomas por contacto con cuidadores con verrugas
vulgares en las manos, estas con serologas especiales. Por esto no
alarmar de inmediato a la familia con un abuso sexual, ya que genera
mucha angustia en la familia, sino que plantearlo con cuidado, y no como absoluto, hay que revisarle bien las manos a las
cuidadoras antes de emitir un juicio. Esto es raro sin embargo.
Se deben buscar otras ITS.
Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial est:

Acrocordn
Nevus
Molusco contagiosa, que tambin produce temor en los padres cuando aparece en la regin de la ingle o cercano
a esta.
En estos casos siempre es bueno hacer biopsia, cuando tienes sospecha de condiloma, sobre todo en los nios para hacer
el diagnstico diferencial y da una informacin y consejo ms adecuado a los padres.
Entonces se recomienda hacer biopsia cuando:

Diagnstico es dudoso.
Lesiones no responden o agravan con la terapia.

Paciente inmunodeprimido.
Lesiones duras, pigmentadas o ulceradas, ya que pueden ser diagnstico diferencial de algunos cnceres de piel,
como un melanoma por ejemplo.
Tratamiento
El tratamiento es mltiple, por lo tanto ninguno es mejor. Los que existen son el cido tricloroactico que en general son
frmulas que se preparan con recetas magistrales, la podofilina en general al 25%, el iniquimod que es lo que ms se usa
en el sistema privado, porque es mucho ms fcil de usar, es ms caro, pero viene en sachet y la ventaja de este
medicamento es que se puede autoaplicar, con los otros la paciente tiene que ir una vez a la semana al consultorio y se le
debe aplicar el tratamiento, en cambio el inmunomodulador es mucho ms fcil para la adherencia al tratamiento. Hay

149
 GINECOLOGA
ITS
otras opciones como la podofilotoxina, son poco utilizadas. Hay terapias fsicas que son principalmente usadas por
dertmatlogos y con lesiones de mayor tamao como el nitrgeno lquido y la ablacin quirrgica.
a. Terapia qumica

cido tricloroactico 80-90% 2-3 por semana. Mximo 3 semanas.

Podofilina 30% semanal, 3-4 semanas.
Podofilotoxin 0,5-1% 2 veces/ da por 3 das, por 6 semanas. Auto tratamiento.
b. Inmunomodulador
Iniquimod: Inductor de sntesis de interfern gamma.
Aplicacin cada 48 horas por 6 semanas. Curacin en el 60% de los casos.
c. Terapia Fsica
Nitrgeno lquido. Cura 90%. nica o varias aplicaciones
Electrociruga. 20-30% recidiva.
Extirpacin quirrgica.
La cura definitiva es cuando se llevan 6 meses sin lesiones.
En la embarazada se usa generalmente el cido tricloroactico y el Aldara (Imiquimod). El problema es que son
recurrentes, como estn en un estado de inmunodespresin no es fcil. Igual cuando los condilomas estn en el canal
vaginal son indicaciones de cesrea.

MOLUSCO CONTAGIOSO
Es producido por un pox virus que es un DNA, por contacto directo de la piel u objetos
contaminados.
La incubacin es de 6-8 semanas.
Son ppulas translucidas, hemisfricas, de superficie lisa y que tienen el centro
deprimido; es como dura, blanquecina y que generalmente se ven en los brazos. Tambin
se pueden ver en el pene, lo que asusta mucho; si solamente aparece en la regin genital
lo ms probable es que s sea de transmisin sexual. En los nios es muy comn que se
vea en los brazos y extremidades inferiores.
En resumen siempre condn, porque las ITS nos van a seguir acompaando por muchos
aos. Y son prevenibles, diagnosticables y tratables.
Generalmente el tratamiento y seguimiento es dado por un grupo dedicado a las ITS,
donde se compone principalmente por dermatlogos. Los gineclogos- obstetras participan ms vivamente del
tratamiento cuando es una mujer embarazada.
Dar educacin de una actividad sexual segura.

150
 GINECOLOGA
Planificacion familiar

PLANIFICACIN FAMILIAR
Tcnicas o procedimientos que la pareja emplea con el objeto de determinar el nmero de hijos que desea tener y
el momento oportuno para el nacimiento de ellos. Los mtodos hormonales pueden tener otros objetivos fuera de la
planificacin familiar.
Es un problema de pareja
Permite a la pareja determinar el N de hijos
Implica aspectos filosficos, ticos - morales, religiosos, demogrficos, psicolgicos, sociolgicos.
El mdico debe ofrecer una informacin clara y completa, incluyendo en ella la efectividad, mecanismo de
accin y riesgos de los distintos mtodos.
Es un instrumento de prevencin que contribuye a elevar la calidad de vida de la mujer, el nio, y la familia
como un todo. Pues si la pareja es capaz de programar los embarazos y decidir cuntos hijos desea tener, es
mucho ms fcil en relacin a la parte econmica y social.

Procedimientos de Planificacin Familiar

Aborto inducido.
Esterilizacin
Anticoncepcin
- Mtodos de Barrera
- Coito Interrupto
- DIU
- AC Hormonal
Planificacin natural de la familia
Lactancia materna

Efectividad de un anticonceptivo
Para valorar la efectividad clnica de un anticonceptivo es necesario tomar en cuenta el tiempo de
exposicin al riesgo de embarazo a que estuvieron expuestas las parejas durante el uso del procedimiento,
ya que la efectividad de un mtodo es mayor mientras menor es el perodo de uso

Indice de Pearl
La efectividad clnica de los mtodos de PF se valoran por medio de este ndice. Mide el N de embarazos por
100 ao-mujer-uso.

Anticoncepcin de Barrera
Condn o Preservativo Sirve principalmente para prevenir ITS
Condn femenino y Diafragma Se usan ms en mujeres que se dedican al comercio sexual o mujeres que tienen
promiscuidad sexual, que se define como ms de 5-6 parejas sexuales en un ao.
Espermaticidas o Mtodos Qumicos
Lavado o ducha vaginal post-coito

Condn
Indicaciones
Parejas con coitos ocasionales No debiera ser un mtodo para una pareja estable.
Como AC alternativo o de emergencia
En coitos durante la menstruacin
Cuando el uso del Diafragma no es posible
Como ayuda en tratamientos de eyaculacin precoz
Durante el tratamiento de tricomoniasis u otras vulvovaginitis, con el objeto de impedir reinfecciones

151
 GINECOLOGA
Planificacion familiar
Ante el riesgo de contagio de ETS y SIDA Es para lo que ms sirve.
Cuando la pareja asigna solo al hombre la responsabilidad de la anticoncepcin
Contraindicaciones
Alergia al ltex
Alergia a los aditivos o lubricantes
Predisposicin negativa al uso

Condn Femenino
Indicaciones
Las mismas que para el condn masculino
Cuando la contracepcin debe ser manejada, controlada o es de responsabilidad de la mujer
En mujeres con un comportamiento sexual de alto riesgo.
Contraindicaciones
Predisposicin negativa al uso
Bloqueos ante automanipulaciones vaginales
Torpeza manual Que tenga limitaciones como retardo mental o de motricidad.
Alergia al ltex
Alergia al nonoxynol 9
Ventajas
El poliuretano supera al ltex en cuanto a sensacin de naturalidad del acto sexual, ya que tiene 30% menos
de espesor.
No se asocia con efecto traumtico en la mucosa vaginal
No se asocia con cambios en la flora vaginal normal
Como se inserta antes de la penetracin y cubre la entrada de la vagina y de la uretra, protegiendo al pene
hasta su raz, protege mejor de las ETS y SIDA
Si se inserta antes de la penetracin, no interfiere con el acto sexual
Recubre las paredes vaginales y como no se adhiere a la piel, permite el libre movimiento del pene dentro
de la funda.
Como no se sale, el hombre no tiene que retirarse inmediatamente despus de la eyaculacin
La vulva y la base del pene quedan protegidos, lo que no ocurre con el condn masculino
Permiten a la mujer, por primera vez, tomar en sus propias manos la prevencin de las ETS

Diafragma
Indicaciones
En mujeres que lo prefieren a otros mtodos o que tienen temor o contraindicacin para el empleo de otros
mtodos
Durante la lactancia
Durante la menstruacin
En mujeres con coitos infrecuentes que no requieren proteccin continua
Contraindicaciones
Prolapso uterino
Deficiente tono muscular de la vagina y prolapso vaginal de 2 grado
Desgarros profundos de la pared vaginal
Pared vaginal anterior corta
Fstula recto-vaginal o vesico-vaginal
Anteflexin y retroflexin uterina severa Puede complicar la colocacin
Postparto o postaborto inmediato
Dispareunia
Alergia al caucho o a los espermaticidas
Rechazo psicolgico a las manipulaciones genitales o al uso de espermaticidas
Falta de habilidad manual para aprender su uso
Falta de privacidad para la insercin y retiro

152
 GINECOLOGA
Planificacion familiar
Ventajas
Protege de infecciones al bloquear al cuello uterino
La adicin de espermaticidas aumenta el efecto protector contra la enfermedad inflamatoria pelviana
Provee lubricacin adicional durante el coito
Altamente eficaz cuando se usa adecuadamente
Puede ser usado solamente cuando es necesario
Es controlado por la usuaria
No presenta efectos psicolgicos ni sistmicos con su uso prolongado
Desventajas
Requiere alto grado de motivacin
Requiere de personal capacitado que ensee su uso
El adiestramiento es lento
Requiere que la mujer manipule sus genitales
Puede ser sentido por el hombre durante el coito

Dispositivos Intrauterinos
Historia
Antiguo Egipto
Ritcher, 1909 anillo de fibra de gusano de seda
Graefenberg, 1920 anillo confeccionado de plata
Ota, 1934 anillo de oro y plata
Oppenheimer, 1959 informa excelentes resultados en 1500 mujeres usuarias del anillo de graefenberg.
Ishihama, 1959 informa iguales resultados en 20000 japonesas usuarias de anillo de Ota
Margulies, 1960 usa dispositivos de plsticos y abiertos a los cuales agrega sulfato de Ba para hacerlos visibles
a Rx
Lippes, 1962 usa el dispositivo que lleva su nombre
Tatum, 1966 usa una T diseada por l
Jaime Zipper, 1969 agrega un filamento de cobre de 200mm de superficie a la rama vertical de la T de Tatum y
logra bajar la tasa de embarazos de un 18 a un 2 x 100 aos mujer
1970 se introduce la T de progesterona. De un reservorio de la rama vertical libera65 ug/d de progesterona.
T con Levonorgestrel libera 2 ug/d =alta incidencia de embarazos ectpicos
T con Levonorgestrel libera 20 ug/d resultados preliminares muy auspiciosos. El nico problema del DIU
medicado es el precio, pero comparado con la T de cobre tiene muchos mejores resultados y tiene menos efectos
adversos. Tambin est indicado en pacientes que tienen alteracin de los flujos rojos o reglas muy abundantes.
Definicin
Elementos de plsticos o metlicos que colocados dentro del tero evitan el embarazo.
FLEXIBLE-Cu DIU: Hilo de prolipropileno con 6 placas de Cu
DIU es cualquier elemento que colocado dentro del tero ejerce, con alta eficacia y en forma inocua, el
efecto de impedir el embarazo. Esto no es tan as, porque los DIU, en especial la T de cobre, son un factor de
riesgo para PIP.
Mecanismo de accin
OMS: Es improbable que un solo mecanismo de accin sea responsable del efecto anticonceptivo de los
DIUs. El mecanismo por el cual se ejerce su efecto permanece no muy bien definido, pero probablemente
se incluyen alteraciones o inhibiciones de espermiomigracin en el tracto femenino superior, de la
fertilizacin y del transporte ovular. Estos factores pueden tener un rol ms importante que el rol de
prevencin de la implantacin derivada de cambios histobioqumicos del endometrio.

153
 GINECOLOGA
Planificacion familiar

Clasificacin

Cualquiera que tenga alguna sustancia adicionada o algn metal, van a

ser los medicados. Los no medicados son los plsticos.
Los ltimos que ahora se ocupan son el Jaydess (para nulparas) y el
Mirena (para multparas).
Dispositivos Intrauterinos

Indicaciones: Diversos factores deben ser considerados Lippes T de Cu 200 T de Cu 380 A

Deseo de la pareja
Paridad
Tiempo deseado de evitar el embarazo
Lugar de residencia Nova T Multiload250-375 T de Cu 220-C

Ausencia de contraindicaciones
Contraindicaciones
Embarazo
PIP activo en los ltimos 12 meses
Antecedentes de PIP recurrente
Ca cervicouterino
Metrorragia de orgen no precisado
Antecedentes de embarazo ectpico
Cervicitis
Cardiopata
Antecedente de EBSA
Imposibilidad de introducir histermetro Que est cerrado o infranqueable el cuello
Histerometra menor de 6 cm.
Alteraciones anatmicas
Nuligesta Ahora es una contraindicacin relativa.
Antecedentes de mola en embarazo anterior (cuando no se cuenta con recursos para detectar actividad
trofoblstica)
DIUs con cobre no deben ser insertados en pacientes con enfermedad de Wilson y con antecedentes de
alergia a este metal
Mujeres promiscuas expuestas a coito con diferentes compaeros sexuales

Efectos colaterales
Expulsin Principalmente durante los primeros das y hasta el primer mes. Lo que puede ocurrir a lo largo del tiempo es
que se desplace. Se hace una eco y se mide la distancia desde donde parte el dispositivo hasta el fondo del tero y esa
distancia tiene que ser menos de 20mm, si es ms de 20mm significa que el DIU no est in situ y est desplazado. Puede
ser un hallazgo o la paciente puede consultar por dolor, dolor durante las relaciones o puede que la pareja lo sienta.
Hemorragia, Embarazo, Embarazo ectpico, Dolor, Perforacin, Incrustacin, PIP
Como les deca, es una frecuente consulta que la paciente llegue por dolor, incomodidad, molestia que no la tena antes
y si tiene antecedente de DIU hay que hacer ecografa y ver primero si est bien insertado y luego evaluar si hay PIP.
DIU NO in situ: cuando esta ms de 20 milmetros del fondo, midiendo desde donde parte el DIU hasta el fondo.
La perforacin uterina, nos daremos cuenta pronto por el compromiso y ocurre cercano a la insercin del DIU.
Se piensa que esta incrustado cuando uno tracciona el DIU y no se puede retirar, tambin podemos sospecharlo si hay
PIP. Adems hay que tener en cuenta que los DIU tienen una colita que hay que cortar, pero no tan corta, para poder

154
 GINECOLOGA
Planificacion familiar
ver esa colita que es una gua, y poder retirarlo. Si no vemos esa colita es porque lo cortaron muy corto y habr que hacer
ecografa.
Insercin de DIUs
Explicar a la paciente y/o pareja ventajas y desventajas de este y otros mtodos. Insertar idealmente durante la
menstruacin.
Examen ginecolgico completo, minucioso. Pinzar cuello, Aseptizacin cervical, Histerometra (medir longitud de la
cavidad uterina).
Leer tcnica de insercin para cada DIU. Cortar las colas a no menos de 3 cm del cuello para que no se pierdan.
No insertar el DIU en caso de imposibilidad de introduccin del histermetro a cavidad uterina OSEA cuando el cuello
es infranqueable porque podramos perforar o producir hemorragia.
Tener en cuenta:
Actitud frente a la ausencia de colas del DIU. Hay que hacer eco.
Tiempo de vida til, en general los DIU duran entre 7 y 10 aos. No ms de 10. Paciente se debe controlar 1 vez al ao. A
los 10 aos hay que sacarlo y evaluar si quiere seguir con este mtodo.
Recuperacin de la fertilidad en general no afecta el DIU. Porque no afecta el ciclo.
Ventajas: Alta efectividad, Tiempo de vida til prolongado, Aplicable durante la lactancia.
Efecto independiente del acto sexual, No interfiere con el acto sexual
No produce efectos sistmicos
No requiere provisin contnua de material, Relativo bajo costo. Por eso se usa mucho en pacientes en riesgo social, o
algunos que no sern capaces de aprender a usar un mtodo oral.

Desventajas:
Posibilidad de embarazo con DIU por ejemplo si queda mal insertado.
Inadecuado para mujeres sensibles a los trastornos menstruales. Inadecuado para algunas culturas o religiones
Molestias y/o dolor en la insercin, No puede autoadministrarse y es necesario personal e instrumental para
insertarse. Existen contraindicaciones para su uso
Eficacia de anticonceptivos
Aqu vemos a la izquierda el TIPO DE AC y a la derecha los EMBARAZOS/ 100 AOS MUJER DE USO ESO SE REFIERE A
LA TASA DE EMBARAZO. Vemos que los DIU son los que tienen menor tasa de embarazo. De los anticonceptivos
hormonales, de los mejores son por ejemplo el anillo vaginal. Porque por ejemplo el IMPLANON, son dosis altas y
constantes, puede provocar spotting (sangrado intermenstrual) y eso es una desventaja. Pero el anillo vaginal, es de los
que tiene menor concentracin y constante. Por eso es buena opcin, pero lo malo es que la mujer debe manipularse para
usarlo, ella lo inserta y lo retira. Pero si lo usa bien es bueno y sin muchas contraindicaciones. Incluso puede sacarse,
lavarlo y volverlo a poner, y puede pasar 4 horas fuera de la vagina.
Condn 1,5 a 36
Condn femenino 3 a 4,8
Diafragma 6 a 33
Coito interrupto 17 a 43
Mt. Quim. o Espermat. 1 a 36
DIUs no medicados 2a6
DIUs medicados 1a2
Las inyecciones son buenas cuando la paciente no puede usar bien nada de lo otro. Porque igual provocan spotting.
Siempre recordar que las hormonas no son inocuas, mejor usar uno que no traiga tantos problemas cuando se pueda.
El mejor mtodo anticonceptivo es la abstinencia. Los otros mtodos naturales no sirven mucho.

Mtodos naturales: Calendario u Ogino Knauss:

Busca determinar con mayor exactitud el perodo frtil basndose en el anlisis retrospectivo de 12 ciclos menstruales.
Y se divide en dos partes.OGINO y KNAUS.
OGINO: Al ciclo ms corto se le restan 18 das (PRIMER DA FRTIL), al ciclo ms largo se le resta 11 das (LTIMO DA
FRTIL).
En el clculo de KNAUS al ciclo ms corto se le restan 17 das y al ms largo se le restan 13.

155
 GINECOLOGA
Planificacion familiar
Temperatura basal:
Busca fijar el perodo frtil en base a la elevacin de la temperatura corporal basal (0,2 a 0,4C) en el postovulatorio, su
gran inconveniente es que determina en forma retrospectiva el perodo frtil, por lo tanto, debe mantenerse
abstinencia durante toda la primera fase del ciclo hasta tres das despus de registrada el alza trmica, a menos que se
combine con algn otro mtodo. Como dije los mtodos naturales se usan combinados ms que nada.
La temperatura se registra todos los das excepto durante la menstruacin y debe ser oral por 3 minutos (al levantarse
y sin ingerir alimentos).

Mtodo de Billings: uno de los que ms se usa.

La mujer intenta predecir su perodo de fecundidad al percibir la consistencia de su moco cervical entre sus dedos, por
estmulo estrognico se vuelve ms abundante, resbaloso filante y elstico hasta un da en que es mximo, luego se
vuelve escaso y se desea bajo la influencia de la Progesterona.
Puede permitirse el coito en los das secos inmediatamente despus de la menstruacin hasta que aparece el moco
descrito y luego abstenerse hasta el 4; da despus del pick.
El gran inconveniente de este mtodo es que hay que diferenciar otras causas de mucosidad o secrecin vaginal, como
leucorreas, excitacin sexual, secrecin postcoital, uso de medicamentos vaginales, etc.
Los das sin guaguita es donde se pueden tener relaciones sexuales.

156
 GINECOLOGA
Planificacion familiar
El peak del moco es cuando est muy filante y resbaloso como el ltimo cuadro.
Ah no debiese tener relaciones.

Mtodo sintotrmico:
Es una combinacin del mtodo de Billings y de la T basal (se podra usar el
mtodo del calendario tambin para determinar el 1er da de abstinencia).
La probabilidad de embarazo es de 3,1% al ao para las parejas que utilizaron
perfectamente el mtodo y de 86,4% para las restantes.
Hay que ser demasiado riguroso para que este funcione pero yo no lo
recomendara sobre todo en la juventud.

Coito interrumpido:
Extraccin del pene de la vagina antes de la eyaculacin.
Tiene una tasa de fracasos de 6,7 por 100 mujeres al ao.
Tiene amplia difusin en la poblacin general por su sencillez, cero costo e
independencia mdica, sin embargo, debe considerarse un mtodo de
emergencia por su baja efectividad y producir trastornos en la esfera sexual
como frigidez, eyaculacin precoz e impotencia. De hecho es causa de
eyaculacin precoz.

Amenorrea de la lactancia:
Ovulacin queda suprimida durante la lactancia (Aumento de PRL y disminucin de GnRh).
Su duracin es variable, poco probable antes de 6 meses.
A partir de ah usar otro mtodo o cuando se inicie la alimentacin complementaria (Ej. : ACO sin estrgenos)
Lo ms importante: DIU. Y tener claro los mtodos naturales, cuales son, para ofrecerle a la paciente las opciones y hacerle
recomendaciones en relacin a la efectividad.
Usar preservativo para prevenir ITS. Hay algunas asintomticas pero que provocan infertilidad como las clamidias.

157
 GINECOLOGA
Miomas uterinos

MIOMAS UTERINOS
GENERALIDADES: Tumor benigno originado por la fibra muscular lisa. Hay mujeres que llegan muy angustiadas porque
en el informe dice tumor, pero hay que explicarles que son benignos. Contiene adems tejido conectivo, y estroma
vascular. En el embarazo tienden a crecer y pueden dar complicaciones. Cantidad de tejido conectivo es variable
determinando su consistencia. La mayor cantidad son de tejido conectivo.
Mayora se ubican en el cuerpo del tero.
Un motivo de consulta puede ser dolor hipogstrico, palpas y el tero esta nodular, eso hace sospechar mioma.

Mayora asintomticos. Ms frecuentes en nulparas, mujeres de raza negra y de baja paridad.

Mxima prevalencia en mujeres de 40-50 aos de edad.
Tienden a disminuir de tamao en la menopausia hormono dependientes. Y por la misma razn aumentan de tamao
en el embarazo.
Fisiopatologa: Mutaciones de las clulas miometriales e interaccin de hormonas sexuales con factores de crecimiento.
Las clulas miometriales tienen receptores estrognicos (RE) y de progesterona (RP), estos ltimos inducidos por
estmulo estrognico. Por eso son en mujeres en edad reproductiva principalmente e involucionan despus.
Responden al estmulo hormonal: desarrollo durante la edad reproductiva y su involucin en la post menopausia y en
estados hipogondicos, y su posibilidad de crecer durante el embarazo.
La interrelacin entre estrgenos y progesterona determina esta respuesta, no la accin aislada de estrgeno o
progesterona. No es una por un lado y la otra por el otro, hay interrelacin.
Estn aumentados los receptores de estrgeno y progesterona; adems la concentracin de estradiol en sus clulas
tambin est aumentada.
Mayor actividad mittica en los miomas (y tambin en el miometrio) esto generalmente ocurre durante la fase ltea y
esta actividad aumenta con la administracin de altas dosis de progestinas.
Uso de antagonistas de la progesterona disminuye el tamao de los miomas. As que una de las alternativas de
tratamiento podra ser eso.
Otras evidencias bioqumicas e histolgicas del papel promotor de su crecimiento por parte de la progesterona son: se
ha visto dos cosas:
1.- La protena bcl-2 (promotora de apoptosis y replicacin celular) es mayor en clulas miomatosas y aumenta
marcadamente en respuesta a la progesterona.
2.-Tamao est estrechamente relacionado con la expresin de RP en el tejido miomatoso y no con la de RE. Con los
receptores de progesterona y no con los de estrgeno.
Aqu un esquema que nos dice como se generan los miomas a
partir de un miocito normal que recibe iniciadores tumorales o
alguno de los factores que aparecen ah como induccin de los
receptores estrognicos o de progesterona.

MACROSCPICO
tero est aumentado de tamao.
Su consistencia es firme y nodular.
Ndulos de aspecto blanquecino-nacarado, rodeados de una
seudo cpsula que permite separarlos del miometrio normal.
Esta caracterstica es importante para diferenciarlos de
ndulos sarcomatosos LOS QUE SON MALIGNOS cuyo
crecimiento es infiltrativo y no expansivo como en los miomas. Si ves a la eco un ndulo bien delimitado, no irregular, es
ms probable que sea un mioma. Pero para sospechar malignidad es ms importante el hecho de que crezca rpido.
Segn su ubicacin se clasifican en:
Corporales
Istmicos
Cervicales

158
 GINECOLOGA
Miomas uterinos
Intraligamentosos (redondos, uterosacros, ancho)
Segn su relacin con el miometrio : esta es la clasificacin mas clsica.
Subserosos : crecen hacia el peritoneo visceral.
Intramurales : en el espesor del miometrio. Los ms comunes.
Submucosos : crecen hacia el endometrio. Los nicos que producen alteraciones de flujos rojos. No todos lo producen.
Los submucosos producen hipermenorrea por lo que se diagnstican precozmente.
En la imagen los de ms arriba son los subserosos, la pelota grande que se ve arriba.
Submucoso es como el que est al medio, prcticamente dentro del fondo uterino, ese
es pediculado. Se le ve un tallo.
Intramural el ms chico a la izquierda.

Mioma como tumor previo en el parto.

MICROSCPICO
Elemento histolgico esencial en el mioma es la clula
muscular lisa. Estas se disponen en haces que se entrelazan.
Adems existe una cantidad variable de tejido conectivo.
La estructura histolgica, consistencia y vascularizacin
cambian a medida que crecen.
El cambio ms frecuente es la
DEGENERACIN HIALINA. Se caracteriza
por la aparicin de reas hialinas en el
espesor del mioma. Como se ve en la foto
de la derecha.
Degeneracin qustica: aparicin de
zonas de licuefaccin.

159
 GINECOLOGA
Miomas uterinos
Degeneracin Mixoide: preferentemente en tumores de gran tamao, con aparicin de tejido mixoide, graso y
mucoide.
Calcificacin en mujeres de edad avanzada.
Degeneracin Sarcomatosa: 0,7 % . Es baja.
Necrosis (degeneracin roja): secundaria a crecimiento rpido del mioma lo que origina que
la falta de irrigacin (al no aumentar a la misma velocidad) determina necrosis en su parte
central. Este fenmeno puede ser observado en mioma y embarazo en el 2 trimestre. O
tercero.

En relacin a la clnica:
ASINTOMTICAS
Mayora son asintomticos. Tenerlo claro.
Las manifestaciones clnicas dependen del tamao y nmero, ubicacin en el tero y de su posicin intramural,
subserosa o submucosa.
Tambin son determinantes los cambios degenerativos y las complicaciones. Pueden provocar sntomas y
complicaciones.
La hipermenorrea (ms frecuente), dolor plvico crnico y la distensin abdominal son sntomas mas directamente
relacionados con la enfermedad.
Puede haber anemia crnica dependiendo del grado de hipermenorrea. En los miomas submucosos.
Tambin a veces se mezclan los sntomas de otras causas: La metrorragia, cuando se presenta, puede ser debida a otra
patologa aunque existan miomas (hiperplasia endometrial, cncer de endometrio deben ser descartadas).
Los miomas subserosos de crecimiento anterior pueden comprimir la vejiga y dar sntomas urinarios.
En algunos casos puede palparse una tumoracin intraplvica, aunque debe plantearse el diagnstico diferencial con
otros tumores hipogstricos (anexiales, extragenitales y embarazo). Siempre descartar embarazo en mujer en edad frtil.
Masa producida por un mioma es slida, generalmente de consistencia dura; su movilidad depende de las
caractersticas del tumor. Pero no es ptreo.
Si el mioma est ubicado en la cara posterior del tero y ocupa el fondo de saco adherido al recto puede dar molestias
rectales y constipacin.
La influencia sobre la fertilidad se da especialmente en miomas submucosos o intramurales que comprometen
extensamente la pared uterina o se ubican cercanos al trayecto intramural de la trompa de falopio.
En el embarazo los miomas crecen ms durante el 2 trimestre (altos niveles de estrgeno y progesterona) y puede
aparecer necrosis con dolor y aumento de volumen.
Si el tamao del mioma es importante puede ser causa de presentaciones distcicas.
Cuando el miometrio est extensamente afectado son causa de insercin placentaria baja y placenta acreta
Si el tamao del mioma es importante puede ser causa de presentaciones distcicas.
Cuando el miometrio est extensamente afectado son causa de insercin placentaria baja y placenta acreta
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: GOLD ESTNDAR ES Ultrasonografa: endovaginal o abdominal permite establecer
tamao, ubicacin, nmero.
Histeroscopa: til en miomas submucosos y en el diagnstico diferencial de plipos endometriales. Tambin de
carcter teraputico (resectoscopa). Tambin podemos hacer histerosonografa.

160
 GINECOLOGA
Miomas uterinos

S que en la foto de la izquierda no est muy claro, pero la de la derecha se ve mejor el mioma. Vemos redondito, sus
paredes. No infiltra. Pero si parnquima del tero se ve heterogneo podemos pensar en adenomiosis, en sarcoma. Pero
bien delimitado benigno.

TRATAMIENTO
Quirrgico:
El ms utilizado.
La ciruga debe ser conservadora (miomectoma) en mujeres que no han completado paridad. Depende de la paridad.
Posteriormente debe realizarse histerectoma total o parcial. Si no desea paridad.
Se indica cuando son sintomticos sobretodo.
Indicaciones de Ciruga:
Anemia (los submucosos por la hipermenorrea).
Tamao uterino > a 12 a 14 semanas
Sntomas compresivos
Dolor crnico con dismenorrea grave
Dolor agudo (torsin de pedculo)
Infertilidad
Sospecha de malignizacin (crecimiento rpido) ejemplo, dobl su tamao en menos de 6 meses.

