KUESIONER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

A. Data Demografi
1. Nama :
2. Jenis Kelamin
a. laki-laki
b. perempuan
3. Usia :
4. Pendidikan
a. SD
b. SMP
c. SMA
5. Pekerjaan :..
6. Lama bekerja
a. 5-10 tahun
b. 11-15 tahun
c. 16-20 tahun
d. 21-25 tahun
e. > 25 tahun
7. Alamat/RT :..
8. Keluhan yang di rasakan saat ini :
9. Kejadian penyakit dalam satu tahun terakhir
a. ISPA
b. PPOK
c. Diare
d. Batuk
e. Demam

B. Pemeriksaaan Fisik
1. Tanda tanda vital :
TD :
N:
P:
S:
2. Apakah ada riwayat gangguan pada pernafasan ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya sebutkan : ........
3. Apakah ada riwayat hipertensi/masalah jantung ?
a. Ya
b. Tidak
 Jika ya sebutkan : ..
4. Apakah ada riwayat kecelakaan dimasa lalu ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya sebutkan : ..
5. Apakah ada gangguan pada kulit ?
a. ya
b. Tidak
Jika ya Sebutkan : .
6. Apakah ada gangguan dalam berkemih seperti BAB/BAK ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya sebutkan :
7. Apakah ada riwayat gangguan pada mata ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya sebutkan :..
8. Adapakah ada riwayat alergi makanan, obat-obatan ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya sebutkan :.
9. Apakah ada riwayat gangguan pada pendengaran ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya sebutkan :..
10. Apakah ada riwayat gangguan pada mulut, bibir, gusi ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya sebutkan :.

C. K3
a. APD
1. Apakah saudara menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) atau alat pengaman
setiapkali bekerja?
( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika Ya Alat Pelindung Diri atau Alat Pengaman apa yang digunakan?
a. ( ) Sarung Tangan
b. ( ) Sepatu Bot
 c. ( ) Masker
d. ( ) Kacamata
e. ( ) Celemek
f. ( ) Lain-lainsebutkan

3. Jika Tidak, Apa yang menyebabkan saudara tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
atau Alat Pengaman?
( ) Pemilik pabrik tidak menyediakan alat bantu pelindung diri/ alat pengaman
( ) Mengganggu pekerjaan/ merepotkan

4. Apakah ditempat anda bekerja terdapat alat pemadam kebakaran?

( ) Ya ( ) Tidak

5. Apakah pemadam kebakaran mudah dijangkau ?

( ) Ya ( ) Tidak

b. Lingkungan
6. Apakah di lingkungan tempat kerja anda bersih?
( ) Ya ( ) Tidak

7. Apakah ditempat anda bekerja tersedia tempat pembuangan limbah (sampah, minyak
bekas, dll)?
( ) Ya ( ) Tidak

8. Apakah sarana kerja di tempat kerja anda dapat membahayakan kesehatan anda?
( ) Ya ( ) Tidak

9. Apakah andan merokok saat dilingkungan kerja?

( ) Ya ( ) Tidak

10. Apakah anda merasa nyaman dengan kondisi di tempat anda bekerja?
( ) Ya ( ) Tidak

11. Apakah sering terpajan dengan bahan produk ?

( ) Ya ( ) Tidak

12. Apakah anda pernah mengalami konflik dengan pekerja di tempat anda bekerja?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Gangguan Kesehatan
13. Apakah ada kerja lembur ?
( ) Ya ( ) Tidak

14. Apakah anda pernah mengalami gangguan kesehatan selama bekerja di pabrik ?
( ) Ya ( ) Tidak

15. Jika ya jenis gangguan kesehatan apa yang pernah anda alami ?
Sebutkan :

16. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan saat bekerja di pabrik ?

( ) Ya ( ) Tidak

17. Jika ya jenis kecelakaan apa yang pernah anda alami ?

Sebutkan :.

18. Apakah anda mempunyai kebiasaan sarapan sebelum bekerja?

( ) Ya ( ) Tidak

19. Apakah dilingkungan kerja anda sering terjadi kecelaakaan kerja?

( ) Ya ( ) Tidak

20. Apakah di tempat kerja anda terdapat toilet?

( ) Ya ( ) Tidak

d. Pelayanan Kesehatan
21. Apakah di tempat anda bekerja menyediakan tunjangan atau jaminan kesehatan?
( ) Ya ( ) Tidak

22. Jika anda sedang sakit apakah pabrik memberikan dispensasi wakti kepada anda
untuk istirahat?
( ) Ya ( ) Tidak

e. Tingkat Kepuasan
23. Apakah gaji anda mencukupi untuk memenuhi kebutuhan anda sehari-hari?
( ) Ya ( ) Tidak

24. Jika anda lembur apakah anda mendapatkan gaji tambahan dari pabrik?
( ) Ya ( ) Tidak