OJO: La ciruga del mioma debe estar indicada cuando la sintomatologa supera el riesgo del procedimiento quirrgico.
Deben existir criterios claros en la indicacin quirrgica, ya que, no est exenta de riesgos.
Tradicionalmente se ha considerado que los miomas asintomticos deben ser operados si su tamao es igual o mayor
a las 14 semanas de gestacin, sin embargo con el uso de la ultrasonografa endovaginal que permite un seguimiento
preciso y el uso de anlogos de GnRh este criterio en muchos casos no es vlido. Estos ltimos son caros y no son inocuos:
pueden producir pseudomenopausia.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Histerectoma:
Preferible en pacientes con paridad cumplida o con recidivas.
Puede ser total o sub total debiese ser total, la sub total es cuando haya limitacin tcnica para sacar el cuello, por ejemplo
un equipo no entrenado, o las histerectomas obsttricas. Pero no se debiese hacer porque es riesgoso dejar el cuello por
el cncer cervicouterino.
Va: - Abdominal Vaginal y hoy en da se descarta la abdominal porque hay mas riesgo de adherencias y lesiones, y
ha cobrado mucha fuerza la va laparoscpica por todos los beneficios que tiene.
Miomectoma:
Va: - Laparotoma - Laparoscopa - Histeroscopa
TRATAMIENTO MEDICO

161
 GINECOLOGA
Miomas uterinos
Anlogos de GnRh : Acetato de leuprolide 3,75 mg intramusculares cada 28 das. Debe ser indicado por no ms de 3-4
meses debido a sus efectos secundarios: bochornos, sequedad vaginal, dispareunia. De repente se pudiese usar para
achicar un mioma y despus poder operarlo. Pero no se debe usar como primera lnea.
Ahora cortito, un poco asociado a esto tenemos la:

ADENOMIOSIS
Presencia de glndulas endometriales en el espesor del miometrio.
Tambin mal llamada Endometriosis interna antes se llamaba as, pero a diferencia de sta la adenomiosis se presenta
en mujeres mayores sin problemas reproductivos. Pero tambin pueden consultar por dolor plvico crnico o
hipermenorrea.
Estas glndulas tienden a formar islotes en el espesor de la pared uterina.
Se cree que puede ser consecuencia de disrupciones de la pared miometrial secundaria a embarazos, partos o raspados
uterinos.
ANATOMIA PATOLOGICA
Aparece en dos formas
1. Invasin de la pared hasta la serosa. Mltiples quistes con sangre entremezclada con estructuras fibrosas.
2. Adenomioma : estructura nodular semejante a un mioma, pero sin pseudocpsula (no se puede remover totalmente).
Se trata de remover y sangra completamente y no se puede distinguir bien.
En ambas presentaciones el endometrio dentro del implante contiene glndulas y estroma.
El tejido endometrial proviene de la capa basal, por lo que no responde a progesterona.
CUADRO CLINICO
Hallazgo en teros extrados por otra patologa, ya que por la edad de presentacin coexiste con miomas, hiperplasia
endometrial y los plipos endometriales. O sea hallazgos retrospectivos.
Muchas mujeres son asintomticas. Pero algunas pueden tener:
Hipermenorrea y/o menometrorragia en mujeres mayores 40 aos. Sospecharlo si tenemos paciente asi.
Dismenorrea secundaria progresiva.
TRATAMIENTO
QUIRRGICO : de eleccin.
Anlogos del GnRh : al disminuir el tamao uterino produce alivio por cortos perodos. SI lo sospecho puedo usar esto
pero a la larga el tratamiento es la histerectoma.
Ahora lo que sigue es este cncer uterino que es poco frecuente pero de los ms malignos que puede afectar a la mujer:

SARCOMA UTERINO
Cncer uterino poco frecuente.
Menos del 3 % de los cnceres del cuerpo uterino y el 1 % del total de cncer ginecolgico.
Sin embargo es de las neoplasias ms malignas.
CLINICA ejemplo paciente consulta por metrorragia, por dolor hipogstrico y es posmenopusica, uno hace eco y
encuentra tumor uterino, y no tena antecedentes de mioma o antes tena uno chico y creci mucho, hay que sospecharlo
s o s. Porque se da en mujeres posmenopusicas.
Debe sospecharse ante un tumor uterino de crecimiento rpido.
Especialmente en post menopusica.
El LUBS (el legrado utero bipsico) tiene un rendimiento no mayor al 50 % (por su localizacin intramural).
Ecografa puede demostrar un ndulo nico uterino.
Crecimiento infiltrativo a diferencia de los miomas. Se ve ms difuso.
Infiltra miometrio, estructuras pelvianas contiguas, ganglios linfticos pelvianos y paraarticos, despus va a invadir
cavidad peritoneal y metstasis a distancia, ms comnmente pulmonares.
ETAPIFICACION como todos los cnceres.
ETAPA 1: Limitado al cuerpo uterino.
ETAPA 2: Cuerpo y cuello.
ETAPA 3: Fuera del tero, pero intrapelviano.
ETAPA 4: Fuera de la pelvis, vejiga o recto.
TRATAMIENTO

162
 GINECOLOGA
Miomas uterinos
Etapas 1 y 2 : ciruga radioterapia.
Etapas 3 y 4 : ciruga radioterapia-quimioterapia.
Etapa 4 : quimioterapia
ESTE TEMA (de miomas en adelante) ES MOTIVO DE PREGUNTA EN LOS EXAMENES FRECUENTEMENTE. DEBEN SABER
LA CLNICA, LAS INDICACIONES DE CIRUGA, QUE CIRUGA A CUAL PACIENTE LE INDICO DEPENDIENDO DE SUS
SITUACIN.
Dato: en la adenomiosis, el dolor plvico tiene relacin con el ciclo menstrual. Porque es igual que la endometriosis,
porque como hay clulas endometriales en el miometrio, est relacionado con eso.

163
 GINECOLOGA
Anticoncepcion hormonal

MTODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

Todos los mtodos anticonceptivos se evalan con un ndice, que da una tasa que determina si es efectivo o no.
INDICE DE PEARL
Tasa de embarazo = N de embarazos X 1.200
N de parejas X meses de uso
Un mtodo anticonceptivo es:
MUY EFECTIVO IP 0-1
EFECTIVO 2-9
DISCRETAMENTE EFECTIVO 10-30
Dentro de los anticonceptivos hormonales con ndice de Pearl ms bajo, es decir, que son ms efectivos, aparte de la
esterilizacin quirrgica son el DIU, el implante y el inyectable, son lejos los ms seguros.
MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Inhibe la ovulacion (LH/FSH) como base.

Genera cambios endometriales el inyectable y el implante son muy confiables porque atrofian el endometrio, a
veces la paciente ni siquiera tiene reglas porque est muy atrofiado es una lnea, es muy difcil que se embarace.

Potencializa progesterona

densidad del moco impidiendo el paso de los espermatozoides

VAS DE ADMINISTRACIN
Orales son los ms frecuentes y ms comunes.

Inyectables

Implantes

Parche

Anillo Vaginal

DIU con Levonosgestrel (medicado, va secretando una hormona, hay algunos que duran 3 aos y otros 5 aos).

EFECTOS SECUNDARIOS
Cefalea

Mareo

Nusea/Vmito

Mastalgia

Cloasma

En general cuando uno deja anticonceptivos tiene que decirle a la paciente que los primeros dos meses les puede doler la
cabeza, puede tener un sangrado oscuro entre las reglas (tener spotting), y todos estos efectos secundarios, pero
generalmente despus a la segunda caja se pasan. Siempre advertir porque pueden dejar de tomarlo porque piensan que
les est haciendo mal, puede cambiar de anticonceptivo, y el cuerpo tiene que acostumbrarse a esta hormona externa y
as nunca va a acostumbrarse.
Los mencionados son comunes.

164
 GINECOLOGA
Anticoncepcion hormonal
CONTRAINDICACIONES: no podemos dejar anticonceptivos orales combinados (especialmente del uso de estrgenos, una
alternativa sera ocupar solo progesterona como anticonceptivo) si hay:
Embarazo

Tromboflebitis

Enfermedad coronaria

CA de mama

Neoplasia estrogenodependiente

Hiperlipemia

HAS >160/100 hipertensa con mal control.

DM c/ enfermedad vascular

Hemorragia genital anormal no diagnosticada. Sin un diagnstico preciso.

Trastornos de la funcin heptica (agudo o crnico)

Cefalea c/ sintomas neurolgicos

ANTICONCEPTIVOS ORALES
ESTRGENO SINTTICO
Poco efectiva en administracin oral: se absorbe bien, pero se metaboliza rpidamente en el hgado.
Su capacidad de frenacin de LH es muy baja, por lo que no se ocupa en preparados anovulatorios.

PROGESTERONA SINTTICA
o Actividad estrognica
Nauseas, vmitos, retencin de lquidos con aparicin de edema maleolar, tensin, sensacin
de peso y dolor en mamas, irritabilidad, cefalea, migraa, ganancia cclica de peso, sangrado
irregular, telangiectasias, cloasma e hipertensin arterial.

o Actividad andrognica o antiandrognica

Los efectos andrognicos son el acn, el hirsutismo, ganancia de peso no cclico, fatiga,
depresin, alteraciones en el sueo, alteraciones en lpidos y en la glicemia

o Actividad progestativa

Hay muchas, tienen diversas propiedades que hacen que los anticonceptivos orales quiz no sean tan seguros
como el implante o el inyectable, pero que tengan beneficios, por ejemplo, algunas progestinas que son muy
buenas para los granos y el vello por ser antiandrognicas.
En general todos los anticonceptivos disminuyen la dismenorrea y el volumen de las reglas, pero hay algunas
progestinas que son mejores para eso que otras.
Antiguamente la mayora de los anticonceptivos era andrognico.

Generalmente el estrgeno no cambia, es el etinilestradiol de 20-30 mcg, pero la progestina es la que le va a dar
las caractersticas especiales. La que ms se receta es la drospirenona que es derivado de la espironolactona, tiene
gran actividad antiandrognica, adems no hay retencin de lquido por lo que la paciente no sube de peso (gran
motivo de consulta de las pacientes, la subida de peso).

165
 GINECOLOGA
Anticoncepcion hormonal
Los derivados de la testosterona que son los ms antiguos, el levonorgestrel (anulette, un clsico), no tienen
efectos antiandrognicos, de hecho, pueden tener un poquito ms de grano y vello con stos.
Tambin est la ciproterona que se us mucho antiguamente, con un potente efecto andrognico. El dienogest
tambin tiene un gran efecto antiandrognico.

Esta tabla compara los diferentes efectos estrognicos, andrognicos, antiandrognicos. Las con ms efectos
antiandrognicos son las trimigestrona, drospirenona y el dienogest.
Hay que tener cuidado con los efectos adversos porque si dejamos drospirenona, uno muy antiandrognico, hay
que pensar en los efectos negativos de los muy antiandrognicos que sera, por ejemplo, que baje mucho la lbido
en un 30-40%. Y si se cambia, pueden tener ms granos y vellos pero no disminuye la lbido.
RIESGO DE CNCER
MAMA:

No demostrado. A una paciente que no tiene antecedentes, no est demostrado que al dejarle
anticonceptivos estos aumenten el riesgo.

ENDOMETRIO: recordar que no hay anticonceptivos de estrgenos solos.

Disminuye / 50 % luego de 1 ao y sta disminucin aumenta con los aos

166
 GINECOLOGA
Anticoncepcion hormonal
OVARIO:

Disminuye / 40 % frente a las no usuaria

CUELLO UTERINO:

Aumenta / Relacin con actividad sexual y HPV. Porque disminuye el uso de preservativo.

INYECTABLES
Tenemos combinados como la mexigina? y el novafem?, con los que la paciente se inyecta una vez al mes siempre en la
misma fecha, IM, es dentro de los con ms bajo ndice de Pearl, pero tiene efectos adversos que hay que avisar a la
paciente.
Acetato de medroxiprogesterona 25mg y cipionato de estriadol 5 mg

Enantato de noretisterona 50 mg y valerianato de estriadol 5 mg

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS INYECTABLES

Irregularidades menstruales (spotting, sangrado intermenstrual).

Amenorrea

Cefalea

Mastalgia

de peso, ms que nada es por la retencin de lquido.

Son efectos adversos menores, que no le pasan a todas las pacientes pero a un tercio aproximadamente.

IMPLANTES
Son como un palito de fsforo que va debajo de la piel, esto solamente es progesterona, es una alternativa en la lactancia
o cuando la paciente no puede usar estrgenos. La paciente est siempre en amenorrea, no sangra casi, tiene efectos
similares a los inyectables. El doc no los prefiere porque tiene algunos efectos secundarios muy marcados, por ejemplo si
la paciente se lo puso hace dos meses va a presentar mucha cefalea, acn, y estn pidiendo tempranamente que se los
saquen.
68 mgs Etonogestrel

Longitud 4 cms por 2 mm de dimetro

Duracin: 5 aos

Eficacia y efectos adversos similares a Inyectables

PARCHES son combinados, 4 cm x 4.5 cm aprox, la caja trae 3.

Norelgestromina .... 6.00 mg y etinilestradiol .......... 0.60 mg

1 Parche por semana por 3 semanas, luego 1 semana de descanso

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 GINECOLOGA
Anticoncepcion hormonal
Control de ciclo y efectos adversos similares a los ACO

Eficacia similar a ACO

Disminuye eficacia en mujeres >90 kg IMC elevado, no se absorbe tan bien, no pasa lo suficiente a la sangre.
Tampoco se recomienda en pacientes alrgicos porque puede producer verdaderas dermatitis.

ANILLO VAGINAL es hormonal, se pone una vez al mes, da lo mismo como quede puesto el anillo porque funciona en base
a las hormonas, es combinado (tiene estrgenos y progesterona)
1 Tamao

Recambio cada 3 semanas

Control ciclo y eficacia similares a ACO

Menor concentracin hormonal en sangre. Es la principal ventaja ante todos los dems mtodos, esto hace que
tenga menos efectos adversos, no interactua con otros medicamentos, no pasa por el hgado por lo que si ocupa
antidepresivos o ATB no va a tener disminucin de sus efectos al usar este anillo.

DIU CON LEVONORGESTREL

DIU medicado que es muy seguro (de los ms seguros), libera constantemente levonorgestrel.
>99% durante 5 aos de uso

Impide union ovulo-espermatozoide

densidad de moco cervical

Interfiere con la ovulacion

EFECTOS SECUNDARIOS
Irregularidad menstrual

Amenorrea

Mastalgia

Acn

Quistes f(x) de ovario

ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
Los anticonceptivos de emergencia son mtodos que las mujeres pueden utilizar para evitar el embarazo
despus de una relacin sexual sin proteccin, de un accidente anticonceptivo o de una violacin.

Debe considerarse una alternativa de uso ocasional. No es tan seguro como usar anticonceptivos todos los das
(mucho ms seguro).

DIFERENTES RGIMENES
Rgimen de Yuzpe: en realidad consiste en que cualquier anticonceptivo oral combinado, anulette por ejemplo,
se toman 4 pastillas lo ms rpido despus del acto sexual, y luego de 12 horas 4 ms, da un poco de nuseas.
Obviamente las pastillas con hormonas, no las de placebo.

DOSIS TOTAL
Etinil estradiol: 200 mcg +
Norgestrel: 2 mg
o

168
 GINECOLOGA
Anticoncepcion hormonal
L-Norgestrel: 1 mg
Rgimen de Progestinas Solas

Dosis nica: Levonorgestrel 1,5 mg

Nombres comerciales:

Escapel: 1 pldora
Dosis nica de 1,5 mg de LNG es tan eficaz como 2 dosis de 0,75 mgs administradas con un intervalo de
12 horas. Lo ideal es en un intervalo de 12-48 horas, puede ser hasta el quinto da, pero va perdiendo su
eficacia.
Adems, ste mtodo proporciona cierta proteccin usado hasta el 5to da del coito. (Lancet, 2002; 360:
1803-10).

MECANISMO DE ACCIN
Interferencia con el desarrollo folicular.

Interferencia con el peak ovulatorio.

Alteracin de la motilidad tubaria y del transporte del vulo.

Interferencia en la migracin, adhesin y capacitacin espermtica.

Interferencia con la funcin del cuerpo lteo.

Croxatto H. y cols. Contraception 2001; 63:111-121

Est demostrado que este no es un mtodo abortivo, si la paciente ovul y fecund esto no le va a hacer nada. Lo que
hace es impedir la ovulacin, por eso que mientras ms cercano a la relacin sexual, mejor. Tambin esto puede ayudar a
que si ovul los espermios no puedan llegar al volver ms denso el moco.
A corto plazo no tiene muchos efectos adversos, puede dar nuseas e irregularidad menstrual, dolor abdominal, diarrea.
Generalmente cuando la paciente ocupa dispositivos de emergencia su ciclo no se altera, generalmente no sangra,
tampoco es como que no vaya a llegarle la menstruacin en la semana que corresponda.
El tomar anticonceptivos de emergencia no cambia que haya que tomar los anticonceptivos si es que la paciente toma, de
hecho, si deja de tomarlos va a tener irregularidades menstruales. Esto es en pacientes que no se toman todos los das su
anticonceptivo (por ejemplo, las que se saltan un da), porque si lo tomaran diariamente este mtodo de emergencia no
sera necesario. Adems, son pacientes que aparte de tener mucho spotting, tienen riesgo de embarazo, es mejor
cambiarle el mtodo anticonceptivo.

169
 GINECOLOGA
Semiologia mamaria

SEMIOLOGA MAMARIA ADULTA

La anatoma de la mama femenina cambia segn la edad, en vista de un desarrollo progresivo (dependiendo del
desarrollo hormonal de la mujer) que se inicia en la pubertad y alcanza su apogeo en el momento de la lactancia, para
posteriormente sufrir cambios involutivos en la menopausia y la senectud (perodo en que el tejido mamario ser
reemplazo por grasa). Segn el momento del desarrollo en que se encuentre una mujer vamos a proceder en el examen
de mama.

La aparicin del botn mamario antecede en dos aos a la menarquia, entonces cuando la mujer inicia el desarrollo del
botn mamario inicia su pubertad.
La edad normal de pubertad en las mujeres es a partir de los 9 aos y antes de esa edad hablamos de pubertad precoz.
Debemos estar atentos en el caso de una nia de 6 o 7 aos que comienza con el desarrollo del botn mamario puesto
que va a permanecer de talla baja.

Con respecto al examen debemos saber que la mama no se percute ni se ausculta, slo se inspecciona y se palpa.

INTERROGATORIO

Tres son los sntomas por los que consultarn ms frecuentemente las mujeres. El principal es dolor mamario.

1. Dolor mamario o mastodinia o mastalgia: Uni o bilateral, de localizacin muchas veces superoexterna con sensacin
de tensin mamario o pinchazo. Evaluar su relacin con las reglas.

Debemos preguntar por la localizacin, si es uni o bilateral. Generalmente la localizacin tendr lugar en el cuadrante
superior-externo debido a que hay ms tejido en esa zona y, por ende, hay ms ndulos y ms cncer en ese cuadrante.

Las mujeres tienden a referir la sensacin de tensin mamaria diciendo que el sostn les queda chico o tambin, en el
caso de las mujeres que tienen hijos, que sienten que sus mamas estn llenas de leche. Es un sntoma que se observa
mucho en los cambios fibroqusticos mamarios. Tambin se debe evaluar relacin del dolor con las reglas.
Es Importante hacer diagnstico diferencial con osteocondritis.

2. Secrecin por el pezn: Caractersticas de la secrecin, galactorreica o verdosa, si es espontnea, uni o bilateral,
serosa o sanguinolenta.

La secrecin sanguinolienta siempre se asocia a cncer. En general la galactorragia en los papilomas intraductales y
muchas veces la secrecin serosa (como agua de roca) de un solo conductillo puede ser sugerente de un cncer de mama.
Segn el conductillo afectado podremos localizar el sitio de afeccin.

Cules sern las secreciones que nos darn mayor tranquilidad? Si la secrecin es verdosa, si es bilateral, si es por ms
de un conducto (recordar que en el pezn desembocan ms o menos 16-18 conductillos).
Si la secrecin es unilateral, de un solo conducto y es de tipo sanguinolenta hay que poner atencin.

Si tenemos una secrecin bilateral, de varios o todos los conductos, nos hace sospechar de una patologa sistmica.

3. Signos cutneos: Retraccin del pezn, prdida del perfil armonioso de la mama (convexa, abombada o cncava),
lesiones eccematosas.

Las mujeres muchas veces consultan por lesiones eccematosas en la areola que se deben principalmente a hongos o a
alergias a detergentes (los detergentes eliminan la grasa y es por ello que afectan a la piel).

170
 GINECOLOGA
Semiologia mamaria

Estas lesiones no deben ser confundidas con la enfermedad de Paget del pezn (es un cncer del conducto de la mama
que se inicia en el pezn y crece hacia la areola, por ende, si hay una lesin en la areola que no compromete el pezn, no
puede ser un Paget).

Cabe precisar:

Progresin de los sntomas, rpido a lento, aumento de volumen, la posible relacin entre la sintomatologa y el ciclo
menstrual o algn traumatismo (muchas veces las mujeres consultan por un traumatismo y an existe el mito de que los
golpes en las mamas generan cncer; un golpe en la mama puede producir hematomas, equimosis o necrosis grasa, pero
no cncer), la existencia de otros signos como fiebre, alteracin del estado general, si toma medicamentos como
antidepresivos u hormonas.

Ciertos medicamentos pueden producir secrecin:

- Sulpiride: Antidepresivo menor que aumenta los niveles de prolactina y, por ende, aumenta la secrecin lctica. Se utiliza
en las purperas para incrementar la secrecin de leche.
- Algunos anticonceptivos orales
- Famotidina y Espironolactona producen galactorrea.

Factores de riesgo:

Personales: Nmero de embarazos, edad de la primera gestacin, lactancia, menarquia, edad de la menopausia,
tratamientos hormonales, cirugas de la mama.

Familiares: Cncer de mama (madre, hermanas), cncer de ovarios, cncer de colon.

*El 70% no tiene antecedentes de riesgo alto para cncer de mamas, no tiene antecedentes familiares.
*8% de la poblacin femenina chilena va a tener cncer de mama y un 3% va a morir de esto.

La exploracin clnica no puede ser substituida por estudios de imagen o de otro tipo. El acopio de informacin por el
interrogatorio y la exploracin fsica es fundamental tanto en la prctica mdica como en el tamizaje.

Hay tumores que podran no verse en la mamografa. Por qu no es posible ver un lipoma en la mamografa? Porque la
grasa es transparente a los rayos. En una mamografa informada como BI-RADS 1 ACR 1, es decir poco densa, pasa
desapercibido. La ecografa podra visualizarlo.

EXAMEN FSICO

Tcnica del examen fsico

La mama es un rgano externo que puede explorarse clnicamente por inspeccin y palpacin. Es conveniente practicar
el examen en la fase postmenstrual (ojal 7 das despus de la regla, ya que antes hay una multinodularidad fisiolgica)
y con iluminacin adecuada.

Importante tener en cuenta que cuando se le ensea a una paciente a examinarse hay que decirle que lo haga 7 das
despus de la menstruacin.

171
 GINECOLOGA
Semiologia mamaria

Inspeccin

El examen ha de ser a la vez esttico y dinmico. La paciente de pie o sentada, de frente, de perfil, con los brazos
colgando en estado de relajacin muscular, con las manos primero en las caderas. Despus sobre la cabeza, pidindole
que incline el tronco hacia delante, que junte las manos, las eleve o saque pecho para contraer los pectorales y poner en
evidencia zonas de retraccin. Con los brazos primero estirados y despus levantados por encima de la cabeza para
examinar la regin submamilar.

La mama se encuentra fija al pectoral por el ligamento de Cooper. Al movilizar el pectoral vamos a movilizar tambin este
ligamento y si hay contacto con algn tumor se pondrn en evidencia zonas de retraccin no evidentes a simple vista.

Con la paciente en posicin sentada se ven ms fcilmente las zonas de retraccin. Si el tumor es muy pequeo podra no
afectar el ligamento. Mientras ms pequeo sea el tumor de menor utilidad ser la clnica y ms lo ser la imagenologa.

Tambin podran verse retracciones producidas por fibrosis post quirrgicas, las que se ponen muy en manifiesto con el
movimiento.

Los grandes avances en cncer de mama han sido la mamografa y despus el tamoxifeno. Los dems han sido pequeos
saltos: quimioterapia adyuvante, tratamiento monoclonal, etc.

Ser posible ver en la inspeccin tres signos:

TRES SIGNOS:

Volumen y asimetra.
Retraccin o abombamiento cutneos.
Ulceraciones, lesiones eccematosas.
Luego de hacer un examen de mam se debe consignar:
- Mama simtrica o asimtrica
- Ptosis moderada, marcada
- CAP (complejo areola-pezn) normal
Y despus se describen los hallazgos al examen fsico.

Volumen y asimetra: Siempre describir en el examen de mamas si stas son simtricas o asimtricas y si son voluminosas.
Cuando evaluamos volumen mamario es importante la distancia que hay entre la lnea medio clavicular y el pezn. En una
mujer joven se considera normal que esta distancia sea de 21 cm (corresponde al promedio en mujeres estndar, segn
estatura). Con ms de 26 cm podemos empezar a hablar de hipertrofia mamaria (hay algunas de stas que llegan a los 35
cm).

172
 GINECOLOGA
Semiologia mamaria

En la imagen hay una evidente asimetra mamaria. En este caso habra

que hacer una correccin quirrgica con una mamoplasta reductiva
de la mama aumentada de tamao.
En algunos casos de asimetra la paciente tiene un mama de tamao
normal mientras que la otra est muy hipoplsica por lo que habra
que corregir con un implante mamario.

No se deben hacer cirugas antes de la maduracin completa de la

mama, lo que ocurrir cuando el pezn tenga capacidad de ereccin,
normalmente con el frio (signo de Roland), esto es indicativo de que
ya culmin la etapa de maduracin mamaria. En este momento ya se podra plantear una ciruga reparadora.

Retraccin:

Para evidenciar una retraccin se

puede levantar la mama, pero
tambin hay ocasiones en que no
es necesario movilizar, sino que al
apretar la mama se hace posible
visualizar la retraccin.
Al apretar la mama sta debiese
abombarse, en cambio, en estos
casos se retrae.

Abombamiento cutneo: Se observa un ndulo a simple vista.

Eccema o piel de naranja:

En caso de encontrarnos frente a piel de naranja tendremos dos opciones a considerar: se tratar de una mastitis
linfangtica (cuadro infeccioso) o de un cncer inflamatorio.

173
 GINECOLOGA
Semiologia mamaria
Las mastitis linfangticas se mejoran tras una semana de tratamiento con antibiticos. Controlamos a los 4 o 5 das si la
paciente se encuentra mejor. Si no evidenciamos mejora a los 5-7 das con antibiticos y la paciente contina igual no
estamos frente a una mastitis sino que frente a un cncer.

Normalmente los flegmones, las linfangitis mamarias y las mastitis no abscedadas mejoran con antibiticos.

Este eccema areolar puede ser un cncer? Puede ser un Paget? En la imagen vemos una lesin en el borde de la areola.
Hablamos de Paget cuando nos referimos a un cncer de los conductos del pezn, de la porcin terminal de los conductos.
Por lo tanto el Paget se inicia en el pezn y progresa hacia la areola y el resto de la piel. Entonces, si tenemos a una paciente
cuyo pezn est normal, pero tiene una lesin en la areola podremos hablar de cualquier cosa menos de Paget.

El eccema generalmente se produce por una dermatitis de contacto y en este caso la principal causa son los detergentes,
ya que, al eliminar la grasa de la piel se produce la dermatitis. El tratamiento consiste en educar a la paciente,
recomendarle que agregue un enjuague ms a la ropa y adems indicar un corticoide tpico.

Palpacin

Debe practicarse en todas las direcciones, de forma ordenada, ya sea en sentido horario o anti horario: desplazando la
mama, palpar la totalidad de la regin, movilizando la piel con respecto a la glndula mamaria y sobre todo con respecto
al tumor.

Siempre al realizar la palpacin hay que comenzar con una

palpacin superficial y luego continuar con una profunda,
apretando la mama sobre la parrilla costal. Es necesario ser
ordenado al realizar el examen, pudiendo hacerse la
palpacin ya sea en sentido horario como anti horario,
abarcando la totalidad de la mama.

Es ms fcil realizar la palpacin con la paciente acostada. El

nico cuidado que se debe tener con esta posicin es que la
paciente puede sufrir un dolor referido de la parrilla costal
(ej: sndrome de Tietze), del pectoral o del serrato.

En estos casos hay que sentarla y palpar de arriba hacia abajo (como en la mamografa) sin presionar el pectoral. En caso
de haber dolor sabremos que se trata de la mama.

reas ganglionares

Para las cadenas supra y subclavicular, el encogimiento de los dos

hombros permite examinarlas mejor.

174
 GINECOLOGA
Semiologia mamaria
Las cadenas axilares se exploran con la paciente sentada con las manos
apoyadas en los hombros y el examinador situado enfrente de ella, se
coloca la mano derecha sobre la axila izquierda y viceversa, en el vrtice
de la axila y se va bajando palpando y buscando el ganglio. Debern
explorarse las paredes internas y externas, principalmente la parte
inferior y la regin retropectoral, orientndose siempre de acuerdo con la
distribucin anatmica del sistema ganglionar regional.

Para que no sea difcil palpar la axila la paciente debe evitar estar tensa.

*Recordar que los cnceres de mama van a dar metstasis a la cadena ganglionar. Muy pocas van primero a la mamaria
interna.

Caracteristicas de un tumor (deben consignarse al momento de palpar un tumor):

Consistencia blanda, elstica, renitente, dura y granulosa.

Lmites precisos o no. Si el borde es menos preciso se trata de un cncer, no obstante debemos tener cuidado, ya que
no siempre es as. Se han visto casos de cncer de mama donde era posible tocar un ndulo mvil, liso, redondeado,
de consistencia cauchosa, que resultaba ser un cncer medular.
En alguien de 23 aos lo ms probable es que un ndulo de consistencia cauchosa sea un fibroadenoma. Se hace una
ecografa y si sta no muestra ningn punto de sospecha se procede a operar.
Tamao. Siempre considerar el dimetro mayor (ejemplo: ndulo de 6x2 cm en el TNM, el T va a ser de 6 cm).
Movilidad. Si est adherido a planos profundos o superficiales
Localizacin en relacin a los cuadrantes.
Sensibilidad.

Una consistencia blanda y elstica es ms sugerente de fibroadenoma. En caso de ser renitente (que al apretarlo vuelve
rpidamente a su posicin inicial) pensar en quiste. Si es duro y granuloso pensar en cncer. Sin embargo, no olvidar que
los cnceres pueden presentarse clnicamente como cualquiera de los anteriores.

Caractersticas de la secrecin del pezn:

Color: Seroso, agua de roca, sanguinolento.

Galactorrea: Blanquecino o verdoso (sugiere ectasia ductal).
La facilidad con que pueda salir del pezn y el cuadrante que da salida a la secrecin (para identificar el segmento
comprometido de la mama).

Si tenemos una paciente que consulta por secrecin bilateral inmediatamente podemos decirle que su cuadro es benigno.
Desde ese punto procedemos a investigar la causa (le preguntamos a la paciente por hiperprolactinemia, si es que
consume algn medicamente como sulpiride o espironolactona). En cambio, si la paciente consulta por secrecin
sanguinolenta que surge a travs de un puntito en el
pezn debemos poner atencin ya que quiere decir que
hay un segmento de la mama comprometido, lo cual
podemos evidenciar al examinar la mama y exprimir en
forma radiada. De este modo sabremos en qu lugar est
localizado el conducto que est dando problemas.

Esta es una grfica del examen de mama. Divide la zona

en cuadrantes superior e inferior externo y cuadrante
superior e inferior interno. Tambin se pueden nombrar
en sentido horario: hora 1, hora 5, hora 3, etc.

175
 GINECOLOGA
Semiologia mamaria
Otra forma es designar segn radio: 1, 2 y 3 A, B y C.
El radio 1 se refiere a que est en la zona periareolar
El radio 3 que est en el dimetro externo a la mama
El radio 2 es el dimetro medio, equidistante entre el dimetro externo y la areola.
A: superficial, B: medio y el C: ms profundo.

*Slo mencion la divisin en cuadrantes.

176
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE
UTILIDAD EN LA PATOLOGIA DE LA MAMA
Exploracin mamaria

Tcnicas no invasivas.
Tcnicas invasivas.

Tcnicas no invasivas
Son todas las tcnicas de imagen.
Mamografa
Ecotomografa o ultrasonografa mamaria.
Resonancia magntica nuclear (RNM). Segn doctor es lo mejor que hay hoy en da.
Tomografa por emisin de positrones (PET). Principalmente no para estudiar la mama en s, sino que para estudiar
diseminacin de cncer de mama.
Marcadores tumorales. Hoy en da no hay estudios de marcadores tumorales para mama. No debe hacerse nunca
porque son inespecficos.

Tcnicas invasivas
Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF)
Biopsia con aguja gruesa (BAG)
Biopsia estereotxica (Mammotone). Es el gran avance que ha habido en patologa mamaria.
Biopsia radioquirrgica.
Biopsia selectiva del ganglio centinela (estadificacin).

Mamografa

En la mamografa de rutina se hacen dos proyecciones, la craneocaudal y la mediolateral-oblicua.

Posiciones bsicas o de rutina:

Craneocaudal (CC): Como dice su nombre la paciente est de pie y la placa se toma de arriba hacia abajo. Podemos
diferenciar cuadrante interno (hacia abajo) y externo (hacia arriba).
Mientras ms se comprima la mama ms se separan los haces de tejido y la imagen ser de mejor calidad.
Mediolateral-oblicua (MLO): La paciente se encuentra de pie, derecha y con el brazo elevado y el equipo se inclina
entre 45 a 50 para tomar la imagen. Lo que veremos ser siempre el pectoral proyectado y es as como podemos
saber que se trata de la oblicua. Estaremos frente a una buena placa cuando el borde del pectoral llegue a nivel de los
pezones.

Es importante que la mama sea comprimida, ya que mientras ms se comprima mejor imagen vamos a tener (si duele, es
bueno). Para evitar que duela mucho se puede dar un antiinflamatorio media hora antes.

177
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
Mamografa CC

Mamografa MOL

Tomas mamogrficas adicionales

Se realizan cuando es necesario complementar o profundizar el estudio, las dos primeras son las ms utilizadas.

Compresin localizada: Cuando la mama presente una densificacin asimtrica o una asimetra de parnquima
debemos recurrir a una compresin. En caso de ndulo o densificacin que se desee estudiar ms la vamos a
comprimir de forma localizado.
Esta compresin se reconoce porque se observa como un halo en la toma de la mamografa.
Magnificacin: Se realiza siempre que estemos en presencia de microcalcificaciones para poder clasificar. Si se toma
una mamografa y en ella se observan microcalcificaciones no se har de inmediato la clasificacin, sino que se debe
realizar primero la magnificacin.
Vistas tangenciales: Tomarla a 90 por ejemplo.
CC exagerada: En la prctica a la paciente se le estira la mama hacia el operador con el fin de obtener una mejor
imagen (incluso se alcanza a ver algo del pectoral).
Perfil estricto: Cuando estamos estudiando calcificaciones.
Tcnica de Eklund: Se emplea para hacer mamografas en pacientes con prtesis mamaria. Se desplaza la prtesis y
se estira la mama para poder exponer el tejido mamario.

Las vistas complementarias son obtenidas cuando es necesario completar o profundizar el estudio.

*Cundo es necesario utilizar las tomas adicionales? Cuando nos informan un BIRADS 0.

178
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
Mamografa ptima:
Debe incluir la mayor cantidad de tejido posible. Si la mama es muy grande hay que usar placas ms grandes.
Buena compresin generalizada.
Posiciones adicionales.
Imgenes de alto contraste. Hoy en da esto lo hace fcilmente el mamgrafo. Este ltimo se ubica en la posicin
adecuada, comprimiendo la mama, y antes de ejecutar el disparo realiza un pequeo apretn sobre la mama lo que
permite calcular la densidad mamaria. Es as como el mamgrafo calcula la intensidad necesaria para que haya un
buen contraste.
Mama de alta densidad adecuadamente penetrada.
Dosis de radiacin dentro de los mrgenes permitidos: Hoy en da se irradia muy poco a las pacientes.

Recomendacin mamografa
1 mamografa: 35-40 aos. 40 aos es probablemente lo ms correcto. Si hay antecedentes familiares en lnea directa
de cncer de mama se inicia 10 aos antes de la presentacin del cncer (por ejemplo, en el caso de una paciente
cuya madre tuvo cncer de mama a los 50 se inicia mamografa a los 40 o si la madre tuvo cncer a los 40 se comienza
a los 30). Probablemente en una mujer de 30 aos la mamografa tendr poca utilidad por lo que en este caso tal vez
se podra recurrir a hacer una resonancia, lo que podra ser ms til.
*Si tiene antecedentes de cncer de ovario en la familia de inicio temprano podramos pensar en un BRCA y tambin
partiramos con las mamografas antes de los 40 aos.
Cada ao entre los 40-49 aos. Luego la recomendacin es efectuar una mamografa una vez al ao a partir de los 40
aos.
Cada ao > 50 aos

El GES actualmente establece una mamografa cada 2 aos a partir de los 50 aos, pero inicialmente se indicaba cada tres
aos. Hoy en da es cada dos y lo ptimo sera que se efectuara una mamografa una vez al ao, sin embargo, a veces es
mejor hacer una mamografa a toda mujer cada 2 aos que hacerle una vez al ao a tan slo un grupo.

Hasta cundo debe realizarse mamografa? Antiguamente se efectuaba hasta los 70 aos, pero hoy en da hay mujeres
de 90 e incluso ms de 100 aos con cncer de mama.
Lo que se hace es realizar mamografas hasta que a la paciente se le calcule una expectativa de vida no superior a 5 aos.

Efectos adversos del screening mamogrfico

Falsos (-): Dilatan el tratamiento. A veces la mamografa no muestra nada y dilata el tratamiento. Una forma de
disminuir los falsos negativos es que dos radilogos evalen la mamografa (pero ya es difcil que uno lo vea).
Falsos (+): Biopsias innecesarias. Se piensa que hay algo en la mamografa y se recurre a biopsia, sin embargo, no hay
nada.
Cuando a un grupo de 1000 pacientes se les realiza una mamografa hay que considerar que por lo menos a 200 habr
que realizarles estudios adicionales de imagen, a 20 se debern efectuar biopsias y finalmente tan slo 4 van a tener
cncer. Ese es el esfuerzo que hay que hacer. La idea es intentar hacer el menor nmero de biopsias.
Deteccin de lesiones premalignas: Progresan? No siempre progresan. Esto se ha visto en pacientes que han
decidido no continuar el tratamiento y a las cuales no les ha ocurrido nada.
Deteccin de Ca reales: Cambia su historia natural? No siempre cambia su evolucin natural.
La baja calidad mamogrfica en tcnica e interpretacin son la mayor causa de falla de deteccin. Aqu hablamos
de un binomio: equipo y radilogo. Si el equipo est malo aunque el radilogo sea bueno los resultados sern
equivocados.
Dos proyecciones mamogrficas aumentan un 7% de deteccin respecto a una sola proyeccin

179
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
CLASIFICACION BI-RADS
BREAST IMAGING REPORT AND DATA SYSTEM
Estandarizacin de informes de exmenes mamogrficos con formulacin diagnostica
Vocabulario comn reducido
Categorizacin de las lesiones
Codificacin de informes y patologa
Seguimiento y auditoria
El Bi-RADS es una foto del momento que le tomamos la mamografa a la paciente.
CATEGORIZACION BI-RADS
BI-RADS 0: Necesita imgenes adicionales o comparar con exmenes previos
BI-RADS 1: Negativo o normal
BI-RADS 2: Hallazgo benigno y la controlaremos en 1 ao
BI-RADS 3: Hallazgo probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo (6 meses).Ligado a la posibilidad de tener un
cncer. (0.5-2%)
BI-RADS 4: a,b,c. Anormalidad sospechosa. Debera considerarse una biopsia. Antiguamente la malignidad iba entre un
10-70% (es un saco donde echamos todo lo que no nos queda claro) Despus de separo en a,b,c con mayor o menor grado
de sospecha.
BI-RADS 5: Altamente sospechoso de malignidad. Accin apropiada biopsia
BI-RADS 6: Malignidad Diagnosticada por biopsia. Accin apropiada, es muy raro que no sea un cncer.

180
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia

En BI-RADS 3 comienza el problema, porque es probablemente

benigno, se asocia un 0,5- 2% de malignidad, por lo tanto le haremos un control seriado.
BI-RADS 4, tenemos el problema de que la malignidad va de un 3 95%, aqu tenemos formas ms lobuladas, irregulares,
con contornos poli lobulados, mal definidos, mal visualizados.
Por lo tanto se empez a separar con letras.
*Me interesa que se queden con la idea de que el Bi-RADS 4 a
en promedio tiene un 10% de malignidad, pongan la cifra
promedio.*
Cuando tengan un BI-RADS 4a 1 de 10 ser maligno.
Cuando tengo un BI-RADS 4 b tengo un 25% de malignidad. 1
de 4 es maligno.
BI-RADS 4c tiene un 50% de malignidad
En los tres casos tengo que hacer lo mismo una biopsia.

BI-RADS 5 >95% de malignidad, aqu vemos lesiones

estrelladas, como cometas, y calcificaciones muy
gruesas muy heterogneas, como piedra volcnica. Las
calcificaciones benignas son todas redonditas, las que
nos complican la vida y que son las sospechosas son las picaditas.

181
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
CLASIFICACION BI-RADS % de malignidad
BI-RADS 3: 0,5 - 2 % *1%
BI-RADS 4a: 4 - 13% *10%
BI-RADS 4b: 20 31% *25%
BI-RADS 4c: 36 82% *50%
BI-RADS 5: > 95% *>95%
* Aprndanse los valores ms simples.

CLASIFICACION DENSIDAD
MAMOGRAFICA
ACR 1 Adiposa
ACR 2 Presencia de densidades fibroglandulares dispersas
ACR 3 Tejido mamario heterogneamente denso
ACR 4 Tejido mamario extremadamente denso, homogneo
Posteriormente sacaron otra clasificacin y las mamografas actualmente vienen con la clasificacin BI-RADS y ACR. Hasta
un ao atrs era 1,2,3 y 4, pero la gente se confunda. Porque yo te pongo BI-RADS 1/ ACR4 te digo que es una mama
altamente densa, hgale una ecografa, eso significa, pero la gente ve el numero 4 y decan BID-RADS 4 y se asustaban,
asique se cambio por a,b,c y d.

DENSIDAD MAMARIA BI-RADS

Tenemos que saber que la

ACR 3 y ACR 4 o la C y la B,
debemos complementar el
examen con una ecografa.
Tenemos que saber si
detrs de esto hay algo
ms.

182
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
SENSIBILIDAD SEGN DENSIDAD MAMOGRAFICA (capacidad de diagnosticar)

Se descubri que con una mama ms densa baja la sensibilidad del

diagnostico, de un 98% a un 47%. Pero por otro lado, se mostro
como la ultrasonografia iba ganando importancia con la mama ms
densa.

SENSIBILIDAD SEGN EDAD

Esto sucede porque la mama despus de los 50 aos esta menos

densa
Y esto hizo que la ecotomografa mamaria ganara ms
importancia.
*No hay muchos radilogos que hagan ecografa mamaria, porque
ganan mucho menos, prefieren hacer RNM* cuesta mucho tener
hora para mamografas por lo mismo.
ECOTOMOGRAFIA MAMARIA
En la eco vemos muy blanco el hueso y muy negro los liquidos
Utiliza las diferencias entre los distintos tejidos a la hora de reflejar los ultrasonidos.
Es posible realizar una medida bastante exacta de las dimensiones de la lesin.
Su principal utilidad es diferenciar las lesiones qusticas de las slidas.
Permite determinar caractersticas del ndulo que se relacionen con la malignidad.
Permite la clasificacin de los quistes en:
1.- Quistes simples: Contenido lquido homogneo y paredes lisas y uniformes.
2.- Quistes complicados: Contenido heterogneo o con ditrtus.
3.- Quiste complejo: Paredes irregulares y heterogneas, ndulos intraqusticos

Los quistes simples y complicados los

puedo puncionar, pero el quiste
complejo no se punciona, se saca,
porque si lo punciono y despus me
dicen que tiene clulas cancergenas,
tengo que vuelta a ir a sacarlo y si se me
pierde, debo esperar que crezca. As que
es mejor sacarlos al tiro.

183
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
BI-RADS 3 MASAS REGULARES PROBABLEMENTE BENIGNAS (0,5-2% MALIGNIDAD)

Usamos 4 indicadores para hablar de

malignidad

SIGNOS ECOGRAFICOS DE MALIGNIDAD

Va a ser maligno si tiene
especulaciones, bordes
triangulares, si es ms alto que
ancho, si tiene sombra acstica,
no veo bien atrs. Adems
usamos el flujo Doppler, el cncer
siempre va a estar ms
vascularizado.
Cuando yo tengo un nodo ms
liso, ovalado, ms ancho, y
profundo, refuerzo acstico
posterior, veo bien la parte de
atrs, y es pobremente
vascularizado o no vascularizado,
ese es benigno.

ECOTOMOGRAFIA MAMARIA
Puede servir de gua para la realizacin de biopsias percutaneas,
pero con la limitacin de no evidenciar determinados tipos de
lesiones cada vez ms frecuentes como las microcalcificaciones.

Una tcnica ecogrfica especial se basa en el estudio de las

diferencias que un fluido ocasiona en la forma de reflejar las
frecuencias del ultrasonido (efecto Doppler). Este permite
distinguir flujos dentro de las lesiones, indicando el grado de
vascularizacin (lesiones malignas)

En la biopsia por puncin, se ve el

disparo, queda aire.

184
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
Obtiene imgenes derivadas del distinto comportamiento de los diferentes tejidos orgnicos al ser sometidos
a un intenso campo magntico.
En la mama es necesario realizar la resonancia utilizando una bobina especial que permite obtener unas
imgenes adecuadas.
Se evalan las imgenes en T1 y T2 adems de la utilizacin de contrastes como el Gadolinio para distinguir
entre lesiones benignas y malignas.

Siempre se hace con Gadolinio, ya que lo que permite

hacer el diagnostico es la mayor captacin de ste por el
tumor maligno
Aqu vemos la resonancia, esta es la curva de lavado del
Gadolinio, se ve como el tumor absorbe Gadolinio y como
lo elimina.
Por concepto si el tumor esta ricamente vascularizado, va
a llegar rpidamente el Gadolinio y tambin se lavar mas
rpido.

Los criterios utilizados para interpretar las imgenes de la RMN se basan fundamentalmente en:
Valoracin morfolgica de la lesin.
Cintica del refuerzo de la lesin luego de la administracin del Gadolinio

Ac tenemos la resonancia, sin contraste, no se ve nada en

especial, con el gadolinio, se ve algo mas, le hacemos la sustraccin
grasa y se ve el tumor.

Se utiliza la misma clasificacin del BI-RADS

MORFOLOGIA: Se consideran malignas las lesiones slidas, de

bordes irregulares o espiculados, con refuerzos internos (ductales) y
perifricos frente a lesiones bien circunscritas, de bordes ntidos o
lobulados, que no se refuerzan con el contraste.

185
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia

Carcinoma ductal invasivo

CINETICA: Se sospecha malignidad de las lesiones

que muestran evidente refuerzo tras la administracin
del Gadolinio, sobre todo si es precoz e intenso (curva
tipo III o de lavado)

Curvas de tiempo intensidad:

Tipo I o mantenida (benignas)
Tipo II o plateau
Tipo III o de lavado (malignas)

Utilidad reconocida de la RMN de mama:

Estudio de carcinoma oculto de mama que
debuta con compromiso ganglionar axilar sin tumor
primario conocido. (el 86% de las veces no vemos el
tumor en la mama, la resonancia la detectara. El
problema es que hay un 14% de las pacientes que tienen metstasis de la mama y no encontramos el cncer de
mama).
Seguimiento de pacientes con prtesis.
Seguimiento de pacientes con ciruga conservadora de mama (diferenciar entre un cncer y una cicatriz) Si es
cicatriz no va a captar Gadolinio.
Estudio de lesiones multifocales o multicentricas.
Deteccin de metstasis a distancia (raqudeas y cerebrales)
Estadificacin ganglionar.
Estudio de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en el carcinoma localmente avanzado. Se puede pero
preferimos seguir usando la ecografa para eso.
En una mama muy densa, le hacemos la resonancia.

La principal dificultad que tenemos en Chile para hacer

resonancia como seguimiento, es el hecho de que al encontrar
una lesin, no tenemos al personal capacitado para biopsiar la
lesin.

186
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)
Se basa en el estudio gammagrfico utilizando un radiofrmaco derivado de la glucosa (2-F18-fluoro-2deoxi-D-
glucosa).
Con esta tcnica se evidencian focos de hipercaptacin del trazador que presentan un aumento del
metabolismo.
La combinacin de la PET con un mtodo de estudio morfolgico como la TC (PET-TC) permite una localizacin
ms exacta de los posibles focos hipercaptantes
Se hace el PET y un escner, y se sobrepone la imagen morfolgica del escner con la imagen de actividad metablica del
PET.
APLICACIONES DEL PET:
Diagnostico de enfermedad residual o recurrente.
Definir extensin de enfermedad en pacientes con recurrencia o enfermedad metastsica.
Recidiva locorregional, magnitud, localizacin.
Respuesta a la quimioterapia neoadyuvante del tumor primario.
Respuesta a la teraputica de las lesiones secundarias.
Diagnostico de tumor primario

NODULOS MEDIASTINICOS NODULO PULMONAR UNICO RECIDIVA AXILAR

PRE Y POST TRATAMIENTO CANCER PRIMARIO Y GANGLIO CENTINELA GANGLIOS SUPRACLAVICULARES

LA PRINCIPAL LIMITACION EN SU APLICACIN ACTUAL ES SU ALTO COSTO Y SU ESCASA DISPONIBILIDAD

El PET-CT vale como 1 milln, no tiene cdigo Fonasa, por lo tanto las Isapres tampoco lo pagan.

187
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
TECNICAS INVASIVAS
Puncin aspiracin biopsia (PAAF)
Biopsia con aguja gruesa (BAG) Core
Biopsia estereotxica (Mammotone)
Biopsia radioquirurgica
Biopsia selectiva del ganglio centinela (estadificacin)

BIOPSIA PERCUTANEA
PAAF: Puncin aspirativa con aguja fina
Puncin histolgica con aguja gruesa:
1. Biopsia core
2. Sistema de vacio (Mammotome)
INDICACIONES PAAF
Quistes
Ndulos hipoecoicos
Ganglios axilares
Ganglios supraclaviculares
Ndulos slidos en pacientes jvenes Si yo quiero hacer una citologa de un ndulo solido, yo punciono voy
pinchando y rotando la aguja.

BIOPSIA PERCUTANEA
OBJETIVOS:
Mejorar exactitud diagnostica de las lesiones mamarias detectadas por mamografa.
Lograr un diagnostico definitivo evitando biopsias innecesarias. Ndulo mas pequeo que ha biopsiado el doctor,
ha sido uno de 6mm, un carcinoma invasor.
VENTAJAS:
Menos invasivo que una ciruga.
No deforma ni deja huellas en la mama.
Rpida.
Usa anestesia mnima.
Baja tasa de complicaciones. Las grandes complicaciones son los hematomas.
Bajo costo.
LIMITACIONES:
Subestimaciones histolgicas.
Falsos negativos:
BP 2,8% (0,3-8,2%)
BRQ 2,0% (0-8,0%)
BIOPSIA CORE (Tiene una pistola automtica)
Aguja 14 G
Aguja 12 G
MAMOTOMME (Es una aguja de 3 lmenes y dispara
hacia el vacio, saca mucho mas tejido)
Aguja 11 G

188
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
Aguja 8 G

No vamos a biopsiar los papilomas intraductales, las

cicatrices radiadas, son dos cosas que debemos ir a
sacar.

TAMAO DE LA MUESTRAS:
14 G core bx 12-17 mgs
14 G vacio 35-40 mgs
11 G vacio 83-110 mgs
8 G vacio 250-310 mgs
*Las microcalcificaiones no se ven en la ecografa.

BIOPSIA RADIOQUIRURGICA
Es una biopsia quirrgica destinada al diagnostico definitivo de una lesin no palpable, que ser marcada bajo gua
imaginolgica en posiciones diferentes al acto quirrgico y que adems, en el caso de las microcalcificaciones, no existe
la posibilidade identificar macroscpicamente la lesin.

METODO DE MARCACION:
Slo mamogrfico Microcalcificaciones y masas
Mamografa y Ecografa Masas
Slo ecografa Masas

IMGENES
60% Microcalcificaciones
40% Opacidad
HISTOLOGIA
76,3 benigna
23,7% Maligna Estas cifras las determina el radilogo.
o 54,1% invasor
o 45,9% in situ
Se hace localizando la lesin con la mamografa, dibujamos la mama la imagen radiolgica y puncionamos y la teimos
con azul de metileno, posteriormente sacamos la mancha y tejido alrededor.

189
 GINECOLOGA
Examenes complementarios en mastologia
Esto se lo hace a la pacientes con calcificaciones muy superficiales a las que no les puede hace mamoton o en pacientes
que se les hizo diagnostico de cncer por el mamoton.

190
 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Citologia PAP

PAP
- El PAP es un examen citolgico, es decir que yo raspo el cuello con una esptula de madera (se llama esptula de
Ayre), se sacan clulas que el patlogo interpreta con la tincin de papanicolau. Como el interpreta clulas es un
examen citolgico, que no tiene ninguna capacidad diagnstica, porque las clulas se sacan de su contexto (el
estroma), de las paredes que no s en qu medida estn afectadas ni cual est afectada. La biopsia permite relacionar
una clula con otra y con su estroma, por lo que es diagnstica.
- Con el PAP es imposible decir que un paciente se va a morir ni que tiene un cncer, tampoco dar el tratamiento, solo
se puede decir que se necesita ms estudio, que generalmente es una biopsia basada en una imagen ptica que se
llama colposcopia.
- Aun as el PAP es fundamental en la prevencin secundaria del cncer cervicouterino.

BETHESDA (pueblo donde se juntan los ginecoonclogos cada 10 aos)

Aprender bien de memoria.
Es una clasificacin del PAP, nosotros usamos la del 2001. Tambin determina como se informan los resultados. Hay dos
opciones:
- PAP NORMAL
- PAP ANORMAL: se informa como alterado-sospecha de NIE (de grado 1, 2, etc).
No se informa como PAP dudoso, tampoco debe sugerir conducta clnica, por ejemplo, que diga repetir. Hay que
cambiar de patlogo cuando esto pasa.

Los PAP alterados son:

1. ASCUS: clulas escamosas atpicas de origen incierto o indeterminado.
2. ASCUS H: high, clulas escamosas atpicas de origen incierto o indeterminado, pero que no se puede descartar
lesin de alto grado, es decir podra ser SIL II o SIL III.
3. AGUS: clulas glandulares atpicas de origen incierto.
4. SIL I (es lo mismo que NIE 1): lesin intraepitelial con o sin HVP.
5. SIL II (NIE 2): lesin intraepitelial con o sin HVP.
6. SIL III (NIE 3): lesin intraepitelial con o sin HVP.
7. CINV (cncer invasor)

Una vez que salga el PAP alterado se debe derivar, se inicia el tratamiento.

191
 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Cancer cervicouterino

CNCER DE CRVIX
*Nunca hablar de Ca-CU ya que nos iremos de uno*

Cncer del crvix para un mdico chileno es a malaria para un mdico ecuatoriano. Es decir, un mdico chileno DEBE
SABER cncer de crvix debido a la prevalencia.

1) Es la sexta causa de muerte por cncer en mujeres.

2) En Chile, en el ao 2012 fallecieron 704 mujeres. Cul ser la tasa de mortalidad de cncer de crvix en el ao
2012? Suponiendo (porque el censo de ese ao sali mal) que en ese ao la poblacin en chile era de 17 millones
de personas, eso da una tasa de mortalidad aproximadamente de 7 x 100.000 mujeres.
3) El 60% de los canceres del crvix diagnosticados en el ao 2012 se diagnostican en etapas avanzadas. A qu
forma de medida epidemiolgica se refiere? Incidencia se refiere a los casis nuevos, prevalencia a los casos totales
y letalidad corresponde a la cantidad de muertes/prevalencia

La etiogenesis del cncer de crvix es la infeccin persistente intracelular por HPV. Entonces cuando a un paciente le
diagnostica una NIE (neoplasia intra epitelial) la consulta de la paciente o la madre de la paciente porque esto se
diagnostica en mujeres jvenes es esto es por la famosa vacuna que les ponen a la niitas? S, es por esto y por esto
mismo tiene que vacunarse entre los 13 y 14 aos porque esta infeccin se adquiere a los 14 aos +/- 7 meses, edad
frecuente de inicio de la actividad sexual en la mujeres en chile.

Resulta que el HPV tiene una forma redondeada y tiene unos genes. Cuando se replica y se introduce en la clula se hace
saprofito, es decir, empieza a crecer y a replicarse a expensas del crecimiento celular, entonces al replicarse se estira y se
introduce en el ADN normal de la clula. Tiene unas protenas que son al comienzo y otras que son al final de su estructura
celular, las del comienzo son las protenas E (de early = temprano) y las del final son las protenas L (de late = tarde).
Resulta que de la E hay varias, de la 1 a las 7, pero las ms importantes son la E6 y la E7. La E6 bloquea al gen p53 que
podramos decir que es como la PDI en chile, entonces esta E6 hace que esta PDI vaya junto con los carabineros y se
dediquen a robar en vez de controlar la situacin. La E7 bloquea el gen del retinoblastoma y este gen es uno de seguridad
de replicacin celular que podra homologarse a los carabineros. Entonces cuando se produce el componente gentico
del HPV dentro del componente normal de las clulas del cuello del tero se bloquean inmediatamente los controles de
replicacin entonces como nadie controla a la clula esta empieza a dividirse en forma frecuente, automtica e inmortal.
Por un lado se bloquea la apoptosis y la inhibicin por contacto (una clula comienza a crecer y comienza a aplastar por
decirlo as a las otras generando una pseudo estratificaicon) que si uno no lo diagnostica es lo que finalmente generara el
tumor.

En resumen el componente gentico del HPV provoca inmediatamente en la clula del cuello del tero una inmortalidad
y una incapacidad de ordenase y comienza a crecer y comprometer clulas vecinas.

Por otro lado las estructuras genticas intermedias de este virus ejercen una serie de cambios genticos tanto de bloqueo
como de promocin de genes que generan ausencia o superpresencia de protenas derivadas de los genes que hacen que
la celular pierda, aparte de la capacidad de apoptosis, su fin ltimo (sinnimo medico: diferenciacin celular).
El fin ltimo de la clula del cuello (clula exocervical) es ser estructuralmente grande y queratinisarse (da proteccin y
sustento) para resistir los embates del pene y que este (cuello del tero) no se dae y no sangre.

Tambin la queratina lo hace ms impermeable haciendo mucho menos vulnerable a el pH acido de la vagina que es en
promedio 4.0 a 4.5. Este pH es sper daino para estructuras no queratinizadas.

El fin ltimo de la clula es crecer, hacerse resistente, queratinisarse para resistir los embates de pene y la agresin
bioqumica de la vagina.

192
 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Cancer cervicouterino
El HPV aparte de hacer que la clula se empiece a dividir descontroladamente y adems empiece a crecer una sobre la
otra hace que su fin ltimo se pierda y la clula cuando est muy alterada genticamente es muy pequea, neoplsica
porque tiene un contenido gentico muy denso y sin queratina.

Ahora, desde que el virus ingresa a la mucosa hasta que se ingresa a la clula e ingresa su componente gentico a ella
pueden pasar entre 1-15 aos. Es decir el que yo me contagie con el virus y ocurran todos estos eventos significa que ha
pasado mucho tiempo. Ahora la pregunta es, Esto puede ocurrir en poco tiempo? Por supuesto, porque para que pase
mucho tiempo y esto ocurra as, hay aparte del sistema p53 y gen del retinoblastoma existen otro sistemas que van
controlando esta situacin, especficamente las inmunoglobulinas, glbulos blancos, macrfagos, linfocitos T, linfocitos T
killers, todos estos van identificando estas clulas anormales la agarran y la destruyen, entonces uno puede llegar a tener
una infeccin y nunca llegar a hacer una neoplasia y eso es lo ms frecuente cuando tiene un osistema inmunolgico
competente. Si la paciente tiene un sistema inmunolgico incompetente o fallan en algn momento, el virus se da cuenta
de esta situacin y empieza a provocar una replicacin celular y alteraciones en su apoptosis y comienza todo esto.

Entonces, Cul es la causa del cncer de crvix? Es una infeccin persistente saprofita con alteraciones genticas debido
a la inclusin en el ADN de la clula epidermoide de los genes del virus papiloma humano.

El cncer de crvix es una rareza dentro de lo frecuente que es la infeccin por HPV del crvix, por lo tanto si le tomamos
un PAP a una paciente o evaluar el PAP de una paciente que dice PAP HPV sin sospecha de neoplasia no le podemos
decir a la paciente Cuntos hijos tiene usted? O Qu edad tiene su hijo menor? Porque parece que se va a morir, esto
nunca se le dir a una paciente porque lo ms probable es que no pase nada, es muy probable que una infeccin por HPV
pase sola incluso. Esto en el trmino oncolgico se denomina clearance es decir, que se mejore sola, pero cuando
ocurren eventos de descontrol inmunolgico, sistema inmunolgico incompetente o inestabilidad inmunolgica puede
llevar a replicacin celular y alteraciones en la apoptosis.

Con la misma infeccin que una paciente tiene hace aos y sufre una inmunosupresin Esa infeccin puede volver? Una
paciente puede tener un coito nico con una persona que tena la pinta de ser el hombre perfecto y 30 aos despus
recin hacer una neoplasia intraepitelial y esto porque el sistema inmunolgico estuvo todo este tiempo batallando con
este virus. Si le hacen el PAP a una paciente y dice que tiene el virus y se trata, luego le vuelven a tomar un PAP y dice que
no tiene virus en realidad no tiene el virus o si lo tiene? Hace 5 o 6 aos se deca que los pacientes que tienen el virus no
se desapareca nunca ms, en el hombre si porque no tiene tratamiento porque no hace enfermedades asociada a la
localizacin de su virus pero la mujer si se trata y cuando lo hace uno realiza un tratamiento ablativo, destructivo o exisivo,
entonces cuando uno hace esto al destruir o cortar genera una respuesta inmunolgica muy abundante que hace en las
pacientes desaparezca el resto de los virus que andan dando vuelta, en este caso el virus se erradica, NO QUEDA INACTIVO,
lo que pasa es que existen ms de 130 cepas de virus si a una de ustedes le hago un diagnstico de esto y nunca ms
tienen relaciones con un hombre nunca ms tendrn ese virus. El problema es que el hombre es portador asintomtico
en un 80-85% y adems es transversal en edad, es decir, un nio de 14 aos o un hombre de 80 aos tiene la misma
capacidad de infeccin viral entonces si una mujer tiene vida sexual durante toda su vida con hombres distintos tiene el
riesgo ms frecuente de infectarse con sepas distintas y la respuesta inmunolgica es virus cepo especfica, lo que quiere
decir que si una mujer se infect con la cepa 14 los anticuerpos de ella irn solo contra el 14 y si maana se infect con la
cepa 15 se volver a enfermar porque sus anticuerpos solo responden a la cepa 14.

CLINICA:

Cules son los sntomas y signos del cncer de crvix?

Clnica temprana:
1) Sinusorragia: La paciente sangra poco, con sangre roja porque hay una arteriola rota por falta de proteccin de la
queratina contra el golpe del pene, por lo que el pene choca con tejido cruento con arteriolas y vnulas, que
sangran rojo rutilante. La sinusorragia es inmediatamente despus de la extraccin del pene de la vagina. A veces

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 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Cancer cervicouterino
es un poco ms larvada porque el sangrado es menor y al da siguiente se
sienta en el bao y le sale sangre de coloracin ladrillosa y con cogulos. Si
una paciente tiene sinusorragia hay que pensar en que la paciente puede
tener un cncer de crvix.
2) Dispareunia: Dolor relacionado con la relacin sexual.
3) Dolor vaginal
4) Infecciones vaginales a repeticin: La vagina tiene un pH cido porque
tiene una flora saprfita, hay un equilibrio entre bacterias, hongos y una
semibacteria semiparsito que se llama Gardnerella Vaginallis. Las
infeccines se expresan clnicamente como leucorrea o flujo vaginal
infeccioso. Tienen infecciones a repeticin porque se perdi la funcin de
proteccin que tiene el cuello de tero con respecto a las bacterias.
5) Alteraciones menstruales: Polimenorrea, tiene una regla en el mes
normal, pero tiene varias reglas ms pequeas que en realidad son
cervicorragias, que se diferencian de la sinusorragia en que no estn
relacionadas con la actividad sexual.

Clnica tarda:
En la clnica tarda la paciente tiene un tumor maligno, neoplsico, que invade la vagina, las estructuras vecinas, invade
rganos, ligamentos, nervios y vasos sanguneos.
Cervicorragia persistente + anemia. Se ve plida, aletargada.
Dolor pelviano persistente: porque hay infiltracin de tejidos dentro de la pelvis, vejiga, recto, colon sigmoides, urter,
ligamento ancho, plexo pudendo, nervio obturador, vena obturatrz, gltea mayor, gltea menor.
Todo aquel sntoma que est relacionado con la invasin de rganos vecinos, puede sangrar por la vagina, puede tener
rectorragia, puede orinar por la vagina o pueden salir deposiciones por la vagina, y estos son signos de fistulizacin.
Claudicacin: Tiene relacin con lo funcional, es una disfuncin neurolgica de la extremidad inferior.
Efluvio de necrosis: Tiene muy mal olor porque algo se le est muriendo en el crvix.
El 60% de los canceres de crvix en el 2012 se diagnosticaron en etapas avanzadas. Muchas veces estas pacientes
consultan de forma temprana pero no se examina de forma adecuada, se piden ecografas transvaginales que salen
normales porque si no se le cambia la impedancia, la penetracin, al chocar con el cuello se empieza a ver desde 3
centmetros ms arriba. Para que el ecografista realmente evale volumen de cuello y canal endocervical, hay que ponerle
Ecografa Transvaginal. Diagnstico: sospecha de compromiso tumoral del cuello entonces el ecografista baja un poco
la penetrancia del ultrasonido para poder ver ms y a veces le ponen un ultrasonido que es un poco ms ancho y ah el
ecografista puede informar. Pero si se pide una ecografa con diagnstico de alteraciones menstruales, el ecografista va a
ver el endometrio, el musculo uterino, que no tenga miomas, los ovarios, que no tenga ovario poliquistico, y no el cuello.
Y a la paciente se le cambia el anticonceptivo o se le dan otras dosis.

En el cncer del cuello, se ve una etapa asintomtica y una etapa sintomtica del punto de vista de su anlisis clnico, y
una etapa invasora y preinvasora desde el punto de vista de su anlisis histopatolgico. Entonces el cncer del cuello se
puede subdividir en asintomtico (preinvasor) y sintomtico (invasor). Histopatolgicamente hablando, el concepto de
invasor y preinvasor se refiere a que clulas anormales, alteradas genticamente, tienen una inclusin gentica del
componente gentico del virus en su propio gen, entonces comienza a crecer y a perder su inhibicin por contacto.
Se divide el epitelio en tercios. Si las clulas neoplsicas solo comprometen el primer 1/3 del epitelio en su base, es una
neoplasia intraepitelial de primer grado NIE1, y corresponde a la etapa preinvasora o asintomtica. Si las clulas
neoplsicas comprometen los 2/3 del epitelio desde su base, corresponden al NIE2, neoplasia intraepitelial de segundo
grado. Si las clulas comprometen todo el espesor del epitelio, los 3/3, corresponde al NIE3, antiguamente conocido como
carcinoma in situ. Toda esta etapa en donde la neoplasia est solo en el epitelio, no tiene ningn sntoma. Cuando la clula
neoplsica traspasa las barreras anatmicas normales invadiendo el estroma, ese es un carcinoma invasor. Cncer por
definicin es la presencia de clulas neoplsicas que invaden tejidos vecinos, que se arraigan y se anclan a un tejido, que
son capaces de perforar una arteria, perforar un rgano, y es capaz de ser transportada a otra parte del cuerpo.

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 OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Cancer cervicouterino

Por qu ocurre la metstasis? Por qu invade? Invade porque tiene perdida de sus lmites de control, invade porque
ya no tiene inhibicin por contacto, si entra en contacto con la arteria invade la arteria. Entonces empieza a
comprometer espacios. Resulta que en el estroma del crvix, lo que le da el sustento, la estructura anatmica, hay
vasos linfticos y vasos sanguneos, y estn en una densidad de menor a mayor en el estroma (cerca de la membrana
basal pueden haber 4 grupos y ms profundo pueden haber 9), a medida que la clula neoplsica se introduce ms
profundamente en el estroma, tiene ms contacto con espacios linfovasculares, tambin denominados espacios
preformados o capilar-like.

Si se ve en grande, se tiene un vaso sanguneo y un vaso linftico que

tienen diferencias histolgicas entre ambos, el vaso sanguneo tiene
una fenestracin por donde pasan los glbulos rojos, los glbulos
blancos, que permiten la comunicacin del contenido del vaso
sanguneo con el tejido alrededor en el estroma. El vaso linftico tiene
una fenestracin mucho ms amplia que la del vaso sanguneo porque
a travs de este vaso pasa la linfa y pasan los linfocitos. Entonces, si el
virus HPV alter el fin ltimo de la clula del cuello, que es crecer y
queratinizarse, la clula va a ser pequea y no queratinizante. Entonces
dependiendo del grado de delecin gentica que genere el virus en la
clula con respecto a su fin ltimo, la clula va a ser grande o pequea.
Tener una clula ms pequea es ms peligroso, porque cuando llega a la arteria puede irse al cerebro, pulmn,
hgado, hueso, etc., pues pasa con facilidad por las fenestraciones. En cambio, la clula grande, que tiene un poco de
queratina, no pasa por las fenestraciones de las arterias, entra solo por la de los vasos linfticos, por lo tanto, los
ganglios linfticos los retienen. Entonces mientras ms delecin gentica, mientras ms alterado est el fin ltimo de
la clula, ms malo es el cncer, porque ms posibilidades tiene de hacer metstasis sanguneas. Invasor termina
siendo metastsico, por eso se habla de cncer y precancer (no principio de cncer).
Desde el punto de vista histopatolgico cual es el factor de riesgo ms importante en el pronstico del cncer de crvix?
Invasin estromal profunda. Invasor es todo aquel que traspase la membrana basal, a mayor profundidad es peor el
pronstico porque hay ms metstasis.

Screening: es en medicina la accin de encontrar una enfermedad que no tiene sntomas. El tamizaje es la capacidad que
tiene una accin mdica de encontrar enfermos que no tienen sntomas.
Papanicolau public en The Lancet, un trabajo que hablaba sobre la tincin fcil de las clulas exfoliadas del crvix, que
luego se le llam tincin de Papanicolau. Se pasa de una tincin azul a una roja, y las clulas exocervicales se tien azules
y las endocervicales se tien rojas, las cuales son obtenidas a travs de una exfoliacin por raspado.
El PAP se define entonces como una citologa exfoliativa del crvix, que usa la tincin de Papanicolau. En Chile el PAP se
les toma a todas las mujeres asintomticas entre los 24 aos y los 65 aos. Si la paciente est sintomtica, hay que derivarla
a biopsia.

El PAP busca en este caso clulas sospechosas, en pacientes asintomticas.

Por lo tanto si la paciente tiene sntomas, sangra o tienen una lesin visible del cuello, o consulta porque le duele el cuello
al tener relaciones sexuales o porque le duele la pelvis y adems sangra, a esta paciente no le corresponde tomarse el
pap.
Entonces les hacemos el pap a las pacientes que no tienen sintomatologa, para encontrar aquel grupo de pacientes que
son asintomticas. De aqu viene el concepto de manejo medico de una paciente con riesgo y/o con cncer del crvix.
La Terapia hormonal monofsica (una sola hormona) / bifsica (combinada) / ser? (Terapia de estimulacin de
receptores estrognico sin ser una hormona) la ms conocida es la Tibolona.

Las mujeres que tienen mayor posibilidad de tener un cncer del crvix son (De Mayor a menos riesgo):
1. Infeccin persistentes en el crvix por VPH MAYOR RIESGO

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Cancer cervicouterino
El cncer del crvix es una rareza, dentro de lo frecuente que es tener una infeccin por VPH. Y las mujeres
que hacen esta rareza, es porque el virus no fue clarificado (clearence) por su sistema inmunolgico.
2. Promiscuidad sexual 5 o ms parejas sexuales al ao.

3. Actividad sexual (aunque sea nica)

4. Estados inmunolgicos inadecuados. las bajas de defensa

o Infeccin por VIH. mecanismo de accin: se une a los Linfocitos CD4+ se replica dentro de ellos, unos
se lisan liberando viriones y los otros quedan como reservorio.

Paciente con depresin, debilita su sistema inmunolgico, deja de tener una infeccin comn y corriente por el VPH, ste
logra introducirse por el citoplasma de la clula del crvix, logra replicarse genticamente.

Para evitar el cncer de crvix hacemos una:

- Prevencin primaria vacunas inmunizacin artificial.
- Prevencin secundaria Papanicolau Detecta la presencia de la clula cancerosa
antes de que baje al estroma.
- Prevencin terciaria Cx / CX Radical / RT-QM permite tratar el cncer.

Qu tiene que haber para que haya cncer? Una clula cancerosa, entonces la vacunacin evita que haya clulas
tumorales, que si pasa la membrana basal y contacta los vasos preformados, generaran la metstasis.
Qu tiene un hospital terciario? Debe tener neurociruga, traumatologa, oncologa. Aqu es donde tenemos ms gasto
econmico y ms desgaste humano (esta en directa relacin con lo que se llama ensaamiento teraputico).
No todas las enfermedades tienen medicina preventiva, ya quisieran los gastroenterlogos tener una para el cncer de
estmago. La prevencin primaria es una accin mdica y esta mediada por algo, en este caso la vacuna, esta medida y es
de un 95%.

En Chile, 570 mil vacunadas, 32 efectos adversos, de los cuales lo ms frecuente eran los desmayos, si uno analiza el contexto,
estas niitas son perimenarquicas o premenarquicas y tienen un deltoides muy pequeo, por lo que la aguja al chocar con el
periostio, les genera un dolor intenso, con bradicardia y posteriormente un desmayo.
Actualmente hay ms de 306 millones de dosis administradas enAqu el mundo,
est ely de estosdel
cuello haytero
920 efectos adversos
y la vagina, y fallecidos enaqu
habitualmente
todo el mundo debido a la vacuna 54, y de stos se incluye accidentes
hay una transicin epitelial donde el vacunacin.
automovilsticos hasta 2 das despus de la epitelio plano
pluriestratificado pasa a un epitelio glandular.
Habitualmente el cncer del crvix involucra el epitelio
escamoso, esto es aprox. en el 85% pero tambin puede ser
endocervical que es ms o menos el 15%. En ambos canceres
el VPH es el protagonista.
Cuando el tumor est localizado en el cuello del tero, y ste
tiene un dimetro menor a 4 cm. Y no compromete la vagina
ni el parametrio (estructuras alrededor de la vagina) en ese
momento la paciente es susceptible de ser operada, es decir a
esa paciente le podemos hacer una Histerectomia oncolgica
esto significa que debe tener borde libre, y eso lo da esta
estructura virtual que se llama parametrio, el problema es que
el parametrio est dividido anatmicamente por el urter,
ste pasa a 4 mm del borde lateral del crvix, por sus fascias
no pelvianas, pero el parametrio es 1,7-2 cm ancho desde el borde de su fascia endopelviana.
Entonces para poder llevarse el utero con sus parametrios, necesariamente tendramos que llevarnos los urteres. Lo que
hacemos es seccionar unas pequeas membranas que estn por sobre el urter y despus separa el urter hacia lateral y

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Cancer cervicouterino
ah entonces cortar, es decir ah podemos llevarnos un borde libre que es el parametrio. La diseccin ureteral a ese nivel es
sper compleja, porque a 3mm del borde ms cercano del urter del crvix pasa la arteria uterina con la vena uterina y la
artera tiene un dimetro aprox de 4 mm y un flujo sanguneo que es de 300cc por minuto. Entonces si nosotros seccionamos
inadvertidamente la arteria uterina, la paciente se desangra en 8 minutos.
La ciruga radical oncolgica es muy delicada, pero permite llevarse el cuello y el tero completo y un borde de vagina que
llega a los 2,5 cm que son puros bordes libres, esta se llama histerectoma radical. La radicalidad lo da la extraccin de
ambos parametrios y un borde vaginal. Esto lo otorga la diseccin y lateralizacin ureteral bilateral.
Cuando el tumor del cuello es mayor a 4cm, no est indicada la ciruga y la paciente va a la Radioterapia.
La radioterapia es un tratamiento en base a energa ionizante (energa
basada en un fenmeno fsico, donde el elemento radioactivo pierde
electrones, los elementos inestables ceden electrones y con esto se
genera un campo energtico, provocando una inestabilidad celular, y
sta est basada en el componente protogenos de la clula, que es la
cantidad de hidrogeno que tiene la clula).
Entonces la energa ionizante lo que hace es activar esta carga positiva
de la clula y hacer que esta se destruya por cambios inicos. La
cantidad de electrones que se ceden depende del elemento
radioactivo (el cesio, el cobalto) y esto lo hacen a mayor o menor
distancia. El equipo de radioterapia clsico, es un escner, donde hay
una camilla y el cabezal esta a una distancia de 70 cm y usa cobalto. Este equipo es clsico y se llama teraton 70.
Si yo tengo una mujer acostada, para que yo llegue con una dosis cancericida, radioactiva al cuello, si la mujer es gorda
uno acomoda la camilla a la distancia de los 70 cm, el problema es que hay mujeres tan gordas que no caben en 70 cm.
Ah entonces hay que usar otros elementos que se llaman aceleradores de electrones, que a pesar de que tienen menos
distancia la energa llega igual, mas acelerada a la zona. Esta energa produce destruccin celular diluyendo, deshaciendo
el tumor y tiene una eficacia la radioterapia exactamente igual a la de la ciruga radical bien hecha. Pero la ciruga radical
no es eficaz en tumores mayores de 4 cm. Pero la eficacia es igual en la ciruga y la RT en los tumores menores a 4 cm. El
problema con la Radioterapia es que es loco-regional, al lado tengo los ovarios el leon, etc entonces cuando uno irradia
pasa a llevar las otras estructuras, y por tanto cuando uno compara las eficacias oncolgicas, las dos tratan el cncer de la
misma forma, pero la ciruga es menos mrbida y permite que la paciente conserve sus ovarios, por lo que la paciente no
entra en una menopausia, no tiene falta de hormonas. En la RT los ovarios de la paciente se irradian y la mujer entra en
menopausia tempranamente. Por eso la ciruga radical la hacemos en las jvenes y la RT en las mayores.
Etapa 1 el tumor est confinado al cuello.
1A < 4cm
1B esta es mayor a 4 cm habitualmente la irradiamos porque sabemos que la ciruga no resolver el problema.
En las etapas 2 el tumor compromete la vagina.
En las etapas 3 el tumor compromete los parametrios.
En las etapas 4 el tumor tiene compromiso de rganos vecinos.
4 A: vejiga y/o recto
4 B: a distancia, la metstasis ms frecuente en el cncer de crvix son pulmn, hgado y hueso.
Saber sobre el tratamiento es para mdicos especialistas, no es una pregunta para mdico general cuntos centigray se
deben ocupar en una etapa determinada.
El riesgo de recidiva depende del nivel de invasin en el estroma, el tipo de tumor, y muchos otros factores que son tema
de especialista, no debemos saberlo.

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 GINECOLOGA
Patologia benigna de la mama

PADECIMIENTOS BENIGNOS DE LA GLANDULA

MAMARIA
Hay muchas formas de abordar este tema, una de ellas es dividirlo en:

ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA.

ALTERACIONES INFLAMATORIAS. Adems traumatismos.
TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA.

ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA

A su vez las enfermedades congnitas podemos estudiarlas o dividirlas en 2 grandes grupos:

Cantidad y situacin:
- Politelia. Ms de 2 pezones o areolas.
- Polimastia. ms de 2 mamas, siendo la exilar la ms frecuente.
- Amastia. Ausencia congnita de las mamas.
- Mamas rudimentarias.
Alteraciones del desarrollo:
- Desarrollo mamario precoz. ntimamente relacionado con la pubertad precoz. Recordemos que la telarquia
es el primer evento de la pubertad en la mujer y antecede en 2 aos a la aparicin de la menarqua.
- Hipertrofia juvenil. Son las mamas hipertrficas, por alteraciones en los noveles de estrgenos.
- Ginecomastia. Desarrollo de las mamas en los hombres. Se vea mucho en fisicoculturistas o gente que hace
pesas y usa testosterona.
- Hipoplasia mamaria.
- Umbilicacin congenita del pezn.
1. ANOMALIAS EN LA CANTIDAD Y SITUACION

La presencia de tejido mamario accesorio en forma de pezones, areolas y

glndulas mamarias supernumerarias o combinacin de ellas, son las anomalias
ms frecuentes; se presentan en un 1 a 2 % de la poblacin y ocurren tanto en
hombres como en mujeres. El diagnstico es clnico, se pueden localizar a lo largo
de la lnea mamaria (entre las axilas y las ingles), siendo ms frecuentes debajo de
la glndula normal.

a) POLITELIA:
Se refiere a la presencia de pezones supernumerarios.
Es una anormalidad congnita menor, relativamente comn que ocurre en ambos sexos.
Es la anormalidad ms comn del componente mamario supernumerario. Su frecuencia es de 1/100 a
1/500.
Se desarrolla frecuentemente a lo largo de la lnea embrionaria.
Es evidente al nacimiento.
Puede desarrollarse en l todos los procesos patolgicos que afectan a la mama
La politelia ocurre al 3 mes en el cual tambin se desarrolla el sistema urogenital. Es frecuente su asociacin
con otras alteraciones renales.

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 GINECOLOGA
Patologia benigna de la mama

b) POLIMASTIA

Se refiere a la presencia de tejido mamario completo supernumerario.

Se desarrolla a lo largo de una linea que va del pezon al pubis y como tejido ectopico a nivel axilar.
La polimastia y el tejido mamario ectopico se hace evidente solo despues de la pubertad e incluso en el
embarazo. Si bien el tejido ectpico mamario de la mujer est presente al nacimiento, se hace evidente solo hasta
la pubertad, con el desarrollo mamario, o a veces durante el embarazo o el periodo de lactancia, no as la politelia,
donde nosotros podemos distinguirla desde el momento de su nacimiento con una buena inspeccin.
Frecuencia: 1/100
Puede estar asociada a otras anomalias congenitas como sindrome de Turner, sindrome de Fleischer y
anormalidades renales.
Las mamas supernumerarias presentan los mismos cambios fisiolgicos que el tejido mamario normal:
crecimiento premenstrual y lactancia, ingurgitacin y dolor en el periodo posparto que desaparecen en las dos
primeras semanas del puerperio.
Tienen riesgo de sufrir transformacin maligna. Es el mismo de la mama normal, no es mayor solo por ser
ectpico.
Cuando causan molestias importantes el tratamiento es la extirpacin quirurgica. Sobre todo cuando las
pacientes engordan, se hace ms evidente y causa molestias.

c) MAMAS AXILARES SUPERNUMERARIAS:

La presencia de tejido mamario ectpico axilar es la variante

ms frecuente de polimastia.
Generalmente es bilateral, no acompaada por areola y
pezn.
Puede ser tejido realmente ectpico o una prolongacin de la
cola de Spence. Hay que diferenciarla de las adiposidades
axilares.
Generalmente se descubre en el primer embarazo.
Puede provocar dolor, galactocele o secrecin de leche por la
piel

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 GINECOLOGA
Patologia benigna de la mama
d) AMASTIA
Es la ausencia congenita de una o ambas mamas.
Es una anormalidad clinica rara.
La ausencia unilateral es ms frecuente que la amastia bilateral.
Generalmente asociada a otros defectos congnitos (sndrome de
Turner). O por ausencia relativa de la funcin ovrica o una hipoplasia
suprarrenal congnita, o sea nos faltan estrgenos en la pubertad.

2. ALTERACIONES EN EL DESARROLLO
Las mamas femeninas normales inician su desarrollo entre los 8 y 14 aos,
circunstancia que seala el inicio de la pubertad. El botn mamario, una nodulacin subareolar puede aparecer
primero en una mama, si se extirpa puede producir ausencia total del desarrollo mamario. Cuidado, que el desarrollo
no siempre es simtrico, a veces puede aparecer el botn mamario de una mama y luego de la otra.

a) DESARROLLO MAMARIO PRECOZ:

El desarrollo mamario precoz se califica como tal cuando el desarrollo del tejido mamario ocurre antes de los 8 aos
por una mayor concentracin de hormonas sexuales circulantes; se deben excluir tumores (productores de estrgenos)
de ovario, de la corteza suprarrenal y del tercer ventrculo. Tpico en las niitas que se toman los anticonceptivos de la
mama. Tambin estn los tumores de las clulas de la granulosa, que producen estrgenos y se dan en los extremos de la
vida, en el caso de una niita producira pubertad precoz y en una post. Menopusica engrosamiento endometrial y por
lo tanto metrorragia.

b) GIGANTOMASTIA:
Es la hipertrofia masiva del tejido mamario. Puede
ser uni o bilateral.
Etiologa hormonal, pero su mecanismo es
desconocido. No es frecuente afortunadamente.
Puede presentarse entre los 11 a 19 aos como
hipertrofia juvenil (virginal) en respuesta anormal a
niveles fisiologicos de estrogenos.
Es particularmente grave cuando se presenta en el embarazo.
Hay un crecimiento en tamao y peso grotesco e incapacitante, la piel esta distendida y delgada y las venas
superficiales son prominentes, puede haber ulceracin de la piel, infeccin y hemorragia, a veces mortal.
Las mamas regresan a su volumen en el periodo de postparto inmediato.
Su tratamiento es la mamoplastia de reduccin. Pero siempre cuando la mama haya llegado a un desarrollo
adecuado, por lo general despus de los 17 aos.

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 GINECOLOGA
Patologia benigna de la mama
Desde esta parte de la diapo el Doctor se salto a tumores benignos de la mama, dejare la info igual.

c) GINECOMASTIA

En un 40 a 65 % de los varones puberes tiene lugar

cierto grado de hipertrofia mamaria como resultado
de un exceso relativo de estimulacion estrogenica.

El crecimiento de la glandula mamaria puede ser uni

o bilateral hasta el grado II Tanner, acompaado a
veces de dolor local.

Los pequeos aumentos (menores de 4 cms de

diametro) se resuelven espontaneamente en 3 aos.

La ginecomastia es un fenomeno normal en la

pubertad, ocurre en el 75 % de los varones.

Habitualmente se presenta 12 a 18 meses despues de

la pubertad y persiste por 6 a 18 meses.

Drogas
Hormonas
Androgenos y esteroides anablicos
Estrogenos
Gonadotrofina corionica humana
Antagonistas de andrgenos
Espironolactona
Cimetidina
Ciproterona
Flutamida
Inhibidores de la sintesis de androgenos
Ketoconazol

Drogas que actuan a nivel del SNC

Anfetaminas
Fenotiazinas
Antidepresivos triciclicos
Abuso de drogas
Marihuana
Cocaina
Alcohol
Aumento en produccin de estrogenos
Produccion testicular aumentada
Tumor testicular
Tumor productor de gonadotropina corionica
Hermafroditismo verdadero.
Aumento de sustrato para aromatasa
Hipertiroidismo
Insuficiencia hepatica
Insuficiencia suprarrenal
Desnutricion

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 GINECOLOGA
Patologia benigna de la mama
Actividad aumentada de la aromatasa

Deficiencia de testosterona
Hipogonadismo primario, sindrome de Klinefelter.
Hipogonadismo secundario
Defectos enzimaticos en la produccion de testosterona
Sindrome de insensibilidad a androgenos
Anorquia congenita

Una ginecomastia de presentacin antes de los 10 aos de edad o en nios prepuberales nos obliga a descartar
un tumor productor de gonadotrofina corionica (HCG) o estradiol, los que pueden ser de origen testicular,
suprarrenal, hepatico, toraxico, abdominales o cerebrales. Los prolactinomas producen galactorrea pero no son
causa de ginecomastia.

TRATAMIENTO:
Muchos pacientes no requieren tratamiento.
Puede haber regresin espontanea.
Las terapias medicas solo son efectivas durante la fase proliferativa de la ginecomastia

TRATAMIENTO:
Testosterona: No tiene mucha respuesta. Peligro de aromatizacion.
Danazol: 25 % de regresion, Muchos efectos secundarios.
Clomifeno: 100 mgs por dia. 64 % de respuesta.
Tamixifeno: 10 mgs por dia. 80 % de respuesta.
Indicacin quirurgica: mas de 6 cms, mas de 4 aos de evolucion, trastorno sicologico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Siempre anestesia general.
Usar electrobisturi.
Hemostasia cuidadosa.
Respetar el tejido graso.
Preservar indenme la aponeurosis.
Drenar siempre.
Vendaje compresivo

d) HIPOPLASIA MAMARIA
La falla del desarrollo mamario completo puede ocurrir como consecuencia de una hipomastia del desarrollo o
factores iatrogenicos: Traumatismos, incisiones, abscesos, radioterapia.
La consecuencia es una asimetria mamaria evidente.
Es fundamental evitar procedimientos quirurgicos innecesarios, incisiones a nivel del 4 espacio intercostal.
La reconstruccion quirurgica debe plantearse finalizado el desarrollo.

ALTERACIONES INFLAMATORIAS
Agudas
Mastitis puerperal
Abscesos
tromboflebitis
Candidiasis del pezon
Necrosis grasa
hematomas
Cronicas
Inespecificas

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 GINECOLOGA
Patologia benigna de la mama
Especificas
Tuberculosas
Parasitarias
Lueticas
Micoticas

a) MASTITIS PUERPERAL
Ocurre en las primeras semanas de lactancia.
Infeccion bacteriana por invasion retrograda a traves de fisuras en la piel del pezon.
Etiologia mas frecuente: Estafilococus aureus (tiende a formar abscesos), estreptococo.
Inflamacion local y fiebre
No suspender lactancia y favorecer el vaciamiento de la mama.
Tto: Penicilinas resistentes a betalactamasas, AINEs, calor local y drenaje de abscesos.

b) TROMBOFLEBITIS O ENFERMEDAD DE MONDOR

Ocurre por trombosis superficial de la mama, que se atribuye a traumatismos, etiopatogenia supuesta pero no
comprobada.
Clinicamente se manifiesta por dolor, aumento de volumen lineal y eritema. Se palpa un cordon doloroso tipico
en la zona correspondiente al trayecto venoso trombosado.
Tto: calor local y AINEs.

TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

Van a depender del tejido al que afecten:
1- TUMORES EPITELIALES:
- Papiloma intraductal.
- Adenoma del pezon.
- Adenoma tubular
2- TEJIDO CONECTIVO Y TUMORES EPITELIALES:
- Fibroadenoma. Mezcla de tejido conectivo y epitelio.
- Tumor Phyllodes. Preferentemente de tejido conectivo.
3- TUMORES VARIOS:
- Tumores de tejidos blandos. Lipomas, hemangiomas.
- Tumores de piel.
4- ENFERMEDAD FIBROQUISTICA. Como un captulo aparte, es como el saco roto de la patologa mamaria, donde cae
todo lo que no haba donde ponerlo.
5- LESIONES DE ASPECTO TUMORAL. Por ejemplo la necrosis grasa.

NODULOS MAMARIOS
EDAD - 20 21-25 26-30 31-35 36-40
FIBRO- ADENOMA 70.2 49.3 26.5 20.9 12.9
M.F.Q. 12.9 24.7 32.8 31.1 35.4
CANCER 0 1.3 4.7 8.8 23.3

En esta tabla podemos ver que en menores de 20 aos la patologa predominante es el fibroadenoma, es muy raro que
presenten cncer. Vemos que a medida que aumenta la edad, disminuye considerablemente la presencia de
fibroadenomas y aumenta la presencia de mastopatia fibroquistica y aparece en mayor cantidad el cncer. Por esa razn
nuestra sospecha diagnostica y modo de actuar debe ir variando acorde la edad de la paciente. Por ejemplo una paciente
joven, con una masa pequea, lo ms seguro es que sea un fibroadenoma y este se puede ir a operar sin mayor estudio,
en cambio en una paciente de mayor edad, es necesario muchas veces biopsiarlo ya que algunos tipos de cncer parecen
benignos, pero no lo son, como el tumor medular, el cual se siente muy redondeados y muy blanditos.

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 GINECOLOGA
Patologia benigna de la mama

A. FIBROADENOMA
Tumor benigno que ocupa el tercer lugar dentro de la patologa mamaria solamente superado por la mastopatia
fibroquistica y el carcinoma. En la mastopatia fibroquistica cabe preguntarse si realmente es una enfermedad,
hoy estamos hablando mas de cambios fibroquisticos, ya que cerca del 40 a 50% de las mujeres lo padecen y
cuando es algo tan masivo cabe plantearse si realmente es una enfermedad.
Representa el 10 % de la patologia mamaria en la poblacion general y el 26 % en mujeres menores de 25 aos
Mayor incidencia entre los 20 y 30 aos.
2,5 % en la posmenopausia. Pero siempre hay que manejarlo con ms cautela, aunque me parezca que es un
fibroadenoma y lo vaya a operar, lo voy a biopsiar antes.
12 % son bilaterales o multiples.
Tumor mamario indoloro, bien delimitado, mvil, firme, de consistencia cauchosa y Crecimiento lento. En
pacientes juveniles puede crecer ms rpido, en menores de 20 aos.
Durante el embarazo y la lactancia puede sufrir infarto espontaneo y necrosis. Por lo tanto dolor
Puede alcanzar hasta 15 cms de tamao.
Asociacion con cancer infrecuente: 0,1-0,3 %. Puede originar carcinomas y sarcomas por su estructura mixta
(epitelial y estromal). Ms que se malignice es que vena concomitante con un cncer.
Es posible su transformacion a tumor filoides, con crecimiento rapido.

Diagnostico complementario:
Mamografia. Sobre todo si encuentro un fibroadenoma con calcificacin gruesa como palomita de maz. Si no
esta calcificado me va a costar mucho diferenciar un quiste de un fibroadenoma.
Ecotomografia.
Citologia
Histologia
Mamograficamente la imagen de un quiste y la de un fibroadenoma son similares. El ultrasonido
mamario ayudar en el diagnstico diferencial.
Pronostico favorable. Puede recidivar por extirpacion incompleta.
Tratamiento: extirpacion quirurgica amplia. Por lo general se extirpan cuando miden ms de 3 cm. Menores de
3 cm se extirpan solamente cuando a las mujeres les dan metstasis cerebrales, es decir, cuando se les mete en
la cabeza que es cncer.
En mujeres jovenes con fibroadenomas menores a un cm. Se podria tener una conducta expectante y realizar
ciruga si presenta un crecimiento sostenido (mayor de 2 cm), dolor mamario o preocupacin de la paciente.

B. MASTOPATIA FIBROQUISTICA
Llamada tambien DISPLASIA MAMARIA o ENFERMEDAD FIBROQUISTICA , corresponde a un amplio grupo de
trastornos en el tejido mamario asociado a dolor y tensin mamaria
Es la enfermedad ms frecuente de la mama.
Grupo heterogneo de alteraciones.
Patrn fibroso: adolescencia y adulto joven. Es esa mama bien formada, armoniosa, que parece hasta un
implante mamario. Son bien bonitas, aunque despus son estas mamas las que hacen muchos mas quistes.
Patrn qustico: dos dcadas previas a la menopausia
Presente en el 50 % de las mujeres premenopausicas en forma clnica y en el 90 % hay cambios histopatolgicos.
Tejido mamario de consistencia nodular. Es como tocar un paquete de porotos.
Clinicamente: tumor mamario bilateral, nodular, moderadamente sensible, relacionado con el ciclo menstrual.

CLASIFICACION
Cambios quisticos: - microquistes
50
- macroquistes
40
- ectasia ductal
30
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 GINECOLOGA
Patologia benigna de la mama
Cambios vinculados a hiperplasia ductal:
- hiperplasia epitelial
- adenosis esclerosante
- papilomatosis florida
- papiloma unico
Alteraciones del estroma:
- fibrosis

CLINICA
DOLOR
TENSION MAMARIA
TUMORACION MAMARIA

TRATAMIENTO. Por lo general se le deja algn antiinflamatorio.

Sosten comodo
Disminuir ingesta de metixantinas
Vitamina E
Anticonceptivos orales
Progestagenos
Danazol
Tamoxifeno
bromocriptina
CIRUGIA
La cirugia mamaria en los cambios fibroquisticos de la mama no es lo mas indicado para su tratamiento y solo
se recurrira a la biopsia con el proposito de aclarar una duda diagnostica (cancer) y no para diagnostico, debido
a que este proceso debe ser eminentemente clinico.

C. PAPILOMAS
Son tumores epiteliales
Lesion peri o subareolar que se manifiesta en mujeres mayores de 40 aos, como nodulo palpable o como
descarga por el pezon clara o hematica o como hallazgo en mamografia o ecografia.
Pueden ser lesiones microscopicas o macroscopicas, sintomaticas o asintomaticas.
Anatomia patologica: lesion fibrovascular revestida de epitelio ductal, el epitelio puede tener hiperplasia con o
sin atipia, asociada o no a CIDS o infiltrante.
Tumor pequeo, con descarga hemorrgica por el pezn.
El diagnostico diferencial se har con carcinoma.
Se estudia con mamografia y ecotomografia en paciente que consulta por tumor palpable o secresion por pezon
(quiste complejo en ecografia)
Tratamiento quirrgico. Por lo general se extirpan y no se le hacen biopsia.

D. TUMOR PHYLLODES
Es un tumor de tejido conectivo.
Tumor mixto fibroepitelial, con estroma hipercelular, se clasifica en benigno, borderline y maligno dependiendo
de su celularidad (mitosis) y grado de atipia celular y borde tumoral infiltrativo.
Tumor mamario poco frecuente (0,3 a 0,9 de los tumores de mama), ms frecuente en mujeres de 40 a 50 aos.
(edad de presentacin)
Pueden alcanzar gran tamao (15 cms), tamao promedio 5 cms.
Diagnostico diferencial con el fibroadenoma.
El diagnostico es histologico.
Tratamiento quirrgico, con bordes de reseccin amplios, tiende a la recidiva, en caso de recurrencia se
aconseja la reescisin. Por lo menos bordes de 0,5 cm.

205
 GINECOLOGA
Patologia benigna de la mama
Si es maligno (3 a 9 % ) se etapifica como sarcoma ( no como carcinoma) y se efecta radioterapia sin diseccin
axilar. no da metstasis, pero si no lo saco compretamente puede dar recidiva como sarcoma de mama.
La clasificacin de maligno y benigno va a depender del recuento de mitosis por campo mayor: va a ser maligno
cuando tenga ms de 10 mitosis.
Es un tumor bien circunscrito. Es muy difcil hacer la diferencia ecogrfica entre este y el fibroadenoma.

E. ECTASIA DUCTAL
Enfermedad benigna que ocupa el quinto lugar dentro de la patologia mamaria.
Tambien llamada mastitis periductal.
Etiologia desconocida. Es mas frecuente en las pacientes fumadoras, por mayor descamacin y posterior
obstruccin de los conductos.
Se presenta en multiparas entre la 5 y 6 decada de la vida.
Puede existir masa palpable con retraccion del pezon. Diagnostico diferencial con carcinoma subareolar.
Descarga del pezon: verde-grisasea, espesa, cremosa.
Diagnostico clinico y mamografico. Y actualmente apoyado por la ecografa mamaria.
Tto: reseccion del conducto dilatado: op de Urban.

F. NECROSIS GRASA
Lesin localizada, unilateral, bien delimitada. Lesin pseudotumoral.
Antecedente de traumatismo: 50 %
Puede ser secundaria a radioterapia (diagnostico diferencial con recurrencia de cncer post tratamiento).
Lesin indurada, fija a la piel, ndulo mal definido.
Mamografa: lesin anular, calcificada en la periferia. Puede simular una lesin maligna o benigna.

CANDIDIASIS DEL PEZON

Se presenta en mujeres amamantando.
Dolor intenso en la areola y pezn.
Dolor urente y punzante que se irradia a la mama.
Pezn enrojecido.
Lactante con algorra.
El tratamiento es con antimictico oral (fluconazol 150mg semanales por 2 meses), no con cremas.
Aveces se sobreinfectan, por lo que si es persistente mejor hacer un cultivo de los conductos.

206
 GINECOLOGA
Cancer de mama

CANCER DE MAMA
Epidemiologa del cncer de mama
Factores de riesgo
Etapificacin
Tratamiento multidisciplinario
Ciruga
Radioterapia
Quimioterapia
Hormonoterapia
Terapia molecular

PERCEPCION DEL RIESGO DE ENFERMAR POR MUJERES

Un estudio del ao 1995, donde se le pregunta a las mujeres cual enfermedad creen que es ms mortal, como se puede
ver la mayora le tiene miedo al cncer de mama, cuando lo real es mucho menor. Al contrario de lo que pasa en la
enfermedad coronaria, la cual es una de las principales causas de muerte en la mujer.
Percibido real
Enfermedad arterial coronaria 4% 50 %
Cancer de mamas 46 % 4%
Otros canceres 16 % 3%
Cncer de ovario/itero 3% 2%
Sida 4% 1%
En chile la probabilidad de tener un cncer es del 8% y en estos momentos la sobrevida es de alrederor del 80%, es decir,
de cada 5 mujeres con cncer, solo 1 se va a morir, por lo que la posibilidad de morirse por cncer de mana en chile es de
solo un 2 a 3%.

Incidencia segun edad (por 100,000)

42
0
40
0
30 United
States
Incide

Rates

0
nce

20 England
0
10
0
0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

24
80
29
85+
34 39 44
Ag49 54 59 64 69 74 79
84 e

Chile tiene tasa de incidencia parecida a la de Italia o Francia. Tiene un factor ambiental importante, esto se ve en
japoneses que emigran a EE.UU, ya la tercera generacin su incidencia se equipara a los estadounidenses.

207
 GINECOLOGA
Cancer de mama

RIESGO DE DESARROLLAR CANCER DE MAMA PARA UNA MUJER

25 1/19.608
30 1/2.525
35 1/622
40 1/217
45 1/93
50 1/50
55 1/33
60 1/24
65 1/17
70 1/14
75 1/11
80 1/10
85 1/9
VIDA 1/8

Vemos que el riesgo empieza a aumentar con la edad, ya a los 50 aos la probabilidad aumenta considerablemente, por
esta razn en el GES las mamografas se toman desde esta edad. No es porque antes no sean utiles, es solo que
costo/efectivo es mayor desde los 50, ya que de 100 mamografas puedo detectar 2, en cambio en edades menores,
tendra que hacer miles para poder detectar solo 1.

208
 GINECOLOGA
Cancer de mama

Vemos la incidencia en los diferentes pases de Sudamrica, pero hay que tener cuidados con los pases que tienen mala
estadstica, como Bolivia, donde se ve baja incidencia, pero es porque no se pesquisa solamente.

DISTRIBUCION POR CAUSA DE MUERTE EN LA POBLACION DE CHILE

Ya en el ao 2005 tanto el sistema circulatorio como

los tumores ocupan ms del 50% de las causas de
muerte en nuestro pas y a medida que mejoran el
tratamiento en otras areas, como infecciones o
sistema circulatorio, con bypass o ciruga, los
pacientes de mayor edad irn aumentando, como
tambin la incidencia y muerte por cncer.
TASA DE MORTALIDAD SEGN LOCALIZACION DEL
CANCER EN LA MUJER (CHILE 2006)

En primer lugar tenemos la vesicula biliar, segundo

mama.

209
 GINECOLOGA
Cancer de mama

Abajo esta la estadstica del 2010, donde vemos a la mama

en primer lugar, pero no es que el cncer este matando
mas, se debe al aumento de la incidencia de cncer por el
aumento de la pesquisa.
La tasa de mortalidad por cncer de mama no ha variado
mucho en los aos, se ha mantenido estable.

DIAGNOSTICO

MAMA 15.8 El gran cambio que se hizo en chile el ao 1997, fue adosar
VESICULA 15.3
al PAP la patologa mamaria, lo nico que se hizo fue decir:
cuando la matrona tome el PAP, que examine tambin las
ESTOMAGO 13.2
mamas. Esto trajo consigo un aumento considerable en la
PULMON 11.2
pesquisa de patologas mamarias.
COLON 8.4
CERVIX 7.6
PANCREAS 6,8
HIGADO 5,4
ESOFAGO 3,1
0 5 10 15 20

Riesgos del screening mamogrfico

Falsos positivos mamogrficos:
10 % de las mamografas se leen como anormal
De las mamografas anormales un 3 % resulta ser un cncer cada ao (3/1000 pacientes cada
ao)
Durante los 10 aos de seguimiento, un 49 % de las pacientes tendr un falso positivo y un 20
% requerir biopsia
Sobrediagnstico de carcinoma in situ.
Falsos negativos mamogrficos:
Son posibles y ms frecuentes en mujeres jvenes y mamas densas

En el 2000, casi 50% tuvo diagnostico temprano (etapas 0, 1 y 2). Es precoz si es <1 cm.

En el 2007, 74% fue de diagnostico

temprano

Screening ocasional: la paciente que

llega a tu consulta porque quiere
hacerse la mamografa
Screening poblacional: cuando tengo un
archivo con todas sus consultas y una
vez que no haya ido a hacerse su
mamografa, se ubica a la paciente para
el screening

210
 GINECOLOGA
Cancer de mama
Gracias a la mamografa el ao 2011, un casi 85% de los cnceres se pesquisaron tempranamente

Incidencia
- Tasa Incidencia Bio Bio 29,6 por 100.000 mujeres
- 3.100 casos nuevos 2009
- Incidencia mundial 37,4 /100.000
- 1.151.298 casos anuales nuevos en mundo

Causas de muerte de mujeres por cncer en el Bio Bio (2010)

VESICULA 18.7 Cuando Chile tenemos estadstica de muertes por

ESTOMAGO 16,8 cncer en la va biliar es que los cirujanos no estn
MAMA 15,3 haciendo su pega.
CERVIX 9.1 La de mama siempre ha sido estable
PULMON 7,7
COLON 7,6
PANCREAS 6,5
HIGADO 5,6
ESOFAGO 4,1
0 5 10 15 20

Riesgo de desarrollo de cncer de mama durante la vida

Hay 13,4% de riesgo de cncer de mama en EEUU, sin embargo

en Chile la cifra es menor: un riesgo estimado del 7%, es decir, 1
de cada 14 mujeres tiene el peligro de tener ste cncer

Sobrevida de cncer de mama

En EEUU aprox. el 13% de las mujeres muere por Ca de
Mama. Nosotros en Chile estamos un poco atrasados
con respecto a los norteamericanos con una mortalidad
aprox del 15%. El primer gran paso que se hizo para
disminuir la mortalidad fue la mamografa (pesquisa
precoz). Tambien ayudaron en esto la ciruga y la
quimioterapia, que apareci en la dcada de los 70,
siendo de mejor calidad, menos txica y con mejores
resultados.
La neoadyuvancia ayuda a mejor anatomo-
patolgicamente el cncer en un 40% (es decir, al
extirpar la mama, no tendr cncer residual. Lo que
falta evaluar a largo plazo son las terapias biolgicas.

211
 GINECOLOGA
Cancer de mama
Factores de Riesgo
Riesgo bajo RR 1,1-2 Riesgo intermedio RR 2,1-4 Riesgo alto RR > 4
Factores hormonales:
Menarquia precoz < 12 aos Un familiar 1 grado con cncer Mutaciones BRCA 1 y 2
Menopausia tarda > 55 aos
Nuliparidad R a pared del trax 2 o ms familiar 1 grado
1 hijo > 35 aos Mamas densas en Mx (**)
No lactancia Ingesta elevada de grasas Historia personal ca mama
Uso ACO o THR reciente
Obesidad en postmenopausia Cis lobulillar
Factores no hormonales: Hiperplasia ductal atipica
Consumo alcohol Sexo femenino
Origen judio (*)
Consumo tabaco Edad alta < 55 v/s > 65
(*) Porque se casan entre ellos. Por lo tanto hay ms riesgo de repeticin de las mutaciones cromosmicas. Los cnceres
de origen gentico aparecen precozmente porque toma menos tiempo mutar.
(**) Tienen mayor tasa de proliferacin celular.

Terapia Hormonal de Reemplazo

Son dos estudios:
HERS II (1998): a las pacientes se le administro
terapia de estrgenos + progesterona y las
siguieron por casi 6.8 aos. El riesgo relativo de
cncer era 1.27 con intervalo de confianza
entre 0.8-1.9

WHI (2003): fueron dos grupos. A algunas se

les dio estrgenos + progesterona y a otros
slo estrgenos. En esa poca la revista Times
dijo que con terapia E+P aumentaron en un
26% los Ca de mama.
E+P riesgo relativo de 1.26 con intervalo de
confianza de 1.0-1.6
E riesgo relativo de 0.8 e intervalo de confianza de 0.62-1.04
Se termin echando la culpa a la medroxiprogesterona.
Impacto de diversos factores de riesgo sobre el cncer de
mama

Tenemos que sin terapia hormonal de reemplazo haba 45

casos de Ca de mama por cada 1000 mujeres. En el estudio
se observa que despus de 5 aos con THR haban 2 cnceres
ms, luego de 10 aos, 6 cnceres ms y tras 15 aos, 12
cnceres ms. Ms que un inductor de cncer, la THR es un
promotor, es decir, APURA el desarrollo del cncer.

En el estudio tambin se incluy la variable consumo de OH

el que caus la aparicin de 27 cnceres. El sedentarismo
aument a 27 casos. El IMC, es decir, el incremento de 10
kg/m2 llev a 14 casos de cncer. El aumento de peso despus de la menopausia (de 20 kilos o ms) duplica el riesgo de
cncer de mama (si el basal son 45 casos, ahora tendremos 90 casos). El hacer ejercicio disminuye su riesgo a la mitad.

212
 GINECOLOGA
Cancer de mama

La nicotina tiene un efecto depresor de la inmunidad de todas las clulas del cuerpo, por lo que aumenta el riesgo de
cncer cervicouterino

Factores protectores
Embarazo temprano un embarazo antes de los 18 aos disminuye el RR en 1/3
Lactancia prolongada: porque causa anovulacin y sta , a la vez, provoca menos estrgenos
Castracin antes de los 35 aos: que pierda sus dos ovarios
Ejercicio 4 horas semanales disminuyen el RR en
Abstinencia de alcohol
Dieta pobre en grasas
Abstinencia de tabaco
Quimiopreventivos:
a) Retinoides
b) Antioxidantes
c) Antiestrogenos (SERMS): tamoxifeno y raloxifeno disminuyen el riesgo en un 50 % de los cnceres con
receptores estrognicos positivos (no actan sobre los cnceres que no tienen stos receptores). En
pacientes de alto riesgo (aquellos con carcinoma lobulillar in situ, una hiperplasia epitelial ductal, o familia
con antecedente de riesgo) se recomienda usar tamoxifeno 20 mg/da por 5 aos)

Se observa cmo aumentaban

los casos de cncer de mama
en las mujeres sin THR, as
como la que tom por 5 aos
y por 10 aos. Tambien
aquellas con sobrepeso, con
consumo de alcohol y las
deportistas.

Tipos de cncer de mama

213
 GINECOLOGA
Cancer de mama

70% son espordicos, es decir, cualquier mujer lo

tiene. El heredo familiar es aquel con un pariente de
primera lnea con cncer y un 5% es el gentico

Historia familiar y riesgo de cncer de mama

Dos o mas familiares con cncer de mama u
ovario
Cncer de mama familiar adquirido antes de los
50 aos en un familiar de 1 grado ( madre,
hermana)
Cncer de mama familiar bilateral o mama +
ovario
Cncer de mama familiar en un hombre
Cncer de mama en familiar de origen Judo
(Ashkenazi)
Historia familiar de cncer hereditario
Me interesa que sepan que el riesgo de cncer de las
pacientes con mutacion BRCA 1 y 2 es de ms de un 50%,
asocindose no slo a mama, si no que tambin a ovario,
prstata y colon. stos son cnceres de debut precoz:
aquella paciente joven que llega ste enfermedad.

En el espordico, los cromosomas venan bonitos hasta

que ocurri una mutacin y aos despus llega el cncer.
En el hereditario, partimos mal con los cromosomas,
rpidamente ocurre la mutacin y aparece el cncer a
temprana edad

214
 GINECOLOGA
Cancer de mama
Diagnstico:

Autoexmen de mamas (Thomas DB et al: Randomized trial of breast self-examination in

Shanghai: final results. J NCI 94:1445-57, 2002) (no sirve)
- 266.064 mujeres trabajadoras de 519 fabricas en Shanghai
- 132.979 recibieron instruccin de Autoexamen de mamas y 133.085 controles (es
decir, que no saban hacerse el examen)
- Muertes por cancer de mama a 11 aos de seguimiento: 135 casos en AEM y 131 casos
en grupo control
- Conclusin: La instruccin intensiva del AEM no reduce la mortalidad por cncer de
mama (sirve, ms que anda, para que la mujer tenga conciencia del cncer, para que se
preocupe y se haga sus controles)

Exmen de mamas por profesional (Pisani P. Outcome of screening by clinical examination of

the breast in a trial in the philippines. IJC 2006; 118:149-54)
- 404.947 mujeres entre 35 y 64 aos en 202 centros de salud de Manila. RCT
- A 138.392 se les realizo examen clnico de mamas y se les entreno en AEM
- 188.063 grupo control
- Se programaron 5 rondas de screening cada 1-2 aos por enfermeras y matronas
entrenadas
- 92 % cumpli el primer cribado; a un 3 % se les detecto un ndulo pero de estas solo
un 35 % completo el estudio. Por la falla de seguimiento se descontinuo el estudio

Mamografa
- Diagnostico precoz en mujeres asintomticas
- Reduccin de la mortalidad por deteccin en etapa
precoz ( 1 cm)
- Es la mas eficiente forma de diagnstico

Recomendaciones de screening para cncer de mama

- Mamografa anual desde los 40 aos y continuarlo mientras la mujer est en buenas condiciones de salud.
- Examen clnico mamario cada 3 aos entre 20 y 40 aos y posteriormente anual
- Autoexamen mamario mensual opcional a partir de los 20 aos. Consultar precozmente si detecta cambios en
el autoexamen.
- Mujeres en alto riesgo deben conversarlo con su mdico tratante: Iniciar screening antes, agregar
ecotomografa o resonancia, mayor frecuencia de exmenes

Riesgos del screening mamogrfico

- Falsos positivos mamogrficos:
10 % de las mamografas se leen como anormal
De las mamografas anormales un 3 % resulta ser un cncer cada ao (3/1000 pacientes cada ao)
Durante los 10 aos de seguimiento, un 49 % de las pacientes tendr un falso positivo y un 20 % requerir
biopsia
- Sobrediagnstico de carcinoma in situ.
- Falsos negativos mamogrficos: Son posibles y mas frecuentes en mujeres jvenes y mamas densas

215
 GINECOLOGA
Cancer de mama

En el Carcinoma in situ tenemos el dictal insitu (el ms frecuente), la enfermedad de paget y el carcinoma lobulillar in situ
(ste ltimo, ms que un cncer es un factor de riesgo: al operarla, la dejo con tamoxifeno)
Dentro de los invasores, estn el carcinoma infiltrante. Ac el tubular y el papilar son los de mejor pronstico pero son los
ms raros.

Etapificacin

Cuando es multifocal (es decir, ms de un tumor) el T que predomina es el del ms grande, no se suman.
T1 tumor de <2 cm
T1a: <0,5 cm
T1b: 0,5-1 cm
T1c: 1-2 cm

T2 entre 2 y 5 cm
T3 >5 cm
T4 Compromiso de la pared torcica o a la piel, excluyendo los msculos pectorales.
T4a: extensin a pared torcica
T4b: piel con edema, ulceracin o ndulos satlites en la mama
T4c: suma de a + b
T4d: cncer inflamatorio con compromiso masivo de piel, de ganglios

(El Dr dijo que nunca nos iba a preguntar etapificacion)

Sobrevida por etapas (**importante)

Por qu la etapa O no tiene 100 % de sobrevida? Por que

cuando este recurre, la mitad de las veces es como un cncer
invasor que es mortal para la paciente.

216
 GINECOLOGA
Cancer de mama
Tratamiento
Principio de ciruga de cncer de mama de William
Halsted: El cncer de mama es una enfermedad local
que se disemina a travs del cuerpo por contigidad.
El cncer de mama puede ser curado por una ciruga
extensa por lo que propuso la mastectoma radical (en
aquel entonces significa, incluso sacar el pectoral
mayor)

Mastectomia Radical: Reseccin en bloque de la

mama, con piel, ambos msculos pectorales y el
contenido axilar.

Reseccin en bloque de la mama, con piel, ambos

msculos pectorales, el contenido axilar y los
linfonodos de la cadena mamaria interna

La mastectomia radical de Halsted no era capaz de curar a todas las pacientes y aparecieron numerosos procedimientos
alternativos:
- Mastectomia radical extendida ( mamaria interna )
- Mastectomia radical modificada ( conserva uno o ambos pectorales )
- Mastectomia simple
- Mastectomia simple + radioterapia sobre linfaticos perifericos
- Mastectomia parcial
- Radioterapia exclusiva
- Mastectomia parcial + radioterapia
-
Todos estos procedimientos no fueron capaces de rechazar la hiptesis de halsted
Teora Alternativa de Bernard Fisher (1970): El cncer de mama es una enfermedad sistmica que involucra un complejo
espectro de inter-relaciones entre el tumor y el husped, y que cuyo resultado final para el paciente, no ser
influenciado solamente por el tratamiento loco-regional (el incluy la quimioterapia)

217
 GINECOLOGA
Cancer de mama

Cmo le ir a las pacientes que le hacemos mastectomas? En el primero estudio se compar la Mastectomia total vs
Mastectomia parcial +radioterapia. Se vieron que la tasa se sobrevida de ambos procedimientos era las mismas

En el otro se vemos la recurrencia, si hacemos mastectomas con radioterapia la recurrencia disminua. Si hago ciruga
conservadora (mastectoma parcial) SIEMPRE tengo que hacer radioterapia. Si no puedo hacer radioterapia por alguna
razn, hago la mastectoma radical

Indicaciones de mastectoma total:

- Alto riesgo de recidiva local: tumores multifocales, multicntricos, microcalcificaciones extensas
- Mrgenes positivos / cosmesis
- Preferencia de la paciente por una mastectoma
- Imposibilidad o contraindicacin de Radioterapia (la radioterapia no se hace ms alla de las seis semanas post
ciruga)

Diseccin axilar en cncer de mama:

- Durante el ltimo siglo la Diseccin Axilar y el estudio histopatolgico de los linfonodos axilares ha sido el
estndar de oro en el manejo del cncer de mama
- Determina el estado de la axila
- Define el pronstico. Los factores pronsticos ms importantes de cncer de mama es tamao tumoral (les va
mejor a los de <5 cm) y compromiso axilar
- Ha sido parte importante del tratamiento en cncer de mama precoz
- Los cnceres en etapa I, no ms del 3% tiene compromiso axilar

218
 GINECOLOGA
Cancer de mama

Manejo de la axila (consenso en cncer de mama, Coquimbo, Chile, 2009)

- El estado histopatolgico de la axila es el principal factor pronostico en el cncer de mama infiltrante
- La indicacin de quimioterapia adyuvante se basa en gran medida en el estado de los linfonodos axilares
- El examen clnico de la axila tiene un margen de error de 20 a 40 % ( falsos + y falsos -)
- En axilas clnicamente (+) se debe realizar diseccin axilar
- En axilas clnicamente (-) debe realizarse biopsia del linfonodo centinela (si se ha validado la tcnica). En caso
contrario debe realizarse diseccin axilar
- Si la BLC es (+), tambin debe realizarse diseccin axilar

Concepto de linfonodo centinela:

Es el primer linfonodo que recibe el drenaje linftico aferente desde un tumor primario. El primero que lo hizo fue un
doctor uruguayo

Historia del linfonodo centinela

1977. Cabaas: concepto de linfonodo centinela.
1992. Morton: Uso de tinta azul para la identificacin de conductos linfticos que drenan hacia
linfonodos en pacientes con melanoma.
1993.Alex y Krag: Uso de marcadores radioactivos y sonda manual de deteccin de radioactividad.
1994. Giuliano: Primera experiencia clnica con tinta azul en 174 pacientes con cncer de mama.

Rol del Linfonodo Centinela en cncer de mama

- Durante la ltima dcada el rol de la DA ha sido cuestionado en pacientes T1N0Mo
- En un 75 % de los casos, los LN no contienen metstasis
- La tcnica del LC ha emergido como una alternativa posible a la DA
- LC ha pasado a ser el estandar del manejo en pacientes con axila clnicamente (-)
- Evita la innecesaria reseccin de gran cantidad de linfonodos no afectados
- Disminuye la morbilidad asociada a Diseccin ganglionar: Lesin nerviosa (parlisis, parestesia), Seroma,
hematoma, infeccin, Reduccin del rango de movilidad de la extremidad superior, linfedema
- Mejora la etapificacin (el estudio histopatolgico se enfoca en unos pocos LN)

Cmo lo hacemos? Peritubular o subalveolar, inyectamos azul patente y as se va coloreando el ganglio. Cuando se
duerme al paciente, se inyecta al azul y 15 minutos despus se empieza a operar.

Manejo del Carcinoma Lobulillar in situ (neoplasia intralobulliar) seguimiento estricto, tamoxifeno 20 mg/ da por 5
aos (quimioprevencin) y podramos plantear a la paciente mastectoma bilateral profilctica con o sin reconstruccin
(esto ltimo le hace mucho ms aceptable la ciruga para las pacientes)

Manejo del Carcinoma Ductal in situ en algunos casos muy puntuales se podra hacer mastectoma parcial (sin radio
terapia, para los cnceres de bajo, margen amplio, bajo grado nuclear y paciente aosa), pero el estndar es
mastectoma parcial con radioterapia y si por extensin de las microcalcificaciones no se puede hacer una mastectoma
parcial, entonces ser total (si la hago total, NO va a la radioterapia). La otra opcin es mastectoma con reconstruccin.
Todas estas pacientes se benefician con el tamoxifeno 20 mg/da por 5 aos.

Manejo del carcinoma infiltrante etapa 1 y 2 (localmente avanzado) Mastectoma parcial o total, con Radioterapia.
Adems de diseccin axilar. Siempre vamos a preferir la biopsia de ganglio centinela. Eventualmente quimioterapia,
hormonoterapia y terapias biolgicas

Manejo del carcinoma infiltrante etapa 3 (localmente avanzado) Primero Quimioterapia (es decir, de
neoadyuvancia), luego la ciruga y despus radioterapia. Lo que busca la quimioterapia es hacer un tumor inoperable,
operable.

219
 GINECOLOGA
Cancer de mama

Esquemas de quimioterapia ms
frecuentemente utilizados en cncer de
mama (*dr no les dio mucha importancia)

1) CMF x 6 cada 28 das

- Ciclofosfamida 600 mgs /m2
- Metrotrexare 40 mgs/m2
- 5 fluoruracilo 600 mgs/m2

2) CAF x 4 6 cada 21 das

- Ciclofosfamida 600 mgs/m2
- Doxorrubicina 60 mgs/m2
- 5 fluoruracilo 600 mgs/m2

3) AC x 4 cada 21 das
- Doxorrubicina 60 mgs/m2
- Ciclofosfamida 600 mgs/m2

4) AC x 4 + Taxanos x 4 cada 21 das **lo ms usado

Quimioterapia adyuvante
- Reduce riesgo de recidiva
- Aumenta supervivencia
- RH(+) y RH(-)
- N(+) y N(-)

Metanalisis Lancet (2005)

- La reduccin relativa de riesgo recidiva y muerte con QT no depende del estado ganglionar, y se estima:
- Reduccin riesgo recidiva 23%
- Reduccin riesgo muerte 17%
- La reduccin absoluta depende del riesgo basal, siendo mayor en N(+).

Hormonoterapia en cncer de mama: Tamoxifeno

- Metanlisis del EBCTCG 2000 ( 194 RCT: 66.000 pacientes) demuestra la importancia de los Receptores
Estrognicos + como factor predictivo de respuesta
- Demostr: 5 aos de Tamoxifeno = 41 % de reduccin del riesgo anual de recada y 34 % en el riesgo anual de
muerte
- Reduccin absoluta de 12 % y 9 % en la probabilidad de recurrencia y muerte a 15 aos respectivamente
- No beneficia a mujeres Receptores Estrognicos
- Un estudio ms reciente (ATLAS) demostr que 10 AOS es mejor que 5 aos

Tamoxifeno
- La magnitud de la reduccin de la mortalidad fue tres veces mayor a los 15 aos que la observada a los 5 ( 9 %
v/s 3,6 %), mientras que el impacto en la recurrencia fue principalmente visto en los primeros 5 aos.
- La reduccin en el riesgo fue similar sin importar la edad, la presencia o no de adenopatas, aunque el beneficio
fue mayor para las pacientes con LN (+). Fue independiente del uso de quimioterapia
- Tambien disminuyo el riesgo de cncer de mama contralateral ( 39 % reduccin de riesgo)
- Efectos secundarios del tamoxifeno:
Aumento del cncer endometrial. RR 2,4 (hay que vigilar el endometrio, podramos proteger a la paciente
con una progestina como levonorgestrel)

220
 GINECOLOGA
Cancer de mama
Aumento de eventos trombo-emblicos. RR 1,9
A pesar de la terapia por 5 aos con tamoxifeno, las recadas siguen apareciendo 15 aos despus

Condiciones a intervenir en la salud preventiva de la mujer

- Tabaquismo
- Riesgo cardiovascular
- Enfermedad vesicular
- Cncer de mama
- Cncer cervicouterino
- Osteoporosis
- Depresin
- Embarazo adolescente
- Vacunas

221
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica

ECOGRAFIA GINECOLGICA
INTRODUCCIN
Cuando nosotros revisamos todas las clases de
ginecologa, son muy pocas donde la ecografa no tiene
algo que decir, es transversal. La ecografa en muchas
patologas, tiene mucho que decir. Actualmente, es una
gran herramienta diagnstica, se ha ido complejizando,
mejorando el rendimiento y el diagnstico.

BASES FISICAS DEL ULTRASONIDO

La ecografa es un mtodo diagnstico basado
en el eco del US en los diferentes rganos
maternos y fetales.
Mtodo complementario de exploracin no
invasivo.
Permite la obtencin de imgenes en tiempo
real o en movimiento.
Efecto piezo-elctrico
o Convierte energa elctrica en
mecnica que se transforma en ultrasonido.
o A > cantidad de cristales > calidad de la imagen.
El grosor (d) determina la frecuencia.
- 1.8 mm para 1 MHz.
- 0.18 mm para 10 mHz.
Transductor de buena calidad entre 128 a 256 cristales.

Estos ecos atraviesan o reflejan los distintos tejidos, transformndose el ultrasonido en imagen. Es un mtodo operador
dependiente, es importante, porque la capacidad y experiencia hace mucho en el resultado, diagnstico y manejo final.
El transductor los capta, es decir, transforma la energa elctrica en mecnica, los convierte en ultrasonido (efecto piezo-
elctrico).

222
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
SONIDO
Es un tipo de vibracin mecnica que slo se propaga a travs de la
materia.
Se transmite mediante la vibracin de las partculas del medio.
El US emitido viaja por los tejidos explorados y se refleja en mayor o
menor proporcin, de acuerdo a las impedancias acsticas de los
tejidos atravesados.
Estos US reflejados vuelven con diferente frecuencia, produciendo
energa elctrica (voltaje).
Este voltaje es amplificado, modulado y modificado hasta
transformarlo en seal luminosa,(1) que junto a miles de seales
luminosas configura una imagen bidimensional (2), representativa de
los rganos desde donde se reflej.

El transductor compara los haces que recibi y los que reflejo,

interpretndolos y convirtindolos en imagen.

PARMETROS
Frecuencia: es el nmero de veces que se producen
oscilaciones por unidad de tiempo. Habrn distintos tipos de
transductores debido a este parmetro.
Unidad Hertz= 1 ciclo/segundo.
1MHertz= 1 milln de ciclos /seg esto se usa en la ecografa.
1KHertz= 1000 ciclos /seg.

Odo humano percibe entre 20 y 20.000 Hertz.

<20 Hertz=infrasonido.
>2000 Hertz= US.
Dg por US = 2 a 10 MHZ.

Longitud de Onda: Distancia que recorre la

onda en un ciclo (cms).
Es inversamente proporcional a la frecuencia.

Velocidad de la onda: velocidad con la que se

propaga el sonido en un determinado medio.
Depende de:
1) Densidad del medio.
2) Compresibilidad.

Tpicamente el sonido viaja a 1540 m/seg en tejidos

blandos.

Lo importante es, que cada tejido va a permitir que viaje

este US a distinta velocidad. El tejido muscular deja pasar
el sonido a una determinada velocidad vs el hueso vs el
aire. Por eso la ecografa con aire no sirve. Por eso se
muestra de determinada manera en el monitor, los
huesos se ven blancos, los lquidos negros y el resto de
los tejidos se ven en distintas tonalidades de grises.

223
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
TRANSDUCTORES
Tamaos relacionados con el nmero de componentes.
o Lineales.
o Convexos.
De acuerdo a la frecuencia del US, vamos a tener distintos transductores, con distintos
usos clnicos.
Estn los transductores planos, que se usan principalmente radiologa para las partes
blandas. En ginecologa usaremos principalmente los transductores curvos y
endocavitarios.

Diferentes tipos de frecuencia

o Transductores de 3-5 MHz (transabdominales)
o Transductores de 4-10 MHz (transrectales transvaginales)
Frecuencias del transductor:
o Frecuencias altas: 5-10 MHZ.
Areas superficiales. Tejidos superficiales.
Endovaginal Endorectal.
Endocavitarios. Significa que lo que est ms cerca del transductor, lo voy a ver mejor, pierde
resolucin para lo que est ms alejado. Por eso, en una eco tv voy a ver el tero y los ovarios, pero
si hay una masa muy grande que se aleje de la pelvis, no tendremos una buena imagen as que
tendremos que complementarla por va abdominal.
o Frecuencias bajas: 3-6 MHZ.
reas profundas. Tejidos profundos.
Cavidad abdominal.
Transabdominales. Permite ver reas y tejidos ms profundos. Se usa para
abdomen, parte obsttrica y eco pelviana.

PREPARACIN DEL TRANSDUCTOR

INTERFASE
o % de ondas sonoras reflejadas.
PROBLEMA
o Transductores deben adaptarse a la piel de la paciente sin
brecha de aire.
SOLUCIN
o Gel entre el transductor y el paciente.

Vimos que el sonido se transmite por materia, entonces en el aire no

podemos ver. Por eso debemos poner gel, para mejor transmisin.
Tambin se tiene que poner gel, un preservativo y luego gel.

EN GINECOLOGA:
DOS TIPOS DE TRANSDUCTORES. TRANSABDOMINAL Y ENDOCAVITARIO.

224
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
ABORDAJES

2 TIPOS:
- ENDOCAVITARIO
o Endovaginal.
o Endorectal.
- ABDOMINAL (o pelviana)

ECO PELVIANA O ECO GINECOLGICA

VENTAJAS
o Campo amplio.
o No invasiva.
o A toda edad nulicoita.
DESVENTAJAS
o Vejiga llena.
o Transductor baja frecuencia.
o Evaluacin restringida meteorismo.

En qu pacientes vamos a recomendar una eco

transabdominal pelviana ginecolgica? En
pacientes nulicoitas, sinequias vaginales, etc. La
endocavitaria es mucho mejor debido a la
resolucin, si hay contraindicacin, se hace transrectal.
La desventaja es la resolucin, primero necesita preparacin, vejiga llena. Estas ecos se restringen, porque la resolucin
es mucho menor, debido a la obesidad, con imagen limitada. En sospecha de diagnstico, necesitamos una transvaginal.

ABORDAJES DE ALTA FRECUENCIA

ENDOVAGINAL
No necesito vejiga llena.
Identifica mejor lo ms proximal (utilizar gel-
preservativo-Gel).
Transductor utiliza frecuencias altas.
Mejor resolucin.
Diagnstico ms preciso.
Si hay una masa muy grande se debe complementar con
una transabdominal.

Siempre poner gel,

preservativo, gel. Si hay una
masa muy grande que
protruye, la imagen ser de mala resolucin.

225
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
ENDORECTAL
Transductores alta frecuencia.
Uso complementario a va abdominal.
Sospecha anomala/contraindicada TV

EJEMPLOS

La paciente tiene que autorizar la endorectal, generalmente es por una masa visualizada en la eco transabdominal.

ECOGRAFIA NORMAL
*La dra mand 2 veces la clase de patologa anexial, as que el ppt fue extrado de la grabacin y del tipeo del ao pasado.

UTERO NORMAL
En la ecografa podremos reconocer el fondo,
cuerpo, istmo y el crvix. El lmite entre el crvix
y el fondo no es fcil de ver, est justo donde est
el ngulo. El istmo muchas veces es
indistinguible.
El tero tiene forma de pera invertida.

226
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
Se puede ver el endometrio, el miometrio, por fuera los intestinos. Tenemos que identificar que el tero est en
anteversoflexin (fondo uterino hacia adelante, mirando hacia la vejiga es cncavo), cuando est en retroversoflexin
(mirando hacia atrs, se aleja de la vejiga, adems el ecgrafo tiene unas marcas de orientacin estandarizando el examen,
se aleja de la marca).

El tero puede ser evaluado en dos planos (ya hice un rastreo para ver si el tero no tena alguna alteracin)
o LONGITUDINAL.

o TRANSVERSAL.

Las dimensiones del tero van a variar de acuerdo a:

o PARIDAD (multparas tendrn un tero ms grande).
o ETAPA DEL CICLO (en el secretor estar un poquito ms edematoso, pero en relacin a la etapa del ciclo
no va a cambiar mucho, son pequeas variaciones).
o EDAD (premenarquia y post menopausia ser ms pequeo). Una paciente de 60 aos, se le atrofia la
vagina y el tero es ms pequeo.
o ANORMALIDADES (miomas, plipos, embarazo, tumores).
o CIRUGAS (podran faltar pedacitos por alguna ciruga).

El dimetro longitudinal mide entre 40 y 80 mm. Hasta el OCI.

El dimetro anteroposterior 25 a 55 mm
El dimetro transverso 25 a 50 mm (se mide al fondo del tero). A la altura de los cuernos, donde salen las
trompas de Falopio.
El cervix 25 40 mm. Siempre medir separado, el tero del crvix, desde el OCE al OCI.

ENDOMETRIO
TIPOS DE ENDOMETRIO: (Para ver que no es un examen esttico y ver cmo est la
funcin homonal de la mujer)
Tipo 0: fino, lineal. Menstrual o post menstrual inmediato, < 5 mm.
Bsicamente es una lnea. En los ovarios se ven folculos muy pequeos.

227
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
Proliferativo Tipo 1: ms grueso (8 mm promedio), trilaminar. Corresponde a la fase folicular tarda con
respuesta estrgenica normal (pre ovulatorio).
Proliferativo Tipo 2: ms grueso, persiste trilaminar pero con mayor diferenciacin con el miometrio (promedio
10 mm). Secretor inicial. La lnea endometrial son tres rayitas. La FUR debe haber ocurrido antes de 14 das.
Secretor Tipo 3: o secretor tardo, homogneamente refringente. Representa una respuesta a progesterona
normal (4-18 mm). Segunda fase del ciclo. Las lneas de la decidua son mucho ms dbiles.

Vara de acuerdo al ciclo menstrual. Siempre hacer un corte sagital y para sagital en busca de anomalas.
IMAGEN: se ve el tero, la lnea endometrial y la interfase (la lnea entre los dos endometrios).

Tipo 0: Tipo 1: Tipo 2: Tipo 3:

OVARIOS
Volumen ovrico: D1 x D2 x D3 x 0,56
Siempre medir tres planos, Ver de forma octogonal.
Volumen ovrico normal: < 10 ml.

Las estructuras negras dentro del ovario son folculos. Se le asemeja a una forma de avellana, pero pueden tener cualquier
forma. Debemos hacer una evaluacin de los dos ovarios, haciendo un rastreo en todos sus planos, ver si tiene una
estructura normal, relacin con el ciclo menstrual y el endometrio, y ver si tiene o no patologa.

En este ovario se puede ver una lesin qustica (en negro) y podemos ver que tiene
flujo. Habitualmente se mide. Ms que quiste, puede ser un folculo preoculatorio. El
volumen normal es de 10 cc, pero si tiene un aumento de volumen hasta 13 cc, tengo
que ver folculos grandes.

En esta otra imagen, podemos ver folculos que se estn reclutando, folculos chicos (2
o 3) y se ven algunos folculos mayores.
Luego, este ovario, podemos ver que hay un aumento de flujo, que el folculo est
apunto de eclosionar.

Este es un diagnstico diferencial, es una lesin qustica que tiene un contenido

denso. Si el ecgrafo, la imagen o el profesional no son muy buenos, puede asustar
esta imagen. Esto es patognomnico de cuerpo lteo hemorrgico (fisiolgico). Duele
harto, es diagnstico diferencial de apendicitis, abdomen agudo, etc.

Esta otra imagen es de un Douglas, en donde

se puede ver lquido o una masa detrs del
tero, se tiene que ver si es que el tero se
desliza bien en la cara posterior.

228
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
EJEMPLOS:
- En usuarias de anticonceptivos, encontramos endometrio totalmente lineal (tipo 0), lo mismo ocurre en la post
menopusica (folculos no se ven porque estn atrofiados). El ovario no tiene dominancia folicular, son ovarios
dormidos. Podemos ver si un aco est funcionando.
- Una pelviana normal se puede ver bien cuando las pacientes son flaquitas. Con ecgrafo bueno, con zoom, y buena
resolucin.
- El DIU es de uso muy comn, y es una indicacin de eco ginecolgica para confirmar que el dispositivo este bien
ubicado. El DIU es refringente y es muy fcil verlo. Debe estar a dos o 3 cm del fondo endometrial. En ocasiones
algunos DIU pueden quedar en el cuello y deben ser removidos. La ecografa tridimensional permite mejor
espectro, se tienen imgenes de forma coronal. Se ven como estn en relacin del OCI.
- Multiload.
- DIU distopico: se aprecia la sombra del dispositivo.

SUMARIO ECOGRAFA NORMAL

La ecografa Ginecolgica constituye el principal apoyo tecnolgico al diagnstico de la patologa ginecolgica
femenina.
El tipo de ecografa estar determinado por los antecedentes (actividad sexual), condiciones clnicas de la paciente,
objetivos del examen y la importancia de un diagnstico ms preciso.
Los hallazgos del Endometrio y ovarios van a modificarse de acuerdo al ciclo menstrual.
Los hallazgos del endometrio y Ovarios tambin se modificarn de acuerdo al uso de mtodos anticonceptivos.

PATOLOGA ANEXIAL
CLASIFICACIN:
- FUNCIONAL
- NO TUMORAL
- TUMORAL

1) FUNCIONAL:
CUERPO LTEO HEMORRGICO:
- Lesin qustica con Cuerpo Lteo
contenido hemorrgico hemorrgico
- Aumento flujo al Doppler
color.
- Clnicamente: algia plvica aguda en la fase
ltea. Lesin quistica con
Adems, se ve que hay un coagulo que se
retrae. contenido hemorrgico
QUISTE FOLICULAR:
- Fecha examen: 20 de julio (cuerpo lteo) Aumento flujo al
- FUR: 10 de julio
- Nuevo examen: 7 de agosto quiste
Doppler color
folicular o sd de cuerpo lteo que no
ovul. Siempre se confirman con una
nueva ecografa.

229
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
A. OVARIO POLIQUSTICO:
CRITERIOS:
- Volumen Ovrico > 10cc.
- 12 o ms folculos antrales (2-9mm).
- No debe ser usuaria de anovulatorios.
- Debe ser 5 da de Fase folicular.
- Hallazgo aislado (sin clnica): no debe
considerarse SOP.

Ovario con muchos folculos >12. No pasar los

criterios porque tendrn una clase entera de esto.

230
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
2) NO TUMORAL
EMBARAZO ECTPICO NO COMPLICADO:
Me imagino que con una BHCG positiva. Lo ms posible es que sea un embarazo tubario (se ve como una figura
que flota).
EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO:
Amenorrea de 7 semanas, llama la atencin que tiene un endometrio secretor, adems de sangre en la ecografa
(no se ve negro negro, debido a los cogulos).
En un hemoperitoneo, en una paciente con atraso menstrual, que no tiene saco gestacional intrauterino y que
tiene una BHCG >1800.

ABSCESO TUBOOVRICO:
Flujo purulento por el OCI, tiene fiebre. Se debe ver el contexto de la paciente.
Se ve un tero transverso, una lesin qustica irregular, en una paciente femenina, con una leucorrea de mal olor
y purulenta, con enfermedad inflamatoria plvica.

3) TUMORAL:
- TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS.

Lo importante para nosotros, es que siempre vamos a tener

un gineclogo vido de que hagamos un diagnstico para
entrar a pabelln.

Siempre evaluar si es una patologa funcional.

231
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
GI-RADS:
SISTEMA DE ORIENTACIN PARA EL DIAGNSTICO DE PATOLOGA ANEXIAL, MEDIANTE
CARACTERIZACIN SUBJETIVA POR ULTRASONOGRAFA GINECOLGICA.
Es una metodologa de estudio de masas anexiales, que lo ms importante que es hecha por
mdicos chilenos, es ms simple.
La metodologa de IOTA la describieron unos mdicos europeos, pero es ms compleja, requiere
ms entrenamiento.

PRIMERA HERRAMIENTA DE EVALUACIN

- ULTRASONIDO, es la primera herramienta en la evaluacin de patologa anexial, despus del examen fsico.
- La mayora de las imgenes anormales son intrascendentes o benignas.
- Un alto porcentaje de estas tienen un aspecto tpico al US.
- La mayora de las lesiones malignas tienen un componente slido no graso, con flujo interno detectable.
- Hay casos problemticos, pero deberan ser los menos frecuentes (<10%).

SISTEMATIZACIN DE LA CARACTERIZACIN SUBJETIVA:

- Comenzar con lo conocido, fcil y frecuente. Lo que yo veo, lo caracterizo.
- Seguir con lo menos frecuente y ms difcil.
- Al final buscar los marcadores de malignidad.

CLASIFICACIN

- GIRADS 3, la puede operar un gineclogo normal.

- GIRADS 4, tiene que operarla un onclogo porque necesita biopsia inmediata.

HALLAZGOS SUGERENTES DE MALIGNIDAD:

1. EXCRECENCIAS SLIDAS DE LA PARED, DE 3 MM DE ALTURA O MS, VASCULARIZADAS.
2. REAS SLIDAS NO GRASAS.
3. VASCULARIZACIN INTERNA. AL doppler color.
4. VASCULARIZACIN ABUNDANTE ESTIMADA SUBJETIVAMENTE.
5. BAJOS NDICES DE IMPEDANCIA, EL MS BAJO QUE SE OBTENGA, UTILIZNDOSE NDICE DE RESISTENCIA (IR) DE
0,50 COMO VALOR DE CORTE.

232
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
6. VOLUMEN SOBRE 500 CC.
7. ASCITIS.

EJEMPLOS:
ENDOMETRIOMA: Lesin qustica, sin flujo al doppler color.
Diagnstico diferencial, cuerpo lteo no luteinizado. GIRADS 2 o 3.
Aparece con un contenido denso intenso.

TERATOMA: o tumor
desmoides. Ovario que
tiene quistes
(multiqustico) con lesiones
refringentes adentro. Se
opera, pero no de urgencia.
Morfologa ms variada de
toda la patologa ovrica
benigna.

REAS SLIDAS NO GRASAS

Con reas slidas y algunas reas qusticas. Esta paciente fue informada
como un GIRADS 4, tena slo un criterio. De preferencia que la atienda un
onclogo, tena un cistoadenoma benigno.

REAS SLIDAS NO GRASAS, VASCULARIZACIN INTERNA, ASCITIS.

Gran masa slido qustica, de
predominio qustico. Gran
cantidad de lquido (ascitis), con
vascularizacin interna. GIRADS 5,
ms de 2 criterios. Era maligno.

La ltima imagen tiene todo lo

anterior ms un volumen >500cc.

SUMARIO EN PATOLOGA GINECOLGICA:

La ecografa volumetrica (3D) han demostrado ser un
efectivo mtodo (no invasivo) en el diagnstico de las
anomalas mullerianas.
La ecografa es la herramienta fundamental en el
diagnstico de la patologa anexial, ni siquiera superado
por la RNM (ms til en oncologa, para ver compromiso).
El doppler color forma parte de la exploracin ecogrfica
rutinaria.

233
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
El mayor aporte del doppler color /PW es en el diagnstico diferencial de las masas anexiales y en el diagnstico
diferencial de cncer ginecolgico.
Existen metodologas validadas para mejorar la sensibilidad de la ecografa en el diagnstico de Cncer de
Ovario. GIRADS IOTA.

*No lo vimos, pero lo nombr y mand la clase. Adjunto imgenes y clase del ao pasado.

PATOLOGA UTERINA
Miomas: son un gran motivo de consulta. Imgenes slidas, de ubicacin uterina.

Hay distintas ubicaciones de los miomas, submucosos (d), intramurales (b), subserosos (a).
Miomas uterinos mltiples= miomatosis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE MIOMA SUBMUCOSO Y PLIPO ENDOMETRIAL:

- Mioma: Isoecogenico, tiene la misma ecogenicidad del endometrio.
- Plipo: es refringente, ms blanquito y posee un vaso nutricio que se ve al doppler color.
- Endometrio engrosado: Sin formacin nodular, puede ser homogneamente engrosado o heterogneamente
engrosado que es lo ms comn. Si es post menopasica tiene que tener ms de 12mm.

234
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
ANOMALAS MULLERIANAS:
Se toma un volumen de utero por 3D y se establecen 3 planos perpendiculares entre s: longitudial, transversal y coronal.
Antes de la aparicin del 3D todas las anomalas mullerianas se diagnosticaban por RNM o histerosalpingografia.
Actualmente la eco 3D nos permite un diagnostico no invasivo certero.

TERO ARCUATO: no es una malformacin, es una variante de la

normalidad. Excavacin menor a 10mm ->

<- TERO SEPTADO: en este caso es parcial. Se prolonga a excavacin.

TERO SEPTADO COMPLETO + SEPTO VAGINAL: luego

de manejo quirrgico recupero la fertilidad y se
aliviaron las molestias.

235
 GINECOLOGA
Ecografia ginecologica
Paciente de 22 aos con utero septado, haba tenido una laparotoma exploradora con diagnostico de abceso tuboovarico
pero sta sali en blanco. En la vagina tenia septum transversal donde acumulaba la sangre de la menstruacin, donde
antes sala por pequeo orificio pero que se tap (hematocolpo).
Utero didelfo: dos cuerpos uterinos

236
 GINECOLOGA
Cancer de endometrio

CNCER DE ENDOMETRIO
- En mujeres post menopusicas generalmente.
- Ocurre en el endometrio por lo tanto no est al alcance de la especuloscopa como el cncer del crvix,
necesariamente para su diagnstico necesito exmenes complementarios, no solo mirar el cuello uterino. Se
necesita ultrasonografa, este es el trmino que se debe ocupar en vez de ecografa, la ms sensible en este caso
es la transvaginal.
Si se quiere hacer un diagnstico de etapa inicial de cncer de endometrio, no se puede hacer una ultrasonografa
abdominal porque no es lo suficientemente eficaz, sensible, para medir el endometro.
Entonces, la ms sensible es la transvaginal.
Cuando el endometrio sea mayor o igual a 8 mm en la premenopusica o mayor o igual a 6 mm en la post
menopusica, se denomina endometrio patolgico.
En el libro Prez Snchez dice que en vez de 8 dice 10 y en vez de 6 dice 8, pero como est escrito para pregrado los
valores son diferentes a lo que la ginecologa oncolgica plantea.

DIAGNSTICO
- Esta paciente es sintomtica precoz muy frecuentemente, cuando recin comienza la enfermedad tiene sntomas
(En el del crvix cuando comienza la enfermedad no tiene ningn sntoma, es algo importante). ste cncer tambin
tiene etapa asintomtica, porque todos los cnceres tienen, pero no es preponderante para su letalidad, es decir
que generalmente cuando se le haga el diagnstico, aunque tenga sntomas, va a estar en etapa precoz del cncer.
Entonces, los recursos no tienen que ir tan directamente a la prevencin primaria, no tenemos prevencin primaria
por dos motivos: porque no tenemos vacuna contra las clulas cancerosas endometriales y porque no tiene un
impacto epidemiolgico importante.
El cncer de endometrio es la 9 causa de muerte en Chile, y tiene un fenotipo caracterstico, ocurre en mujeres
postmenopusicas que son obesas mrbidas u obesas y que tienen, adems, insulinorresistencia, diabetes o
hipertensin, es decir tienen un ambiente de sndrome metablico.
El sindome metablico produce un problema endocrino, la grasa produce estrona, que es un estrgeno dbil, se
suma al estradiol y produce un aumento de la estimulacin de las glndulas endometriales que termina en una
enfermedad que se llama hiperplasia endometrial.
Entonces, el cncer de endometrio y del cuello tienen etapa precancerosa, el del cuello tiene las neoplasias
intraepiteliales y el de endometrio tiene las hiperplasias endometriales (simples que se homologan al NIE 1 del
cncer de cuello, complejas pero sin atipias que se homologa al NIE 2 y compleja pero con atipias que se homologa
al NIE 3), son homologables.
- Como el cncer de endometrio tiene etapa precancerosa, se puede diagnosticar ah porque son sintomticas, sangra
(versus la etapa precancerosa del cncer de cuello que es asintomtica), el 70% se diagnostica en etapa 1, y esto
baja la letalidad, es poco letal por el diagnstico precoz en etapas precancerosas.
Si una paciente con menopausia a los 50 aos, luego de 10 aos empieza a sangrar, uno tiene que preguntarle a la
paciente si toma hormonas o no (a veces venden hormonas naturales que no son tan naturales). Si la paciente no
toma hormonas y sangra, tiene un riesgo de tener hiperplasia entre un 60-70%, por este sntoma. Lo primero que se
hace aparte de la anamnesis es el examen fsico, una especuloscopa para descartar cncer del crvix, despus se le
pide un PAP (aunque se observe sano), y luego una ultrasonografa. Si el endometrio sale engrosado comienza el
estudio de sospecha.
- Igual que en el cncer de crvix, se puede tener un diagnstico histopatolgico antes de empezar el tratamiento, es
decir se puede tomar una biopsia y luego decidir el tratamiento.
- La biopsia del endometrio requiere anestesia, hay que consultar al endocrinlogo porque generalmente la paciente
tiene sndrome metablico, hay que consultar con el cardilogo porque tiene que hacerle test de esfuerzo, osea que
se complejiza el diagnstico a diferencia del cuello que se mira y se toma la biopsia de inmediato. Y finalmente se
hace la biopsia por legrado biopsico endometrial.

237
 GINECOLOGA
Cancer de endometrio

TRATAMIENTO
- El tratamiento generalmente es una histerectoma no radical (no como la que se hace en el cncer del cuello porque
no va a comprometer los parametrios, que son los bordes libres del cuello del tero), lo que se compromete es la
profundidad en el miometrio.
- El peor factor de riesgo histopatolgico ms importante en el cncer del crvix es la invasin estromal profunda, ac
es la invasin miometrial profunda (mientras ms metido el tumor hacia la serosa, peor pronstico). Esto se sabe
porque, en la biopsia no nos metemos hasta el miometrio con la cucharilla, necesariamente hay que hacer una
ciruga, la histerectoma. En la ciruga obtenermos el rgano completo y podemos hacer el estudio de la invasin en
el miometrio.
- Como es una enfermedad hormonodependiente los ovarios se deben sacar porque, aunque en la postmenopausia
los ovarios dejan de producir estrgenos, no dejan de producir andrgenos y uno de los que produce es la
dehidroandrostenedionafosfato que si produce estrona. Si tiene una clula endometrial en el peritoneo y se deja el
estmulo estrognico, va a hacer una recidiva peritoneal de su cncer.
- Histerectoma total con salpingooforectoma bilateral.

ETAPIFICACIN
- En el cncer del crvix se sabe todo antes de operar, se tom la biopsia, el scanner para ver si hay metstasis
pulmonares, pero en el cncer de endometrio no sabemos qu grado de invasin tiene en el miometrio hasta que
sacamos el tero entonces corremos el riesgo de tener que operar dos veces a la paciente (podramos quedar cortos
al sacar el tero y los ovarios).
- En el cncer de endometrio se hace la etapificacin quirrgica, significa que reno fuera del cuerpo de la paciente
todo lo que saqu en la ciruga, junto con los ganglios pelvianos y lumboarticos y el omento o epipln mayor.
- Entonces, si el cncer estaba solo limitado al tero con los ganglios y el epipln negativos, la paciente estaba en
etapa 1 con pronstico excelente. Cuando est todo el miometrio comprometido es etapa 1 avanzada, y esta
paciente va a requerir radioterapia postoperatoria. Esto es parte del postgrado. Solo importa saber que la
etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica, se requiere hacer esta ciruga que no es una histerectoma
radical.

Similitudes con el cncer del cuello: ambos tienen etapas precancerosas, se puede tomar una biopsia antes de decidir el
tratamiento, tienen sntomas precoces en el del cuello pueden ser sutiles como sangrado postcoital, por lo que la
letalidad de ambos es parecida, aunque la letalidad del cncer de cuello es mayor que la del cncer de endometrio. Si
uno quisiera elegirse un cncer, mejor el de endometrio.

238
 GINECOLOGA
Cancer de ovarios

CNCER DE OVARIOS
- Comparando con los otros dos cnceres, es el ms difcil de diagnosticar y el con mayor letalidad (porque el 70% se
detecta tardamente, en etapa 3 con ascitis).
- El examen preventivo ginecolgico debera ser todos los aos, con la paciente sin sntomas, y como screening
hacerse una mamografa, ultrasonografa y un PAP si es mayor a 35 aos. Si es menor de 35 aos, al momento de
conocer el antecedente de familiares directos con cncer de ovario, a la paciente se le hace mamografa y
ultrasonografa peridicamente como control.
- Es un tumor epitelial que involucra la superficie epitelial del ovario, inflama las serosas, y como tiene el mismo
origen embrional (epitelio celmico) del peritoneo, la inflamacin de algn epitelio celmico va a hacer que el
peritoneo se inflame y produzca ascitis. Adems, como el peritoneo recubre todo el abdomen y tambin la zona
supraheptica donde estn las venas suprahepticas (que se unen al sistema cigos torcico), se obstruyen por la
inflamacin del peritoneo, y su flujo horario (300-600 cc es lo normal) se acumulan hasta 17 litros perfectamente
(ojo que es normal que haya algo de lquido libre en el abdomen, pero no esta cantidad obviamente).
- Estas pacientes pueden tener una historia de 2-3 aos con control con el gastroenterlogo por colon irritable, con
colonoscopa normal, hasta que el estudio de imgenes que muestra mucho lquido con una imagen slida o solido-
qustica que flota en la pelvis, que es el ovario tumoral.
- Habitualmente el cncer de ovario es bilateral.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
- Es asintomtico en la mayora de sus etapas, da sntomas cuando es de 100 cc y ms (volumen tiene un rango
normal: 6-12 cc), son vagos como colon irritable, pesadez, hinchazn, que caigan mal algunas comidas, son
inespecficos.
- Como su sintomatologa y diagnsticos son tardos, no alcanzan un 30% de sobrevida en las etapas 3, que es cuando
diagnostican al 70% de las pacientes. No es letal, es SUPER letal. Las pacientes generalmente mueren.
- A este cncer no se le puede hacer biopsia, por lo que no tenemos sus caractersticas histopatolgicas para decidir el
tratamiento. Se opera como sospecha clnica (no como el del cuello y de endometrio que se operan como certeza
histolgica), es importante. Entonces, tengo que hacer una etapificacin quirrgica (igual que el endometrio) es
decir sacar el tero, los ovarios, los ganglios, el epipln y adems hacer una biopsia rpida (contempornea) que
consiste en tener al histopatlogo al lado para ir evaluando de inmediato las estructuras.
Tambin se aade citorreduccin, accin quirrgica que es sacar todo lo que queda macroscpicamente tumoral y
dejar solo enfermedad microscpica, se hace con seccin con ultrasonido (que produce poca expansin en
vecindad). Se hace sacando la torta omental (omento mayor se carnifica, parece un verdadero queque), porque el
epitelio celmico involucra al peritoneo, al mesenterio y al epipln.
- Esta ciruga es diagnstica-teraputica, etapificadora y citorreductora. Aumenta en un 50% la sobrevida con una
buena quimioterapia despus de la ciruga.
- El tratamiento adyuvante postoperatorio es la quimioterapia (el adyuvante del cncer de cuello y de endometrio es
la radioterapia, si tienen ganglios o bordes positivos luego de la ciruga), aunque la haya dejado R0 (es decir, con
cero residuos tumorales macroscpicos) igual se hace porque queda enfermedad microscpica porque se disemina
en el peritoneo. No se hace radioterapia porque hay que irradiar demasiado tejido sano para abarcar el peritoneo.
Cada vez son ms eficaces las quimioterapias.
Entonces: cncer de endometrio ciruga y RT, en cncer de cuello ciruga (se hace poco, las pacientes generalmente
se diagnostican en etapa precancerosa y no hablamos de ciruga radical porque no es cncer) y RT, cncer de ovario
ciruga y QT.
- El diagnstico y sospecha lo da la imagen, que muestra la ascitis, el tumor bilateral, la torta omental (o tumor del
epipln) y un examen de sangre con CA 125 (reactante de fase aguda del epitelio celmico).
- CA 125 es altamente sensible pero poco especfico, es decir si tiene un cncer de ovario va a estar MUY elevado 600,
si tiene diverticulitis o colon irritable va a tener 120, si tiene endometriosis va a tener 80, van a estar elevados (lo
normal es que sea de 25). Pero como indica muchas enfermedades es poco especfico, pero es muy sensible al

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 GINECOLOGA
Cancer de ovarios
indicar que hay algo. Como tiene alta sensibilidad sirve cuando tenemos una imagen alterada, es un pecado pedir
como examen de screening un CA 125 sin tener una imagen plvica.
- Los cnceres de ovario no gonadales son cncer de epitelio celmico, pero que a la imagen plvica no se ve alterado
el ovario, si no, que est normal, pero se eleva el CA 125, entonces para no entrar en ese enredo en que no se sabe
si efectivamente no tiene tumor, se pide CA 125 solo con una imagen plvica alterada.

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 GINECOLOGA
Terapias complementarias en cancer

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS EN CANCER

INTRODUCCIN
Los canceres ms frecuentes en ginecologa son: el cervicouterino, el de mamas, endometrial, ovarios, vagina, vulva,
cuerpo uterino, cuello uterino, trompa. Todos los rganos de la mujer estn dispuestos a sufrir una metaplasia y un cncer.
De todos los canceres desde el punto de vista de las polticas pblicas el que ms ha tenido un impacto ms significativo
en cuanto a su disminucin es el cncer cervicouterino. Es uno de los canceres que ms impacto tendr en los prximos
aos por la vacunacin contra el virus papiloma.
Hoy en da se sabe que el cncer cervicouterino su origen es por una infeccin por el VPH el que provoca metaplasias
celulares del epitelio escamoso de cuello uterino. Por lo tanto la vacunacin que hoy en da en una poltica nacional va a
reducir este cncer.
Se administra la vacuna a las nias no han tenido exposicin genital sexual. En este minuto la vacunacin es 100% efectiva.
Hoy da se discute si hay que realizar un refuerzo, pudiera existir una especie de tolerancia a la vacuna y por lo tanto se
est pensando en hacer un refuerzo de esta en un periodo prximo.
El otro impacto del cncer cervicouterino es el mtodo de screening para la deteccin precoz de este a travs del PAP. El
PAP redujo la existencia de cncer cervicouterino invasor y traslad el mayor impacto al cervicouterino microinvasor. La
gracia del cncer cervicouterino microinvasor es que cuando las clulas neoplsicas no han atravesado la barrera basal del
epitelio no tiene exposicin a los vasos sanguneos ni linfticos por lo tanto el riesgo de metstasis a distancia desaparece.
Por lo tanto el cancer cervicouterino invasor se puede tratar curativamente sacndolo.
Mxico tiene un gran problema en el cncer cervicouterino, tienen una alta tasa de mortalidad y de cncer cervicouterino
invasores.
El PAP ha funcionado bien en chile porque las polticas pblicas vinculan algunos derechos de la mujer a la exigencia de
las coberturas del screening. Las mujeres en los consultorios por ejemplo para que se les entregue la leche para los nios
deben realizarse el PAP, para tener acceso a un programa de salud dental deben realizarse el PAP. Esto ha generado que
la conciencia del impacto del PAP este generalizado.
Las coberturas del PAP en poblaciones de bajo riesgo en Chile en el sistema pblico es cada 3 aos y en las poblaciones de
alto riesgo es de 1-2 aos.
La vacuna contra el virus papiloma tiene impacto absoluto en reducir las tasas de incidencia de cncer cervicouterino.
El cncer de mama es otro, en donde las polticas pblicas tambin tienen un impacto importante de echo el cncer de
mama, cervicouterino, gstrico estn dentro de los canceres que han ido disminuyendo su incidencia y mortalidad en el
tiempo, en cambio han aumentado otros canceres: cncer de colon, cncer endometrial porque ha habido un cambio en
la estructura epidemiolgica en nuestro pas el cual determina que los canceres que se presentan en edades mas tarda
aumenten en frecuencia y tambin por los canceres que se vinculan a los malos hbitos de vida poco saludables (en el
cncer de colon hay un aumento de la ingesta de grasas de origen animal, aumento de la obesidad y algo similar ocurre
con el cncer de endometrio).
La terapia bsica en la gran mayora de los canceres es la ciruga. Esta ciruga tiene varios propsitos:
Asegurar el diagnostico a travs de los mtodos de biopsia. Normalmente para poder evaluar y establecer un
tratamiento del cncer hay que tener primero la biopsia, ya que esta confirma la sospecha y orienta hacia cual es
el tratamiento dependiendo del tipo histolgico del cncer que est afectando. En el cncer de cuello uterino
existen 2 variantes fundamentales: escamoso y el mas comn: adenocarcinoma. El escamoso 85% ocurre
fundamentalmente en el exocervix. El adenocarcinoma ocurre en el endocervix. En el cncer de endometrio el
ms frecuente es el adenocarcinoma.

241
 GINECOLOGA
Terapias complementarias en cancer
Uno es del epitelio columnar y el otro del glandular. Hay una variante que es muy poco frecuente que es una
variante mixta llamada: cncer adenoescamoso.
Por lo tanto la ciruga permite certificar la existencia de un cncer. Tambin permite determinar el tipo histolgico
y eso va a permitir evaluar cual es la terapia mas eficiente para ese tipo de tumor.
En el cncer de ovario hay 2 variantes que tienen pronsticos y tratamiento distintos. Las 2 variantes son: cncer
epitelial el cual es el mas comn, y los tumores germinales el cual asimilan a los tumores seminales del hombre y
la curacin es 100% y principalmente la quimioterapia. En el cncer epitelial de ovario el tratamiento primario es
la ciruga y el tratamiento 2rio la quimioterapia.

Otro punto importante de la ciruga es la: erradicacin del tumor primario. Hay una serie de cnceres en que la
erradicacin del tumor primario marca el pronstico. Por ejemplo en el cncer de mama es fundamental sacar el
tumor primario. Antiguamente se pensaba que haba que extraer la mama completa realizando la mastectoma
radical, hoy en da esta ya casi no existe, existe la mastectoma total con reconstruccin mamaria inmediata o
diferida. Pero mas del 85% de los tratamientos de cncer de mama gracias al diagnostico precoz es un tratamiento
conservador que consiste en la extraccin del tumor con un margen de seguridad y posteriormente tratamientos
complementarios.
Por lo tanto hay que asegurar el primer eslabn de la terapia curativa que es la extraccin o erradicacin del tumor
1rio. El cncer desde el diagnostico siempre debe entenderse como una enfermedad sistmica. En realidad es
anecdtico que el cncer este localizado solamente en el rgano primario, normalmente al momento del
diagnostico ya existe el riesgo potencial de que exista ramificacin de clulas que salieron del tumor primario, que
permearon los vasos sanguneos y linfticos y se extendieron a otros rganos por lo tanto la ciruga limita su rol al
tratamiento local. El tratamiento local no es curativo en la gran mayora de los casos pero es el 1er eslabn del
tratamiento
El 3er propsito de la ciruga como tratamiento del cncer es el manejo paliativo. Hay algunos procedimientos
quirrgicos que permiten aliviar el dolor, por ejemplo en el cncer de pncreas el cual normalmente se diagnostica
en etapas avanzadas y el % de resecabilidad al momento de la laparotoma exploratoria no es ms all del 50%.
Cuando diagnostico un cncer de pncreas y creo que lo puedo extirpar hago una laparotoma exploratoria, y me
doy cuenta de que el tumor ha crecido hacia atrs y est fijo a los grandes vasos ya es irresecable en mas del 50%.
En ese minuto el cirujano debe tomar una decisin porque esos canceres invasores que crecen hacia atrs
comprometen por presin o compresin el tronco celiaco y producen mucho dolor y lo que se hace en ese minuto
es una alcoholizacin de la red nerviosa del tronco celiaco y con eso bloqueo sensitivamente el dolor, ese es un
tratamiento quirugico del orden paliativo. Otro tratamiento que es menos frecuente hoy en da son las
mastectomas de aseo, el cual es una mama en coraza, completamente infiltrada por cncer, es ulcerada, mal
oliente y en esa paciente lo que se hacia es sacar la glndula mamaria completa y se alivia la sintomatologa
asociada con eso.
Complementario a la ciruga vienen las terapias asociadas y dentro de estas las 2 ms frecuentes son: radioterapia y
quimioterapia. Las terapias complementarias 2rias son: nutricin. Para tener un buen tratamiento del cncer hay que
tener un manejo nutricional adecuado. Otra terapia complementaria es el apoyo psicolgico porque modifica las
conductas de los pacientes, permite hacerles ms llevadero e involucrarse ms en su tratamiento.
Las terapias complementarias principales son: la radioterapia y quimioterapia. La radioterapia es un procedimiento que
utiliza un elemento fsico fundamentalmente tecnologa para coadyuvar el tratamiento local. La radioterapia al igual que
la ciruga es un tratamiento coadyuvante local. Lo que hace la radioterapia en algunos casos es reemplazar a la ciruga en
el control del tumor 1rio y en la mayora de los casos es complementar a la ciruga para disminuir las tasas de recurrencia
locorregional.
Hay algunos canceres en donde la radioterapia es el tratamiento 1rio por ejemplo: algunos canceres de piel la cual son
tratados con electrones. Los electrones son partculas energticas que se depositan en la superficie de la piel y uno puede
calcular la profundidad de la dosis total, entonces por ejemplo hoy en da los canceres basocelulares especialmente de

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 GINECOLOGA
Terapias complementarias en cancer
localizacin de dificultad quirrgica se pueden tratar exitosamente con electrones. Aqu la radioterapia reemplaza a la
ciruga.
Otra de las terapias en donde el tratamiento primario es la radioterapia es en los linfomas (hodking y no hodking), estos
son tumores muy sensibles que desaparecen con la radioterapia. Habitualmente los tratamientos son mixtos porque
adems estos tumores como estn directamente vinculados con los vasos linfticos son enfermedades sistmicas y por lo
tanto cuando uno tiene una masa 1ria por ejemplo una enfermedad de hodking mediastinica uno sabe que el riesgo de
que tenga compromiso en otras reas ganglionares es muy importante y el tratamiento de la quimioterapia cobra
relevancia pero ah el tratamiento 1rio es la radioterapia, estos definitivamente no se operan. En los linfomas gstricos
antiguamente se hacan gastrectomas y los pacientes se moran despus por diseminacin ganglionar, hoy da se sabe
que el tratamiento la ciruga solo es la biopsia endoscpica y el tratamiento 1rio es la radioterapia y quimioterapia.
En la mayora de los canceres la radioterapia es complementaria, por ejemplo en el cncer de mama el tratamiento 1rio
es la ciruga y siempre se aplica radioterapia sobre todo cuando existe un tratamiento del orden curativo conservador, ah
el cirujano saca el tumor con un margen de tejido sano pero la enfermedad en el cncer de mama siempre es multicentrica
o sea existe el riesgo que existan clulas aisladas en el resto de la glndula mamaria y por lo tanto la radioterapia en este
caso lo que hace es complementar la ciruga aplicando radioterapia a toda la glndula mamaria residual y a las cadenas
ganglionares cuando esto es necesario.
El otro tratamiento en donde la radioterapia es fundamental y que la ciruga no tiene rol es en el rea de la ginecologa. El
tratamiento bsico en los canceres microinvasores o de pequeo tamao (hasta los estadios I) es la ciruga pero, los
estadios II y III el tratamiento es la radioterapia. Aqu se aplica radioterapia externa pelviana. Posterior a la radioterapia
externa se pone un dispositivo dentro del utero y se aplica radioterapia intracavitaria o braquiterapia. Aqu la ciruga est
limitada slo a la biopsia y el tratamiento es la radioterapia. Hoy da adems se usa asociada a quimioterapia de
radiosensibilizacion usando cisplatino que es una droga que se fija en el tumor y permite que el efecto de la radioterapia
sobre ese tumor sea 3 veces mas activo que sobre el tejido normal o sea es un radiopotenciador o un marcador de tumor,
aqu la quimioterapia no tiene un rol sistmico, no se busca eliminar el riesgo de enfermedad de cncer con la
coadyuvancia del platino, sino que son quimioterapias de radiosensibilizacion (aumenta el efecto de la radioterpia sobre
el tejido tumoral).
En el cncer cervicouterino la ciruga tiene un rol primario, en los tumores localizados o microinvasores y en los canceres
invasores confinados al cuello uterino. Cuando el tumor compromete mas all del cuello uterino y compromete el
parametrio hablamos de un estadio II el tratamiento es la radioquimioterapia. En los estadios III cuando el tumor
compromete todo el parametrio hasta la tabla sea el tratamiento siempre es la radioquimioterapia.
La radioterapia ha avanzado mucho tecnolgicamente, lo cual permite hoy en da tratamientos de alta efectividad con
muy bajas tasas de complicaciones. Hoy en da existe una radioterapia de intensidad modulada o IMRT que permite definir
el blanco de tratamiento en forma casi perfecta o sea puedo decirle a un computador quiero que el cuello uterino reciba
60 grey de radiacin pero quiero que la vejiga la cual esta pegada por delante del cuello uterino reciba mximo 20 grey
por dosis de tolerancia y el resto que no reciba mas all de 15 grey y el computador busca la manera de responder al
requerimiento que le hace el medico especialista. Esto ha permitido tratamientos de alta efectividad, de menores
tiempos, con bajas tasas de complicaciones.
La quimioterapia tambin ha tenido un desarrollo explosivo, partimos con las drogas bsicas como el metrotrexato, atb,
algunos productos como taxanos, hoy en da existen los anticuerpos monoclonales o terapias moleculares especificas, son
drogas especficas para un tipo de tumor vinculado al conocimiento del genoma humano y al desarrollo de la gentica y
proteomica.

FUNDAMENTOS DE LA RADIOTERAPIA (RT)

G Keynes, BMJ 2:643-647, 193 (Cirujano de reino unido)
puedo hablar sin ningn prejuicio anti-ciruga, ya que ciruga es la principal preocupacin de mi vida. Sin embargo,
siento que debe ser la principal preocupacin de todo cirujano consiente, la de ayudar en la eliminacin gradual de una
operacin tan extensa y tan severa como es la operacin radical para el cncer de mama. Esto lo dijo Robert Fischer
que era un cirujano ingles en el ao 37, porque eso se haca en aquellos tiempos, era una ciruga muy mutilante, se sacaba

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 GINECOLOGA
Terapias complementarias en cancer
la mama completa + el musculo pectoral menor + la fascia del musculo pectoral mayor + la axila completa, y estas pacientes
terminaban con severas mutilaciones no solamente cosmticas sino que tambin funcionales porque en las pacientes se
producan edemas linfticos de la extremidad muy complejos de tratar, problemas elefantisicos, en algunos casos haba
que recurrir a la amputacin.

ESTUDIO MULTICENTRICO RANDOMIZADO:

Luego apareci un estudio multicentrico que reuni alrededor de mas de

10.000 pacientes de cncer de mama en que Bernard Fisher comenz a
comparar entre ciruga radical v/s ciruga conservadora y radioterpia. Los
resultados que mostraron en aquellos tiempos es que la mastectoma v/s
conservacin mamaria y radioterapia eran exactamente iguales en el
tiempo. Esta curva ha ido ascendiendo, pero la gracia que tuvo en aquellos
tiempos es que esto impuso la ciruga conservadora como el tratamiento
estndar en el cncer de mama.

Tipeo ao pasado: Se ve que el porcentaje de sobrevida y el porcentaje de

control local es exactamente igual para los dos tratamientos. Sobrevida a
los 10 aos aprox 71 %.

Qu es lo que hace la radioterapia?

Lo que hace es estimular la apoptosis que es la muerte celular programada de
la clula tumoral, este es el fundamento bsico de cmo acta. En el cncer lo
que ocurre es que hay una alteracin de la apoptosis, la clula cancergena
pierde los sistemas de inhibicin por contacto y pierde los sistemas de
regulacin apoptotica o sea la clula cancergena no se muere y tiene un vida
muy superior a la clula normal por lo tanto la velocidad de replicacin celular
es mucho mas rpida y con ese mecanismo comienza a invadir el tejido sano y
comienza a utilizar sus mecanismos de nutricin, comienza a producir la destruccin del tejido normal y la proliferacin
de la clula cancergena hasta formar tumores.
La radioterapia acta a nivel de la molcula de ADN de la clula tumoral.
La radioterapia no quema como piensa la gente, no es un mecanismo
fsico. Las quemaduras que se vean antiguamente o el calor que siente
la paciente es un efecto indeseado o 2rio de la radioterapia relacionado
con el choque de las partculas energticas. La partcula bsica son los
fotones pero tambin se utilizan electrones, en algunos casos se pueden
usar neutrones acelerados.
El fotn penetra a travs del tejido de celular tumorales y celular
normales y produce un efecto a nivel de la estructura del ADN nuclear,
el efecto directo es cuando el fotn choca contra una estructura vital del
ncleo celular y por lo tanto produce el estallido y muerte celular, este
mecanismo es solo el 15% del efecto de la radioterapia, por eso que la radioterapia tambin produce dao en la clula
normal porque este mecanismo de impacto nico o directo tambin se puede producir en la molcula de ADN de una
clula normal y lo que va a ocurrir es que esta clula se va a morir, por lo tanto ah estn los efectos 2rios de la radiacin,
fundamentalmente vinculados con este 15% del efecto que es por impacto directo y muerte celular directa. Sin embargo
el 85 % del efecto de la radioterapia es un efecto mediado por dao acumulativo y por alteracin en la capacidad
clonogenica celular o sea lo que hace este 85% es que bloquea los mecanismos de multiplicacin celular por dao
acumulativo a nivel de las celular. La gracia que tiene esto es que la clula tumoral no tiene maquinaria de reparacin, no
tiene enzimas reparativas, es una clula precaria desde el punto de vista de su capacidad de recuperacin del dao en
cambio la clula normal tiene una serie de mecanismos de reparacin enzimtica y de formacin de nueva protena para

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 GINECOLOGA
Terapias complementarias en cancer
reparar los daos subletales. Por eso es que la radioterapia se hace fraccionada, se da fracciones diarias, no se da toda la
terapia de una sola vez porque si fuera as el efecto directo sera tan importante que se producira dao a nivel de las
estructuras normales superara el efecto del dao a nivel tumoral. Pero cuando yo doy la radioterapia fraccionada lo que
permito es que entre 1 fraccin de radioterapia y otra el efecto en directo de la radiacin se recupere la clula sana. La
clula normal en ese lapso que va sobre 8 horas permite recuperar el dao y por lo tanto cuando le doy la prxima dosis
de radiacin la clula normal ya est reparada en cambio la clula tumoral no repara y yo le voy dando golpe tras golpe
deteriorando su capacidad hasta producir la muerte de la clula o la muerte reproductiva o sea la incapacito para
reproducirse, eso explica por que los tumores se van achicando tanto con la radioterapia como quimioterapia de manera
lenta.

Esto es como cultura general, esa es la forma en que la radioterapia permite generar un efecto diferencial entre tejido
sano y tumoral. Hoy da se trata de irradiar la menor cantidad de tejido sano, entendamos que el tumor esta incluido en
un tejido normal por lo tanto es inevitable que parte del tejido normal est expuesto a la radiacin. Este fenmeno
diferencial entre el efecto directo e indirecto es lo que les asegura que la relacin costo-beneficio sea favorable a la radio
y quimioterapia.
Doble efecto:
1. Accin directa (15% del efecto de la radiacin): donde un fotn interacta con el ADN y produce la muerte
directa del tumor, a nivel del ncleo celular.

2. Efecto indirecto (75% del efecto de la radiacin): la mayora de los fotones interactan con las partculas de
alrededor, principalmente agua, cuando chocan liberan radicales H y OH, lo que va a producir una serie de
cambios en la estructura celular, como rotura de puentes de hidrogeno, reacciones de ionizacin y excitacin,
alteraciones de membrana, y finalmente va a producir la muerte celular por dosis acumulativo de dao subletal,
o por muerte clonognica (el dao es a nivel de la estructura reproductiva de la clula, la clula se va a dividir,
pero llega un momento que el dao es tan grande que no ser capaz de hacerlo, y va a morir sin poder
multiplicarse.

Aqu vemos un anlisis cromosmico en una clula tumoral y vemos estos efectos de dao
a nivel de la estructura de ADN post radiacin. Cuando nosotros hacemos un cariograma
en un tejido tumoral y lo miramos al microscopio electrnico veremos que las estructuras
cromosmicas estn alteradas, hay uniones de puentes, enlaces que estn daados,
acortamiento del tamao, esta es la evidencia clara de la radioterapia a nivel de la
alteracin de la capacidad reproductiva de la clula tumoral.

245
 GINECOLOGA
Terapias complementarias en cancer

Estos son todos los fenmenos que ocurren cuando depositamos la radiacin, esto ocurre en microsegundos, segundos,
horas y das. Cuando yo deposito la radiacin lo 1ro que ocurre es aparecer estos efectos directos e indirectos, se produce
excitacin de electrones orbitales, estos a su vez producen una serie de alteraciones o cambios bioqumicos en a clula,
aqu aparecen los fenmenos de reparacin muy parecido a los fenmenos bioqumicos como: rotura de puentes de
enlaces moleculares, cruzamientos de estructuras cromosmicas. Luego de este periodo en segundos ahora aparecen las
alteraciones en la estructura propia celular: aparecen roturas de membrana, alteraciones en las mitocondrias, alteraciones
en el DNA, alteraciones en el espacio extracelular y esos fenmenos finalmente van a expresarse en un cambio biolgico
y de este cambio va a nacer alteraciones de la capacidad reproductiva, destruccin de la estructura cromosmica,
alteraciones en los mecanismos de reparacin de ciclo celular, alteraciones metablicas en la funcin, y eso va a permitir
la expresin de la muerte celular y la apoptosis.
El efecto directo es cuando el fotn impacta una estructura vital de la clula y esta se muere slo por ese efecto.

Aqu hay otra figura que muestra todos los cambios, o sea el mecanismo
por el cual acta la radiacin es un mecanismo complejo, que acta
principalmente a nivel intracelular a nivel del ncleo aun cuando
tambin se producen cambios en el ambiente extracelular.
El efecto acumulativo el dao va a determinar que pueda lograrse el
efecto de muerte. Cada fraccin de radiacin provoca un dao
acumulativo hasta finalmente lograr el objetivo que es la muerte
cromogenica del tumor.
El efecto indirecto esta mediado fundamentalmente por el impacto de
la molcula de agua. Los fotones impactan en la molcula de agua y
hace que al romper la molcula de agua libera radicales OH y radicales
H y estos tienen un efecto a nivel de la estructura del ADN y se van a
provocar reacciones de reduccin-oxidacin y finalmente alteraciones
en la capacidad de reparacin y expresin de la muerte celular.
Unidades de medida: R o rad o Gy?
...del Roentgen: ionizaciones en aire, al...
...RAD (Dosis de Radiacin Absorbida, en que 1 rad = 100 erg por gramo), al...
...Gray, Gy. 1 Gy = 100 cGy ( o sea 100 rad)
Seguimos hablando de lo mismo pero con distintos nombres..
*Gray o cGray ( centigrey) es la medida que se usa actualmente y que tenemos que saber

246
 GINECOLOGA
Terapias complementarias en cancer
La unidad de radioterapia es el GRAY, antiguamente era el ROENTGEN este era la cantidad de ionizaciones en el aire. La
cantidad de ionizacin absorbida por el tejido se llamaba RAD.
1 GREY equivale a 100 cGYS(centigray)
1 cGYS equivale a 100 RAD. El rad es dosis absorbida de radiacin y se expresa por unidades de erg por gramo de tejido.
Hoy en da la unidad que se usa es el GRAY. 1 cGy equivale a 100 erg por gramo.
Lo nico que me interesa que retengan es que la unidad de medida de la radiacin es el GRAY.
Aqu vemos el fotn incidente que choca contra los electrones orbitales y va a
generar una serie de salida de estos electrones y vana provocar diferentes tipos de
daos en la estructura celular.

Tipeo ao pasado: Partculas de fotones van a chocar con las partculas del
medio, van a sacar a algunos electrones de sus rbitas, y siguen chocando
hasta depositar toda su energa es una estructura completa.
Intervencin a nivel del ADN

Esto es lo que pasa en una placa de Petri en un cultivo

microbiano cuando le aplico radiacin a la placa. Despus de
algunas horas mido la cantidad de bacterias que quedan y son
muy menores. Algo parecido ocurre en un tejido tumoral. Si
yo irradio una vez con una dosis adecuada lo mas probable es
que destruya gran parte del tejido de celular tumorales sin
embargo van a quedar unas pocas clulas que fueron poco
sensibles al efecto de la radiacin y esas clulas van a
reproducirse y van a recuperar el volumen tumoral. Por eso es
que el tratamiento en radioterapia hoy da es estandarizado,
hoy da se sabe cual es la dosis total que se necesita para controlar un cncer de mama de 1 cm o d 2cm o de 3 cm, se
sabe cual es la dosis total, cual es la fraccin por dosis y cuales son las condiciones ambientales de la clula por ejemplo
en el cncer de cuello uterino es sumamente importante la presencia de oxigeno. Este es uno de los elementos claves en
el efecto de la radioterapia por lo tanto en un cncer cervicouterino avanzado la paciente consulta por genitorragia porque
el tumor destruye la membrana del cuello uterino, invade y se rompen vasos sanguneos. Antiguamente haban pacientes
con cncer cervicouterino que llegaban con anemia aguda, de 3-4 gr, plidas, taquicardicas, muy comprometidas desde el
punto de vista general. Esas pacientes es fundamental para hacer un adecuado tratamiento de radioterapia restablecer
los niveles de hemoglobina, la oxigenacin del tejido tumoral tiene que ser suficiente como para que la radioterapia tenga
el efecto adecuado.
Esta es una curva exponencial de sobrevida, esto es para mostrarles que siempre queda un hombro en la curva de
sobrevida eso significa que en esta parte es donde se produce la repoblacin tumoral. Estas son la fraccin de clulas
sobrevivientes despus de la aplicacin de dosis de radiacin. Aqu mientras mayor es la dosis de radiacin aplicada menor
es la fraccin de clulas sobrevivientes.

247
 GINECOLOGA
Terapias complementarias en cancer
A: Relacin teraputica favorable
B: Relacin teraputica desfavorable
Esto es lo que se denomina relacin
teraputica-favorable, esto es un tejido en que
se logra el control tumoral y esto es otro tejido
donde se produce el dao tumoral, eso
significa que en la medida que yo aumento la
dosis de radiacin aumento tambin el
porcentaje de dao y de control tumoral por lo
tanto si yo tengo un tumor que tiene esta
estructura de curva es un tumor favorable significa que al aplicar una dosis de radiacin logro el 90% del control tumoral
y un % de dao del orden del 20%. Si yo aplico una dosis en este otro esquema voy a obtener un 100% del control tumoral
peor tambin voy a provocar el 100% del dao, esta es una relacin desfavorable.
Cada tipo de tumor tiene una curva de tolerancia distinta. Mientras mas a la derecha est la curva de dao, mientras mas
alejada de la curva de control tumoral es mejor la relacin de eficiencia de radioterapia, en cambio mientras mas cerca
est la curva de dao de la curva de control tumoral la eficiencia de la radioterapia es menor porque voy a inducir
demasiado dao.
Para lograr eficiencia en la radioterapia se utilizan las 5 R de reparacin.
Reparacin
Re oxigenacin
Redistribucin
Repoblacin
Radio sensibilidad
Estos elementos son con los que el radioterapeuta juega para lograr que la eficiencia (Relacin de dao v/s control) sea
eficiente.
Reparacin:
La reparacin es que mientras mayor cantidad de fracciones de radiaciones doy es menor la cantidad de reparacin del
dao porque al aplicar una dosis hoy, maana tendr una cantidad de clulas que sobrevivieron a la 1ra dosis de radiacin
y esa va a empezar a multiplicarse y va a empezar a crecer el tumor pero cuando esta recin creciendo le doy otro golpe
de radiacin voy a destruir de nuevo un 90% y solo dejare a una fraccin sobreviviente y esta va a empezar a crecer menos
y le voy a dar otra dosis de radiacin y finalmente este hombro de la curva se va haciendo cada vez mas pequeo hasta
que queda una fraccin tan pequea que el propio sistema autoinmune es capaz de destruirlo.

Entonces la cantidad de fracciones de

radiacin que yo le doy y el tiempo entre
fraccin es un elemento clave para
mejorar la eficiencia de la radioterapia.
Aqu se muestra la diferencia entre
fracciones sobrevivientes al aplicar una
dosis nica v/s mltiples dosis de
radiacin. Mientras mayor cantidad sean
las fracciones de radiacin menor va a
ser la fraccin de clulas sobrevivientes.

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 GINECOLOGA
Terapias complementarias en cancer

Tipeo ao pasado: Con mltiples dosis de radiacin se logra un efecto de

fraccin de clulas sobrevivientes menor que si se diera una sola dosis de
radiacin. Si doy una dosis de 8Gy tengo cierta cantidad de clulas
sobrevivientes, sin embargo si doy varias dosis pequeas de 4Gy
aproximadamente, al llegar los 8Gy la cantidad de clulas sobrevivientes es
menor. Es por esto que la clave es el uso de la dosis fraccionada.

Re oxigenacin:
Hay algunos mecanismos para reoxigenar el tejido, en el cncer de cuello uterino si llega la paciente con anemia hay que
transfundirla y esa es una manera de mejorar la oxigenacin del tejido. Tambin se ha tratado de usar algunas sustancias
qumicas para mejorar la oxigenacin pero no se han encontrado sustancias que sean eficientes en ese sentido.
Mientras mayor sea la presin de oxigeno en el tejido mayor es la radiosensibilidad hasta alcanzar un plateau. Aqu vemos
un tejido con baja presin de oxigeno y la radiosensibilidad es baja, mientras aumentamos la presin de oxigeno la
radiosensibilidad se hace mayor. Partiendo de una radiosensibilidad de 1 podemos llegar a una de 2,5 veces si tenemos
una buena presin de oxigeno en el tejido.

Tipeo ao pasado: Al tener una presion de oxigeno del 100%

tenemos el efecto maximo. Tejidos con menor oxigenacion tienen
menor sensibilidad.

Por qu los tumores grandes responden menos a la radiacin? Porque el centro tumoral es un tejido muy poco oxigenado
debido a que casi no tiene vasos sanguneos. Mientras ms crezca el tumor la dificultad para que los vasos de
neoformacin lleguen al centro tumoral es muy alta. Esos tejidos normalmente son hipxicos y como tales, al tener poco
oxgeno, el efecto de la radioterapia tambin ser menor.
Un tumor pequeo, de entre 2-3 cm, que tenga slo un 1% de tejido hipxico implica que tendr alrededor de 10 millones
de clulas sin oxgeno. Por ende, aunque el tamao tumoral sea pequeo, la cantidad de clulas que tiene mala
oxigenacin ser una limitante para el tratamiento, es por ello que habrn mecanismos. Lo primero es la ciruga, mientras
menor sea el tejido residual mayor ser el efecto de la radioterapia. Luego tenemos lo que se conoce como tratamientos
de reduccin, es decir, le damos una dosis alta de radiacin al tumor, luego esperamos un poco hasta que se haga ms
pequeo y, una vez que eso suceda, le damos otra dosis de radiacin. Otro mecanismo consiste en emplear la asociacin
entre radioterapia y la quimioterapia que es lo ms utilizado debido a que se producen efectos sinrgicos.
Finalmente encontramos la redistribucin y esto tiene relacin con el ciclo celular, debido a que el efecto de la
radioterapia depende de este ltimo. Fundamentalmente, tanto la radio como la quimioterapia actan bien en clulas
que se encuentran en fase de metabolismo activo, es decir, en fase de sntesis o de mitosis, pero no actan cuando las
clulas estn en fase de reposo. Entonces, todas estas drogas actuarn en fase de sntesis o de mitosis, es ah cuando son
efectivas.

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Terapias complementarias en cancer
Se ha intentado sincronizar la clula. El problema es que cuando uno irradia un tejido tumoral que cuenta con un milln
de clulas hay algunas de ellas que estn en fase S, otras en fase M, otras en G0, etc., no todas se encuentran en la misma
fase. Si pudisemos sincronizar a las clulas y hacer que todos ellas estuviesen en fase sensitiva al momento en que se
aplica la radiacin el efecto sera mucho mayor. Se ha intentado hacer uso de ciertas drogas que son sincronizadoras del
ciclo celular y hay algunas que han funcionado, por ejemplo, el sincrosufrazilo, que es una droga de quimioterapia
empleada como radiopotenciador. Uno de los efectos que tiene es llevar a la clula a etapas sensitivas.
Si se le da a un paciente xeloda 4 horas antes de la radioterapia (sincrosufrazilo oral) esto permite que parte de las clulas
se encuentren en fase sensible al momento de la radioterapia.
Aqu vemos la fraccin de clulas sobrevivientes dependiendo de la fase del ciclo celular, la que ser mucho mejor en fase
G2 y M y ser mucho mayor en la fase S.
La quinta parte de los mecanismos de eficiencia de la radioterapia corresponde a la repoblacin celular.
La repoblacin celular depender en gran medida de la dosis de radiacin y del nmero de fraccin de la radiacin.
Lo ltimo es la radiosensibilidad donde tenemos tejidos que son muy radiosensibles y otros que lo son poco. Hoy en da
existe un mapa de la radio y la quimiosensibilidad. Por ejemplo, dentro de los tumores ms sensibles estn los germinales,
el seminoma del hombre y el disgerminoma de la mujer. Estos son tumores en los cuales con muy bajas de dosis de quimio
o radioterapia se pueden lograr efectos muy importantes.
Los menos radio o quimiosensibles son lo del SNC, por ejemplo, el glioblastoma multiforme, cuya sobrevida media es 18
meses, su sobrevida global a dos aos es de 3% y a cuatro aos de un 0%, esto debido a que son tumores muy poco radio
o quimiosensibles. Otros tumores de este tipo son los del tejido seo, por ejemplo, el osteosarcoma, que es muy poco
sensible a radioterapia y cuyo tratamiento en la actualidad consiste principalmente en ciruga y quimioterapia.
En el rango intermedio de la sensibilidad estn los tumores ginecolgicos, el cncer de cuello uterino, endometrio y de
mama. Estn en un nivel medio de radiosensibilidad.
Esto es un grfico que demuestra que el tiempo total de tratamiento tambin tiene importancia en el control tumoral. Nos
muestra que si el tiempo total de tratamiento es demasiado prolongado la dosis que se necesita de radiacin para lograr
el control tumoral ser mucho ms alta, por ende, hay una relacin entre dosis y tiempo total. Hoy en da se intentan
acortar los tiempos totales e incrementar la dosis por fraccin en la medida que la tecnologa permita reducir la cantidad
de tejido sano incorporado en un campo de tratamiento.
Esto es una relacin dosis/volumen que es importante sobre todo en tumores epiteliales como el cncer de cuello uterino.
Cuando hablamos de enfermedad subclnica nos referimos por ejemplo al cncer de mama operado donde hay un
tratamiento conservador, se extrae el tumor y se supone que la radioterapia acta sobre la enfermedad subclnica ya que
el volumen tumoral ya sali. Estamos sospechando que qued enfermedad residual microscpica. En este caso la dosis
que se necesita en la actualidad es de 45 Gy. Sin embargo, si tenemos enfermedad residual de 2 cm en, por ejemplo, un
cncer de cuello uterino pequeo se necesitar una dosis de 60 Gy para lograr controlar ese volumen tumoral.
Si el volumen tumoral est entre 2 y 4 cm se necesitarn 70 Gy. Actualmente esa es una dosis lmite de tolerancia.
Prcticamente no es posible aumentar la dosis ms all de 70 Gy sin producir severo dao a tejido normal, por lo tanto la
limitante de la radioterapia tiene que ver con los volmenes tumorales. Mientras ms pequeo sea el volumen tumoral
podremos usar menos dosis de radiacin y lograr mayor xito, en cambio, mientras mayor sea el volumen tumoral la dosis
de radiacin requerida para controlar el 90% del volumen tumoral ser ms alta y eso determina fallas al tratamiento.

Ac vemos algunos mecanismos que permiten disminuir un poco el problema y es lo que se denomina como Campos en
reduccin. Si tenemos un volumen muy grande daremos una dosis determinada y una vez que logremos el efecto de
reduccin del tumor tendremos un campo ms pequeo y daremos una segunda dosis. Posteriormente a la sexta semana
tendremos nuevamente un campo ms pequeo. Esto se haca en forma episdica, es decir, se irradiaba el volumen con
una cierta dosis en las primeras dos semanas tras lo que se consegua una disminucin del campo y se daba una dosis
extra. Hoy en da se emplea un algoritmo matemtico que da rdenes a un equipo y se usan aceleradores.

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Terapias complementarias en cancer
Este es un diagrama de cmo funciona una unidad de radioterapia. Hay un acelerador lineal que es un tubo al vaco de
carcter perfecto donde hay un cable incandescente que se enchufa a la corriente elctrica cuya funcin es emitir
electrones, los cuales dentro del tubo son acelerados y cuando adquieren una velocidad cercana a la del sonido son
deflectados contra un blanco de tungsteno, generndose los fotones a partir de los electrones acelerados.
Los fotones o cargas de energa salen y pasan por una serie de filtros, ya que al tener distintos valores de energa sern
seleccionados formndose un haz de energa homognea. Por ejemplo, tenemos un paciente al cual decidimos tratar con
4 millones de eV y mediante los filtros lograremos sacar todos los fotones que no nos sirvan y dejaremos un haz fijo de 4
millones, el cual tendr caractersticas propias. A modo de ejemplo un haz de radiacin de 4 millones de eV entregar un
mximo X de profundidad mientras que un haz de 8 millones entregar un mximo Y de profundidad, por lo que cuando
se trate de tumores profundos como un cncer de pncreas usaremos fotones de 8 millones, mientras que si quiero tratar
una mama, como debo dar una dosis ms superficial, emplear fotones de menor energa. Esto es lo que hace un
acelerador lineal.

Una unidad de radioterapia tambin cuanta con un sistema de bloqueo (muros de concreto denso que absorbe la radiacin
dispersa).
Un colimador multihojas est en el cabezal del equipo. Cada lmina de uranio se mueve por un motor, habiendo 64 lminas
y 64 motorcitos, los que son manejados por la computadora. Cada lmina se mueve sola, de manera automtica, y se
ajusta a la forma del tejido tumoral, protegiendo todo lo que est por fuera. Esto se conoce como radioterapia
tridimensional.

Otra forma de radioterapia es la radiociruga, que se encarga de dirigir el haz de radiacin directo al volumen tumoral. Se
llama radiociruga porque presenta haz de fotones concntricos que llegan slo al volumen tumoral hacindolo
desaparecer, es como si se cortara el tumor a travs de la radiacin. Los movimientos circulares concentran la dosis de
radiacin en un punto fijo.

Un marco estereotxico permite fijar en la cabeza de un paciente los haces de radiacin y permitir que el haz ingrese
precisamente a un volumen determinado. El paciente no puede moverse ni un milmetro ya que cambiara la direccin del
haz afectando tejido normal.

Esto ya no es radiociruga sino que se trata de radioterapia comn. Hay un paciente con un tumor parotideo. Tenemos el
volumen tumoral y el volumen de seguridad. Todo lo que est por fuera es lo que bloquean los colimadores de uranio.
Cada gradiente de esto tiene una dosis distinta, tenemos la dosis mxima y luego se contina con las dosis en disminucin.

Este es un tumor de la pelvis. Justo en el tumor de cuello uterino se encuentra un clip metlico que es puesto por el
gineclogo y que est precisamente en el tumor del crvix. Se toma un escner y con ste se hace la planificacin de la
radiacin. Esto se conoce como tcnica de Box y comprende 4 campos (anterior, posterior y dos laterales). La computadora
es quien dice qu dosis recibe cada zona o tejido.
*El doctor dice que hace 5 preguntas en el certamen y que son muy bsicas. [Nota: nunca nos preguntaron nada de esta
clase].

Los tumores tienen un periodo silente, luego tienen un periodo de invasin o de manifestacin clnica (que habitualmente
va a asociada a la invasin de ganglios linfticos, por ejemplo, una paciente que tenga un tumor en la mama tendr como
manifestacin clnica la presencia del tumor o la retraccin del pezn y un ganglio axilar) y luego un periodo de metstasis
a distancia, que es donde acta principalmente la quimioterapia.

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Terapias complementarias en cancer
Los objetivos de la quimioterapia son cuatro: Curacin de la enfermedad, aumento de la sobrevida, mejorar la calidad de
vida y aliviar los sntomas. Estos son los cuatro elementos cruciales.

Las drogas se han ido multiplicando. Hoy en da existen en el mercado alrededor de 600 drogas para quimioterapia. Todo
comenz en el ao 1945 con la aparicin de la mostaza nitrogenada.

Tal como en la radioterapia estas drogas dependen mucho del ciclo celular. Hay ciclos muy sensibles y otros muy poco
sensibles para la quimioterapia, pero hoy en da se han desarrollado drogas que no son ciclo-especficas, es decir, que no
dependen del ciclo celular. Los agente no ciclo celular especficos son algunos de carcter qumico como las antraciclinas,
que se emplean en el cncer de mama, algunos inmunomoduladores como el interfern que se utiliza, por ejemplo, en el
cncer renal y en los melanomas, y agentes diferenciadores donde encontramos los retinoides, los anlogos de la vitamina
D, los inhibidores de la ciclooxigenasa.

Qu es la talidomida? Es un frmaco que se utiliz como ansioltico de forma muy extensa especialmente en Europa,
pero tiene un efecto a nivel mutagnico durante la organognesis y en esa poca comenzaron a aparecer nios con
malformaciones principalmente en los brazos y en las piernas. Lo indicaban como ansioltico en el embarazo y era muy
mutilante.
Hace 5 aos atrs se lleg a la conclusin de que si la droga acta sobre la organognesis debiese tener un impacto sobre
la multiplicacin celular y tal vez pudiera tener alguna implicancia en la multiplicacin celular tumoral. Hoy en da es una
eficiente droga antineoplsica para algunos tumores como el melanoma o el mieloma mltiple. Varios tumores que se
caracterizan por importante desarrollo de los factores de crecimiento del endotelio.

Finalmente tenemos las vacunas. Hoy en da existen vacunas antineoplsicas de alta eficiencia como aquellas para el
melanoma o para el HPV.

Tambin contamos con los anticuerpos monoclonales que son drogas especficas para un clon gentico tumoral, es decir,
slo actuarn sobre el clon gentico mutado. Hoy en da a una paciente que tiene, por ejemplo, un cncer de mama, se le
puede realizar un estudio gentico para determinar cules son los genes mutados y segn stos se puede escoger alguna
de estas drogas para poder obtener el control tumoral.

*Rituximab: Anticuerpo monoclonal quimrico.

Los principios de la asociacin de drogas

La quimioterapia puede actuar sincrnicamente, es decir, se pueden asociar drogas. A modo de ejemplo, para el cncer
de mama se utiliza un esquema llamado CNF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo) constituido por tres drogas
que son sinrgicas.
Hay que seleccionar drogas en monoterapia, combinar drogas con distinto mecanismo de accin, resistencia y alta tasa
de mutaciones, combinar drogas con distintas toxicidades y administrar tratamiento a intervalo ms corto posible. Esas
son las claves para un eficiente tratamiento de quimioterapia.

Cuando se elige un tipo de droga hay que tomar en cuenta estos aspectos porque de otro modo pueden potenciar la
toxicidad asociada.

Hay dos teoras importantes

Teora de goldy Coleman: La resistencia a la droga se produce principalmente cuando se utilizan intervalos de fraccin
muy largos. La clula tumoral genera resistencia a la droga, por ende, lo importante es que los intervalos entre drogas
sean de la duracin ms corta posible.

Los usos de la quimioterapia

Quimioterapia primaria: Implica la quimioterapia como tratamiento especfico y nico, como en los tumores de origen
vascular, en los linfomas y las leucemias (principalmente en estas ltimas el tratamiento primario es la quimioterapia). La

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Terapias complementarias en cancer
quimioterapia signific un gran cambio especialmente con respecto a las leucemias en los nios. Hoy en da la leucemia
linftica aguda es 100% curable gracias a la quimioterapia.

Quimioterapia neoadyuvante o adyuvante: Neoadyuvante quiere decir que se aplica antes de, por ejemplo, en un
cncer de mama avanzado cuando la paciente tiene alto riesgo de hacer metstasis a distancia es preferible emplear
primero la quimioterapia, incluso antes de la ciruga. Esta quimioterapia va a reducir el volumen tumoral, permitiendo,
por ejemplo, transformar una ciruga radical en una conservadora y adems disminuir el riesgo de muerte por metstasis.

Quimioterapia adyuvante: Es la que se emplea despus de. Por ejemplo, en el caso del cncer de ovario lo que se hace
es operar, sacar el cncer de ovario, y luego se realiza la quimioterapia.

Quimioterapia sensibilizadora: Tiene que ver con la radioterapia. La quimiosensibilizacion en el cncer de cuello uterino
es fundamental y ha permitido elevar las tasas de curacin de un promedio de un 60% a un 92-95%.
El cisplatino es una de las drogas radiosensibilizantes al igual que el 5-FU que se utiliza principalmente en tumores del
aparato digestivo cuando se emplea radioterapia como en el cncer de recto bajo. Hoy en da el cncer de recto bajo se
trata mediante quimioterapia sensibilizadora y no a travs de una ciruga radical que consista en una reseccin abdomino-
perineal. Se usa el 5-FU (habitualmente por va oral), xeloda y radioterapia. Con ello se logra reducir o controlar el tumor
en un 75%. El 25% restante que tiene enfermedad residual debe ir a reseccin abdomino-perineal.

Antiguamente cuando haba un cncer epitelial de vejiga se haca una ciruga radical, pero en la actualidad el tratamiento
consiste en radioterapia y con ello se logra rescatar el 80% a tratamiento conservador. En el 20% restante se realiza una
cistoscopa y luego una RTU mxima (se saca por va endoscpica todo el tumor) y se deja enfermedad residual mnima
para luego recurrir a radioterapia pelviana asociada quimioterapia con platino. Este paciente termina su tratamiento que
dura 4 semanas y media y tras un mes se repite la cistoscopa tomndose biopsias mapeadas, las cuales si muestran tumor
viable quiere decir que el paciente debe ir a cistectoma posterior. En 8 de cada 10 pacientes el mapeo ser negativo por
lo que no ser necesario efectuar una ciruga radical.

La quimioterapia se utiliza tambin a modo de tratamiento paliativo para reducir volumen tumoral y disminuir
sintomatologa. Hoy en da es muy frecuente la quimioterapia paliativa ya que permite mejorar el tiempo total de
sobrevida y la calidad de vida.

Hay quimioterapia oral como es el caso del xeloda, el 5-fluoracilo oral (tabletas) o el temodal que se utiliza en tumores
cerebrales.
La ms frecuente es la quimioterapia endovenosa. Para su utilizacin se emplea un catter central, habitualmente en la
subclavia, y se usa un reservorio en el cual se introduce la jeringa o la aguja con los preparados de quimioterapia y as se
evitan las lesiones del sistema venoso perifrico, la flebitis por quimioterapia o los daos de tejido por extravasacin.
Otro tipo de quimioterapia menos frecuente es la intratecal que se utiliza en algunos tumores del SNC como el
meduloblastoma, la intraperitoneal que se usa en el cncer de ovario y la intraarterial que se emplea en algunos tumores
de cabeza y cuello.

Requisitos para la quimioterapia

La edad corresponde a la edad fisiolgica y no cronolgica lo que quiere que hoy en da se puede utilizar quimioterapia en
pacientes de 80 aos si fisiolgicamente estn en condiciones.
Escalas para medir el grado de funcionalidad de un paciente. La escala de Karnosky se utiliza muy frecuentemente en
oncologa.

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